CC BY
57
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005.4:616.89-008.45-009.81-085 ОО!: 10.22141/2224-0713.5.91.2017.110862
Насонова Т.1.1, Клименко О.В.1, Колосова Т.В.1, Горева Г.В.1, Слободн Т.М.1, Головченко Ю.1.1, Тишкевич О.В.2, Рябченко Т.М.2, Курочкин 1.В.2, Бугайов Ю.А.2 1Нац1ональна медична академ!я п1слядипломно'(осв!ти 1м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'на 2Ки1вська мська 1<л1н1чна л1карня № 9, м. Ки!в, Укра'на
Оптимiзацiя лкування моторних i когштивних розлив при iшемiчному шсульп
Резюме. Актуальтсть. Актуальтсть проблеми лкування моторних i когштивних функцш пов'язана з високою швалiдuзацiею й смерттстю вна^док iшемiчного тсульту [1]. Проритетними напрямками лкування гострого iшемiчного тсульту е: вiдновленнярухових функцш, профиактика спастичност^ адап-тащя пащента з урахуванням наявного неврологiчного дефциту, корекщя мовлення, порушень ковтання, когшци та тазовихрозладiв. Порушення функцпруки, а також взаемозв'язок 1з когнтивними порушен-нями внаЫдок шсульту недостатньо висвтлеш в лiтературi й потребують подальшого вивчення [6]. Мета до^дження: вивчити клтчну ефективтсть та безпечшсть застосування комбiнацiiпрепаратiв Армадн® i Ренейро® вранньому вiдновному перюдi гострого iшемiчного тсульту, вплив даноХ церебропро-тективноХ комбiнацii на вiдновлення втрачених функцш, дисфункцт паретичноХруки та когштивн функцп, а також визначити стан когнтивних функцш залежно вiд ступеня парезу верхньоХ кнщвки. Матерiали та методи. Основну групу становили 30 пацiентiв (16 жiнок та 14 чоловшв) вком вiд 53 до 79рокв (у середньому 66,0 ± 4,2року), як перебували в ранньому вiдновному перюдi тсульту. Пащенти основноХ групи кр1м базового лкування отримували комбнацт Армадт® + Ренейро®. Контрольну групу становили 28 хворих у ранньому вiдновному перюдi iшемiчного нсульту вком вiд 54 до 76рокв (середнш вк 63,0 ± 3,8 року), як отримували лише стандартне лкування. Тяжксть тсульту визначали за шкалою ШШББ, аналЬз трuвалостi та оборотностi неврологiчного дефщиту виконували за шкалою Бартел, динамки рухових неврологiчнuх порушень — за 6-бальною шкалою Я. Braddom (1996). Когнтивний дефцит визначали за допомогою шкали МоСА. Результати. За шкалою ШИББ визначалась позитивна дuнамi-ка тсля лкування в обох групах, але в груш, що приймала комбнацт нейропротективних препаратiв АрмадЫ® + Ренейро®, ступнь покращення за шкалою ИШББ був вiрогiдно (р < 0,05) вищим порiвняно з показниками групи, у якш комбнащя церебропротекторiв не призначалась. Вiдновлення втрачених функцш у паретичних кщщвках протягом перших 14 дiб i рiвня повсякденноХ актuвностi за шкалою Бартел вiдбувалося статистично вiрогiдно (р < 0,05) швидше впацiентiвосновноХгрупи порiвняноз контрольною, особливо це стосуеться вiдновлення функцп руки й кuстi, що дозволяе опосередковано судити про покращення якостi життя в циххворих. Анализ стану когнтивних функцш за шкалою МоСА виявив, що в пацiентiв основноХгрупи визначалось статистично вiрогiдне (р < 0,05) покращення когнтивних функцш на 0,5бала порiвняно з групою, у якш не призначались церебропротектори. Визначено кореляцшний зв'язок середньоХ сили (г = 0,57): зменшення сили верхньоХ кнщвки супроводжувалось зниженням когнтивних функцш за шкалою МоСА (р < 0,05). При цьому не було виявлено статистично вiрогiдноiзалежностi зменшення сили руки або зниження когнтивних функцш вiд розмiру нфаркту мозку. Комбнащя препаратiв Армадн® i Ренейро® показала себе як безпечний лкарський зааб для терапп хворих тсля гострого iшемiчного н-сульту. Комбнащя препаратiв не викликала значноХ побiчноi ди. Висновки. У результатi отриманого лкування з використанням комбнацп препаратiв Армадн® i Ренейро® в пацiентiв, як перенесли гострий
© <^жнародний невролопчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Насонова Тетяна 1ваывна, Нацюнальна медична академия пклядипломноТ ocBi™ iMeHi ПЛ. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'Тв, 04112, Укра'Тна; e-mail: [email protected]
For correspondence: T. Nasonova, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
шемiчний тсульт, виявлено статистично вiрогiдно (р < 0,05) быьш швидке вiдновлення моторних i ког-нтивних функцш, насамперед у виглядi покращення функци руки й пам'ятi, порiвняно з групою, у якШ комбтащя препаратiв не застосовувалась. Отже, з огляду на позитивний ефект комбшацп препаратiв Армадн® i Ренейро® перспективним е и застосування в складi комплексного лкування шемiчного тсульту. Ключовi слова: шемiчний тсульт; моторш розлади; когштивш розлади
Вступ
Лшування та профшактика iшемiчного шсульту — прюритетний напрямок сучасно! анпоневрологи. Це пов'язано з тим, що шсульт лiдируe у структурi за-хворюваносл й смертностi нарiвнi з шшими кардiаль-ними та онкологiчними захворюваннями. За ступенем поширеностi iнсульт вважають найбiльш значущою причиною захворюваностi й тривало! непрацездатностi. Крiм того, шсульт е другою за поширенiстю причиною деменци, найчастiшою причиною епiлепсií в дорослих i частою причиною депреси [1]. Мiж тим iснують велиы розбiжностi щодо поширеностi захворюваностi й смерт-ностi мiж кра!нами Схщно! та Захiдноí бвропи [1]. У Схщнш бврош визначаеться значно бтьша ильисть факторiв ризику iнсульту, бтьш високий рiвень артерь ально! гшертензи. Усе це сприяе розвитку велико! иль-костi тяжких iнсультiв серед населення Схщно! бвропи.
