CC BY
13УДК 618.3-06
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИН С ТУБЕРКУЛЁЗОМ
ВАЛДОШОВА СУРМАНИСО ШАРАФОВНА
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни
Сино», Таджикистан, Душанбе
ДОДХОЕВА МУНАВВАРА ФАЙЗУЛЛАЕВНА
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», Таджикистан, Душанбе
АБДУЛЛАЕВА РАНО АБДУГАФФАРОВНА
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГОУ «ТГМУ им.
Абуали ибни Сино», Таджикистан, Душанбе
Аннотация. Результаты оценки эффективности оптимизации подходов и разработки комплекса мероприятий по ведению беременности с туберкулёзом позволяют установить, что использование рекомендаций по прегравидарной подготовке и алгоритма ведения беременности женщин и родильниц с туберкулёзом позволяет улучшить акушерские исходы на 12% и перинатальные исходы путем снижения частоты преждевременных родов на 33,5%, рождение маловесных детей до 9,1% случаев.
Ключевые слова: туберкулёз, беременность, прегравидарная подготовка, ведение беременности, акушерские исходы, перинатальные исходы.
Актуальность. Ведущими причинами материнской смерти (МС) в глобальном плане являются прямые акушерские причины, такие как кровотечения и гипертонические расстройства. Однако за 28% материнской смертности во всем мире отвечают и другие неакушерские причины, в том числе инфекционные заболевания. Основная инфекционная причина смерти в мире - туберкулёз (ТБ) [ 1, 2].
Особое место в современной перинатологии занимает проблема туберкулёза и материнства — неблагоприятное сочетание для женщины, несмотря на противоречивость взглядов исследователей. Фактическое бремя активного туберкулёза среди беременных неизмеримо, но оценивается в 216 500 случаев в год [3]. Последствия туберкулёза на беременность могут зависеть от многих факторов, в том числе от тяжести заболевания, от срока беременности на момент диагностики, наличия внелегочного распространения, коинфекции ВИЧ и лечения. Туберкулёз растет вместе с ВИЧ/СПИДом - в 20-37 раз увеличивается риск по сравнению с ВИЧ-отрицательными индивидумами [4, 5].
Не так давно туберкулёз являлся показанием к немедленному прерыванию беременности, так как повседневный клинический опыт выявлял отрицательное влияние беременности и родов на течение туберкулёзного процесса. В последние годы значительно усовершенствовалась диагностика и расширились возможности терапии не только ограниченных, но и распространенных форм туберкулёза, что создало условия для пересмотра ранее существовавших взглядов о необходимости прерывания беременности у женщин, больных туберкулёзом [6, 7].
Предполагается, что высокий процент осложнений беременности обусловлен нетяжёлыми, устранимыми, подающимися коррекции нарушениями. Следовательно, своевременная диагностика и адекватная терапия способствуют благоприятному исходу беременности без ущерба для здоровья матери и ребёнка [8, 9].
Считаем весьма актуальной проблему ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин данного контингента, так как беременность является желаемым и физиологическим состоянием, и нигде в мире даже не обсуждается необходимость прерывать желанную беременность у больной туберкулезом женщины, напротив, разрабатываются и утверждаются клинические протоколы (рекомендации) по тактике ведения и лечения больной туберкулёзом беременной женщины.
Цель исследования. Улучшение исхода гестационного процесса у женщин, страдающих туберкулёзом, посредством оптимизации подходов и разработки комплекса мероприятий по ведению беременности с туберкулёзом.
Материал и метод исследования. В период 2017-2022 годы было проведенно обсервационое проспективное когортное исследование в городе Душанбе. Объектом исследования явились 43 беременных женщин, больных туберкулёзом разных форм (I) и 21 относительно здоровых беременных - группа контроля (II), выявленные в центрах репродуктивного здоровья, туберкулёзных диспансерах, а также родильных домах города.
С целью оценки эффективности алгоритма ведения беременных, женщины основной группы разделены на две подгруппы - 1а группа (основная) - женщины, которым была проведена прегравидарная подготовка с использованием предложенных рекомендаций и беременность которых ведена по предложенному алгоритму, и группа 11б (сравнения) -беременные женщины, не прошедшие прегравидарную подготовку, туберкулёз у которых диагностирован в разные триместры беременности.
Прегравидарная подготовка осуществлялась у 30 женщин, находящихся на этапе противотуберкулёзной химиотерапии, так как все пациентки являлись женщинами активного репродуктивного возраста (20-36лет). Основой пергравидарной подготовки явилась консультация по планированию семьи на этапе лечения специфического процесса и реабилитационных мероприятий. 25 (83,3%) женщин отдали выбор краткосрочным методам контрацепции, таких как барьерные (48%), комбинированные оральные контрацептивы (32%) и естественные (20%). 5 (16,7%) женщин выбрали долгосрочные методы контрацепции -внутриматочный (80%) и инъекционные прогестины (20%).
