CC BY
225
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК 611.329:616.073
И. Г. Камышанская, А. В. Климов
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ДИВЕРТИКУЛОВ ПИЩЕВОДА
Медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия СПбГУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург
Введение. Диагностика различных заболеваний пищевода и, в частности, дивертикулов, в дорентгеновскую эру представляла значительные трудности, так как клиническая симптоматика этих заболеваний сходна [1—5]. Р. И,е^еп81ет спустя 3 года после открытия Рентгена, впервые подтвердил рентгенологический диагноз дивертикула пищевода [3].
С помощью рентгенологического исследования можно объективно визуализировать морфологическое и функциональное состояние пищевода, фиксировать патологические симптомы, оценить положение, форму, контуры, величину дивертикула, заполнение и опорожнение его мешка, состояние слизистой оболочки, моторно-эвакуаторную функцию и т. п [6, 7, 8, 9]. В литературе есть указания, что рентгенологическое исследование чаще осуществляют в поисках дивертикулов, чем с целью проведения эндоскопии [3]. Однако, в работе 5 хирургического отделения Мариинской больницы диагностируют дивертикулы чаще случайно при проведении эндоскопического исследования. В направлении больного на эндоскопию подозрение на дивертикул встречают редко — в 10-19% случаях. Чаще пациентов с дивертикулами обследовали эндоскопически на предмет других заболеваний, таких как язва желудка, гастрит, эзофагит и др. Но все же, после эндоскопически выявленного дивертикула, лечащий врач перед операцией либо консервативным лечением назначает рентгеноскопию с контрастированием пищевода.
Рентгенологическая методика исследования пищевода при дивертикулах существенно отличается в различных медицинских учреждениях и даже в разных кабинетах одного отделения. Чаще рентгенолог проводит обычное исследование пищевода, не применяя дополнительные методические приемы для лучшей визуализации дивертикула. В литературных источниках мы не встретили стандартной, специализированной рентгеновской методики диагностики дивертикулов пищевода, универсальной для любой его локализации [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Описанные методики предназначены для диагностики дивертикулов определенных отделов пищевода с использованием устаревшего на сегодняшний день аналогового рентгеновского оборудования [6-9, 13-15]. В литературе имеются также противоречивые мнения по методике контрастирования пищевода, по консистенции бариевой взвеси [4, 7, 9, 14]. С внедрением в клиническую практику
© И.Г.Камышанская, А.В.Климов, 2010
цифровых рентгеновских аппаратов появились новые возможности в получении качественных диагностических изображений [16, 17]. В доступной нам литературе мы не нашли отражения преимуществ методологического характера при цифровом рентгенологическом исследовании пищевода в случае подозрения на наличие дивертикула. Важен также тот факт, что новое цифровое рентгеновское оборудование устанавливается с дозиметром, что позволяет контролировать, сравнивать и снижать лучевые дозовые нагрузки на пациента, используя возможности данного аппарата. Таким образом, актуальность данного исследования на наш взгляд несомненна и заключается в неизученности возможностей цифровой рентгенодиагностики дивертикулов пищевода.
Цель работы: Разработать и внедрить в клиническую практику методику малодо-зовой цифровой рентгенодиагностики дивертикулов пищевода на отечественном цифровом телеуправляемом рентгенодиагностическом комплексе «КРТ-Электрон».
Задачи исследования:
1. Изучить рентгенологические методики исследования пищевода при подозрении на дивертикул по данным литературы;
2. Разработать и внедрить универсальную методику цифрового рентгенологического исследования пищевода при подозрении на дивертикул любой локализации на цифровом телеуправляемом рентгенодиагностическом комплексе «КРТ-Электрон»;
3. Сопоставить дозы облучения пациентов при исследовании пищевода на разных рентгеновских аппаратах;
4. Оценить достоинства цифровой рентгенотехники, в частности, постпроцессорной обработки изображений, в оптимизации методики диагностики дивертикула пищевода и сопутствующей патологии.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение двух лет с 2007 по 2009 год на базе городской Мариинской больницы. Выборка состояла из 50 пациентов в возрасте 34-89 лет (70% составили лица 60-89 лет) и включала в себя всех, у кого на основании клинической картины можно было заподозрить дивертикул пищевода. Пациенты жаловались на дисфагию, неприятные запах изо рта и вкусовые ощущения, срыгивание пищи, местные болевые ощущения. Для уточнения диагноза больным выполняли рентгеновское и эндоскопическое обследование. Использовали разработанную нами специальную рентгеновскую методику исследования пищевода.
