CC BY
20
Ю.Н. Виноградова, А.И. Чумаченко, В.В. Рябчикова, Е.В. Карягина, Н.В. Медведева, М.М. Ходжибекова, Р.В. Орлова, Н.В. Ильин ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАНОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ B-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ЖЕЛУДКА
DOI: 10.18027/2224-5057-2019-9-351-3-8
Цитирование: Виноградова Ю.Н., Чумаченко А.И., Рябчикова В.В., Карягина Е.В., Медведева Н.В. Оптимизация орга-носохраняющего лечения больных экстранодальной диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой желудка. Злокачественные опухоли 2019; 351:3-8
ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАНОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ B-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ЖЕЛУДКА
Ю.Н. Виноградова1, А.И. Чумаченко1, В.В. Рябчикова2, Е.В. Карягина3, Н.В. Медведева2, М.М. Ходжибекова1, Р.В. Орлова4, Н.В. Ильин1
1. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия;
2. Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург, Россия;
3. Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 15», Санкт-Петербург, Россия;
4. Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, Россия Резюме.
Введение. Экстранодальная диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) желудка является редкой патологией, при которой не определены стандарты терапии. Хирургическое лечение не считается оптимальным с точки зрения принципов органосохраняющей терапии; кроме того, лимфомы высокочувствительны к химиолучевому лечению.
Материал и методы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты 60 первичных больных экстранодальной ДВКЛ желудка, получавших иммунополихимиотерапию и лучевую терапию (26 пациентов) или только иммунополихимиотерапию (34 больных), закончивших лечение и вошедших в ремиссию и стабилизацию. У ряда больных проведено ПЭТ/КТ-исследование с 18Р-ФДГ до лечения, после иммунополихимиотерапии и лучевого лечения.
Результаты. Установлена более высокая эффективность комбинированного органосохраняющего лечения по критериям частоты рецидивов и безрецидивной выживаемости. После химиолучевого лечения все больные находятся в клинико-метаболиче-ской ремиссии. Рецидивы возникли у 4 (11,8 %) больных только в группе лекарственного лечения. 5-летняя безрецидивная выживаемость группы комбинированного лечения составила 100 %, только лекарственной терапии — 83,7% (р<0,05); общая 5-летняя выживаемость 91,5% и 88,8% соответственно. При исходном ПЭТ/ КТ-исследовании у 3 из 20 больных, не смотря на явные клинико-эндоскопические признаки ДВКЛ желудка, ПЭТ-исследование было отрицательным. У 18 из 25 обследованных пациентов (72,0 %) после этапа иммунополихимиотерапии получены ПЭТ/ КТ-негативные показатели, что соответствовало клиническим и эндоскопическим данным в пользу полной ремиссии.
Заключение. Химиолучевое лечение больных экстранодальной ДВКЛ желудка более эффективно в сравнении с результатами группы пациентов с только иммунополихимиотерапией. ПЭТ /КТ-исследование может быть полезным на всех этапах клинического течения заболевания.
Ключевые слова: лимфомы желудка, химиолучевое лечение, ПЭТ /КТ-исследование
ВВЕДЕНИЕ
Желудочно-кишечный тракт — наиболее частая экстранодальная локализация, занимающая 30-40 % всех экстранодальных лимфом и от 4 до 20 % всех неходж-кинских лимфом [1, 2]; при этом поражение желудка наблюдается в 50-60% [3]. Среди иммуноморфологических
вариантов экстранодальных лимфом желудка лидируют MALT- и диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВКЛ); значительно реже наблюдается лимфома из клеток мантии, фолликулярная лимфома и периферическая Т-клеточная лимфома. Кроме общепринятых при лимфомах диагностических стадирующих процедур, у больных лим-фомами желудка основным методом диагностики является
\ / \ / I I I Российский У У I I I онкологический /\/ \ I I I конгресс
эндоскопическая биопсия новообразования с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптата, что позволяет детально охарактеризовать тип опухоли, установить вариант лимфомы, что важно для выработки лечебной тактики. Хирургическое вмешательство, как лечебный компонент, в настоящее время — в эру органо-сохраняющего лечения — считается нецелесообразным и применяется только в случаях глубокой опухолевой инфильтрации с риском кровотечения и (или) перфорации [4, 5]. Остальные пациенты (а их большинство) могут получать органосохраняющее лечение [6].
