CC BY
60MEDICAL SCIENCES
OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FEMORAL NECK FRACTURES
Fayn A.M.,
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Vaza A.Yu., Cand. Med. Sciences
Leading Researcher of the Department of Emergency Trauma ofMusculoskeletal System
N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Feliksovich G.S., Doctor of Medical Sciences,
Leading Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System
N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Titov R.S., Cand. Med. Sci.
Senior Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Bogolyubsky Y.A., Cand. Med. Sci.
Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N. V. N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine Bondarev V.B.,
Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Kungurtsev E.V.,
Senior Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
Skuratovskaya K.I.
Junior Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System N. V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕИКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Файн А.М.,
доктор медицинских наук, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Ваза А.Ю.,
кандидат медицинских наук, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Гнетецкий С.Ф.,
доктор медицинских наук, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Титов Р.С.,
кандидат медицинских наук, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Боголюбский Ю.А.,
кандидат медицинских наук, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Бондарев В.Б.,
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Кунгурцев Е.В.,
доктор медицинских наук ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Скуратовская К.И.
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Abstract
Purpose of the study. Based on the analysis of case histories to determine ways to improve the results of treatment of patients with hip fracture.
Material and methods. From 2014 to 2020 in the emergency department of traumatology of the Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care were treated 865 patients with a hip fracture. For analysis of these patients they were divided into 2 groups. The control group consisted of patients who were treated from 2014 to 2018 - 569 patients. The main group - 296 patients treated from 2019 to 2020.
Results. Preoperative hospital stay in the main group was reduced in the 2-fold. The number of non-operated patients was reduced by 2 times. It was increased in the number of hip arthroplasty from 53.0% to 85.15%. It reduces the average time of operation in bipolar arthroplasty from 48 to 43 minutes, in total arthroplasty - from 63 to 58 minutes. It reduces the average blood loss during arthroplasty from 277 ml to 230 ml. The preoperative thrombosis of the lower limbs was detected in 9% of primary and 15% of the control group. Number of bedsores decreased from 1.7% to 1.4% and reduced mortality from to 1.3%.
Conclusion. All patients with a suspected fracture of the proximal femur, regardless of age, should be admitted and examined. Indications for surgery are vital. The purposes of the examination of the patient are identifying ways to quickly patient's condition compensation. For the prevention of thromboembolic complications is necessary to perform venous ultrasound before and after the operation. Detection of floating thrombus in the veins of the lower extremities before surgery is an indication for surgical prophylaxis of thromboembolism. Diagnosing floating thrombus up to 5 cm in the postoperative period may be an indication for conservative treatment. Such measures as multimodal analgesia with combination of non-steroidal and opioid analgesics before and after operation, patient-controlled analgesia in the postoperative period, high volume surgical wound infiltration with a solution of local anesthetic during surgery allows to activate the operated patients for 1 - 2 days after hip replacement.
Reducing the duration of the operation leads to reduction of blood loss during the arthroplasty by improving the surgical technique and intravenous tranexamic acid infusion.
Аннотация
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра.
Материал и методы. С 2014 по 2020 гг. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 865 человек с переломами шейки бедра. Пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили пациенты, проходившие лечение с 2014 по 2018 гг. - 569 больных. Выполнено ретроспективное исследование по данным историй болезни. Проспективное исследование проведено в основной группе из 296 пациентов, лечившихся с 2019 по 2020 гг. Применялись методы: клинический, рентгенологический, лабораторный, инструментальный, статистический анализ.
Результаты. В основной группе в 2 раза сокращен предоперационный койко-день. Количество неопе-рированных больных сократилось в 2 раза. Возросло количество эндопротезирований тазобедренного сустава с 53,0% до 85,15%. Сократилось среднее время операции при биполярном эндопротезировании с 48 до 45 минут, при тотальном эндопротезировании с 63 до 58 минут. Уменьшилась средняя кровопотеря при эндопротезировании с 277 мл до 220 мл. В предоперационном периоде тромбоз вен нижних конечностей выявлен у 9% основной и у 15% контрольной группы. Количество пролежней снизилось с 1,7% до 1,4%, уменьшилась летальность до 1,3%. Средний койко-день после эндопротезирования тазобедренного сустава уменьшился с 18,3 до 9,4 дней.