Исследование проводили на отечественном рентгеновском аналогово-цифровом телеуправляемом комплексе в режиме рентгеноскопии и рентгенографии. Достоинство этого аппарата — качественное изображение снимаемого объекта с низкой дозой облучения пациента за счет усилителя рентгеновского изображения УРИ-612 с преобразователем (РЭОП) и ПЗС-матрицей. Рентгеноскопию осуществляли в импульсном малодо-зовом режиме, а рентгенография — с автоматическим диафрагмированием рентгеновского пучка и индивидуальной автоэкспозицией съемки с помощью фотоэкспонометра. Система цифровой видеозаписи позволяла наблюдать изображение на мониторе и регистрировать его на цифровом носителе. Созданный цифровой видеофильм в последующем просматривали по кадрам либо в виде кинопетли. Полученные изображения обрабатывали на рабочей станции КРТ, что было важно для объективного анализа морфологических и функциональных параметров пищевода. Чтобы разрабатываемая методика исследования была успешной, применяли критерии доказательной медицины оксфордского университета [18], предполагающие получение ответов на три основных вопроса:
1. Была ли данная методика исследования применена на всем спектре обследуемых, другими словами, было ли исследование рандомизировано?
2. Возможно ли независимое сравнение выбранной методики с «золотым» стандартом диагностики данного заболевания?
3. Валидна ли разработанная методика, т. е. насколько можно доверять результатам, полученным при ее помощи?
В нашей работе можно пренебречь статистически значимой группой сравнения в связи с отсутствием «золотого» стандарта рентгенодиагностики дивертикулов пищевода. Анализ данных литературы позволил нам отобрать наиболее удачные методические подходы рентгенодиагностики дивертикулов пищевода. При этом мы оптимизировали и приспособили их к конкретным клиническим условиям обследования больных.
Применительно к разработке принципиально новых методов исследования в радиологии, критерии доказательной медицины несколько преобразуются. Доказательная радиология основывается на наборе аналитических техник и навыков, предназначенных для обработки информации, поступающей в процессе проведения обследования в виде диагностических изображений. Существует два основных подхода к доказательной радиологии [19]. Мы использовали модель («bottom-up model»), которая предполагает интеграцию «лучших диагностических признаков, обоснованных опытом клинического применения и учитывающих индивидуальные особенности состояния пациентов». Для врача, использующего принципы доказательной радиологии, рациональным является следующий алгоритм [19]:
1. Преобразование общей клинической задачи в конкретный диагностический вопрос.
2. Поиск оптимальных признаков, необходимых для ответа на диагностический вопрос. Данный этап представляет собой работу исследователя с литературой.
3. Оценка признаков по критериям обоснованности и возможности практического применения. На данном этапе проводится критическая оценка данных литературы. Источники литературы сортируются с учетом их научной валидности [20].
4. Интеграция данных признаков с клиническими знаниями и опытом, а также индивидуальными особенностями пациента [20].
5. Оценка эффективности диагностики после выполнения предыдущих пунктов, т. е. проверка полученного удачного опыта диагностических процедур [21].
Эффективность новой методики может быть выявлена с помощью активного использования ее в практике врача, взаимодействия и обсуждения с экспертами в данной области и/или тщательного изучения литературы.