Яисть медично! допомоги при iнсультi може й повинна бути покращена. Завдяки впровадженню ефек-тивних лiкувальних методiв летальнiсть у розвинених кра!нах доволi впевнено знижуеться, але смертнiсть при цьому мае тенденцш до росту, що обумовлено старш-ням населення [2].
Результат л^вання гострого порушення мозково-го кровообiгу залежить вщ швидкостi та ефективностi надання допомоги хворому. Застосовуеться поняття терапевтичного вшна — це час (максимум 4,5 годи-ни, а краще — три години) шсля iнсульту, найбтьш сприятливий для повного вiдновлення функцш мозку за рахунок прилеглих тканин — зони пенумбри (там, де вже стався шсульт, тканина гине за хвилини). У зош пенумбри кровотш (хоч i знижений, але ще iснуe) може бути вщновлений, i тут велике значення мае час початку лшування — терапевтичне вiкно. Тому екстрена госпiталiзацiя хворого в спецiалiзований iнсультний центр, проведення реканалiзацií судини, що постраж-дали, активна комплексна тератя й рання реабiлiтацiя дозволяють порятувати хворого й навiть максимально знизити ризик повторних гострих судинних подш у по-дальшому [3].
Лшар стацiонару та полiклiнiки, де в подальшому спостерiгаeться хворий шсля шсульту, визначае прюри-тетнi напрямки лiкування ускладнень гострих порушень мозкового кровообиу (ГПМК). Це насамперед профь лактика спастичностi, адаптацiя пацieнта з урахуванням наявного неврологiчного дефiциту, корекщя мовлення, порушень ковтання, когнiцií та тазових розладiв [5], але зазвичай основш зусилля лiкарiв направленi на вщнов-лення рухових функцiй у хворого шсля шсульту, ходи. Адже Гельсшгборзька декларацiя (1995), що була роз-роблена експертами ВООЗ, зазначае, що понад 70 %, пащентав, ят вижили пiсля iнсульту, повинш бути не-
залежними в повсякденному житп через 3 мiсяцi вщ початку захворювання. Мiжнародний досвiд доводить, що ефектившсть лiкування iнсульту перш за все визначаеться тим, як хворого лшували в гострий перюд [13].
Однieю з найважливших причин втрати дieздат-ностi внаслщок iнсульту е порушення функцií' руки, що зус^чаеться в 70 % пацieнтiв, яш перенесли ГПМК [7, 8]. Ттьки в 20 % хворих функщя верхньо! кiнцiвки вiдновлюeться повнiстю [6]. У лiтературi iс-нують рiзнi думки стосовно дисфункцГ! руки й кис-тi при iнсультi. З точки зору ряду авторiв патолопчна спастичнiсть утруднюе виконання звичних рухiв, вiд-новлення побутових навичок i зменшуе реабiлiтацiйний потенцiал пацieнта [6]. 1нша причина — це сенсорний дефщит. За даними рiзних авторiв, чутливi розлади ви-значаються в 11—85 % хворих з шсультом [6, 9, 10]. На-уковщ вважають, що в пацieнтiв часпше визначаеться неповна втрата чутливостi. Страждае больова, темпера-турна, тактильна, глибока чутливють, дискримiнацiйне й тривимiрно-просторове вщчуття. Сенсорна недостат-нiсть негативно впливае на вiльнi рухи рук, особливо слщ вiдзначити неможливiсть схопити потрiбнi речi без контролю зору. Сенсорний дефщит може сприяти шак-тиваци руки (феномен «привченого невикористання»), що вторинно сприяе попршенню Н моторно! функц1!. Було доведено, що за наявносл чутливих розладiв вiд-новлення функци руки попршуеться [10].
Часто причиною порушення функци верхньо! кш-щвки при iнсультi е атакшя. У структурi атаксiй при шсульп в 67,1 % зустрiчаeться гемiатаксiя, а в 32,9 % випадюв — моноатаксiя. 1зольована атаксiя руки зустрь чаеться в 5 разiв частiше, нiж ноги [6, 11].
Крiм вказаних причин, дисфункцiя верхньо! кш-цiвки визначаеться також у хворих iз синдромом «диз-артрiя — незручна рука». Даний синдром визначають у 2—16 % випадыв лакунарних iнсультiв [6, 12], вш ха-рактеризуеться поеднанням незначно! слабкосп в руцi з пожвавленням сухожилкових рефлексiв, появою па-тологiчних знаыв Бабiнського на тiй же сторош, слаб-кiстю лицьових м'язiв, дизартрieю й дисфагieю [6]. 1н-коли цей синдром називають «атактичний гемшарез». Показано, що у хворих iз синдромом «дизартрiя — незручна рука» функцюнальш розлади пiсля шсульту вщ-новлюються краще, нiж у хворих з шшими лакунар-ними й великовогнищевими шсультами, оск^льки не-врологiчний дефiцит у них регресуе майже в половинi випадкiв на момент виписки зi стацiонару [6].
Ще одна з причин дисфункци верхньо! кшщвки у пацieнтiв iз ГПМК — апраксiя. Апраксiя зус^чаеть-ся в 30 % випадыв гострого перюду ГПМК. Порушення праксису рук обмежують виконання бiльшостi побутових дш (прийом !жi, одягання, гiгieна та iн.) [6].
Крiм порушення моторних функцiй, вщомо про розвиток когнiтивних розладiв у пащенпв у раннiй та шзнш вiдновний перiод, а також шсляшсультно! деменцi!. Когнiтивнi порушення можуть виникнути не тшьки при великих ураженнях ыркових дiлянок, а й при шдиркових осередках у функцiонально значи-мих зонах. Крiм того, когнггивний дефiцит може бути обумовлений не лише самим шсультом. Часто ГПМК посилюе порушення дегенеративного характеру, що юнували у хворого до шсульту. Так, у лiтературi е даш, що в 50 % випадив iнсульт демаскуе прихований ней-родегенеративний процес [5].