Заключение. Все больные с подозрением на перелом проксимального отдела бедра, вне зависимости от возраста должны быть госпитализированы и обследованы. Показания к операции - жизненные. Цель обследования - определение путей для быстрой компенсации состояния. Для профилактики тромбоэмбо-лических осложнений необходимо проведение УЗАС перед операцией и после нее. Выявление флотирующего тромба в венах нижних конечностей до операции является показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии. Диагностирование флотирующего тромба до 5 см в послеоперационном периоде, может быть показанием к консервативному лечению. Комплекс мер: мультимодальная анальгезия комбинацией нестероидных и опиатных анальгетиков до операции и после, контролируемая пациентом анальгезия в послеоперационном периоде, высокообъемная инфильтрация операционной раны раствором местного анестетика во время операции - позволяет активизировать прооперированных пациентов на 1 - 2 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава.
К уменьшению кровопотери во время эндопротезирования приводит сокращение длительности операции за счет совершенствования хирургической техники операционной бригадой и внутривенное введение Транексамовой кислоты.
Keywords: hip fracture, multimodal analgesia, surgical prevention of thromboembolism. Key words: hip fracture, multimodal analgesia, surgical prevention of thromboembolism.
Ключевые слова: перелом шейки бедра, мультимодальная анальгезия, хирургическая профилактика тромбоэмболии.
Актуальность. Переломы шейки бедренной кости являются одним из наиболее частых повреждений опорно-двигательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста [1]. Они составляют половину переломов проксимального отдела бедренной кости у данной категории пациентов [2] и до 70% всех повреждений проксимального отдела бедра. В структуре травматологической патологии пациенты с подобными переломами занимают от 30% до 50% общего количества койко-дней в стационаре [3,4].
Актуальность лечения данной патологии неуклонно возрастает с тенденцией к увеличению продолжительности жизни. Известно, что у человека с 20 лет до 80 лет минерализация компактной кости снижается на 23,05%, а в трабекулярной части на 25,28% [5]. К 65 годам у 50%, а 85 годам у 100% женщин минеральная насыщенность костной ткани настолько мала, что перелом проксимального отдела бедра может случиться вследствие низкоэнергетической травмы, например, падении на область большого вертела [6, 7, 8].
Сопутствующая патология играет значительную роль в сроках проведения оперативного лечения и в послеоперационном восстановлении больных [9, 10]. У 35-42% пациентов с переломами бедренной кости, по данным литературы, имеется снижение кровоснабжения миокарда [11], а психические нарушения встречаются приблизительно у 10% пациентов старше 65 лет. [12, 13]. Переломы бедренной кости наиболее часто встречаются у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, хроническими заболеваниями почек, диабетом, инсультами, опухолевыми заболеваниями и хроническими обструктивными болезнями лёгких. У больных с диабетом он нередко декомпенсируется после операции [14, 15].
Лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости сопряжено со значительным количеством различных осложнений. По статистике количество неудовлетворительных результатов лечения больных после остеосинтеза достигает 40%, что в основном связано с несращением перелома или развитием аваскулярного некроза головки бедра [16]. Также переломы шейки бедренной кости часто осложняются тромбозами глубоких вен нижних конечностей [17]. Тромбоэмболия лёгочной артерии с выявленным тромбозом глубоких вен или без него является причиной 10% летальных исходов в стационаре. Внутрибольничная смертность у данной категории больных составляет в среднем - 2,7% [18], смертность в течение шести месяцев после травмы достигает 33% и прогрессивно увеличивается с возрастом. Таким образом, лечение данной категории пациентов является сложной медицинской и социальной задачей.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра.
Материал и методы. Субкапитальные и трансцервикальные переломы являются основными типами переломов проксимального отдела бедренной кости [19].
Большинство переломов шейки бедренной кости являются субкапитальными. Субкапитальные и трансцервикальные переломы относятся к внутри-капсульным и обладают отличными от базальных (внекапсульных) переломов характеристиками [20].
В клинической практике бывает сложно дифференцировать базальные переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные переломы с линией перелома выше малого вертела. С нашей точки зрения, клинической значимости такая дифференцировка не даёт, т.к. базальные переломы шейки бедренной кости можно лечить по принципам лечения чрезвертельных переломов. Таким образом, под переломами шейки бедренной кости в этой статье мы подразумеваем субкапитальные и трансцервикальные переломы.
С 2014 по 2020 гг. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 865 человек с переломами шейки бедра. Для проведения анализа все эти больные были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили пациенты, проходившие лечение с 2014 по 2018 гг. -569 больных. Основная группа - 296 больных, лечившихся с 2019 по 2020 гг. Обе группы были сопоставимы по полу, механизму травмы, типу перелома (р>0,05).