Сведения о роли ПЭТ-исследования с 18Р-ФДГ у данной категории больных немногочисленны и противоречивы. Известно, что в физиологических условиях 18Р-ФДГ накапливается в значительных количествах в головном мозге, миокарде, кишечнике, мышцах, а также в желудке, что затрудняет ПЭТ-диагностику при лимфомах желудка и рядом лежащих опухолевых очагов. В последние годы особые надежды возлагаются на использование совместного ПЭТ/КТ-исследования, являющегося одновременно функциональным и структурным методом диагностики [7], но сведения о ПЭТ/ КТ при ДВКЛ желудка до и после лечения отсутствуют.
Если лучевая терапия в лечении МД1_Т-лимфом желудка давно и успешно используется [8, 9], то у больных ДВКЛ желудка сведения об этом единичны. Общепринятым считается использование иммунополихимиотерапии (ИПХТ), как это принято при нодальных лимфомах (3-6 циклов к-СНОР-21 при локальных стадиях), необходимость последующего применения лучевой терапии неясна [10, 11, 12]. Больные !!!-!У стадии получают только 6-8 циклов к-СНОР; вопрос о необходимости лучевой терапии остается открытым [13].
Японские исследователи [14] проводили лечение 75 больным ДВКЛ желудка (35 — !-!! стадии, 40 — !!!-!У стадии). Больные с распространенной опухолью получали только 6-8 циклов к-СНОР; с локальной — 10 пациентов подверглись гастрэктомии из-за риска кровотечения и прободения, 25 больных получили 3 цикла к-СНОР и лучевую терапию в объеме облучения пораженных регионов. При медиане наблюдения 32 мес. в целом по группе полная ремиссия достигнута у 83%; 5-летняя общая выживаемость — 72 %. Указывают, что ! стадия может быть пропущена при ПЭТ-исследовании (у 5 больных ! стадии с гистологически доказанной ДВКЛ желудка исходно ПЭТ-сканы были отрицательными). Данных о роли лучевой терапии нет.
По данным МеИтоос! [15] из 125 больных ДВКЛ желудка у 79% была !-!! стадии, у 21 % — !!!-!У стадии; 83% пациентов находились в группе низкого или низкого промежуточного риска прогрессирования по критериям международного прогностического индекса. 39% больных получали только ИПХТ; 23 % — оперативное лечение + ИПХТ; 38% — ИПХТ + лучевую терапию. Общая 5-летняя выживаемость была одинаковой (73-79%) в группах комбинированного лечения и значительно превышала таковую группы только
ИПХТ (55%). В целом общая 5-летняя выживаемость 125 больных составила 68 %, беспрогрессивная — только 57%, что указывает на недостаточный локальный контроль. Кроме того, отдаленные результаты были значительно лучше у пациентов с низким риском (79%), чем таковые с низким промежуточным (61%), высоким промежуточным (42%) и высоким риском прогрессирования (29 %), что свидетельствует о важной прогностической роли индекса у больных ДВКЛ желудка.
Греческие авторы [16] представили результаты терапии 165 больных ДВКЛ желудка, леченных в 1980-2014 гг., 85% пациентов были в I-II стадии, 15 % — III-IV стадии. Только ПХТ СНОР получили 84, ИПХТ R-СНОР — 55; 26 больных подверглись гастрэктомии с или без лучевой терапии. При медиане общей выживаемости всей группы 16,5 лет этот показатель у пациентов с хирургическим лечением без ПХТ составил всего 21 мес. Вопрос о роли лучевого лечения не изучали.
На большой группе 303 больных ДВКЛ желудка (19942015 гг.) исследователи из Китая [17] показали, что при медиане наблюдения 42 мес. в условиях различных методов терапии (только ПХТ — 192; оперативное лечение + лучевая терапия — 21; ПХТ+ оперативное лечение + лучевая терапия — 78; тактика «наблюдай и жди» — 12 пациентов), общая 3-летняя выживаемость всей группы составила 75%, беспрогрессивная — 80%. В группе химиохирургического лечения по сравнению с только ПХТ общая выживаемость была одинаковой (87% и 78%, р >0,1), но беспрогрессивная выше при сочетании трех методов терапии (84% и 72 %, р = 0,01). Включение лучевой терапии не влияло на общую, но увеличивало беспрогрессивную выживаемость на 20%. Кроме того, показано, что нет различий в отдаленных результатах терапии ДВКЛ желудка различных молекулярных подтипов — GCB или АВС (non-GCB).