Мiж тим порушення функцп руки, а також взаемозв'язок iз когнiтивними порушеннями внаслщок iнсульту недостатньо висвiтленi в лiтературi й потребу-ють подальшого вивчення.
Пошук лiкарських засобiв, що допоможуть зберег-ти та вщновити ушкоджену мозкову тканину, тривае. Сучасну ангiоневрологiю ми не можемо уявити без церебропротекци. Вiдомо, що при шсулкп виникае каскад бiохiмiчних процешв, який включае порушення мембрани клгган, iонного транспорту, прогресуючий протеолiз, розлади функцюнально! взаемоди нейро-медiаторiв, шдукцш апоптозу та iншi. Усi щ процеси в кiнцевому результатi призводять до гибелi нервових клiтин [3].
Сучасна корекщя всього блоку патофiзiологiчних розладiв, що виникають при гострому iнсультi, потре-буе раннього застосування комплексно! церебропротекци (допомоги мозку) або цитопротекци (пiдтримки клiтин), яка повинна впливати на вш ланки етюпато-генезу, i насамперед на ранш етапи iшемiчного каскаду (гшоксш, iшемiю, глутамат-кальцieвий комплекс, оксидативний стрес) [4].
Нейропротекцiю умовно подтяють на первинну й вторинну. Первинна нейропротекщя направлена на переривання швидких механiзмiв глутамат-кальщ-евого каскаду. Вторинна нейропротекщя спрямована на переривання механiзмiв вщстрочено! смертi клiтин у зош пенумбри, може бути розпочата шзшше, через 3—6 годин з моменту розвитку iнсульту, i повинна три-вати як мiнiмум 7—10 дшв. Вторинна нейропротекцiя включае застосування препаратав, що блокують локаль-ну запальну реакцiю, покращують трофiчне забезпечен-ня та запобиають апоптозу. Одночасно проводиться репаративна тератя, спрямована на покращання плас-тичностi здорово! тканини навколо шфаркту головного мозку, активацiю утворення полiсинаптичних зв'язкiв, збiльшення щiльностi рецептс^в [3].
Серед препаратiв, якi рекомендуються для лшу-вання в гострий перюд iшемiчного iнсульту й у пе-рiод реабiлiтацi! як церебропротектори, нашу увагу привернула комбшащя двох препарапв вгтчизняно-го виробництва («Мiкрохiм»): Армадiн® (2-етил-6-метил-гiдроксипiридину сукцинат) i Ренейро® (холiну альфосцерат). Обидва препарати вже тривалий час використовуються на фармацевтичному ринку Укра!-ни, зарекомендували себе як безпечнi лiкарськi засоби й вщзначаються нейропротективною дieю.
Ренейро® (холшу альфосцерат) належить до групи центральних холiномiметикiв iз переважним впливом на центральну нервову систему (ЦНС). Холшу альфосцерат мае нейропротективну дш, покращуе функцш рецепторiв i синаптичну передачу, церебральний кро-вотiк, посилюе метаболiчнi процеси в ЦНС, активуе структури ретикулярно! формаци головного мозку. Щ властивостi визначають можливiсть застосування препарату Ренейро® при захворюваннях, що супрово-джуються недостатнiстю ацетилхолiну або порушенням холшерпчно! передачi, у тому чи^ при когнiтивних порушеннях. Холшу альфосцерат, що е попередником ацетилхолшу й фосфатидилхолшу, в органiзмi пщ дieю ферментiв холiну альфосцерату розщеплюеться на холiн i глiцерофосфат. Попм холiн використовуеться в синте-зi ацетилхолiну — одного з основних медiаторiв нерво-во! системи. У структурi холiну альфосцерату мiститься 40,5 % захищеного холшу, який мае електричну ней-тральнють, що сприяе проникненню холшу через гема-тоенцефалiчний бар'ер (його вмiст у головному мозку досягае 45 % вщ його концентраци в сироватцi кров^ [5].
1нший препарат, Армадiн® (2-етил-6-метил-гiдроксипiридину сукцинат) е пох!дним двох молекул — емокситну i янтарно! кислоти, маючи структурну схо-жють з пiридоксином, полегшуе внутрiшньоклiтинне проникнення янтарно! кислоти, тим самим сприяючи вщновленню енергопродукуючо! функц1! мiтохондрiй. Армадiн® характеризуеться антиоксидантною, анти-гiпоксичною, ноотропною, транквшзуючою та веге-тостабiлiзуючою дieю. Крiм того, вiн впливае на ней-ротрансмiтерну систему, пiдвищуючи концентрацiю дофамшу в головному мозку й рiвень ГАМК.
Результати деяких дослiджень показали, що регрес неврологiчного дефiциту шсля iнсульту вiдбувався швидше при проведенш реабiлiтацiйних заходiв на тлi комбшовано! терапi!, що включае холiну альфосцерат i етилметилгiдроксипiридину сукцинат [5].
Мета д0сл1дження: вивчити клiнiчну ефективнiсть та безпечнють застосування комбiнацií препаратiв Ар-мадiн® i Ренейро® в ранньому виновному перiодi го-строго iшемiчного iнсульту, вплив дано! церебропротек-тивно! комбiнацií на вiдновлення втрачених функцш, дисфункцш паретично! руки та когштивш функцií', а також визначити стан когштивних функцiй залежно вiд ступеня парезу верхньо! кiнцiвки.
Матерiали та методи
У вщкрите порiвняльне контрольоване дослiдження на базi неврологiчного вщдтення Ки!всько! мiськоí' клi-нiчно! лшарш № 9 були включенi 30 пащентав (16 ж^нок та 14 чоловшв) вiком вiд 53 до 79 роив (у середньому 66,0 ± 4,2 року), що перебували в ранньому вiдновному перiодi шсульту, вони сформували основну групу. Пащ-енти основно! групи крiм базового л^вання отримува-ли комбiнацiю Армадш® + Ренейро®. Контрольну групу становили 28 хворих у ранньому виновному перiодi iшемiчного iнсульту вшом вiд 54 до 76 роыв (середнiй вiк 63,0 ± 3,8 року), яы отримували лише стандартне лшування.