Большинство пострадавших было старше 60 лет (707 в обеих группах, 78,4% контрольной и 85,5% основной групп), что подчеркивает социальную значимость проблемы. В обеих группах преобладали женщины (почти в 2,5 раза), особенно в старших возрастных группах
Всем больным с подозрением на перелом шейки бедра в приемном отделении производили рентгенографию тазобедренного сустава. При обнаружении перелома шейки бедра, для планирования возможного эндопротезирования тазобедренного сустава выполняли рентгенографию таза с захватом обоих тазобедренных суставов. В 20 случаях выполнили компьютерную томографию поврежденного тазобедренного сустава.
Базовое обследование обеих групп было примерно одинаковым. Всем проводили ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗАС (ультразвуковое ангиосканирование) вен нижних конечностей, анализы крови (общий клинический, биохимический (белки, глюкоза, электролиты), свертывающей системы (МНО, протромбиновый индекс), кровь на группу, резус фактор, общий анализ мочи. Пациентов старше 60 лет в приемном отделении осматривал терапевт.
В группе сравнения, по настоянию терапевта и анестезиолога, при выявлении отклонений от нормы в анализах, пациента максимально обследовали в предоперационном периоде, консультировались с различными специалистами при обнаружении хронических заболеваний.
В основной группе обследование свели к минимуму. Максимально возможный объем выполняли на уровне приемного отделения (общий анализ крови, глюкоза крови, рентгенография органов
грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта). Все остальные анализы планового обследования брали на следующий день, в отделении.
При обнаружении значимых отклонений от нормы в анализах принимали активные методы коррекции: инфузии компонентов крови при анемии, гипопротеинемии, коагулопатии, инсулиноте-рапия при декомпенсации сахарного диабета. Тяжелых больных сразу осматривал анестезиолог, при необходимости дополнительных исследований для коррекции проведения анестезии - назначал их (ЭХО КГ, исследование ФВД (функции внешнего дыхания). Эти исследования выполняли в срочном порядке. Специалистов для консультации вызывали только в том случае, если состояние не удавалось компенсировать самостоятельно.
Всем пациентам на следующий день после поступления и на вторые сутки после операции выполняется УЗАС вен нижних конечностей. Целью УЗАС до операции было определение вида профилактики тромбоэмболии легочной артерии во время операции. Всем больным, с момента поступления, согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233, проводили профилактику тромбообразова-ния. Профилактика включала в себя инфузионную терапию с целью регидратации пациента, эластическую компрессию нижних конечностей компрессионным бельем или эластичными бинтами, лечеб-
ную гимнастику, введение прямых антикоагулянтов в профилактических дозах. При наличии заболеваний, течение которых может осложниться кровотечением (язвенная болезнь, язвенный колит, геморрой, миома матки), решение о назначении антикоагулянтов принимали после консультации с соответствующим специалистом. В основной группе, если быстро провести осмотр специалиста не удавалось, то к этой проблеме возвращались уже после операции, а до операции антикоагулянты не назначали.
Только 33 больных основной (11,2%) и 117 (20,6%) больных группы сравнения не имели тяжёлой сопутствующей патологии. Стоит отметить, что основную группу составил более тяжелый для лечения контингент. В отличие от контрольной, в основной группе пострадавших старше 80 лет почти на 10 % больше (контрольная группа - 30,2%, основная - 39,6%). В основной группе больше больных с тяжелой сопутствующей патологией. Так в основной группе более 4 одновременно сопутствующих заболеваний имело 18,2% пациентов, в то время как в контрольной только 10,3%. Значимых заболеваний, влияющих на подготовку больного к операции также в основной группе было больше. Соответственно в контрольной и основной группах: ИБС. Стенокардия напряжения 3 - 4 ФК - 4,3% и 16,0%, Последствия ОНМК - 6,5% и 14,3%, старческая деменция 6,1% и 10,9% (диаграммы 1, 2).
Диаграмма 1. Сопутствующая патология у пациентов основной группы
Диаграмма 2. Сопутствующая патология у пациентов группы сравнения
В литературе встречается рекомендация - для детализации перелома проводить компьютерную томографию тазобедренного сустава [22]. С целью определения места компьютерной томографии в диагностике переломов шейки бедра в 20 случаях выполнили рентгенографию поврежденного тазобедренного сустава, определили тактику лечения. После этого выполнили компьютерную томографию поврежденного тазобедренного сустава тем же пациентам. Снова определили тактику лечения, но уже с учетом данных компьютерных томограмм. Несмотря на то, что компьютерные томограммы позволили получить более полное представлении о переломе, о степени смещения отломков, наличии и взаиморасположения осколков, ни в одном случае тактика лечения не была изменена. Увеличились время обследования и стоимость лечения.
В группе сравнения выявление тромбоза вен нижних конечностей считали показанием к консультации с ангиохирургом и далее ориентировались на рекомендации конкретного специалиста. Единого подхода к профилактике тромбоэмболии во время операции не было.
