CC BY
34
УДК 616.62-006-089
оптимизация лечения вольных с поверхностным раком мочевого пузыря
А. А. Зимичев, И. В. Чернышев
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, НИИ урологии, г. Москва
Мы применили в лечении пациентов с раком мочевого пузыря стадий Т1N0M0G1—3 системную полихимиотерапию в неоадъювантном режиме (5-фторурацил, циклофосфан, винбластин, метарексат, доксорубицин, цисплатин) и внутрипузырную адъювантную химиотерапию доксорубицином сразу после операции, затем 3 раза с 7-дневным интервалом, после: в первый год — по 40 мг 1 раз в месяц, во второй год — по 20 мг 1 раз в месяц. При анализе результатов лечения применили разработанную систему псевдомногофакторного анализа. В исследовании доказано, что применение сочетания внут-рипузырной и системной химиотерапии позволяет оптимизировать терапию рака мочевого пузыря. Рецидив обнаружен всего в 4,9% случаев, а трехлетняя безрецидивная выживаемость достигла 95,1%.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, химиотерапия.
Введение
Применение комбинированного лечения может снизить количество рецидивов рака мочевого пузыря. Только при оперативном лечении рецидивы рака мочевого пузыря возникают у 70—75% больных [1]. Применение адъювантной внутрипузырной химиотерапии доксорубицином снижает количество рецидивов до 19% [3]. Преимуществом данного вида химиотерапии является воздействие на субклинические формы опухолей слизистой мочевого пузыря. В задачу неоадъювантной полихимиотерапии входит уменьшение размера опухоли, повышение абластичности операции и резектабельности опухоли.
Цель исследования — оптимизация орга-носохраняющего лечения поверхностного рака мочевого пузыря с использованием комбинированного лечения, включающего в себя проведение системной полихимиотерапии в неоадъювантном режиме, хирур-
гическое лечение и выполнение внутри-пузырной химиотерапии в адъювантном режиме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Исследование проводилось методом «случай — контроль». Исходным материалом исследования служил 91 пациент с раком мочевого пузыря стадий ТШ0М0С1—3, получавший лечение в клинике урологии СамГМУ в период с 2005 по 2007 год. В зависимости от стадии рака мочевого пузыря пациенты распределены следующим образом: ТШ0М001 — 26 пациентов, ТШ0М0С2 — 39 пациентов, ТШ0М0С3 — 26 пациентов.
В зависимости от метода примененного лечения больные поделены на опытную группу — 41 больной, которому выполнены трансуретральная резекция (ТУР), системная и внутрипузырная химиотерапия, и тщательно подобранную (по стадии, локализации,
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
размеру новообразования) контрольную группу — 50 пациентов, которым выполнены операция и системная полихимиотерапия.
Системная полихимиотерапия проводилась по следующей схеме: 1-й день — 5-фтор-урацил, 2-й день — циклофосфан + винблас-тин, 14-й день — метатрексат, 15-й день — доксорубицин, 16-й день — цисплатин.
Схема внутрипузырной терапии включает одно введение 40 мг доксорубицина сразу после ТУР, 4 инсталляции по 40 мг в первый месяц с интервалом в 1 неделю, затем: в первый год — инстилляции по 40 мг 1 раз в месяц, в последующий год — по 20 мг 1 раз в месяц.
В послеоперационном периоде в течение 3 лет осуществлялся мониторинг больных для выявления рецидива заболевания. Обнаружен рецидив у 2 (4,9%) человек опытной группы.
Оценка влияния метода лечения на исход заболевания определена с использованием монофакторного дисперсионного анализа. Возьмем некоторую генеральную совокупность Х, на которую может влиять некоторый качественный фактор F, имеющий р уровней F1, F2,.., Fp. Однофакторный дисперсионный анализ применяют, чтобы выявить, оказывает ли существенное влияние фактор F на величину X. Для этого сравнивают факторную дисперсию з2факт,, порожденную воздействием фактора, и остаточную дисперсию з2ост,, обусловленную случайными причинами [2]. Если различие между этими дисперсиями значимо, то фактор F оказывает существенное влияние на совокупность X. В этом случае для того, чтобы выявить, который из уровней фактора оказывает наибольшее влияние на совокупность X, производят попарное сравнение средних, соответствующих различным значениям F1, 1=1, п. Пусть число испытаний на различных уровнях различно, при этом на уровне F1 произведено д1 испытаний, на уровне F2 про-
изведено д2 испытаний, ..., на уровне Fp произведено qp испытаний. Для упрощения вычислений вместо отдельных наблюдений Ху (I — номер испытания, у — номер уровня фактора) можно использовать уу=х—С, где С — среднее всех наблюдений ху. Для выявления, существенно ли различаются дисперсии з2фат и з2ост, следует проверить нулевую гипотезу Н0: з2фЖт=з2ост с использованием критерия Фишера при уровне значимости а=0,95.
Исходу лечения пациента с раком мочевого пузыря было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления: 1 — безрецидивная выживаемость больного в течение 3 лет, 2 — возник рецидив рака мочевого пузыря в течение 3 лет.
Результаты и их обсуждение
Всем пациентам с раком мочевого пузыря стадий Т1N0M0G1—3 (91 человек) выполнена ТуР мочевого пузыря в сочетании с неоадъювантной системной химиотерапией, 41 пациенту совместно с ТуР проводились неоадъювантная системная полихимиотерапия и адьювантная внутрипузырная химиотерапия.
При этом 12 пациентам со стадией Т1N0M0G1 выполнены ТУР, неоадъювантная системная полихимиотерапия и адъювант-ная внутрипузырная химиотерапия. В данной группе случаев рецидива рака мочевого пузыря не выявлено. 14 пациентам выполнена ТУР в сочетании с системной полихимиотерапией. В этой группе рецидив заболевания возник у 4 (28,6%) больных.