Таким образом, анализ немногочисленных данных по диагностике и лечению ДВКЛ желудка показывает отсутствие общепринятых стандартов, неопределенность роли лучевой терапии, значения исходного ПЭТ-исследования и его данных на различных этапах заболевания.
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных экстранодальной ДВКЛ желудка путем использования консолидирующей лучевой терапии. В задачи исследования входило:
1. Оценить непосредственные результаты группы больных, получавших ИПХТ или ИПХТ с лучевой терапией.
2. Оценить отдаленные результаты группы больных, получавших ИПХТ или ИПХТ с лучевой терапией
3. Определить значение исходного и последующих ПЭТ-исследований с 18Р-ФДГ на разных этапах терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 60 первичных больных экстранодальной ДВКЛ желудка в возрасте 25-87 лет (средний — 62,8 лет), получавших и закончивших лече-
Ю.Н. Виноградова, А.И. Чумаченко, В.В. Рябчикова, Е.В. Карягина, Н.В. Медведева, М.М. Ходжибекова, Р.В. Орлова, Н.В. Ильин ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАНОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ B-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ЖЕЛУДКА
Таблица 1. Клиническая классификация лимфом желудочно-кишечного тракта
Таблица 2. Регионы поражения у больных экстранодальной ДВКЛ желудка
Стадии Степень поражения
I Опухоль в пределах желудочно-кишечного тракта (без пе-нетрации серозной оболочки) или одиночный первичный очаг, или множественные очаги в пределах одного органа
II
IH Опухоль, выходящая за пределы желудочно-кишечного тракта, с вовлечением лимфатических узлов; Локальные лимфатические узлы: парагастральные в случае поражения желудка или мезентеральные для лимфом любого отдела кишечника;
II2 Отдаленные лимфатические узлы: парааортальные и пара-кавальные тазовые;
II E Пенетрация серозного покрова в сочетании или без прорастания прилежащих органов: поджелудочная железа, ободочная кишка, печень; перфорация с перитонитом
IV Поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением супрадиафрагмальных лимфатических узлов или диссе-минированные экстранодальные очаги с любым объемом поражения лимфатического аппарата
Участок поражения n
Селезенка 10
Парагастральные лимфатические узлы 8
Парааортальные лимфатические узлы 8
Поджелудочная железа 7
Подвздошные и паховые лимфатические узлы 6
Печень 4
Лимфатические узлы средостения 3
Кости 3
Плевра 2
12-перстная кишка 2
Толстая кишка 2
Костный мозг 1
Легкие 1
Нижняя полая вена 1
Пищевод 1
Купол диафрагмы 1
Яичник 1
ние в период январь 2006 — июнь 2018 гг. в двух группах: ИПХТ + лучевая терапия (26 больных, РНЦРХТ) или только ИПХТ (34 пациента, СПб ГОД, больница № 15, больница № 31, Санкт-Петербург); из них мужчин — 28, женщин — 32. Согласно специальной стадирующей классификации лимфом желудка I стадия была у 20 больных, II стадия у 18 пациентов, IV стадия у 22 пациентов (табл. 1) [18].
Признаки специфической интоксикации наблюдали у 17 пациентов. Больные, получавшие хирургическое лечение, а также с резистентностью и с первичным прогрессирова-нием на фоне 1 линии ИПХТ, в исследование не включались; группа состояла из больных, достигших в результате первой линии ИПХТ полной, частичной ремиссии или стабилизации заболевания. Критериями исключения были также ВИЧ-инфекция и синхронные первично множественные опухоли. Кроме поражения желудка у всех больных, при II или IV стадии в опухолевый процесс вовлекались различные регионы (табл. 2).
Группы комбинированного лечения и только ИПХТ были сопоставимы по критериям риска прогрессирования (табл. 3), стадиям заболевания (табл. 4) и уровням риска согласно международному прогностическому индексу (табл. 5).