В основной группе была применена схема, которой строго следовали в соответствии с данными предоперационного УЗАС. Отсутствие тромбоза считали показанием к назначению пероральных антикоагулянтов в профилактических дозах. Обнаруженный тромбоз вен нижних конечностей не был противопоказанием к операции. Наличие окклюзи-онного и пристеночного тромбозов считали показанием к назначению прямых антикоагулянтов в терапевтических дозах. При выявлении флотирующего тромба, на фоне введения прямых антикоагулянтов в терапевтических дозах проводили хирургическую профилактику тромбоэмболии (установка кава-фильтра, перевязка бедренной вены, тромбэктомия). Кава-фильтр устанавливали в случае неблагоприятного прогноза послеоперационной активности пациента. Устанавливали кава-
фильтр в ангиографической операционной, в последующем проводили ортопедическую операцию. Тромбэктомию и перевязку бедренной вены выполняли в травматологической операционной первым этапом перед остеосинтезом или эндопротезирова-нием. К тромбозу вен, выявленному в послеоперационном периоде относились менее агрессивно. Показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии считали наличие флотирующего тромба более 5 см.
И в основной, и в группе сравнения диагностированный перелом шейки бедра считали показанием к операции. Консервативное лечение проводили пациентам с крайне высокой степенью операционного риска или при отказе от операции. Лечение заключалось в уходе и максимально возможной активизации пациента. На фоне обезболивания больному помогали присаживаться в кровати, поворачиваться, по мере уменьшения болей разрешали ходить.
Для выбора метода оперативного пособия пользовались классификацией переломов шейки бедра по Garden [21, 22]. Переломы 1 и 2 типов считали показанием к внутренней фиксации. Остео-синтез применяли как метод стабилизации перелома у больных, которые до травмы не ходили. Целью операции было шинирование перелома для облегчения ухода за больным. Пациентам, которые ходили до операции, но в связи с декомпенсацией состояния эндопротезирование было противопоказано также проводили остеосинтез.
Для определения оптимального варианта остеосинтеза мы сформировали 2 группы больных прооперированных в 2019 - 2020 гг. с переломами 1 и 2 типов по 10 человек. Группы сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы. Оценивали: длительность операции, объем кровопотери во время операции, клинический результат в сроки от 8 до 18 месяцев после операции. Клинический результат оценивали по оценочной системе тазобедренного сустава Харрис (Harris: Evaluation system of
the hip) [20]. Длительность операции определяли от начала разреза до полного ушивания ран. Все операции выполнены под контролем флюороскопа.
Переломы шейки бедра 3 и 4 типов у пострадавших старше 60 лет считали показанием к эндо-протезированию тазобедренного сустава. Основной критерий для выбора эндопротезирования - ходил ли больной до травмы. Пациентам с высокой двигательной активностью до травмы выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При отсутствии рентгенологической картины остеопороза выполняли бесцементную фиксацию компонентов эндопротеза. При остеопорозе
предпочтение отдавалось цементному типу эндо-протеза. При низкой двигательной активности пациента до операции, при тяжелой сопутствующей патологии, когнитивных нарушениях выполнялось биполярное эндопротезирование. Эндопротезы с двойной мобильностью устанавливали пациентам старческого возраста с перенесенными последствиями ОНМК, с высоким риском вывиха и с нейроде-генеративными заболеваниями.
На диаграммах 3 и 4 представлено распределение больных основной и группы сравнения в зависимости выбранного метода лечения.
I Консервативное
I Остеосинтез
Эндопротезирование
Диаграмма 3. Распределение больных основной группы по видам лечения
Диаграмма 4. Распределение больных группы сравнения по видам лечения
В основной и группе сравнения эндопротези-рование выполняли используя передний наружный доступ. В основной группе для уменьшения болевого воздействия, во время операции применяли метод высокообъемной инфильтрации операционной раны раствором местного анестетика. Инфильтрацию начинали с капсулы вертлужной впадины, затем инфильтрировали мышцы и перед ушиванием - подкожную клетчатку и кожу. Для анестезии использовали следующий состав: ропивакаин 3 мг/кг, кеторолак 30 мг, эпинефрин 1 мг и физиологический раствор до суммарного объема 200 мл. В группе сравнения больных до и после операции обезболивали по требованию. В основной группе использовали метод мультимодальной превентивной анальгезии. Она проводится комбинацией нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов. Чаще - это раствор Парацетамола, вводимый внутривенно капельно 4 раза в сутки, на фоне которого в зависимости от интенсивности боли назначали введение Кетопрофена, Трамадола или Морфина. В первые сутки после операции у ряда пациентов применено контролируемое пациентом обезболивание Морфином.
