CC BY
31
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005-008.64+616.8-009.836]-085 ТРЩИНСЬКА М.А.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти ¡мен! П.Л. Шупика, кафедра неврологИ № 1, м. Ки1в
ОПТИМ13АЩЯ ЛкУВАЛЬНОТ ТАКТИКИ
у ПАщенлв з ¡нсомыею на тл1 початкових прояв1в
НЕДОСТАТНОСТ МО3КОВОГО КРОВООБ|ГУ
Резюме. Цереброваскулярна nаmологiя е одтею з основних причин смертностi та основною причиною швалiдизацii населения в усьому свiтi. Особливо актуальним питаниям е пошук нових мшеней для патогенетичноголжування початкових стадШ цереброваскулярнихзахворювань. Одним 1зраншх симптомiв цереброваскулярних захворювань (початкових проявiв недостатностi мозкового кровообщ) е розлади сну (шсомшя), що ткно пов'язаш з порушенням функци автономно! нервовог системи. Вiдновлення сну та його характеристик мае важливе значення не тшьки для загального самопочуття пацiентiв, але Ш для реал1заци адаптацШних та компенсаторних можливостей головного мозку в умовах впливу судинних факторiв ризику. Нами було проведене до^дження, присвячене оцшц впливу цлеспрямованого вiдновлення якостi сну на стан пацiентiв 1з початковими проявами недостатностi мозкового кровообщ. Метою дослгдження була оцшка клтчног ефективност^ переносимостiта безпечностi тразодону (50мг на шч) у пацiентiв Ьз початковими проявами недостатностiмозкового кровооб^у на тлi традицШного лжування. Матергал таметоди. У до^джент взяли участь 45пацiентiв 1з початковими проявами недостатностi мозкового кровооб^у та шсомшею. Основну групу становили 34 хворi вком вiд 30 до 58 ро^в, серед яких було 26 жшок та 8 чоловшв (з артерiальною гiпертензiею 1-2-го ступеня I стади, дислiпiдемiею, нестенозуючим атеросклерозом церебральних судин). Групу контролю становили 11 пацiентiв (7 жшок i 4 чоловжи), середнш вьк яких був 47,7 ± 6,7року. Вам хворим проводили загальноклшчне, клшко-неврологiчне, клшiко-психологiчне та клшко-шструментальне обстеження. Пащенти основног групи отримували додатково до стандартног терапп 50мг тразодону на шч протягом спостереження (4 тижт) на вiдмшу вiд пацiентiв контрольног групи, як отримували лише стандартну тератю. Результати та гх обговорення. В основнш груш самопочуття пацiентiв статистично значимо покращилося порiвняно з попередшм станом. Хворi вiдмiчали зменшення штенсивностi або зникнення таких скарг, як головний биь, запаморочення, схвильоватсть, ком у горлi, вiдчуття серцебиття, покращилися здатшсть до концентраци уваги та яксть сну. В контрольнШ грут стан пацiентiв мав тенденцю до полтшення, але менш динамiчно. В основнШ груп протягом 4 тижшв статистично значимо зменшилися прояви вегетативног дисфункци (з 35,35 ± 9,75бала до 30,22 ± 11,1 бала за опитувальником для виявлення ознак вегетативних порушень) та реактивног тривожностi (з 41,82 ± 11,02 бала до 36,62 ± 10,5 бала за шкалою Спшбергера). В контрольтй груп показники мали тенденщю до позитивног динамки. Висновки. Зметою бльш суттевого та безпечного впливу на симптоми початкових проявiв недостатностi мозкового кровооб^у, зокрема проявiв шсомни, в схему лжування доцльно включати тразадон (Триттжо) у дозах, близьких до 50 мг, на шч.
Ключовг слова: початковi прояви недостатностi мозкового кровооб^у, тсомтя, тразодон.
Цереброваскулярна патолопя е одшею з основних причин смертносп та швалщизаци населення у всьому свт. Враховуючи той факт, що клЫчно 1 сощально значим! прояви зазначено! патологи (шсульт 1/або деменця) при-падають на другу половину життя, хоча останшми роками частшають випадки шсульту у молодому вщ, лопчно при-пустити, що ураження церебральних судин починаеться в бтьш молодому вщ. У 60-70-х роках минулого столитя, коли створювалася класиф1кац1я судинних захворювань головного та спинного мозку, було запропоновано спри-
ймати вегетативнй (вегетосудинш) дистонй, що, як вщомо, переважно зустр1чаються у молодому вщ, як в1рогщний предиктор розвитку цереброваскулярно! патологи у майбут-
Адреса для листування з автором:
Трщинська Марина Анатоливна 04112, м. Кив, вул. Ризька, 1
Нацюнальна медична акадетя тслядипломно! освии ¡мет П.Л. Шупика, кафедра неврологи № 1
© Трщинська М.А., 2014 © «М!жнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ньому. Слщ зазначити, що ряд симптом1в, що в молодому в1ц1 свщчать про дисфункцш автономно! нервово! системи (АНС) як прояв вегетосудинно! дистон!!, у середньому 1 по-хилому вщ1 входять до симптомокомплексу, який свщчить про вогнищеве ураження ЦНС на тл1 судинно! патолог!!. Зважаючи на таку ст1йк1сть симптом1в дисфункцН АНС, можна говорити про стадшшсть процесу — функцюнальну та орган1чну стад!! [8, 9].