Валидность предложенной диагностической методики в отсутствие группы «золотого стандарта» может быть оценена на основании следующих критериев [22]:
1) была ли диагностическая методика описана и представлена в достаточной степени для ее применения на имеющейся аппаратуре в данных рабочих условиях;
2) была ли диагностическая методика применена равноценно для всех пациентов;
3) соответствует ли методика критериям безопасности (по лучевой нагрузке);
4) достигнута ли наилучшая визуализация патологического процесса;
5) эффективна ли данная методика экономически и возможно ли рутинное ее применение в ежедневной диагностической практике стационара.
Ведущим режимом исследования была выбрана рентгеноскопия, поскольку она позволяет увидеть в реальном масштабе времени меняющуюся картину функционирующего пищевода. Рентгеноскопически можно оценить рентгеноанатомию и функцию пищевода, уточнить степень подвижности глотки, диафрагмы и сфинктерных зон пищевода во время глубокого вдоха и выдоха. Во многих случаях диагноз может быть установлен
уже на основании результатов просвечивания. Рентгенография (обзорная и прицельная) позволяет зафиксировать и детально проанализировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невидимых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, структура поверхности патологического образования, небольшое полипы, варикозное расширение вен пищевода и др.). Основными задачами рентгенолога были: определение уровня локализации дивертикула (отдела и стенки пищевода), его опорожняемости, оценка состояния слизистой пищевода и дивертикула, изучение моторной функции пищевода, выявление сопутствующих изменений пищевода и окружающих его тканей.
Результаты исследования. Методику рентгенологического обследования больных дивертикулом пищевода разрабатывали согласно вышеизложенным критериям доказательной радиологии и алгоритму, предложенному американской ассоциацией рентгенологов в 2007 г. [19].
Шаг 1. Цель исследования — выработать эффективную методику диагностики дивертикулов на цифровом рентгенологическом оборудовании.
Шаг 2. Этап разработки методики осуществлялся с учетом теоретической базы (анализ литературы) и опыта предыдущих исследований. Были последовательно изучены и оценены статьи и книжные издания по тематике, учтен практический опыт исследования пищевода при различных его заболеваниях.
Пациент приходил на исследование натощак утром. Для контрастирования пищевода использовали взвесь сульфата бария. Консистенцию подбирали, исходя из задач исследования. Начинали обследование пищевода с жидкой (как кефир) бариевой взвеси, чтобы исключить грубые нарушения проходимости и стриктуры пищевода. Затем при непосредственном поиске дивертикулов последовательно использовали бариевую взвесь средней и густой консистенции. Густую взвесь не применяли в случаях наличия стриктуры или грубого нарушения моторики пищевода из-за опасения заброса бария в дыхательные пути с аспирацией.
Этапы методики:
1. Исследование начинали с обзорных нативных снимков шейного и грудного отделов в прямой и боковой проекциях, оценивая отношение пищевода к органам шеи и грудной полости, состояние заглоточного пространства. В боковой проекции исключали дивертикул по отсутствию дополнительных масс с пузырьками воздуха, уровнем жидкости в превертебральном пространстве. Также исключали патологические процессы вне пищевода, такие как опухоль средостения, патологию легких и лимфатических узлов (посттуберкулезные изменения), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и другие.
2. Следующий этап рентгенологического исследования заключался в контрастировании пищевода жидкой бариевой взвесью в режиме импульсной рентгеноскопии 2,5-3 кадра в секунду. Пациента обследовали в вертикальном положении в двух стандартных (прямой и боковой) проекциях. В момент каждого одного акта глотания, записывали видеоклип пассажа бария по пищеводу от глотки до желудка. При появлении каких-либо патологических изменений выполняли прицельный снимок. В случае обнаружения дивертикула пищевода пациент делал дополнительные глотки бариевой взвеси до полного заполнения дивертикула. Если обеспечивались все условия оптимальной диагностики (хорошая визуализация шейки, полости, слизистой оболочки в дивертикуле), сразу переходили на 5 этап. В противном случае приступали к третьему этапу.
