CC BY
66УДК 616.71
ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА
© 2018 С.В. Купряхин1, А.В. Лепилин1, М.А. Постников2, В.А. Купряхин2
1ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Данная работа посвящена исследованию возможности решать вопросы дентальной имплантации на верхней челюсти. Часто препятствием развития этих методов служит недостаток костной ткани атрофированных отростков, в результате вторичной адентии. Тогда решение проблемы - это операция синус-лифтинга, но не везде это возможно. Расширить показания, сделать доступными способы лечения пациентов можно через упрощение и удешевление методик её проведения. Сделать для населения эти операции доступными и приближенными к потребителю медицинской услуги не только в урбанизированных регионах, но и в глубинке. Дать возможность освоить их применения врачам, не имеющим в своём распоряжении дорогостоящую инфраструктуру. Сделать эти операции простыми и безопасными.
Ключевые слова: атрофия альвеолярного отростка, аугментат, дентальная имплантация, синус-лифтинг, Шнейдеровская мембрана, остеогенные материалы.
Введение. В последнее время широкое распространение получил способ увеличения объёма костной ткани в области альвеолярной кости на верхней челюсти в области дна верхнечелюстного синуса - операция синус-лифтинг.
Тем не менее стоматологов постигают и неудачи в казалось бы ставшей обыденной операции, которые связаны: с нарушением целостности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; неудачный выбор остеопластического материала, необходимого для формирования достаточного объема и качества костной ткани в зоне операции, инфицирование пазух с развитием серозного или гнойного синусита, миграции имплантатов в пазуху, формирование ороантрального свища. Нередко наблюдается резорбция введенного материала или замещение его соединительной тканью без формирования костной ткани. По данным различных авторов, частота возникновения перфораций слизистой верхнечелюстной пазухи достигает 35 % (Амхадова М.А., 2009; Бучнев Д.Ю., 2006; Раад З.К., 2003; Ушаков А.И., 2002).
Последние публикации предлагают различные модификации операций, направленные на борьбу с такими осложнениями. Контролируемое отслоение и поднятие слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующим введением необходимого объема аугментата при минимальной операционной травме возможно при использовании различных методов «закрытого» («мягкого», «баллонного» и т.п.) синус-лифтинга. Однако все они связаны с травмой кости, а также большую часть протокола выполняется «вслепую». При малом запасе собственной кости нет возможности одномоментно установить имплантат, вследствие плохой первичной стабилизации, что увеличивает сроки реабилитации. Не гарантирует оптимального распределения аугментата, а также нет четких показаний для проведения того, или
иного вида вмешательства, в зависимости от анатомических и клинических локальных ситуации, не определены и противопоказания.
В литературе появляется много данных от разработчиков имплантатов различных способов повышения пористости материалов для улучшения остеоинтеграции, которые не всегда благоприятно влияют на репаративные процессы, поэтому требуют более детального исследования не только с механико-фармакологической точки зрения, но с позиции живой ткани -биосовместимости также не находит оптимального решения, что осложняет внедрение в практическое здравоохранение инноваций с биоэтической точки зрения.
Цель: разработка устройства для щадящей перфорации дна верхнечелюстного синуса с одномоментным формированием полости и заполнение её остеогенной массой.
Задачи:
1. Сохранность во время операции целостности слизисто-надкостничной пластинки в области дна синуса.
2. Первичная стабилизация имплантата в костной ткани атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти.
3. Обеспечение заполнения купола подъема дна полости верхнечелюстного синуса остеогенным материалом для образования аугментата - костной ткани пациента.
Материалы и методы. Исследование проводилось экспериментальным методом на трупном материале.
Скелетировалась кость верхней челюсти, с вестибулярной поверхности формировалось окно. Затем в дистальной области альвеолярного отростка соответствующей стороны устанавливалась обычным способом внутрикостная часть индивидуального имплантата, через которую проводилась перфорация дна синуса, под визуальным наблюдением.
Оценивалось мануальное давление при поворачивании барашка и процесс подъёма купола Шнейдеровской мембраны.
Обсуждение результатов. Нам бы хотелось отметить проблемы оперативного пособия для исполнения данной методики, а также расширить показания для одномоментной установки имплантата, что значительно уменьшает сроки реабилитации пациентов. Последние публикации предлагают различные модификации операций, направленные на борьбу с такими осложнениями. Контролируемое отслоение и поднятие слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующим введением необходимого объема аугментата при минимальной операционной травме возможно при использовании различных методов «закрытого» («мягкого», «баллонного» и т.п.) синус-лифтинга. Однако все они связаны с дополнительной травмой кости, а также большую часть протокола выполняется «вслепую», либо требуют сложных приспособлений.