Для оценки достоверности сравнения основной и группы сравнения использовали критерий х2, расчеты проводили с использованием программы Statistica v.10.
Результаты и обсуждение
В результате оптимизации предоперационного периода нам удалось сократить его длительность почти в 2 раза. Так средний предоперационный койко-день в основной группе перед проведением эндопротезирования тазобедренного сустава составил 1,3 дня, а перед остеосинтезом шейки бедренной кости - 1,7 дня. В группе сравнения данные показатели были 3,7 и 4,1 соответственно. Эндопроте-зирование - более травматичная операция с более высокой степенью операционного риска, требующая более тщательной подготовки пациента, поэтому предоперационный период длиннее, чем при остеосинтезе.
В основной группе мы значительно увеличили оперативную активность. Количество больных пролеченных консервативно сократилось в 2 раза, а интенсивность предоперационной подготовки позволила увеличить количество эндопротезирований тазобедренного сустава с 53,0% до 85,1%. Больше операций проведено видимо потому, что за более короткий предоперационный период декомпенсация общего состояния наступала у меньшего количества пациентов.
При сравнении групп больных, которым был произведен остеосинтез тремя канюлированными винтами и фиксатором "Targon FN" мы получили следующие результаты. Среднее время оператив-
ного вмешательства при остеосинтезе канюлиро-ванными винтами составило 20±5 минут. При остеосинтезе "Targon FN" составило 50±5 минут. Поскольку при остеосинтезе винтами винты вводятся чрескожно - кровопотери не было. При остео-синтезе "Targon FN" длина разреза составляет примерно 7 см, но к значимой кровопотере это не приводило. Несращений перелома и асептических некрозов головки бедра в обеих группах не было. 7 больных из 10 в первой группе предъявляли жалобы на дискомфорт при ходьбе в зоне введения винтов и на боли в той же области при попытке лечь на оперированный бок. При оценке клинических результатов по шкале Харрис в группе пациентов после остеосинтеза канюлированными винтами у 7 пациентов результат оценен как хороший, у 3 - как удовлетворительный. При оценке клинических результатов по шкале Харрис в группе пациентов после остеосинтеза "Targon FN" у 8 пациентов результат оценен как хороший, у 2 - как удовлетворительный. Стоимость фиксатора "Targon FN" фирмы "Aesculap Orthopaedics" примерно в 4 раза выше стоимости трех канюлированных винтов фирмы «Остеомед». Клинические результаты при использовании винтов несколько хуже, т.к. при сращении перелома шейка бедра укорачивается и канюлиро-ванные винты выступают из бедренной кости, вызывая дискомфорт и болезненность при движениях бедра и попытке лечь на бок. Фиксатор "Targon FN" лишен этого недостатка, т.к. телескопические винты фиксированы в накостной пластине и по мере сращения перелома просто укорачиваются, но для установки "Targon FN" требуется в 2 раза больше времени, и он в 4 раза дороже.
В основной группе значительно увеличилось количество больных перенесших эндопротезирова-ние тазобедренного сустава, несмотря на то, что в основной группе контингент пострадавших был более «тяжелый».
Значительно сократилось время проведения операции по эндопротезированию. Среднее время проведение операции по тотальному эндопротези-рованию в основной группе было 58 минуты, при установке биполярного протеза - 48 минут. В контрольной группе данные показатели были следующими: средняя продолжительность операции при тотальном эндопротезировании - 89 минут, при биполярном - 65 минут. Уменьшение операционного времени и применение внутривенного введения Транексамовой кислоты позволило сократить ин-траоперационную кровопотерю. Так средняя кро-вопотеря при выполнении операции по эндопроте-зированию в основной группе была 220 мл. В то время как в контрольной - 277 мл. В таблице № 2 представлено распределение больных по объему кровопотери во время эндопротезирования тазобедренного сустава (Таблица №1).
Таблица №1.
Распределение больных основной и группы сравнения в зависимости от объёма интраоперацион-_ной кровопотери, р<0,05_
Группы больных Менее 200 мл 200-399 мл 400-699 мл 700-899 мл 9002000мл Более 2000 мл Всего
Основная Абс 41 97 15 2 2 0 157
% 26,11% 62,78% 9,55% 1,27% 1,27% 0 100
Сравнения Абс 14 89 81 36 28 15 263
% 5,32% 33,84% 30,75% 13,68% 10,64% 5,7% 100
В настоящее время мы почти отказались от применения аппаратной реинфузии и трансфузии компонентов донорской крови во время и после операции. В основной группе реинфузия крови проводилась 4 больным (1,5%), инфузия компонентов крови (эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы) - 4 больным (1,5%). В группе сравнения интраоперационная инфузия компонентов крови выполнялась значительно более часто. 98 оперированным контрольной группы в предоперационном периоде проводили заготовку аутокомпо-нентов крови, которые затем реинфузировали во время операции.