Средний период наблюдения группы в целом составил 44,0 ± 2,1 мес. (8-120 мес.); групп комбинированного лечения и только ИПХТ — 46,5 ± 2,9 мес. и 42,1 ± 3,0 мес. соответственно (р>0,1); более 5 лет наблюдали 14 из 26 (53,9%) больных группы ИПХТ + лучевая терапия и 15 из 34 (44,1 %) пациентов группы ИПХТ (р >0,1). 55 больных в первой линии терапии получали ИПХТ по схеме к-СНОР; 5 пациентов (2 — в группе комбинированного лечения, 3 — в группе ИПХТ) — РД-ЕРОСН-к. Лучевую терапию осуществляли на линейных ускорителях электронов с граничной энергией 6 МэВ до суммарных очаговых доз 30-36 Гр обычным (23 больных) или мультифракционированием (3 пациента) в условиях 2Р- (16 больных) или 3Р-планирования (10 пациентов) на
Таблица 3. Критерии риска прогрессирования двух групп больных
В табл. 3, 4, 5 различия между признаками групп статистически недостоверны (р >0,1).
Критерии ИПХТ+ лучевая терапия(n=26) ИПХТ (n=34)
Возраст> 60 лет 20 (76,9%) 24 (70,5%)
Повышенный уровень ЛДГ 18 (69,2%) 25 (73,5%)
IV стадия 10 (38,5%) 12 (35, 3%)
Вовлечение > 1 экстра-нодального очага 11 (42,3%) 13 (38,2%)
ЕСОв > 2 1 (3,9%) 1 (2,9%)
Таблица 4. Стадирование экстранодальной ДВКЛ желудка двух групп больных
Распространенность опухоли ИПХТ + лучевая терапия (n=26) ИПХТ (n=34)
I стадия (n=20) 9 (34,6%) 11 (32,4%)
II стадия (n=18) 7 (26,9%) 11 (32,4%)
IV стадия (n=22) 10 (38,5%) 12 (35, 3%)
Таблица 5. Международный прогностический индекс двух групп больных
Уровень риска ИПХТ + лучевая терапия (n=26) ИПХТ (n=34)
Низкий (0-1) 4 (15,4%) 5 (14,7%)
Низкий промежуточный (2) 14 (53,9%) 20 (58,9%)
Высокий промежуточный (3) 5 (19,2%) 5 (14,7%)
Высокий (4-5) 3 (11,5%) 4 (11,8%)
\ / \ / I I I Российский У У I I I онкологический /\/ \ I I I конгресс
весь объем желудка и парагастральные лимфатические узлы у всех получавших облучение пациентов и дополнительно, при клинической необходимости, облучали оставшиеся после ИПХТ очаги у пациентов с распространенным опухолевым процессом (селезенка, кости, парааортальные лимфатические узлы). Поражение желудка наблюдали во всех отделах в различных формах: экзофитная (одиночный или множественные очаги), инфильтративная, инфильтративно-язвенная, смешанная. Ремиссия, как правило, подтверждалась иммуноморфологическим исследованием биоптатов, полученных при биопсии различных отделов желудка через 2-3 мес. после окончания лечения. В группе ИПХТ при недостаточной эффективности первой линии (стабилизация заболевания, частичная ремиссия) осуществляли вторую (GDP, ICE, R-DHAP, R-CHOEP; 8 пациентов) и третью линию (PPEC, RB; 2 больных). ПЭТ/КТ-исследование с 18Р-ФДГ проводили у 20 больных до лечения, у 25 пациентов через 3 недели после ИПХТ, и у 15 больных спустя 4 недели после курса лучевой терапии. Результаты ПЭТ/КТ оценивали визуально и с применением количественной методики-определения показателя стандартизированного уровня захвата (SUVmax). До лечения, после ИПХТ и лучевой терапии проводили фиброгастроскопическое исследование. Лучевые реакции, непосредственные и отдаленные результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [19], критериями Cheson [20, 21, 22], классификацией RTOG/EORTC и шкалой CTC-NCIC [23]. Сравнение различий показателей проводили с применением критериев Фишера и Стьюдента, оценивали общую и безрецидивную выживаемость.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Программа лечения была полностью выполнена у всех 60 больных. После первой линии ИПХТ в целом по группе полный ответ установлен у 46 (76,7 %) больных, частичный — у 11 (18,3%), стабилизация заболевания (отсутствие выраженной динамики опухоли) — у 3 (5,0 %) пациентов. После первой линии ИПХТ по двум изучаемым группам (ИПХТ + лучевая терапия и ИПХТ) не было различий в частоте различных непосредственных результатов: полной ремиссии — 20 больных (76,9 %) и 26 пациентов (76,5 %); частичной — 5 больных (19,2%) и 6 пациентов (17,7%); стабилизации — 1 больной (3,9%) и 2 пациента (5,9%) соответственно (р>0,1). В группе комбинированного лечения, как уже указывалось, независимо от эффекта первой линии ИПХТ всем 26 пациентам проведена лучевая терапия, в результате которой у всех (100%) больных получена полная ремиссия. В группе только лекарственного лечения после проведения первой линии в случае получения полной ремиссии терапию далее не проводили; при частичной ремиссии или стабилизации у 8 больных осуществляли последующие линии химиотерапии. Высокодозная химиотерапия саутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток не проводилась.