3. На этом этапе проводили рентгеноскопию с контрастированием пищевода бариевой взвесью средней консистенции в горизонтальном положении пациента на спине,
боку и на животе в случае бифуркационного, наддиафрагмального дивертикула, что обеспечивало медленное прохождение контрастного комка по пищеводу и хорошую визуализацию дивертикулов. В случае наличия дивертикула нижней трети пищевода важно было найти ассоциированные с ним нарушения моторики пищевода и сопутствующие патологические процессы. Поэтому на первом глотке бариевой взвеси пациенту предлагали сделать глубокий вдох и выдох, что позволяло оценить сократительную способность пищевода, помогало исключить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, выявить признаки рефлюкс-эзофагита. При удовлетворительной визуализации дивертикула, переходили к 5 этапу. В противном случае последовательно выполняли четвертый этап исследования.
4. Этот этап включал контрастное исследование пищевода густой бариевой взвесью в горизонтальном положении пациента для достижения тугого контрастирования дивертикула, ранее недостигнутого.
5. На данном этапе проверяли степень опорожнения дивертикула. Для этого пациента поворачивали на противоположную выявленному дивертикулу сторону. Замедление опорожнения дивертикула более чем на 2 минуты косвенно указывало на наличие дивертикулита. Дополнительными признаками дивертикулита были размеры дивертикула более 1 см, нечеткие и неровные контуры, неправильная форма, пятнистый и утолщенный рельеф слизистой оболочки.
6. Завершающим этапом исследования была постпроцессорная обработка снимков и видеоклипов с анализом полученных изображений. С помощью компьютерной программы просмотра цифровых изображений устанавливали оптимальную яркость, четкость, контрастность снимков, производили фильтрацию изображения, измерение, увеличение. При оценке полученных снимков и видеозаписей учитывали следующие критерии: общее качество снимков, визуализацию шейки, слизистой оболочки дивертикула и пищевода, состояние полости дивертикула и моторной активности пищевода.
Из группы обследуемых данной методикой больных было выявлено 16 (32%) человек с дивертикулами пищевода (табл.). У остальных 34 пациентов обнаружены функциональные расстройства, злокачественные опухоли, стриктуры пищевода. В соответствии с правилами доказательной медицины выясняли практическую целесообразность использования разработанной методики. Для этого переходили к следующему шагу.
Шаг 3. Оценка методики по критериям обоснованности и возможности практического применения. С учетом анализа русскоязычной и иностранной литературы, отражающей опыт, накопленный за последние 50 лет, можно сказать, что теоретические основы разработанной методики являются достаточно основательными для ее практического применения.
Шаг 4. Интеграция теоретической модели исследования с практическим опытом рентгенологического исследования пищевода и последующее применение его в диагностике. Данная методика была применена у всех пациентов с подозрением на дивертикулы пищевода. Методика оказалась простой для пациентов, легкой в исполнении, не требовала больших затрат времени и средств. Широкие функциональные возможности рентгеновского диагностического комплекса и простота выполнения процедуры исследования пищевода позволили провести все этапы методики в полном объеме.
Шаг 5. Оценка эффективности диагностики. Записи исследования были последовательно оценены тремя специалистами-рентгенологами, которые не были знакомы с клиническими и анамнестическими подробностями историй болезни пациентов. Специалисты оценивали общее качество снимка, морфологические особенности дивертикула, ассоциированные заболевания. У всех 16 больных с дивертикулом пищевода диагнозы
Локализация дивертикулов по отделам пищевода / ассоциированные заболевания Всего Локализация дивертикулов по стенкам пищевода
Левая Правая Передняя Задняя
лев. прав. лев. прав.