Пацieнти обох груп отримували терапiю, що була максимально ушфшована й включала прийом дiурети-ыв, гiпотензивних, цукрознижуючих, кардiальних, ан-тиагрегантних та iнших препаратав. У перiод лiкування не призначали психотропнi засоби. Крiм того, пащен-ти основно! групи отримували комбшацш препаратiв Армадiн® i Ренейро® за такою схемою: Армадш® 400 мг в/в краплинно на 100 мл фiзiологiчного розчину 1 раз на добу першi 3 дш, поим по 200 мг в/в або в/м 2 рази на добу 7 дшв. Ренейро® призначали в дозi 1,0 г (4 мл — 1 амп.) в/в краплинно на 200 мл фiзiологiчного розчину протягом 10 дшв. Шсля завершення парентерального курсу терапп iз застосуванням препарапв Армадiн® та Ренейро® пащенти отримували в складi комплексно! терапи (базисна) таблетки Армадiн® лонг 300 мг двiчi на добу (вранщ та ввечерi) протягом усього часу пере-бування в стацiонарi та рекомендацш продовжити прийом препарату Армадш® лонг 300 мг вранщ та ввечерi ще протягом 4 тижшв пiсля переведення на амбулатор-не лiкування.
Дiагноз пацieнтам пщтверджували на пiдставi даних клiнiко-неврологiчного обстеження, критерй'в TOAST (визначення типу шсульту), магштно-резонансно!' то-мографй', лабораторних методiв дослiдження. Проводили загальноклiнiчне обстеження, електрокардюграфш та контроль артерiального тиску.
Тяжшсть iнсульту визначали за шкалою Нащо-нального iнституту здоров'я США (NIHSS). Аналiз тривалостi та оборотност неврологiчного дефiциту проводили за шдексом Бартел. Динамiку рухових невролопчних порушень визначали за 6-бальною шкалою R. Braddom (1996). Оцiнку проводили двiчi: на момент госпiталiзацi! та при виписщ.
Протягом перебування пащентав у стацiонарi фшсу-валися невролопчш та соматичнi ускладнення.
Когнiтивний дефщит визначали за допомогою Мон-реальсько!' шкали оцiнки когнiтивних функцiй (МоСА). Анкетування проводили пiсля стабшзаци стану хворого, але не рашше нiж на 5-ту добу вщ початку iнсульту, i другий раз — шсля закшчення лiкування.
Кшшчну оцiнку, лабораторнi показники визначали в 1-й та 14-й день лшування.
Статистична обробка результапв дослiдження проводилась за допомогою сучасних методiв математично-го аналiзу з використанням пакета статистичних про-грам Statistica 6.0 та Excel 2003. Як критерш вiрогiдностi вiдхилення показникiв використовували параметрич-ний критерiй Стьюдента и непараметричний критерш U (Вткоксона — Манна — У!тш).
Результати
Зпдно з даними шкали NIHSS, медiана (Me) не-врологiчного дефiциту на першому оглядi в основнiй груш становила 6 [3; 7,5] балiв, у контрольнш групi — 5 [2; 6,75] балiв. Це свщчить, що в пацieнтiв, ят були включеш в дослiдження, клiнiчно визначались легка й середньо!' тяжкостi форма шсульту. У табл. 1 показана динамша невролопчних змiн згiдно зi шкалою NIHSS до та шсля л^вання в основнiй та контрольнш групах.
Як видно з даних табл. 1, за шкалою №Н88 визна-чалась позитивна динамка шсля лкування в основнш i контрольнiй групах. Рiзниця мiж показниками до та пiсля лкування в групi, що приймала комбшацш ней-ропротективних препаратiв Армадiн® + Ренейро®, становила 3 бали, а в груш контролю — 1,75 бала. Тоб-то стушнь покращення за шкалою №Н88 вiрогiдно (р < 0,05) був вищим у груш, у якш пацieнти додатково приймали комбiнацiю церебропротекторiв, порiвняно з контрольною групою.
Данi табл. 2 свщчать, що загалом процес вщновлен-ня втрачених функцiй у паретичних кшщвках протягом перших 14 дiб перебiгаe швидше в пацieнтiв основно! групи. Особливо це стосуеться вщновлення функцп руки й кистi, де рiзниця мiж 1-ю й 14-ю добою в кож-нiй груш та мiж групами досягла ступеня вiрогiдностi (Х21 = 15,6, ф = 1,5, р < 0,05).
Як первинна кшцева точка дослщження виступала комбiнована оцiнка змiн значень шдексу Бартел. 1н-декс Бартел застосовують для визначення порушень життeдiяльностi, незалежност хворого вiд сторонньо! допомоги, особливо найбшьш заг^ьних, iз рутинно! дiяльностi людини, як, наприклад, прийом '¿ш, персо-нальний туалет, одягання, пересування та iн. Результати змiн до та шсля лшування наведенi в табл. 3.
Як свщчать даш табл. 3, рiвень повсякденно! ак-тивностi в групi, що приймала комбшацш Армадш® + Ренейро®, був вищим, що дозволяе опосередко-вано судити про покращення якосп життя в цих хворих.
Тобто в пащенлв iз ГПМК обох груп показник шдекс Бартел знаходився у межах помiрно! залежностi (61—90 ба-л1в) пацieнта вiд сторонньо! допомоги на початку захво-рювання. У пацieнтiв в групi, яка приймала комбшацш Армадш® + Ренейро®, вiрогiдно кращими були досягнен-ня незалежноста при користуваннi туалетом порiвняно з групою пацieнтiв, як! не отримували церебропротек-тори. Так, серед пацieнтiв основно! групи 73,26 ± 9,50 % хворих досягли нез^ежностi при користуваннi ту^е-том, тод! як у групi порiвняння лише 66,6 ± 6,5 % хворих змогли користуватись туалетом самостiйно (р < 0,05).