В группе комбинированного лечения 24 из 26 (92,3%) больных находятся в полной ремиссии после лучевой терапии; 2 пациента 57 и 68 лет умерли в ремиссии по основному заболеванию через 11 мес. и 43 мес. наблюдения от осложнений ранее длительно существующей сердечнососудистой патологии (инфаркт, острая сердечно-сосудистая недостаточность). Рецидивов в этой группе не было. В группе только лекарственного лечения после окончания программы терапии в полной ремиссии находятся 30 из 34 (11,8%) пациентов; умерло 3 больных (8,8%) от рецидивов заболевания через 8, 17 и 44 мес. наблюдения; еще 1 рецидив возник у одного больного через 46 мес., в том числе в желудке, верифицирован и излечен с помощью второй линии ПХТ. Рецидивы возникали после ИПХТ к-СНОР. Таким образом, в группе ИПХТ было 4 рецидива (11,8%), что достоверно больше (р <0,01) по сравнению с группой комбинированного лечения, где их не было. Вторые опухоли диагностировали в целом по всей группе 60 больных у 3 пациентов (5,0%): в группе комбинированного лечения у 1 больной (3,9%); аденокарцинома желудка через 20 мес. наблюдения и в группе только ИПХТ — 2 пациента (5,9%; папиллярный рак щитовидной железы через 47 мес. и аденокарцинома желудка через 20 мес. наблюдения). Общая 5-летняя выживаемость группы комбинированного лечения и только ИПХТ составили 91,5% и 88,8 % соответственно (р> 0,1), 5-летняя безрецидивная — 100% и 83,7% (р <0,05). Общие лучевые реакции легкой степени отмечали у всех больных, получавших лучевую терапию, в виде утомляемости, снижения аппетита, сонливости. 18 пациентов предъявляли жалобы на тошноту, у 4 больных была однократная рвота, купированная применением антиэметических препаратов. Данные лучевые реакции, а также стабильные гематологические показатели не требовали перерыва в лучевой терапии. Клинического значения различных способов планирования лучевой терапии не отмечено. При анализе данных ПЭТ средний БЫУтах в желудке составлял 13,8 ± 1,1 (2,0-33,1), у одного и того же больного в различных отделах БЫУтах может отличаться. Например, у пациента В. в теле желудка — 18,8; в антральном отделе — 5,7; а в парагастральных лимфатических узлах — 2,7; что свидетельствует о различной агрессивности опухоли. Динамика БЫУтах после лечения в различных регионах может быть разной. Так, у больного Д. после ИПХТ метаболическая активность в желудке сохранялась, а в регионарных лимфатических узлах становилась нормальной, метаболическая активность после ИПХТ становилась нормальной, но спленомегалия сохранялась.