Шейный отдел Ценкеровский дивертикул/ 4 - - - 1
3 -
Ди верти к ул ИТ 4
Эзофагит 1
Среднегрудной отдел Бифуркационный дивертикул Множественные/ 7 6 1 - 2
2 3 ■ -
Ди верти к ул ИТ 1
Эзофагит 4
Изменения в средостении при 2-х тракционных дивертикулах 2
Нижнегрудной отдел Наддиафрагмальный дивертикул Подциафрагмальный дивертикул/ 5 2 3 - -
■ - ■ -
Кардиоспазм 2
Эзофагит 5
Грыжа ПОД 2
Ди верти к ул ИТ 3
Итого: 16 2 3 - 3
2 3 3 -
Ди верти к ул ИТ Эзофагит Кардиоспазм Грыжа ПОД 8(50%) 10(13%) 2(1%) 2(1%)
специалистов оказались идентичными и совпадали, что указывало на эффективность разработанной методики, проведенной на хорошем рентгеновском оборудовании.
Обсуждение. По результатам исследования больных (табл.) установлена подобная данным литературы частота локализации дивертикула относительно отделов пищевода и его стенок [1, 3]. Мы наблюдали чаще дивертикулы в среднем грудном отделе пищевода— 7(44%), реже в эпифренальном и абдоминальном — 5(31%), еще реже в шейном отделе — 4(25%) (табл.), (рис. 1). По опыту работы кафедры хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА бессимптомные дивертикулы чаще наблюдаются в среднегрудном отделе, с выраженной клиникой — в шейном отделе, а в совокупности с кардиоспазмом, грыжей ПОД, эзофагитом — в эпифренальном отделе.
В нашем исследовании бифуркационные дивертикулы чаще располагались на переднеправой стенке пищевода (рис. 2), дивертикулы нижнегрудного отдела — на правой стенке, а шейные дивертикулы пищевода — на заднелевой стенке (рис. 3), (табл.). Аналогичные данные по локализации дивертикулов отмечали и другие авторы [3]. Признаки дивертикулита отмечали в крупных дивертикулах размером более 1 см с медленной скоростью опорожнения. Тракционные дивертикулы среднего отдела пищевода были вызваны перенесенными заболеваниями легких и средостения. Дивертикулы, расположенные над и поддиафрагмально, чаще сопровождались кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом, кардиоспазмом, что также отмечено в литературе [3, 13, 14, 23].
Traction (midesophageal) diverticulum
Zenker's
(pharyngoesophageal)
diverticulum
Epiphrenic
diverticulum
Esophagus
Trachea
Diaphr,
Рис. 1. Схема основных отделов локализации дивертикулов пищевода.
Разработанная методика соответствует критериям безопасности, потому как лучевая нагрузка на пациента была невелика и не превышала следующих значений эф-
фективной дозы: 1) 0,438 2) 0,595 3) 0,439 4) 0,623 5) 0,397 6) 0,567 7) 0,490 8) 0,378 9) 0,495 10) 0,500 11) 0,654 12) 0, 701 13) 0, 498 14) 0,352 15) 0,569 16) 0,612 млЗв. Сред-
нее значение дозы составило 0,519 млЗв. При подобном исследовании на аналоговом оборудовании (РУМ-20, ВШЕВСОР) эффективная доза на пациента равна 2-3 млЗв, т. е. в 4-6 раз выше, чем при нашем исследовании. Таким образом, с учетом окружения пищевода радиочувствительными органами — спереди костного мозга грудины, сзади — спинного мозга, применение цифрового исследования более безопасно для пациента.
В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения дисфагии и при длительно сохраняющихся клинических проявлениях дивертикулита, как правило, показано хирургическое лечение. В нашей группе наблюдений 4 пациентам было отказано в оперативном лечении в связи с сопутствующей патологией, 3 — сами отказались, остальным 9 пациентам проведено хирургическое лечение (4 дивертикула верхней трети пищевода, 3 дивертикула средней трети пищевода, 2 дивертикула нижней трети пищевода). Во всех 9 случаях диагноз был подтвержден на операции. Таким образом, можно говорить о высокой точности полученных нами положительных результатов.