В плане профилактики тромбоэмболии легочной артерии огромное значение имеет ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей. В исследуемой группе УЗАС вен нижних конечностей выполнено 289 больным из 296, что составляет (97,6%). Оставшимся пострадавшим исследование не проводилось по причине их отказа от лечения в НИИ СП. Количество ультразвуковых исследований в основной группе значительно возросло по сравнению с контрольной. Так в группе сравнения УЗИ исследование выполнено 85% больных с переломами шейки бедра. Сократилось время ожидания исследования больными в посттравматическом и послеоперационном периодах. Благодаря административной реорганизации с открытием кабинета УЗИ в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата в группе сравнения значительно сократился средний срок ожидания исследования. В посттравматическом и послеоперационном периодах он составил 4-5 дня. В основной группе всем больным, поступающим с переломами шейки бедренной кости УЗАС вен нижних конечностей выполнялось на 2-е сутки после травмы и на 2-е сутки после операции.
Всего в основной группе тромбозы выявлены у 127 больных (42,9%) - у 52 (40,94%) в предоперационном и у 75 (79,05%) в послеоперационном периоде, в то время как в группе сравнения - у 155 (27,2%) больных. У 73 (47,09%) пациентов в предоперационном и у 82 (52,9%) больных в послеоперационном периоде. Увеличение числа тромбозов связываем с улучшением качества УЗ-диагностики и увеличением числа самих УЗИ исследований. Вид выявленного тромбоза определял тактику профилактики интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии.
Сроки активизации больных в послеоперационном периоде зависели от характера болевого синдрома, наличия тромбозов вен нижних конечностей
и результатов ультразвуковой диагностики. Под активизацией мы подразумеваем обучение больных присаживаться в кровати, свесив ноги, вставать с кровати и ходить с дополнительной опорой. В среднем, в группе сравнения пациенты активно начинали ходить с 2 дня после операции. При наличии эмбологенных тромбозов средний срок активизации в основной группе составил 10,2 койко-дня после операции эндопротезирования и 9,6 после остеосинтеза шейки бедренной кости.
Заживление послеоперационных ран в большинстве случаев было первичное в 96,5% всех оперативных вмешательств в группе сравнения и 96,4 в основной. Количество послеоперационных осложнений сопоставимо в обеих группах: нагноение послеоперационной раны - 1,1% в основной и 0,8% в группе сравнения; пролежни 1,4% и 1,7% соответственно; вывихи эндопротеза встречались только в контрольной группе (0,5% случаев).
Летальность в группе сравнения составила 3,3% (19 больных, из них 4 - в раннем послеоперационном периоде, 6 в послеоперационный период и 9 при консервативном лечении). В большинстве случаев причиной смерти была ТЭЛА, у 3-х пациентов развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность и у 2-х - полиорганная недостаточность. В основной группе смертность составила 1,3% (4 больных из них 1 до операции и 2 в раннем послеоперационном периоде на 1 и 8 сутки). Причиной смерти у 3 больных была ТЭЛА, у одной больной полиорганная недостаточность на фоне псевдомембранозного колита. Средний койко-день снизился при эндопротезировании с 18,3 до 9,4 дней, а при остеосинтезе с 15 до 7,9 дней.
Заключение
Оперативное лечение больных с переломами шейки бедра сопряжено с определенным риском, т.к. в большинстве - это люди пожилого и старческого возраста со значительным количеством сопутствующих заболеваний, зачастую декомпенси-рованным общим состоянием. Отказывая в операции, оправдывая себя высокой степенью операционного риска, мы обрекаем эту категорию пациентов на мучительную гибель от гипостатиче-ских осложнений. На наш взгляд операция у этой категории пострадавших - это единственный путь для спасения жизни. Все пациенты с подозрением на перелом проксимального отдела бедра, вне зависимости от возраста должны быть госпитализированы и обследованы. Цель обследования - не поиск хронических заболеваний для оправдания отказа от
операции, а определение путей для быстрой компенсации состояния. Не нужно использовать исследования, затягивающие диагностический поиск, но не влияющие на дальнейшее лечение. Так для определения хирургической тактики вполне достаточно рентгенографии тазобедренного сустава и таза с захватом обоих тазобедренных суставов в прямой задней проекции. За счет изменения отношения к подготовке больных к операции нам удалось сократить предоперационный период почти в два раза. Этого недостаточно, но для дальнейшего сокращения нужны изменения административно-организационного плана.