По нашему мнению, недостатками ранее применяемых методов и устройств, для его реализации, следует отнести высокую степень его травматичности.
Это уже очевидно на стадии перфорации дна верхнечелюстного синуса, которая осуществляется здесь путем давления на кость вращающимся сверлом (бором), что не исключает большой вероятности перфорации слизистой оболочки.
Процедура отслаивания слизистой оболочки, представленная в известных способах, также небезопасна, так как ее результат сильно зависит от умения и «внутреннего чувства» хи-
рурга (которое нельзя назвать объективным), аккуратно выполнять движения специальным инструментом, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки дна гайморовой пазухи.
Процедура заполнения коллапан-гелем образовавшейся после отслоения слизистой полости при помощи шприца, как указано в описании известного способа, опять же не исключает вероятности перфорации слизистой иглой шприца.
Авторы ранее разрабатывали различные виды имплантатов, обеспечивающих первичную стабилизацию при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в ди-стальных отделах, и в одном из вариантов решили использовать инструмент, который позволял бы контролировать как степень давления на кость, так и глубину проникновения в полость синуса.
Нами предложено устройство для отслаивания слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом содержит конический дентальный им-плантат с наружной конической резьбой и с углом наклона впадин резьбы к продольной оси, а также с продольными пазами длиной не более % высоты резьбы. Имплантат имеет внутреннее осевое винтовое сквозное цилиндрическое отверстие для резьбового стержня с гладкой полусферой на одном конце и мануальным барашком на другом конце. В резьбовом стержне выполнено сквозное осевое отверстие, переходящее в коническое отверстие в барашке с расположенным в нем шприцом с костнопластическим материалом. Изобретение позволяет обеспечить отслаивание слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы и одновременно заполнить освобождающуюся полость жидким костнопластическим материалом, исключить многократную инсталляцию и изъятие различных устройств, каждый раз травмирующих стенки костной лунки, исключая при этом дополнительное ее инфицирование и ослабление механических свойств тканей костного ложа.
Изобретение относится к хирургической стоматологии и может быть использовано для отслаивания слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом в процессе протезирования на имплантатах при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и уменьшении его высоты в дистальных отделах.
Известен способ мягкого синуслифтинга с антропластикой и одномоментной установкой винтовых дентальных имплантатов (Самсонов В.Е., 2001). Отслаивание слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы выполнялось следующим образом. С помощью специального инструмента, напоминающего пуговчатый зонд, осторожно отслаивается слизистая оболочка дна синуса от подлежащей костной основы. При выполнении вращательных движений инструмента данная манипуляция будет менее травматичная, что позволит избежать повреждения слизистой оболочки. С помощью метчика нарезается резьба в кости, окружающей ложе имплантата. Проводится туалет костной раны. Далее в образовавшуюся полость, заполняя весь объем, укладывают гранулы коллапана или специальным шприцем нагнетают коллапан-гель, либо используют их комбинацию. Остеопластиче-ский материал очень осторожно продвигают в направлении синуса специальным инструментом или глубиномером. Затем в подготовленное ложе устанавливается винтовой титановый погруженный имплантат с заглушкой, и операция заканчивается герметичным ушиванием раны надкостницы и слизистой оболочки.
К недостаткам известного способа следует отнести его достаточно высокую травматич-ность. Процедура отслаивания слизистой оболочки, представленная в известном способе, не безопасна, т.к. ее результат сильно зависит от умения хирурга аккуратно выполнять вращательные движения специальным инструментом, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки дна гайморовой пазухи. И, наконец, процедура заполнения коллапан-гелем образовавшейся после отслоения слизистой полости при помощи шприца, как указано в описании известного способа, опять же не исключает вероятности перфорации слизистой иглой шприца.
Известен способ мягкого синуслифтинга в сочетании с одномоментной имплантацией, в котором процедуру перфорации дна верхнечелюстного синуса осуществляют устройством, которое устанавливают в сформированное костное ложе, содержащим костный трепан с хвостовиком и мануальным барашком на его конце, расположенный в сквозном осевом отверстии костно-опорного винта, наружная поверхность которого идентична винтовой поверхности инсталлируемого имплантата. Процедуру отслаивания слизистой оболочки дна синуса от подлежащей костной основы осуществляют устройством, которое устанавливают в сформированное костное ложе, содержащим резьбовой стержень с гладким шариком на одном конце и мануальным барашком на другом, расположенным в резьбовом осевом отверстии костно-опорного винта, наружная поверхность которого идентична винтовой поверхности инсталлируемого имплантата. Процедуру заполнения всего объема образовавшейся полости гранулами коллапана осуществляют тем же устройством, что используют для отслаивания слизистой оболочки дна синуса от подлежащей костной основы, а заполнение полости жидким раствором осуществляют устройством, которое устанавливают в сформированное костное ложе, выполненным в виде костно-опорного винта, наружная поверхность которого идентична винтовой поверхности инсталлируемого имплантата со сквозным, осевым цилиндрическим отверстием, переходящим в коническое отверстие на конце, где располагают шприц, заполненный жидкой смесью порошка коллапана с кровью пациента (см. патент RU, № 2239387, МПК А61С 8/00, от 10.10.2004 г. - прототип).