Выявленные анемия, дефицит массы тела и витамина Д у женщин с ТБ обязало включить в реабилитационные мероприятия их коррекцию у всех женщин. С целью коррекции витамина Д у женщин и беременных использовались препараты витамина Д с индивидуальной коррекцией дозы, на основании исходного уровня показателей, где на этапе прегравидарной подготовки использовались стандартные дозы препаратов согласно международным рекомендациям, а при наступлении беременности - в первом триместре до 4000МЕ препарата в сутки, либо 200 000МЕ однократно, а в более поздних сроках - также стандартные схемы.
Среди женщин подгруппы прегравидарной подготовки беременность наступила у 22 (73,0%), у которых далее она велась по предложенным алгоритмам ведения беременности (рисунок 1., рисунок 2.):
Беременная женщина с туберкулёзом Ч_)
Прерывание беременности
Медицинские показания*
Желание женщины
Пролонгирование б еременности
Диспансерный учет
Ведение беременности
(акушер -гинеколог)
*
Ведение туберкулёза
(фтизиатр/инфекционист(ВИЧ)
1. Динамическое наблюдение в ЖК согласно Национальному стандарту РТ по ведению беременности на АУ 2.В дополнение к витоминопрофилактике прием
витамина Д** 3. Мониторинг внутриутробного состояния плода 4. Госпитализация только по акушерским показаниям
1. Утверждение диагноза с определением активности процесса и бактериовыделения. 2. Определение адекватную ПТТ не зависимо от срока гестации с учетом чувствительности 3. Мониторинг терапии 4. Госпитализация по фтизиатрическим показаниям
Родоразрешение
БК(+) Изолятор/ специализир. родильное отд.
БК(-) Обычное родильное отделение
Акушерские Фтизиатрические Коинфекция
показания показания, соматическая патология для выключения ВИЧ/ТБ
* - ТБ не является противопоказанием к беременности. Решение о прерывании беременности решается врачебным консилиумом.
** - прием препаратов 25гидроксивитамина Д осуществлять после определения его уровня в сыворотке крови
Рисунок 1. - Алгоритм ведения беременности у больных туберкулёзом женщин
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
1. Утверждение диагноза, определение активности
процесса и бактериовыделения.
2. Определение категории
ПТТ с учетом чувствительности
3. Мониторинг терапии
4. Госпитализация по фтизиатрическим показаниям
НОВОРОЖДЕННЫЕ
Изоляция Грудное вскармливание Вакцинация
БК(+)
БК(-)
Разобщение с матерью до достижения негативного статуса
Совместное пребывание с соблюдением
санитарно-гигиенических мер
БК(+)
"V
БК(-) ▼
Не допускается ГВ/кормление сцеженным молоком (при необходим.)
1. Осущевтвляется в родильном доме/ГЦЗ в раннем ПРП
2. При поздней вакцинации предварительная кожная проба
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА новорожденным от матерей с активным ТБ в ПРП
Рисунок 2. - Алгоритм ведения больных туберкулёзом родильниц
Критериями эффективности ведения пациенток согласно предложенному алгоритму явились: частота развития беременности до доношенного срока, преждевременных родов, рождение детей с массой тела менее 2 500,0 грамм и неонатальных осложнений.
Данные собраны и статистически проанализированы частично с использованием прикладного пакета Microsoft Excel 2000. Также они импортированы в IBM SPSS Statistics 26.0 версии. Вычислялись средние величины и их стандартное отклонение (M±o) для количественных выборок и доли для качественных показателей.
Тест Пирсона хи-квадрат использовался для статистического анализа категориальных данных. Непарный Т-критерий оценивал разницу в числовых данных с нормальным распределением. Для непараметрических числовых данных использовали критерий Манна-Уитни и критерий Крускала-Уоллиса. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате анализа полученных данных было отмечено, что из 30 женщин основной подгруппы Ia беременность наступила у 22 (73,0%). Возраст беременных колебался от 20 до 44 лет. Медиана возраста беременных основной группы был равен 29,5 лет в 1а подгруппе и 23 года в подгруппе 1б (p=0,05).
Срочные роды наступили у 21 (95,4%) роженицы из основной подгруппы 1а, при среднем сроке гестации 38,8±2,2 недель, где в подгруппе сравнения 1б наступили у 14 (61,9%) рожениц в сроках гестации 37,5±2,9 недель гестации. Средний срок родоразрешения здоровых беременных их группы контроля составил 39,5±1,2 недели гестации. Частота преждевременных родов была статистически значимо выше в группе рожениц 1б - у 8/21 (38,1%) (р<0,05).