При исходном ПЭТ/КТ исследовании у 3 из 20 обследованных больных (15,0%), несмотря на явные клинические и морфологические признаки опухолевого поражения, очагов патологического накопления 18Р-ФДГ в желудке выявлено не было. После этапа ИПХТ у 18 из 25 обследованных пациентов (72,0%) получены ПЭТ-негативные показатели, что соответствовало клиническим и эндоскопическим данным, свидетельствующим в пользу полной ремиссии. У 7 (28,0%) больных после ИПХТ оставалась метаболическая
Ю.Н. Виноградова, А.И. Чумаченко, В.В. Рябчикова, Е.В. Карягина, Н.В. Медведева, М.М. Ходжибекова, Р.В. Орлова, Н.В. Ильин ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАНОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ B-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ЖЕЛУДКА
активность в проекции желудка, которая сочеталась с отсутствием эндоскопических данных в пользу остаточного очага (у 4 пациентов) и с наличием их (у 3 больных). После лучевой терапии у всех 20 обследованных больных были ПЭТ-отрицательные результаты, сопровождавшиеся полной ремиссией по эндоскопическим данным. У 2 пациентов с возникшими в дальнейшем рецидивами, ПЭТ-исследование после первой линии ИПХТ было отрицательным, что дало возможность подтвердить клинико-метаболическую ремиссию в тот период, но не было прогностически значимым.
ОБСУЖДЕНИЕ
Актуальность нашего исследования связана с отсутствием данных о роли лучевой терапии и ПЭТ / КТ-ис-следования у больных экстранодальной ДВКЛ желудка в динамике терапии и необходимостью повышения эффективности органосохраняющего лечения. Критерии включения больных (отсутствие хирургического лечения, наличие ответа на 1 линию терапии или стабилизации, полное завершение программы терапии) позволили исключить пациентов с первичным прогрессированием и оперативным лечебным вмешательством. 43 из 60 больных имели низкий или низкий промежуточный риски прогрес-сирования; группы комбинированного лечения и только ИПХТ были сопоставимы по основным прогностическим факторам и сроке наблюдения, который в целом по группе составил 44 мес. После первой линии терапии (в основном, к-СНОР) только у 76,7% пациентов получен полный ответ, что свидетельствует о недостаточной эффективности первой линии, тогда как присоединение лучевой терапии дает 100% полный ответ (р <0,01) и безрецидивную выживаемость 100 %. В группе контроля (только ИПХТ) возникли 4 рецидива, причем 2 из них ранних, 1 — в том числе в желудке, что свидетельствует о недостаточном локальном противоопухолевом контроле, который связан с обязательным применением лучевой терапии не только на весь желудок и парагастральные лимфатические узлы, но и на оставшиеся очаги в других регионах с неполным регрессом после ИПХТ.
ПЭТ/КТ-исследование имеет важное значение на всех этапах клинического течения заболевания, но наиболее значимым, на наш взгляд, оно является после ИПХТ и лучевого лечения для оценки эффективности терапии. Исходное ПЭТ /КТ-исследование, как и в динамике применительно к желудку при наличии обязательного его эндоскопического исследования на всех этапах терапии имеют дополнительное значение и эти данные должны быть оценены в сочетании с данными эндоскопии. ПЭТ-негативные результаты исследования имеют высокое прогностическое значение, особенно после лучевой терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нами впервые получены данные о роли консолидирующей лучевой терапии и ПЭТ/ КТ-исследования в динамике клинического течения заболевания у больных экстрано-дальной ДВКЛ желудка. Показано значение повышения локального контроля при использовании лучевой терапии по критериям частоты рецидивов и безрецидивной выживаемости, а также неоднозначной роли ПЭТ / КТ-исследо-вания на всех этапах клинического течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. D'Amore F., Brincker M., Gronbaek K. et al. Non-Hodgkin»s lymphoma of the gastrointestinal tract: a population-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, and prognosis. J. Clin. Omcol., 1994. — Vol. 12. — P. 1673-1684.
2. Hermann R., Panahom A.M., Barcos M.P. et al. Gastrointestinal involvement in non-Hodgkin»s lymphoma. Cancer, 1980. — Vol. 46. — P. 215-222.
3. Hoskey M.S., Powell J., Croker J. et al. primary gastric lymphoma. Br. J. Surg., 1987. — Vol. 74. — P. 483-487.
4. Yoon S.S., Coit D.G., Portlock C.S., Karpeh M.S. The diminishing role of surgery in the treatment of gastric lymphoma. Ann. Surg., 2004. — Vol. 240 (1). — P. 28-37.