Недостатком известного способа является то, что многократная инсталляция и изъятие различных устройств в одну костную лунку, вместе с дополнительным ее инфицированием, способствует излишнему травмированию и ослаблению механических свойств костной ткани ее стенок.
Мы достигли снижение травматичности и повышение надежности отслаивания слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом перфорации дна верхнечелюстного синуса при мягком синуслифтинге.
Поставленная задача решается тем, что отслаивание слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом осуществляют устройством, содержащим конический дентальный имплантат с наружной конической резьбой и с углом наклона впадин резьбы к продольной оси, а также с продольными пазами длиной не более % высоты резьбы, имеющий внутреннее осевое винтовое сквозное цилиндрическое отверстие для резьбового стержня с гладкой полусферой на одном конце и мануальным барашком на другом конце, причем в резьбовом стержне выполнено сквозное осевое отверстие, перехо-
дящее в отверстия в гладкой полусфере и в коническое отверстие в барашке, с расположенным в нем шприцом с костнопластическим материалом.
На рисунке 1 представлен общий вид, совмещенный с фронтальным разрезом устройства для отслаивания дна слизистой оболочки, т.е. устройства для отслаивания слизистой оболочки дна синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом и схема его инсталляции.
11 12 10 1
Рис. 1. Устройства для отслаивания слизистой оболочки дна синуса от подлежащей костной основы
с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом
Отслаивание слизистой оболочки дна синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом осуществляют после проведения процедуры перфорации дна верхнечелюстного синуса предлагаемым устройством, которое устанавливают в сквозном, осевом, резьбовом, отверстии, внутрикостной части, содержащим резьбовой стержень с гладкой полусферой на одном конце и мануальным барашком на другом конце, причем в резьбовом стержне выполнено сквозное осевое отверстие, переходящее в коническое отверстие в барашке с расположенным в нем шприцом с костнопластическим материалом.
Предлагаемое устройство работает следующим образом. Под местной анестезией на беззубом участке альвеолярного отростка верхней челюсти выкраивают и отслаивают слизисто-надкостничные трапециевидные лоскуты. Под обильным охлаждением физиологическим раствором шаровидным бором вскрывают компактную наружную пластинку альвеолярного отростка верхней челюсти. Далее, режущим имплантологическим инструментом (направляющее цилиндрическое сверло, набор эспандеров - метчиков) формируют костное ложе винтового дентального имплантата непосредственно до стенки дна верхнечелюстного синуса (не разрушая ее). Затем в сформированное костное ложе устанавливают внутрикостную часть дентального имплантата с выполненной на ее наружной поверхности резьбой с углом наклона впадин резьбы к ее оси. На наружной поверхности внутрикостной части под тем же углом выполнены продольные пазы длиной не более % ее высоты. По оси внутрикостной части имплантата 1 выполнено сквозное резьбовое отверстие, которое располагают, в резьбовом осевом отверстии тела внутрикостной части имплантата 1, содержит резьбовой стержень 10 с гладкой полусферой 11 и перпендикулярными отверстиями 12 на одном конце и мануальным штуцером-барашком 13 на другом. При этом вращательному движению мануального штуцера-барашка 13 будет соответствовать поступательное движение гладкой полусферы 11
вглубь гайморовой пазухи. Величина глубины проникновения в гайморовую пазуху и соответственно освобождаемый при этом объем легко определяются произведением числа витков мануального штуцера-барашка 13 на величину известного шага резьбы стержня 10. Данную процедуру рекомендуется выполнять под контролем радиовизиографа. Вместе с тем наличие сквозного осевого отверстия резьбового стержня 10, переходящего в отверстия 12 в гладкой полусфере 11 и в коническое отверстие барашка 13 с расположенным в нем шприцом 14, позволяет одновременно осуществлять процедуру заполнения всего объема образовавшейся полости 15 жидким раствором костнопластического материала.
По окончании последней процедуры и изъятия из костной лунки устройства внутрикост-ную часть окончательно устанавливают в требуемое положение, а в его резьбовое осевое отверстие вводят лекарственный препарат, например, метапекс и устанавливают заглушку. Операция заканчивается герметичным ушиванием раны надкостницы и слизистой оболочки.