У багатьох хворих, яю перенесли iшемiчний iнсульт, у раннш перiод розвиваються ускладнення, що e осно-вними причинами смерп та суттeво впливають на стушнь швалщизаци i, вiдповiдно, яысть життя. Iнодi всi зусилля, що були витрачеш на збереження життя в пер-шi добу-двi, виявляються марними у зв'язку з розви-тком гострих ускладнень. Тому в останш роки догляду в спецiалiзованих центрах з лiкування гострих шсультав придiляeться таке велике значення. Результати вивчен-ня частоти розвитку найбшьш поширених пiсляiнсульт-них соматичних та невролопчних ускладнень протягом перебування в невролопчному стацiонарi з приводу iшемiчних iнсультiв у пацieнтiв наведенi в табл. 4.
Число випадыв шфекци сечовивiдних шляхов i про-лежшв у групi пацieнтiв, у якш не застосовувались Армадiн® i Ренейро®, збтьшилось на 14-ту добу порiв-няно з пацieнтами основно! групи. У зв'язку з невеликою юльюстю хворих неможливо оцiнити статистичну вiрогiднiсть отриманих даних.
Таблиця 1. Динамка показниюв за шкалою NIHSS
Шкала NIHSS (бали) Основна група (n = 30) Контрольна група (n = 28)
До л^ування Пюля л^ування До л^ування Пюля л^ування
Me [Q1; Q3] 6 [3; 7,5] 3 [2,5; 4,5]* 5 [2; 6,75] 3,25 [1,5; 4,5]
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з показником за шкалою NIHSS до ткування.
Таблиця 2. Динамка рухових невролопчних порушень (за шкалою Braddom И.) у пац1енг1в з ¡шем1чним ¡нсультом (бали)
Парез Основна група (n = 30) Контрольна група (n = 28)
1-ша доба 14-та доба 1-ша доба 14-та доба
Права рука 3,52 ± 0,18 4,54 ± 0,24* 3,65 ± 0,20 3,98 ± 0,20
Права кисть 3,65 ± 0,21 4,58 ± 0,24* 3,28 ± 0,22 4,06 ± 0,18
Права нога 3,44 ± 0,22 4,10 ± 0,21 3,30 ± 0,22 4,28 ± 0,16
Права стопа 3,40 ± 0,12 4,06 ± 0,18 3,33 ± 0,12 4,26 ± 0,18
Лiва рука 3,50 ± 0,22 4,26 ± 0,24* 3,47 ± 0,18 3,92 ± 0,12
Лiва кисть 3,66 ± 0,18 4,30 ± 0,26* 3,67 ± 0,24 3,90 ± 0,19
Лiва нога 3,60 ± 0,25 4,10 ± 0,24 3,70 ± 0,28 4,40 ± 0,12
Лiва стопа 3,50 ± 0,17 4,1 ± 0,6 3,49 ± 0,30 4,35 ± 0,14
Примтка: * — р < 0,05, в1рогщно значуща р1зниця пор1вняно з показниками контрольноiгрупи псля л1кування.
Таблиця 3. Динам1ка ¡ндексу Бартел за результатами л'1кування
1ндекс Бартел (бали) Основна група (n = 30) Контрольна група (n = 28)
До л^вання Пюля л^ування До лiкування Пюля лiкування
Me [Q1; Q3] 69,8 [30,2; 78,5] 77,5 [44; 81,5]* 71,2 [42,5; 78,5] 75,4 [46; 77,5]
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з показником до л'1кування в одн1й груп'1.
Таблиця 4. Частота ускладнень ¡шем1чного ¡нсульту пд час перебування в стацюнар! в пац '1ент'1в основноI та контрольноI груп
Ускладнення Основна група (n = 30) Контрольна група (n = 28)
5-та доба 14-та доба 5-та доба 14-та доба
Пневмонiя 2 1 5 3
1нфекцп сечовивiдних шляхiв 1 2 3 5
Набряк мозку 2 0 2 0
Пролежы 2 3 4 5
Тромбоз глибоких вен 0 0 0 1
Повторний Ысульт 0 0 0 0
Таблиця 5. Результати нейропсихолопчного тестування за шкалою МоСА (бали)
Анкетування Основна група < n = 30) Контрольна група (n = 28)
Min Max Me Q1 Q Min Max Me Q1 Q
Перше 16,0 25,0 21,5 20,5 23,5 19,0 27,0 22,0 21,5 24,0
Друге 18,0 25,0 22,0* 20,5 24,5 19,0 28,0 22,0 21,0 25,0
Примтка: * — р < 0,05, вiрогщнi вщмнност пор1вняно з результатами першого тестування.
Таблиця 6. Показники когнтивних функц1й пац1ент1в залежно вщ порушення функцн руки
Шкала MоCA Сила кист < 3 бали (n = 16) Сила кист > 3 бали (n = 32)
Me [Q1; Q3] 20 [18; 21,5]* 21 [19,5; 22,5]
Примтка: * — р < 0,05, статистично значуща рiзниця пор1вняно з групою пац1ент1в, у яких сила кист > 3 бали.
Аналiз стану когнiтивних функцiй за шкалою МоСА виявив, що в пацieнтiв основно! групи пор!в-няно з контрольною тсля лiкування визначалось ста-тистично вiрогiдне (р < 0,05) покращення когштивних функцiй на 0,5 бала.
Проведено кореляцшний анал!з мiж показниками когнiтивних функцiй за шкалою МоСА i порушен-ням функци руки. Для цього пацieнтiв було подтено на 2 групи: 1-ша група — пацieнти, у яких сила в паре-тичнiй кисп була < 3 бали i 2-га група — пацieнти з силою в паретичнш кисп > 3 бали. Окремо в кожнш групi проводили нейропсихологiчне тестування. Результати наведенi в табл. 6.