5. Coiffer B. and Salles G. does surgery belong to medical history for gastric lymphomas? Ann. Oncol., 1997. — Vol. 8. — P. 419-421.
6. Cortelazzo S., Rossi A., Roggero F. et al. stage-modified international prognostic index effectively predicts clinical outcome of localized primary gastric diffuse large B-cell lymphoma. International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). Ann. Oncol., 1999. — Vol. 10. — P. 1433-1440.
7. Ходжибекова М.М. Значение совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и мониторинге лечения больных лимфомами. Автореф. дисс.
... докт. мед. наук 14.01.13. СПб, 2018. — 50 с.
8. Yahalom J. Principles, indications, and techniques of radiation therapy of lymphoma. The Lymphomas (Second Edition)/Ed. G. Canellos, T.A. Lister, B. Young, 2006. — P. 203-224.
9. Крицкая А.В., Виноградова Ю.Н., Ходжибекова М.М. и др. Лучевое лечение в комбинированной терапии неходжкинских лимфомжелудка. Клиническаяонкогематология, 2012. — Т.5, № 3. — С. 214-217.
10. Ferreri A.J., Cordio S., Ponzoni M. et al. Non-surgical treatment with primary chemotherapy, with or with-out radiation therapy, of stage I-II high-grade gastric lymphoma/ A.J. Ferreri et al. // Leuk Lymphoma. — 1999. — 33. — P. 531-541.
11. Raderer M., Valencak J., Österreicher C. et al. Chemotherapy for the treatment of patients with primary high grade gastric B-cell lymphoma of modified Ann Arbor Stages IE and IIE. Cancer, 2000. — Vol. 88. — P. 1979-1985.
s
Российский
онкологический
конгресс
12. Raderer M., Chott A., Drach J. et al. Chemotherapy for management of localized high-grade gastric B-cell lymphoma: how much is necessary? Ann. Oncol., 2002. — Vol. 13. — P. 1094-1098.
13. Neubauer A. and Zucca E. Gastrointestinal tract lymphomas, 2008. — P. 233-243.
14. Chihara D., Oki Y., Ine Sh. Et al. gastric Diffuse Large D-Cell lymphoma: analyses of Prognosticfactjrs and Value of pretreatment FDG-PET Scan. 51stASH Annual Meeting and Exposition, 2009. — (abst. 3703).
15. Mehmood T. Outcome of primary diffuse large B-cell lymphoma of the stomach — A single institute experience. «14-ICML» International Conference on Malignant Lymphoma. — Lugano, Switzerland. — June 14-17, 2017. — Vol. 35 (Suppl. 2) — p. 377 (abst. 425).
16. Hatjiharissi E., Diamantidis M.D., Papadopoulou A. et al. long-term follow-up of patients with non-Hodgkin primary diffuse large B-cell lymphoma of the stomach: better outcome after immunochemotherapy. «14-ICML-abstract» International Conference on Malignant Lymphoma. — Lugano, Switzerland. — June 14-17, 2017. — Vol. 35 (Suppl. 2) — p. 377 (abst. 426).
17. Song Y., Cen X., Yang H. Treatment strategies and prognostic factors of primary castric diffuse large B-cell lymphoma: a retrospective study of303 cases from china lymphoma patient registry. «14-ICML-
abstract» International Conference on Malignant Lymphoma. — Lugano, Switzerland. —June 14-17, 2017. — Vol. 35 (Suppl. 2) — p. 378 (abst. 427).
18. Rohatiner A.A. report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann. Oncol., 1994. — Vol.5. — P. 397-400.
19. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. // Geneva, 1979.
20. Cheson B. D. et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin»s lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J. Clin. Oncol., 1999. — Vol. 17, № 4. — P. 1244-1253.
21. Cheson B. D. et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J. Clin. Oncol., 2007. — Vol. 25. — P. 579-586.
22. Cheson B. D., Fisher R.I., Barrington S.F. et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J. Clin. Oncol., 2014. — Vol. 32, № 24. — P. 3059-3068.
23. Cox J., Stetz J., Pajak T. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995. — Vol. 31. — P. 1341-1346.