Оставшимся 34 больным без дивертикулов по данным рентгенологического обследования было проведено контрольное эндоскопическое исследование, при котором дивертикулы также не найдены, а диагностические заключения двух методов по заболеваниям пищевода чаще совпадали. Как правило, это были явления эзофагита различной степени выраженности, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода и опухолевые поражения, которые давали симптомы дисфагии, боль при глотании, неприятный запах изо рта и др. Таким образом, наша методика оказалась достаточно надежной, позволив избежать ложноотрицательных результатов.
Рис. 2. Прицельные рентгенограммы грудного отдела пищевода в боковой проекции с контрастированным бифуркационным дивертикулом.
Возможности оптимизации методики цифрового исследования пищевода по собственному опыту работы на цифровых аппаратах и по данным литературы [16, 17] заключены в следующем:
1. Разложение изображения по уровням яркости на экране становится в полной мере доступным для пользователя. Весь диапазон оптических яркостей может быть использован для отображения участка изображения, что приводит к повышению его контраста. Цифровое отображение при его компьютерной обработке позволяет извлечь количественную и качественную информацию и, таким образом, перейти от интуитивно-эмпирического способа анализа изображения к объективно измеренному способу.
Существенными преимуществами цифровой рентгенографии перед экранно-пленочным процессом являются простота и скорость получения изображения. Оно становится доступным анализу уже в момент окончания экспозиции.
2. Возможность снижения дозы облучения. Если в обычной рентгенологии доза облучения зависит от чувствительности приемника изображения и динамического диапазона пленки, то в цифровой рентгенологии эти показатели несущественны. Принципиальные возможности снижения дозы облучения отражены в литературе [17].
3. Возможность цифровой обработки изображений. Одной из ведущих задач рентгенолога при анализе снимков является выявление патологических признаков в сумма-ционном изображении объемных тканей организма. Изучая проекционное, суммацион-ное изображение, врач может не заметить мелких деталей, к примеру, неравномерное утолщение складок слизистой, их «изъеденность». Доктор может пропустить слабоконтрастную структуру. Фильтрация изображения позволяет устранить часть паразитного
А Б
Рис. 3. Рентгенограммы шейного отдела в прямой (А) и боковой (Б) проекции с контра-стированным ценкеровским дивертикулом.
шумового фона и, тем самым, увеличить вероятность выявления важных деталей на рентгенограмме. Оптимальный фильтр для своего зрения подбирает каждый в отдельности врач-специалист. Нам было комфортно использовать фильтр High FonEgualize с подчеркиванием контуров.
4. Возможность хранения и улучшения качества изображений. Особая ценность применения цифровой рентгенографии заключается в возможности полного отказа от рентгеновской пленки и связанного с ней фотохимического процесса, что делает процедуру экологически чище. Хранение информации в цифровом виде делает легкодоступным рентгеновский архив. Новые количественные формы обработки информации открывают широкие возможности в диагностике.
5. Возможность передачи изображения на расстояния при помощи средств компьютерных коммуникаций для проведения телеконсультаций и телеконференций.
Приведенные соображения с достаточной наглядностью демонстрируют прогрессивность внедрения в практику цифровой рентгенотехники, которая сможет перевести метод на новый, более высокий технологический уровень, позволит оптимизировать диагностику и сделать ее экономически более выгодной.
Выводы:
1. Методика цифровой рентгенодиагностики дивертикулов пищевода состоит из пяти последовательных этапов, включающих полипозиционное нативное и контрастное исследование пищевода в разные фазы его наполнения бариевой взвесью.
2. Постпроцессорный анализ полученных снимков и видеоклипов с использованием программ цифровой обработки позволяет оптимизировать качество изображений,
улучшить оценку морфологических и функциональных параметров, что объективно повышает точность диагностики.
3. Выполнение методики исследования пищевода на цифровом рентгеновском оборудовании позволило снизить эффективную дозу на пациента в 4-6 раз, а, следовательно, лучевое воздействие на высоко радиочувствительные органы груди.