Основной причиной смерти у больных с переломами проксимального отдела бедра по-прежнему остается тромбоэмболия легочной артерии. Для ее профилактики необходим весь комплекс медикаментозных и не медикаментозных мер включающий: проведение УЗАС перед операцией и после нее. Выявление флотирующего тромба в венах нижних конечностей до операции является показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии - установке кава-фильтра, перевязке магистральной вены или к тромбэктомии. Диагностирование флотирующего тромба до 5 см в послеоперационном периоде, может быть показанием к консервативному лечению.
Решение о проведении операции должно приниматься совместно с анестезиологом. Отказаться от оперативного лечения можно только при крайне высокой степени операционного риска. Остеосин-тез показан молодым пациентам (до 60 лет), пожилым пациентам при переломах 1 и 2 типа по Garden, ослабленным пациентам, которые не ходили до травмы - с целью облегчения ухода за ними, ослабленным пациентам, для которых операционный риск эндопротезирования слишком высок. Для остеосинтеза операциями выбора являются остео-синтез тремя канюлированными винтами и остео-синтез фиксатором "Targon FN".
Больным старше 80 лет при отсутствии выраженной деформации вертлужной впадины, с низкой двигательной активностью показано эндопротези-рование биполярным протезом, как менее травматичное. Остальным предпочтительно тотальное эн-допротезирование.
Для ранней активизации пациентов необходимо адекватное обезболивание в периоперацион-ном периоде. Комплекс мер: мультимодальная анальгезия комбинацией нестероидных и опиатных анальгетиков до операции и после, контролируемая пациентом анальгезия в послеоперационном периоде, высокообъемной инфильтрации операционной раны раствором местного анестетика во время операции - позволил активизировать прооперированных пациентов на 1 - 2 сутки после энндопротези-рования тазобедренного сустава.
К уменьшению кровопотери во время эндопро-тезирования приводит сокращение длительности операции за счет совершенствования хирургической техники операционной бригадой и внутривенное введение Транексамовой кислоты.
Таким образом, только комплекс вышеперечисленных мер позволил сократить количество нефатальных гипостатических осложнений (пролежней) у больных с переломами шейки бедра с 2,5% до 1,7%, а внутрибольничную смертность с 3,3% до 1,3%.
References
1. Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2005; 16(Suppl 2): S3-7.
2. Loizou CL, Parker MJ. Avascular necrosis after internal fixation of intracapsular hip fractures; a study of the outcome for 1023 patients. Injury. 2009; 40(11): 1143-1146.
3. Yakushin A. A. Nash opyt totalnogo za-meshheniya tazobedrennogo sustava // N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics 1994. №4. С.5-10.
4. Gierer P., Mittlmeier T. Femoral neck fracture. Unfallchirurg. 2015; 118(3): 259-269.
5. Cumming R.G., Nevitt M.C., Cummings S.R. Epidemiology of hip fractures. Epidemiologic Re-views.1997; 19(2): 244-257.
6. Koval KJ, Zuckerman JD, Rockwood Ch.A. Handbook of Fractures. 3rd ed. Lippincott Williams &Williams, 2002: 318-337.
7. Chen CY, Chiu FY, Chen CM, Huang CK, Chen WM, Chen TH. Surgical treatment of basicervical fractures of femur--a prospective evaluation of 269 patients. J. Trauma. 2008; 64(2): 427-429.
8. Sveshnikov K.A. Osobennosti biomekhanicheskikh svojstv kostnoj tkani v vozrastnom aspekte // Genij Ortopedii 1996. №2-3. С.29-30.
9. Marinella M.A., Markert R.J. Clinical predictors of prolonged hospitalization in patients with hip fractures. J. Clin. Outcomes Manage. 2009; 16(10): 453-458.
10. Sciard D., Cattano D., Hussain M., Rosenstein A. Perioperative management of proximal hip fractures in the elderly: the surgeon and the anesthesiologist. Minerva Anestesiol. 2011; 77(7): 715-722.
11. Huddleston J.M., Gullerud R.E., Smither F., Huddleston P.M., Larson D.R., Phy M.P. et al. Myocardial infarction after hip fracture repair: a population-based study. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60(11): 20202026.
12. Falck-Ytter Y., Francis C.W., Johanson N.A., Curley C., Dahl O.E., Schulman S. et al. American College of Chest Physicians Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2), Suppl: e278S-325S.
13. Carpintero P., Caeiro J.R., Carpintero R., Morales A., Silva S., Mesa M. Complications of hip fractures: A review. World J. Orthop. 2014; 5(4): 402-411.