Вегетативна (вегетосудинна) дисфункц1я, або дистон1я (ВСД), перш за все д1агностична категор1я, а не нозолопч-на одиниця, зазвичай вторинна вщносно психчних або соматичних захворювань. Виявлення ознак ВСД, що проявляться пол1системними вегетативними порушеннями, перш за все повинно сприяти пошуку причини зазначе-ного стану: психогенш захворювання (психоф1з1олог1чн1 реакцй на стрес, порушення адаптац!!, психосоматичш захворювання, посттравматичне стресорне порушення, тривожно-депресивт розлади); орган1чне ураження ЦНС, соматичш захворювання, пер1оди ф!зюлопчно! перебудови гормонального статусу в оргашзм! тощо [2].
Кшшчна картина ВСД складаеться з соматичних скарг, що спонукають до ретельного обстеження органа чи системи, з боку яко! ц скарги найбтьш виражеш, з метою виключення оргатчно! або невщкладно! соматично! патологН та симптом1в псих1чного дискомфорту (вщчуття неспокою, стурбованосл, пригн1ченост1, роздратованос-т1, плаксивост1), що можуть розц1нюватися пац1ентами як реакц1я на соматичний стан. Тому для встановлення дагнозу перш за все слщ виключити органну патолог1ю, а саме функц1ональну (судинн1 фактори ризику, субкл1н1чне ураження головного мозку, початков1 прояви недостатност1 мозкового кровооб1гу) [2, 3].
Клшчш прояви вегетативно! дисфункцй мають зазвичай пол1системний характер, але часто е так зваш провщн! скарги, що визначають вразлив1, найменш здатн1 до адаптац!! органи чи системи. Часпше за все спостерь гаються ознаки активац!! симпатичного вщдщу АНС, що 1м1тують ураження серцево-судинно! системи: тахкардя, екстрасистол1я, неприемш вщчуття у грудях, кард1алг!!, артер1альна г1пер- або г1потенз1я, дистальний акрощаноз, напади жару або холоду. Прояви вегетативно! дисфункцй з боку дихально! системи часто е виршальними у зверненш до л1каря: утруднене дихання, ком у горл1, ппервентиляцш-ний синдром (вщчуття нестач1 пов1тря, задишка, вiдчугтя задухи, вiдчугтя втрати автоматизму дихання, сухость у рот1, аерофапя та 1нш1) та г1первентиляц1йн1 екшваленти (кашель, поз1хання, з1тхання). Дихальш розлади часто супро-воджуються шшими патолог1чними симптомами, такими як м'язово-тошчш чи моторн1 розлади (бол1сне напруження м'яз1в, м'язов1 спазми, судомн1 м'язово-тотчш феномени); парестез!! у юнщвках (вщчуття ошмшня, поколювання, «повзання мурах», свербшня, печ1ння) 1/або носогубного трикутника; феномени порушення свщомосл (запаморо-чення, вщчуття «порожньо!» голови, головокружшня, не-чгткють зору, туман перед очима, дзвш у вухах). Потребують особливо! уваги та ретельно! диференц1ально! диагностики
вегетативн1 розлади з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, вщрижка, метеоризм, урчання, запори, проноси, бть у живот1) [2, 3].
Вегетативш розлади часто превалюють над психчними симптомами, тип та ступ1нь вираженосл яких вар1юють, але виявлення цих психопатолопчних симптом1в (тривога, депрес1я, змшанш тривожно-депресивн1 розлади, фоб!!, ю-тергя, шохондр!я) мае велике значения для адекватно! тера-п!!. Найбтьш поширеним психопатолопчним симптомом, що асоц1юеться з вегетативною дисфункщею, е тривога [2].
Тривожш патолог1чн1 стани характеризуються загальни-ми тривожними симптомами та специф1чними проявами. Вегетативн1 симптоми (головокруж1ння, тахкардя, ешга-стральний дискомфорт, сухость в рота, штлив1сть тощо) е неспециф1чними та спостер1гаються при будь-як!й тривоз1. Кр1м того, до неспециф1чних симптом1в тривоги вiдиосяться поган1 передчуття (стурбовашсть щодо майбутнього, перед-чуття неприемностей, труднощ! при концентруванн1 уваги), моторне напруження (рухове збудження, метушлив1сть, неможливкть розслабитися, головн1 бол1 напруження, трем-тiиня). Зм1ст тривожних думок зазвичай стосуеться власного здоров'я або здоров'я близьких. Пiдвищения уваги до свого здоров'я поступово формуе 1похондричний стиль життя [10].