4. Разработанную методику можно считать успешной и валидной, поскольку она отвечает принципам доказательной медицины, основана на предыдущем коллективном опыте, отраженном в литературе, при ней достигнуто высокое качество визуализации и безопасности пациентов.
Литература
1. Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Ленинград, 1970. С. 19-32.
2. Ванцян Э. Н., Чассов В. И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения // Грудная хирургия. 1968. №4. С. 84-93.
3. Петровский Б. В., Ванцян Э. Н. Дивертикулы пищевода. М.: Медицина, 1968. 184 с.
4. Пасечников В. Д., Чуков С. З. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта // Гастроэнтерология. Том 7. №2. 2005. С. 15-16.
5. Дориомедова Л. Н. Дивертикулы пищевода и связанные с ними функциональные и морфологические его изменения. Ленинград: 1967. 184 с.
6. Кишковский А. Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1984. С. 67-77, 101-114.
7. Фанарджян В. А. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта. Ереван: 1961. Т. 1. С. 28.
8. Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М.: Медицина, 1987. 400 с.
9. Тагер И. Л. Рентгенологическое исследование при дисфагии. М.: Медицина, 1947. C. 4650.
10. Diverticula of the esophagus. Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FC 3rd, et al. Surg Clin North Am. Jun 2005. Р. 32-38.
11. Diverticula of the hypopharynx, esophagus, stomach, jejunum, and ileum. Jeyarajah R., Harford W. In: Feldman M., Friedman L. S., Sleisenger M. H., eds. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia, Pa: Saunders; 2002. P. 62-68.
12. Esophageal Diverticula Jack Bragg Christopher Bartalos, DO, Rodney A Perez, MD. Emedicine. Sep 2. 2008.
13. Esophageal strictures and diverticula. Jeremy D. Hubert, BVSc, MS, DACVS. Louisiana State University, Emedicine. Aug 14. 2007.
14. .Epiphrenic diverticula: an analysis of 80 cases. L. L. Bruggeman and W. B. SeamanAm. J. Roentgenol. Oct 1973. Р. 266-276.
15. Anatomy of hypopharynx. Ellis et al. Gastroenterology, 1969. P. 26-29 Diseases of the Esophagus: Diagnosis with Esophagography. Marc S. Levine, MD and Stephen E. Rubesin, MD. September 16. 2005. Р. 75-80.
16. Физика визуализации изображений в медицине: В 2-х томах. Т. 1: Пер. с англ. / Под ред. С. Уэбба. М.: Мир, 1991. 336 с.
17. Увидеть невидимое: Сборник научных трудов / Под ред. А. И. Мазурова. СПб.: ООО «Книжный дом», 2008. 352 с.
18. The Practice of Ethics in the Era of Evidence-based Radiology Jean Raymond, MD and Isabelle Trop, MD, MPH (http://evidencebasedradiology.net/).
19. Evidence-based Radiology: Review and Dissemination L. Santiago Medina, MD, MPH and C. Craig Blackmore, MD, MPH (http://evidencebasedradiology.net/).
20. Evidence-based Practice in Radiology: Steps 3 and 4 — Appraise and Apply Interventional Radiology Literature. Michael M. Maher, MD, FRCSI, FRCR, FFR (RCSI), Philip A. Hodnett, MB, BCh, MRCPI and Mannudeep K. Kalra, MD, DNB (http://evidencebasedradiology.net/).
21. Evidence-based Practice in Radiology: Step 5 (Evaluate) — Caveats and Common Questions. Dermot E. Malone, MD, FRCPI, FFRRSCI, FRCR, FRCPC and Marie Staunton, MB, FRCSI, FFRRSCI (http://evidencebasedradiology.net/).
22. Technology Assessment in Radiology: Putting the Evidence in Evidence-based Radiology William Hollingworth, PhD and Jeffrey G. Jarvik, MD, MPH. May 23. 2007.
23. Араблинский В. М., Сальмам М. М. Физиология и патология двигательной функции пищевода. М.: Наука, 1978. С. 23-30, 54-62.
Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.