14. Dovjak P., Iglseder B., Mikosch P., Gosch M., Müller E., Pinter G. et al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wien. Med. Wochenschr. 2013; 163(19-20): 448-454.
15. Chong C.P., Savige J.A., Lim W.K. Medical problems in hip fracture patients. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2010; 130(11): 1355-1361.
16. Skoroglyadov A.V., But-Gusaim A.B., Be-rezenko M.N., Korobushkin G.V., Ivkov A.V., Sirotin I.V. osteosynthesis in the treatment of femoral neck fractures // Medical Journal of the Russian Federation. 2008. №4. C.53-56.
17. Prisco D., Cenci C., Silvestri E., Emmi G., Ciucciarelli L. Pharmacological prevention of venous thromboembolism in orthopaedic surgery. Clin. Cases Miner. Bone Metab. 2014; 11(3): 192-195.
18. Bentler S.E., Liu L., Obrizan M., Cook E.A., Wright K.B., Geweke J.F. et al. The aftermath of hip fracture. Am. J. Epidemiol. 2009; 170(10): 1290-1299.
19. Dharmshaktu G.S. An unreported variant of fracture neck femur: a case report. Int. J. Sci Rep. 2015; 1(1): 102-104.
20. Koval K.J., Zuckerman J.D. Hip fractures: a practical guide to management. New York: Springer, 2000. 330c.
21. Frandsen P.A., Andersen E., Madsen F., Skjodt T. Garden's classification of femoral neck fractures. J. Bone Joint Surg. Br. l988; 70B(4): 588-590.
22. Magu N.K., Magu S,. Rohilla R.K., Batra A., Jaipuria A., Singh A. Computed tomographic evaluation of the proximal femur: A predictive classification in displaced femoral neck fracture management. Indian J. Orthop. 2014; 48(5): 476-483.
RESTORATION OF POSTURAL STABILITY AND WALKING PATTERN BY MEANS OF BALANCE THERAPY USING SIMULATORS "BALANCE-TRAINER E-GO", "THERA-TRAINER
BALO"
Karaseva I.A.
Instructor-methodologist of GBUZ "GKB named after F. I. Inozemtsev", Russia, Moscow
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСТУРАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И ПАТТЕРНА ХОДЬБЫ СРЕДСТВАМИ БАЛАНС ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕНАЖЕРОВ «BALANCETRAINER E-GO», «THERA-TRAINER BALO», «TYMO»
Карасева И.А.
Инструктор-методист ГБУЗ «ГКБ имени Ф.И. Иноземцева», Россия, г. Москва
Abstract
The article discusses the use of balance therapy in combination with robotic simulators with biomedical feedback in the rehabilitation of patients with ischemic stroke (acute cerebrovascular accident). Special attention is paid to improving the coordination of patients in the standing position, fixing the correct walking pattern and preventing the risks of falling. As subjects, 26 male and female patients aged 40 to 68 years participated, among them 10 with a lung (4 points on a Six-point scale of muscle strength assessment) and 5 with moderate monoparesis of the lower limb (3 points), 11 with vertebro - basilar insufficiency syndrome (5 points).
Аннотация
В статье рассматриваются применение баланс-терапии в сочетании с роботизированными тренажерами с медико-биологической обратной связью при реабилитации больных с ишемическим инсультом (острым нарушением мозгового кровообращения). Особое внимание уделяется улучшение координации пациентов в положении стоя, закреплению правильного паттерна ходьбы и профилактике рисков падения. В качестве испытуемых принимали участие 26 пациента мужского и женского пола в возрасте от 40 до 68 лет, среди которых 10 с легким (4 балла по Шестибальной шкале оценки мышечной силы) и 5 с умеренным монопарезом нижней конечности (3 бала), 11 с синдромом вертебро - базилярной недостаточности (5 баллов).
Keywords: ischemic stroke, balance, rehabilitation, functional tests, health and therapeutic physical culture, instructor-methodologist, simulators with biofeedback: stability platform "TYMO", balancing simulator" Thera-trainer Balo", BALANCE-Trainer E-GO.
Ключевые слова: ишемический инсульт, баланс, реабилитация, функциональные пробы, оздоровительная и лечебная физическая культура, инструктор-методист, тренажеры с биологической обратной связью: стабилоплатформа «TYMO», балансировочный тренажер «Thera-trainer Balo», BALANCE-Trainer EGO.
Актуальность. Тренировка устойчивости в положении стоя (вертикальной позе) - одна из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта.
У пациентов с постинсультными паре зами нижних конечностей часто обнаруживают ас имметрию вертикальной позы, связанную со смещением центра тяжести в сторону здоров ой (непаре тичной) но ги,