У пацieнтiв iз силою кист < 3 бали в ранньому виновному шсляшсультному перiодi рiвень когнiтивних функцiй за шк^ою МоСА становив Ме = 20 ^ = 18; Q3 = 21,5], а в пацieнтiв iз силою кист > 3 бали в ранньому виновному пiсляiнсультному перiодi рiвень когнiтивних функцiй за шкалою МоСА становив Ме = 21 ^ = 19,5; Q3 = 22,5]. Визначена кореляцшна залежшсть помiрно! сили (г = 0,57): зменшення сили верхньо! кiнцiвки супроводжувалось зниженням когш-тивних функцiй за шкалою МоСА (р < 0,05).
Обговорення
Дослщження впливу комбшаци препарапв Арма-дiн® i Ренейро® в ранньому перiодi гострого iшемiчного iнсульту на вщновлення моторних функцiй та когштив-нi показники виявило, що в пацieнтiв, як! отримували в лшуванш комбiнацiю препаратiв Армадiн® i Ренейро®, процес покращення перебрав швидше. За шкалою №Н88 визначався в!рог!дно (р < 0,05) вищий показ-ник у груш, у якш пацieнти додатково приймали ком-бшацш церебропротектор!в, пор!вняно з контрольною групою. Кр!м того, визначалось в!дновлення моторики в кшщвках у груш, що приймала Армадш® ! Ренейро®. Особливо це стосувалось моторно! функци паретично! руки й кист!: м!ж показниками основно! й контрольно! груп тсля лкування визначалась статистично в!рогщна р!зниця (р < 0,05).
Кшшчними особливостями моторних ! когштивних розлад!в виновного перюду визначено взаeмозв'язок парезу руки й когштивно! дисфункци: тяжысть парезу верхньо! кшщвки супроводжувалась бтьш вира-женим когштивним дефщитом. Показник кореляцш-ного зв'язку був середньо! сили. Можна припустити, що причиною такого результату могла бути наявшсть у пацieнтiв, у яких бтьшою м!рою було збережено функцш руки, меншого за розм!рами шфаркту мозку. Але за результатами анал!зу показниюв магштно-резо-нансно! томограф!! такий висновок не було зроблено, тому це питання потребуe подальшого вивчення.
Шсля проведеного лшування в пацieнтiв, як! отримували Армадш® ! Ренейро®, показник когштивних функцш за шкалою МоСА збтьшився на 0,5 бала на противагу пацieнтам, як! не отримували додатко-ве церебропротективне лшування, у яких показник за шкалою МоСА залишився на попередньому р!в-ш У груп!, у якш пацieнти отримували комбшацш
Армадш® ! Ренейро®, р!вень повсякденно! активнос-т за шкалою Бартел шдвищився в!рог!дно бшьше (р < 0,05) пор!вняно з контрольною групою.
Отримаш результати можна пояснити в!рог!дним впливом комбшаци Армадш ® ! Ренейро® на втрачеш внасл!док шсульту функци.
Ймов!рно, холшу альфосцерат (складова Ренейро®) як носш холшу й попереднш агент фосфатидилхоль ну чинить нейропротективну даю, адже в!домо, що вш покращуe функцш рецептор!в ! синаптичну передачу, церебральний кровотш, посилюe метабол!чш процеси в ЦНС ! активуe структури ретикулярно! формаци головного мозку, впливаe на фосфолшдний склад мембран нейрошв ! покращуe !х пластичшсть. Препарат також, можливо, маe шшу дш. В ушх досл!дженнях, що були проведен! за участю як тварин [14], так ! паць eнтiв з когштивними порушеннями, були отримаш по-зитивш результати. Препарат покращував пам'ять, орь eнтацiю, концентрацш уваги, зменшував порушення мовлення. Кр!м того, препарат покращував соматичний стан пацieнтiв, настрш та усував емоцшну лабтьшсть.
Ренейро® також добре поeднуeться з шшими препаратами, що покращують функцш головного мозку. Комбшашя з Армадшом® показала добру взаeмодiю двох молекул. Армадш® здатен пригшчувати оксида-тивний стрес, який вважають основним фактором патогенезу бтьшосп нейродегенеративних захворювань (хвороба Альцгеймера, Паркшсона, деменшя, ептепт тощо), а також соматичних захворювань: атеросклерозу, шем!чних захворювань мюкарда, артер!ально! гшер-тензи, цукрового д!абету та ш [14]. Янтарна кислота, яку мютить Армадш®, бере участь у синтез! АТФ. Армадш® оптимiзуe енергосинтезукш функци миохондрш в умовах гшокси, сприяe покращенню структурних ! функцюнальних властивостей кштинних мембран, а також сприяe тдвищенню запашв дофамшу в головному мозку. Армадш® знижуe вмют лшопротещв низь-ко! щшьносл й триглщерид!в у кров!, iнгiбуe агрегацш тромбоципв, покращуe мшроциркуляцш й реолопчш властивост кров! ! тим самим покращуe кровопоста-чання мозку [14].
Можна припустити, що при поeднаннi щ препарати посилювали дш один одного й у кшцевому результат! шляхом впливу на мембрану, енергш кштин ! нейро-трансм!тери привели до позитивного результату в л!ку-ванш моторики й когн!тивних розлад!в.
Комб!нац!я препарат!в Армад!н® ! Ренейро® показала себе як безпечний лшарський зашб для л!кування хворих тсля гострого шем1чного !нсульту. Комбшашя препарапв добре переносилась, не викликала значно! поб!чно! д!!. Ус! пацieнти отримали л!кування в повно-му обсяз^ в!дмови в!д призначання не було. Пацieнти, як1 бр^и участь у дослщженш, оц!нили результат лшу-вання як добрий ! задовтьний.
Висновки
1. У результат! отриманого лшування з викорис-танням комбшаци препарапв Армад!н® ! Ренейро® в пацieнтiв, як1 перенесли гострий !шем!чний !нсульт,
вщбулося вiдновлення моторних функцiй, насамперед у виглядi покращення функцй' руки.
2. У пащенпв, якi отримували у складi комплексного лiкування комбшацш препаратiв Армадiн® i Ре-нейро®, статистично вiрогiдно вiдбувалося зменшення когштивних порушень.
3. Визначався кореляцiйний зв'язок середньо'1 сили мiж порушенням функцй' руки й зниженням когштив-них функцш. Не було виявлено статистично вiроriдноi' залежностi зменшення сили руки й когштивних функ-цiй вщ розмiру iнфаркту мозку.