Специф1чн1 ознаки тривоги, як! стосуються типу '!! формування та переб1гу, визначають характер тривожного розладу. Тривожн розлади вщр!зняються факторами, що !х викликають, та швидюстю 1 послщовнютю виникиения симптом1в. Серед найбтьш поширених форм тривожних розладав видляють генерал1зован1 тривожн розлади, па-н1чн1 атаки та розлади адаптац!! [3].
Вегетативш розлади часто супроводжуються порушеннями сну, а саме труднощами при засинанш, неглибоким сном, частими н!чними пробудженнями, астен!чним симп-томокомплексом, роздратован!стю в!дносно звичайних життевих ситуац!й, нейроендокринними порушеннями, пов'язаними з недосипанням [2, 3].
Вважаеться, що основною функщею сну, а саме по-втьно! фази, е вщновлення сил орган!зму, в тому числ! це стосуеться вiдновления гомеостазу мозково! тканини. На користь цього свщчить те, що саме на цей перюд при-падае п!к секрецй соматотропного гормону, вщновлюеться к!льк!сть клгтинних бтюв, рибонукле!нових кислот та фосфороргашчних зв'язюв. Останн! дан! свщчать, що у фазу повтьного сну продовжуеться переробка шформацй мозком, але тае! !! частини, яка заснована на штероцептив-н!й ¡мпульсацй. 1ншими словами, вщбуваеться оптим!зац1я управл!ння внутр!шн!ми органами [6]. Вважаеться, що у фазу швидкого сну вщбуваеться переробка шформацй ! утворення програми д! та поведнки на майбутне. У цю фазу клгтини мозку надзвичайно активш, але результат ц!е! активност! до м'яз!в не доходить. Ймов!рно, проводиться обробка шформацй, отримано! пщ час неспання, та збер!гаеться у пам'ят [3]. Слщ зазначити, що функцй сну реал!зуються на адекватному р!вш не ттьки за рахунок його загально! тривалост!, але й завдяки збалансованост! р!зних його циктв (фаз).
1ншими словами, сон е надзвичайно важливою скла-довою частиною функцюнування ЦНС — як для п!д-тримання х1м1чного гомеостазу, так 1 для збалансованосп процес1в гальмування та активности у головному мозку. Сон е активним процесом, п!д час якого пщтримуеться висока активн1сть нейрошв, незважаючи на те, що вони мають шший просторовий характер пор1вняно 1з фазою неспання. Щодо функцй АНС п!д час сну можна вид!лити дек1лька аспект1в: 1) вегетативне забезпечення д!яльносл мозку п!д час сну; 2) активнють вегетативних рефлексогенних зон п!д час сну; 3) динамка вегетативних показниюв за стадиями та фазами сну. Так, пщ час б!льшо! частини сну (II ст. фази пов!льного сну, дельта-сон, тотчний швидкий сон) активнють симпатичного вщдщу АНС знижена, а тонус па-расимпатичного вщдшу АНС пщвищений. У фаз1 швидкого сну тонус симпатичного вщд!лу АНС пщвищуеться, а тонус парасимпатичного в!дд!лу е вар1абельним [3]. Порушення сну негативно впливае на функц^ ЦНС, тому корекцш цього стану мае надзвичайно важливе значення для ефек-тивностi патогенетичного та симптоматичного лкування цереброваскулярно! патолог!! як на функцюнальнш, так i на оргатчнш стад!! розвитку процесу.
Порушення сну (шсомнш) — стан, що визначаеться (В8М-ГУ) як дефщит якосл ! юлькосп сну, як! необхщн! для нормально! життед!яльност!. В МКХ-10 шсомнш — це первинний психогенний стан з емоцшно обумовленим порушенням ылькосл, тривалосп ! ритму сну. Розр!зняють дек!лька вид!в порушення сну [7]. Пресомнчш порушення — труднощ! на початку сну, тобто процес засинання три-вае не 3—10 хвилин, як у здорово! людини, — при патолог!! цей перюд може тривати до 2 годин; !нтрасомн!чн! розлади проявляються переважно поверхневим сном, частими нч-ними пробудженнями та поганим засинанням пюля них. Шслясомнчш порушення — складне пробудження, яке не приносить в!дчуття бадьороста, виникнення вщчуття розбитоста, сонливосп. Д!агноз шсомн!! встановлюеться при наявност! 3 ! б!льше постшних (бтьше мюяця) або перюдичних (протягом 3 ! б!льше мюящв) наступних ознак: 1) засинання тривае б!льше 30 хв; 2) сон бентежить хворого (всю нч в голову л!зуть думки); 3) страх перед неможливю-тю заснути; 4) част! пробудження протягом ночц 5) ранн пробудження з неможлив!стю пот!м заснути; 6) знижений настрш; 7) немотивоваш страх, тривога [1].