Предлагаемое устройство для отслаивания слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы с одновременным заполнением освобождающейся полости жидким костнопластическим материалом является менее травматичным и более надежным.
Предложенная конструкция устройства позволяет обеспечить отслаивание слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса от подлежащей костной основы и одновременно заполнить освобождающуюся полость жидким костнопластическим материалом, исключить многократную инсталляцию и изъятие различных устройств, каждый раз травмирующих стенки костной лунки, исключая при этом дополнительное ее инфицирование и ослабление механических свойств тканей костного ложа.
Выводы. Разработана модификация способа «закрытого» синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией, позволяющие позиционировать имплантат при различных дефектах зубного ряда.
Разработаны новые дентальные имплантаты, позволяющие бережно отслаивать мембрану Шнайдера, обеспечить первичную стабилизацию имплантата и импрегнацию остеогенно-го материала с контролем его распределения вокруг имплантата.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Амхадова М.А., Никитин A.A., Сипкин A.M. Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений при увеличении объема костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса // Стоматологический журнал. - 2009. - № 2, июнь. - С. 182-184.
2 Болонкин В.П., Болонкин И.В., Рыбаков П.А., Меленберг Т.В. Оптимизация костной пластики в боковых отделах верхней челюсти // Стоматология. - 2008. - № 5. - С. 44-45.
3 Жусев А.И. Применение коллапана при операциях синус-лифта // Институт стоматологии. - 2004. - № 1. -С. 50-54.
4 Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин A.M. Клинические результаты использования различных костнопластических материалов при синус-лифтинге // Новое в стоматологии. - 1999. - № 5. - С. 51-54.
5 Иванов С.Ю., Ларионов Е.В., Панин A.M. и др. Разработка биоматериалов для остеопластики на основе коллагена костной ткани // Институт стоматологии. - 2005. - № 4. - С. 1-3.
6 Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M. Саващук Д.А. Синус-лифтинг и варианты субантральной имплантации // Российский стоматологический журнал. - 2000. - № 4. - С. 16-21.
7 Камалян A.B. Трансальвеолярный или закрытый (малый) синус-лифтинг // Dental Market. - 2006. - № 5. -С. 26-34.
8 Малахова М.А. Лечение методом мягкого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией частичной аден-тии верхней челюсти // Стоматология. - 2006. - № 3. - С. 35-39.
9 Никола Марко Сфорца, Маттео Марзадори, Джованни Зукелли. Оптимизированный метод закрытого синус-лифтинга с одновременной имплантацией // Peno IQ. - 2009. - № 16. - С. 63-72.
10 Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Ушаков A.A. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации // Российский стоматологический журнал. - 2005. - № 1. - С. 35-41.
11 Самсонов В.Е. Клинические аспекты использования синуслифтинга и антропластики в сочетании с одномоментной имплантацией // Клиническая имплантология и стоматология. - 2001. - № 3-4. - С. 51-52.
12 Torres J, Tamimi F, Martinez PP, Alkhraisat MH, Linares R, Hernández G, Torres-Macho J, López-Cabarcos E.Effect of platelet-rich plasma on sinus lifting: a randomized-controlled clinical trial // J Clin Periodontal. - 2009. -Vol. 36 (8). - P. 677-687.
13 Soltan M, Smiler DG. Antral membrane balloon elevation // J Oral Implantol. - 2005. - Vol. 31 (2). - P. 85-90.
14 Landersberg, R. Quantification of Growth Factor Levels Using a Sim plified Method of Plateles Rich Plasma Gel Preparation // Sournal of Oral and Maxillofaciol Surged. - 2000. - V. 58 (3). - P. 297-300.
15 Kim DY, Itoh Y, Kang TH.Evaluation of the Effectiveness of a Water Lift System in the Sinus Membrane-Lifting Operation as a Sinus Surgical Instrument // Clin Implant Dent Relat Res. - 2010. - Vol. 25.
16 Kim M.J., Jung U.W., Kim C.S., Kim K.D., Choi S.H, Kim C.K,Cho K.S. Maxillary sinus septa: prevalence, height, location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis//J. Periodontal. - 2006. - Vol. 77. -P. 903-908.
17 Патент на изобретение № 2239387 от 10 октября 2004 года.
18 Патент на полезную модель № 155741 от 19 мая 2015 года.
19 Патент на изобретение № 2600150 от 19 мая 2015 года.
20 Патент на полезную модель № 182012 от 08 февраля 2018 года.
21 Патент на изобретение № 2672694 от 08 февраля 2018 года.
22 Патент на изобретение № 2672929 от 08 февраля 2018 года.
Рукопись получена: 10 декабря 2018 г. Принята к публикации: 12 декабря 2018 г.