Проводя анализ акушерских осложнения в родах, выявлено, что у родильниц подгруппы 1а осложнения выявлены у 13/21 (59,1%), в подгруппе сравнения 1б этот показатель составил 71,4% (у 15/21), в группе же контроля - у 3/21 (14,3%) родильниц.
Роды закончились рождением живых детей (100% и 100%). При анализе показателей массы тела новорожденных было обнаружено, что медиана массы тела при рождении - 3162,5г (1а подгруппы), 2880г (1б подгруппы) и 3221,4±83,1г (группы контроля). Новорожденные с низкой массой тела (до 2500г) родились в основной подгруппе исследования (1а) в 9,1% случаев от всех рождённых, а в 1б - 36,4%. С массой до 3000г родилось 5 (22,7%) новорождённых в подгруппе родильниц 1а и 31,8% новорожденнных в подгруппе сравнения (рисунок 3.):
Рисунок 3. - Масса новорождённых исследуемых групп (%)
В группе здоровых беременных в основном родились новорожденные, с диапазоном массы тела от 3001 до 3500г - 52,4%, что выявило статистически значимое различие в сравнении с подгруппой 1б (18,2%) (р<0,05), а в подгруппе 1а составили 13 (59,1%). С массой от 3501 до 4000г родилось 9,1% и 18,2% новорожденных, соответственно 1а и 1б подгруппам исследования. Частота рождения детей с массой более 4001г составила 4,8%, зафиксированная только в группе здоровых беременных
Анализ неонатальных осложнений выявил, что у женщин, которым проведена прегравидарная подготовка и беременность которых велась по предложенному алгоритму, у 7 (31,8%) новорожденных диагностированна патология неонатального периода, где у новорождённых подгруппы сравнения неонатальные осложнения диагностированы в 13 (61,9%) случаев. Следует отметить, что у 4,5% новорожденных из подгруппы 1а выявлена перинатальная энцефалопатия легкой степени (1ст.) (n=1), против 9,1% из подгруппы Пб. В состоянии асфиксии в основной 1б подгруппе родилось достоверно больше новорожденных -4 (18,1%), а в подгруппе 1а - 13,6%, которым была оказана первичная реанимационная помощь (р=0,05).
Вывод. Таким образом, результаты оценки эффективности оптимизации подходов и разработки комплекса мероприятий по ведению беременности с туберкулёзом позволяют установить, что использование рекомендаций по прегравидарной подготовке и алгоритма ведения беременности женщин и родильниц с туберкулёзом позволяет улучшить акушерские исходы на 12% и перинатальные исходы путем снижения частоты преждевременных родов на 33,5%, рождение маловесных детей до 9,1% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sugarman J., Colvin C., Moran A.C., Oxlade O. [et al.] Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease// Lancet Glob Health. 2014. - 2 (12): e710-6.
2. WHO. Global tuberculosis report. - 2020. - 202 с.
3. Snow K.J., Bekker A, Huang G.K., Graham S.M. [et al.]Tuberculosis in pregnant women and neonates: A meta-review of current evidence// Paediatric Respiratory Reviews. -2020. -Vol.36. -P.27-32.
4. Ayelign В., Workneh М., Molla M.D, Dessie G. [et.al.]. Vitamin-D Supplementation in TB/HIV Co-Infected Patients// Infect Drug Resist. - 2020. - №13. - Р.111-118.
5. Esmail H., Riou C., Bruyn du E [et.al.]. The immune response to Mycobacterium tuberculosis in HIV-1 -coinfected persons// Annu Rev Immunol. - 2018. - Vol.36. - Р.603-638.
6. Zumla, A., Chakaya J., Centis R. [et al.]. Tuberculosis treatment and management—an update on treatment regimens, trials, new drugs, and adjunct therapies. //Lancet Respir Med. - 2015. -№3. -Р.220-234.
7. Tikmani S.S., Ali S.A., Saleem S. [et al.] Trends of antenatal care during pregnancy in low- and middle-income countries: Findings from the global network maternal and newborn health registry// Seminars in Perinatology. -2019. - Aug; 43(5). -Р.297-307.
8. Мордык А.В. Взаимовлияние туберкулёза и беременности: есть ли возможность преодолеть негативные тенденции// Медицинский альманах. -2015. - №4 (39). - С.72-5.
9. Борисова М.И. Туберкулёз и беременность: обоснование актуальности проблемы// Туберкулёз и социально значимые заболевания. -2016. - №5. - 2016. - С 26-29.