4. Визначена добра переносимють комбшацп пре-парапв Армадiн® i Ренейро® i вщсутшсть суттевих по-бiчних ефектiв.
Отже, з огляду на позитивний ефект комбшацп пре-паратiв Армадiн® i Ренейро® перспективним е li засто-сування у складi комплексного лшування ГПМК.
Конфлiкт iHTepeciB. Не заявлений.
Список лператури
1. Ведение больных с ишемическим инсультом и транзитор-ными ишемическими атаками (Рекомендации Исполнительного комитета Европейской организации по проблемам инсульта (ESO) и Авторского комитета ESO, 2008 год) // Мистецтво лкування. — 2008. — № 10(56). — С. 23-32.
2. Гуляев Д.В. Политика здравоохранения в борьбе с инсультом: из опыта развитых стран [Электронный ресурс] / Д.В. Гуляев // Therapia. — Режим доступа: http://therapia.ua/ therapia/2007/01/politika-z,dravookhraneniya-v-borbe-s-insultom-iz-opyta-razvitykh-stran
3. Никонов В.В. Старые и новые идеи в церебропротекции ишемического инсульта (предварительное сообщение)/В.В. Никонов, И.В. Савицкая // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 6(13). — С. 53-57.
4. Алгоритмы терапии острого инсульта [Электронный ресурс] / С.А. Румянцева, А.И. Федин, В.В. Афанасьев [и др.]. — Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/12845
5. Чуприна С.Е. Реабилитация постинсультного пациента: роль врача общей практики (врача-терапевта) / С.Е. Чуприна, О.В. Небогина//РМЖ. — 2017. — № 9. — С. 579-584.
6. Калинина С.Я. Нарушение функции руки в клинической картине инсульта [Электронный ресурс]/ С.Я. Калинина, Т.Н. Семенова, В.Г. Григорьева. — Режим доступа: http://pmarchive.ru/ narushenie-funkcii-ruki-v-klinicheskoj-kartine-insulta/
7. Meyer S., Karttunen A.H, Thijs V. et al. How do somatosensory deficits in the arm and hand relate to upper limb impairment, activity, and participation problems after stroke? A systematic review / Meyer S., Karttunen A.H, Thijs V. еt al. // Phys. Ther. — 2014. — № 94(9). — Р. 1220-1231.
8. Coupar F. Simultaneous bilateral training for improving arm function after stroke / Coupar F., Pollock A., van Wijck F., Morris J. еt al. // The Cochrane Collaboration. — 2010 — № 14(4). — P. 1-64.
9. Carey L.M. Sensory loss in stroke patients: effective training of tactile and proprioceptive discrimination / Carey L.M., Matyas T.A., Oke L.E. // Arch. Phys. Med. Rehabil — 1993 — № 74(6). — Р. 602-611.
10. Hsiu-Yun H. Clinical application of computerized evaluation and re-education biofeedback prototype for sensorimotor control of the hand in stroke patients / Hsiu-Yun H, Cheng-Feng L., Fong-Chin S. еt al. // Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. — 2012. — № 9(26). — P. 1-9.
11. Deluca C. Hemi- and monoataxia in cerebellar hemispheres and peduncles stroke lesions: topographical correlations / Deluca C., Moretto G., DiMatteo A., Cappellari M. et al. // Cerebellum. — 2012 — № 11(4). — P. 917-924.
12. Arboix A. Clinical study of227patients with lacunar infarcts/ Arboix A., Marti-Vilalta J.L., Garcia J.H. // Stroke. — 1990. — № 21(6). — P. 842-847.
13. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — M.: Медицина, 2001. — 328 с.
14. Ушкалова Е.А. Применение холина альфосцерата и его комбинации с этилметилгидроксипиридина сукцинатом в терапии соматических больных когнитивными расстройствами [Электронный ресурс]/ Е.А. Ушкалова, А.В. Ушкалова. — Режим доступа: https://lib.medvestnik.ru/articles/Primenenie-holina-alfoscerata-i-ego-kombinacii-s-etilmetilgidroksipiridina-sukcinatom-v-terapii-somaticheskih-bolnyh-s-kognitivnymi-rasstroistvami.html
Отримано 24.07.2017 ■
Насонова Т.И.1, Клименко А.В.1, Колосова Т.В.1, Горева Г.В.1, Слободин Т.Н.1, Головченко Ю.И.1, Тышкевич Е.В.2, Рябиченко Т.М.2, Курочкин И.В.2, Бугаев Ю.А.2
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2Киевская городская клиническая больница № 9, г. Киев, Украина
Оптимизация лечения моторных и когнитивных нарушений при ишемическом инсульте
Резюме. Актуальность. Актуальность проблемы лечения моторных и когнитивных функций связана с высокой ин-валидизацией и смертностью вследствие ишемического инсульта. Приоритетными направлениями лечения острого ишемического инсульта являются: восстановление двигательных функций, профилактика спастичности, адаптация пациента з учетом неврологического дефицита, коррекция речи, нарушения глотания, когниции и тазовых расстройств. Нарушение функции руки, а также взаимосвязь с когнитивными нарушениями вследствие инсульта недостаточно освещены в литературе и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность
применения комбинации препаратов Армадин® и Ренейро® в раннем восстановительном периоде острого ишемического инсульта, влияние данной церебропротективной комбинации на восстановление утраченных функций, дисфункцию паре-тичной руки и когнитивных функций, а также определить состояние когнитивных функций в зависимости от степени пареза верхней конечности. Материалы и методы. Основную группу составляли 30 пациентов (16 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 53 до 79 лет (в среднем 66,0 ± 4,2 года), которые находились на лечении в раннем восстановительном периоде инсульта. Пациенты основной группы кроме базисного лечения получали комбинацию Армадин® + Ренейро®. Контроль-
ную группу составили 28 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в возрасте от 54 до 76 лет (средний возраст 63,0 ± 3,8 года), которые получали только стандартное лечение. Тяжесть инсульта определяли по шкале ШН88, анализ длительности и обратимости неврологического дефицита осуществляли по шкале Бартел, динамики двигательных неврологических нарушений — по 6-балльной шкале К. Вгаёёош (1996). Когнитивный дефицит определяли с помощью шкалы МоСА. Результаты. По шкале определялась позитивная динамика после лечения в обеих группах, но в группе, в которой пациенты принимали комбинацию нейропротективных препаратов Армадин® + Реней-ро®, степень улучшения по шкале была достоверно