В результате дисперсионного анализа выяснено, что результаты лечения больных раком мочевого пузыря стадии Т1N0M0G1 различаются достоверно. Гипотеза Но: М(Х1)=М(Х2)=...=М(ХП) отвергнута, так как при ее проверке Fнабл=4,4 превышает Fкр=4,2,
при уровне значения 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем М меньше, тем отдаленные результаты лучше.
Наиболее оптимальным методом лечения больных злокачественным новообразованием мочевого пузыря на стадии ТШ0М0С1 явилось сочетание трансуретральной резекции мочевого пузыря и проведение комбинированной химиотерапии (средняя М=1). При сочетании ТУР только с системной полихимиотерапией средняя М=1,29.
В группе пациентов с опухолью мочевого пузыря стадии ТШ0М0С2 18 больным выполнены ТУР, неоадъювантная системная полихимиотерапия и адъювантная внутрипу-зырная химиотерапия. Ни у одного из больных не отмечено случая рецидива заболевания. Среди 21 больного, которым выполнены ТУР и неоадъювантная системная полихимиотерапия, у 7 (33,3%) пациентов выявлен рецидив рака мочевого пузыря.
Проведен дисперсионный анализ, который показал, что результаты лечения больных злокачественным новообразованием мочевого пузыря стадии ТШ0М0С2 различаются достоверно. Гипотеза Но: М(Х1)= =М(Х2)=...=М(ХП) отвергнута в результате проверки ^набл.=8,5, что больше Fкр=4,1), что говорит о возможности проведения сравнения групп пациентов по методу примененного лечения.
Лучший результат получен при применении хирургического лечения в сочетании с неоадъювантной системной полихимиотерапией и адъювантной внутрипузырной химиотерапией (средняя М=1). При комбинированном лечении в сочетании только с системной полихимиотерапией результаты несколько хуже (средняя М=1,33).
11 пациентам со стадией рака мочевого пузыря ТШ0М0С3 выполнены ТУР, неоадъю-вантная системная полихимиотерапия и адъювантная внутрипузырная химиотера-26
пия. У 2 (18%) пациентов возник рецидив злокачественного новообразования. Из 15 пациентов, которым выполнены ТУР и неоадъювантная системная полихимиотерапия, рецидив возник у 7 (46,7%) человек.
В результате дисперсионного анализа выяснено, что результаты лечения больных раком мочевого пузыря стадии ТШ0М0С3 статистически достоверно различаются. Гипотеза Но : М(Х1)=М(Х2)=...=М(ХП) отвергнута, так как при ее проверке Fнабл=4,6, что меньше Fкр=4,2, при уровне значения 0,05.
Результаты сочетания системной полихимиотерапии, ТУР мочевого пузыря и внут-рипузырной химиотерапии оказались лучше (средняя М=1,18), чем результаты комбинированного лечения с применением неоадъю-вантной системной полихимиотерапии (средняя М=1,47).
Вывод
Применение в лечении пациентов с раком мочевого пузыря стадий ТШ0М0С1—3 системной полихимиотерапии в неоадъю-вантном режиме (1-й день — 5-фторурацил, 2-й день — циклофосфан + винбластин, 14-й день — метатрексат, 15-й день — доксо-рубицин, 16-й день — цисплатин) и внутри-пузырной адъювантной химиотерапии док-сорубицином сразу после операции, затем 3 раза с 7-дневным интервалом, после: в первый год — 40 мг 1 раз в месяц, а во второй год — по 20 мг 1 раз в месяц позволяет улучшить отдаленные результаты терапии опухолевого заболевания. Рецидив обнаружен всего в 4,9% случаев, а трехлетняя безрецидивная выживаемость достигла 95,1%.
Библиографический список
1. Аль-Шукри С. X. Рак мочевого пузыря/ С. X. Аль-Шукри, Н. Н. Мамаев, И. А. Корнеев, В. В. Козлов///Материалы конференции
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
НИИ урологии МЗ РФ. Ростовский государственный медицинский университет.— Ростов-ш-Дону 1998.— С. 4.
2. Гмурман В. Е. Теория вероятностей и математическая статистика.— М.: Высшая школа, 1977.— 479 с.
3. Okamura K.Randomized study of single early instillation of tetra-hydropyranil-adriamycin for a single superficial bladder cancer: in interium report/K. Okamura, О. Yoshinari, T. Kinukawa et al.//J. Urology.— 1999.— Vol. 161.— Supрl. 4.
A. A. Zimichev, I. V. Chernyshev
OPTIMIZATION OF TREATMENT
IN PATIENTS WITH SUPERFICIAL URINARY BLADDER CANCER
Patients with urinary bladder cancer of T1N0M0G1—3 stages were treated using systemic polychemotherapy in neoadjuvant
regimen (5-fluorouracil, cyclophosphan, vinblastin, metarexat, doxorubicine, cisplatin) and intravesicular adjuvant doxorubicine chemotherapy immediately after the operation, three times with a seven-day interval, then once a month during the first year in the dose of 40 mg and once a month during the second year in the dose of 20 mg. It was proved that intravesicular and systemic chemotherapies used in combination permit to optimize therapy of urinary bladder cancer. Relapse was detected only in 4,9% of cases and a three-year recurrence-free survival rate reached 95,1%.
Keywords: urinary bladder cancer.
Контактная информация: Зимичев Александр Анатольевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел. 8 (846) 224-93-51
Материал поступил в редакцию 02.02.2010