(р < 0,05) выше в сравнении с показателями группы, в которой комбинация церебропротекторов не назначалась. Восстановление утраченных функций в паретичных конечностях на протяжении первых 14 дней и уровня повседневной активности по шкале Бартел происходит статистически достоверно (р < 0,05) быстрее у пациентов основной группы в сравнении с контрольной, особенно это касается восстановления функции руки и кисти, которое позволяет косвенно судить об улучшении качества жизни этих больных. Анализ состояния когнитивных функций по шкале МоСА выявил, что у пациентов основной группы после лечения определялось статистически
достоверное (р < 0,05) улучшение когнитивных функций на 0,5 балла в сравнении с группой пациентов, в которой не назначались церебропротекторы. Выявлена корреляционная связь средней силы (г = 0,57): уменьшение силы верхней конечности сопровождалось снижением когнитивных функций по шкале МоСА (р < 0,05). При этом не было выявлено статистически достоверной зависимости уменьшения силы руки или снижения когнитивных функций от размера инфаркта мозга. Комбинация препаратов Армадин® и Ренейро® показала себя как безопасное лечебное средство для терапии больных с острым ишемическим инсультом. Комбинация препаратов не оказывала существенного побочного действия. Выводы. В результате проведенного лечения с использованием комбинации препаратов Армадин® и Ренейро® у пациентов с острым ишемическим инсультом выявлено статистически достоверно (р < 0,05) более быстрое восстановление моторных и когнитивных функций, особенно в виде улучшения функции руки и памяти, в сравнении с группой, в которой комбинация препаратов не использовалась. Таким образом, с учетом позитивного эффекта комбинации препаратов Арма-дин® и Ренейро® перспективным является ее использование в составе комплексного лечения ишемического инсульта. Ключевые слова: ишемический инсульт; моторные нарушения; когнитивные нарушения
T.I. Nasonova1, O.V. Klymenko1, T.V. Kolosova1, H.V. Horeva1, T.M. Slobodin1, Yu.I. Holovchenko1, O.V. Tyshkevich2, T.M. Riabichenko2, I.V. Kurochkyn2, Yu.A. Buhayov2
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Kyiv Municipal Clinical Hospital N 9, Kyiv, Ukraine
Optimizing the treatment of motor and
Abstract. The urgency of the problem of treatment for motor and cognitive function disorders is associated with high disability and mortality due to ischemic stroke [1]. The key problems of acute ischemic stroke treatment are the following: restoration of motor functions, prevention of spasticity, adaptation of the patient in the view of the existing neurological deficiency, speech correction, swallowing, cognition and pelvic disorders. The arm function abnormalities, as well as the correlation with cognitive impairment due to stroke, are not sufficiently covered in the literature and require further study [6]. Objective: to study the clinical efficacy and safety of the combination of Armadin® and Reneuro® medications in the early recovery period of acute ischemic stroke, the effect of this cerebroprotec-tive combination on the lost function recovery, dysfunction of the paretic arm and cognitive impairment, and also to determine the cognitive functions condition, depending on the degree of the upper limb paresis. Materials and methods. The main group consisted of 30 patients (16 women and 14 men) aged 53 to 79 years (average age 66.0 ± 4.2 years) who were in the early recovery period of the stroke. Patients in the main group, in addition to basic treatment, received treatment with the combination of Armadin® + Reneuro® medications. The control group consisted of 28 patients in the early recovery period of ischemic stroke aged 54 to 76 years (average age 63.0 ± 3.8 years) who received standard treatment only. The severity of stroke was determined according to the NIHSS, the analysis of the duration and reversal of the neurological deficit was performed according to the Barthel scale, and the dynamics of motor neurological disorders was determined according to a 6-point scale by R. Braddom (1996). Cognitive deficit was evaluated using the MoCA scale. Results. After treatment, there was determined a positive dynamics in both patients' groups according to the NIHSS, but the group receiving the combination of neuro-protective medications Armadin® + Reneuro® had a more significant
cognitive disorders in ischemic stroke
improvement (p < 0.05) according to the NIHSS, in comparison to the group where the cerebroprotective combination was not prescribed. Lost function recovery in the paretic limbs within the first 14 days and patients' daily activity level according to the Barthel scale proved to be statistically significant (p < 0.05) in most patients of the main group in comparison to the control group, especially in terms of arm and hand function recovery, allowing to judge indirectly about life quality improving in these patients. Analysis of the cognitive functions conditions according to the MoCA scale revealed the main group patients' statistically significant (p < 0.05) improvement in cognitive functions by 0.5 points in comparison to the group where cerebroprotectors were not prescribed. The correlation between average force (r = 0.57) was determined: reduction of the upper limb force was accompanied by a decrease in cognitive functions according to the MoCA scale (p < 0.05). At the same time, there was not statistically determined any significant dependency of the arm force or cognitive functions reduction on the degree of the cerebrovascular accident. The combination ofArmadin® and Reneuro® medications has shown itself as a safe therapy for the patients' treatment after the acute ischemic stroke. The combination of medications did not cause significant side effects. Conclusions. As a result of the received treatment with the combination ofArmadin® and Reneuro® medications, there was found out a statistically significant (p < 0.05) faster recovery of motor and cognitive functions in patients who suffered from acute ischemic stroke, improving the arm functions and memory, first of all, in comparison to the group where the combination of medications was not used. Thus, taking into account the positive effect of the combination of Armadin® and Reneuro® medications, we can consider it rather positive and recommend for using in the comprehensive treatment of ischemic stroke. Keywords: ischemic stroke; motor disorders; cognitive dysfunction