У фгзюлопчних випадках шсомнш може виникати вна-сл!док зм!ни часового поясу, зм!ни режиму роботи (н!чн! зм!ни з вживанням тон!зуючих напо!в, таких як чай, кава тощо), шзнього засинання (насамперед стосуеться мо-лодих людей, як! вщдають перевагу нчним дискотекам, комп'ютерним !грам, телев!зору тощо) !, навпаки, раннього сну !з занадто раншм пробудженням, сильних психоемо-цшних вщчутпв. Сл!д зазначити, що передчасне засинання може бути проявом цереброваскулярно! патолог!! з супутшм астенодепресивним синдромом [20].
1снуе дуже тюний зв'язок м!ж АНС та фуикцiею сну — анатом!чно, фгзюлопчно та нейробюхмчно обумовлений. Багато роб!т виявили в активносл АНС змши, як! асоцш-
валися з порушеннями сну, що переважно в!дображалося на фуждюнуванш серцево-судинно! системи. Порушення фуикцiонування АНС при розладах сну може виражатися широким р!зноман!ттям симптомш та синдромш, що може створити серйозн! д!агностичн! труднощ! внасл!док схо-жост! при р!зних захворюваннях. Найб!льш поширеними порушеннями фуикцiонування АНС в оаб з розладами сну, що проявляються з боку р!зних орган!в та систем, е: ортостатична гшотензш, гшер-, ангщроз, запор, д!арея, !мпотенц!я, нктурш, часте сечовипускання, нетримання, затримка сеч!, ашзокорш, синдром Горнера, шстраторна задишка, ешзоди апное, стридор [13].
Сон — це найбтьш значиме джерело коливань ар-тер!ального тиску (АТ). П!д час сну у здорових ошб АТ знижуеться на 10—20 % поршняно з перюдом неспання. У жшок п!д час сну АТ знижуеться бтьш виражено, н!ж у чоловшв. Окр!м глибокого н!чного зниження АТ протягом доби спостер!гаеться менш значиме ф!зюлопчне зниження АТ приблизно о 9-й та о 19-й годинах ! зовшм незначне — о 15-й годин!. Сл!д зауважити, що п!д час сну спостеркаеться зниження частоти серцевих скорочень, але п!двищуеться вар!абельнють (особливо у фаз! швидкого сну). При розладах сну щ перюди фгзюлопчного зниження тиску та частоти серцевих скорочень вщсутн! або змшеш, що негативно позначаеться на стан! серцево-судинно! системи [3]. Так, у дослщженш РШМА було показано, що зменшення ступеня н!чного зниження систол!чного АТ е незалежним предиктором пiдвищения серцево-судинно! захворюваносп при будь-якому ртн супутшх факторк ризику. Особливо це стосуеться жшок-нондиперк з артер!альною гшертенз!ею. Отримаш докази зв'язку м!ж зменшенням ступеня Очного зниження АТ та цереброваскулярною захворювашстю. Частота мозкових ! серцевих ускладнень та стушнь ураження органк-мшеней найвищ! серед нондиперк та ошб !з зна-чним зниженням АТ п!д час сну — овердипер!в. Вважаеться, що це обумовлено розвитком гшоперфуз!! органк ! тканин, а саме шем!! головного мозку, серия, нирок, та розвитком !х фуикиiонально! недостатносп [3, 11].
Вивчення хронобюлопчних аспектк мозкових шсультш показало, що в!д 18 до 61 % випадкк шсульту розвивалися у ранков! години пюля сну. Доведено, що саме в цей час п!двищуються АТ, ЧСС, р!вень норадренал!ну ! рен!ну у кров!, агрегацшш властивосл тромбоцитк. Шчш шсульти, за даними л!тератури, спостеркаються у 12—44 % хворих ! пов'язуються !з зниженням АТ, ЧСС, змшами реологиних властивостей кров!, що сприяе пог!ршенню кровопоста-чання мозку. 6 дан!, як! свщчать про те, що ранков! та нин! !нсульти виникають не т!льки внасл!док тромбоутворення чи тромбоембол!! з поверхн! атеросклеротичних бляшок п!д час р!зкого п!дйому АТ, але й в результат! порушення авторегуляторних мехашзмк кровопостачання на тл! бага-тогодинного обмеження доступу аферентних !мпульск. Ця думка сприяе розумшню особливостей н!чного сну у людей похилого вку (част! пробудження, скорочення тривалосл глибокого сну, ранне пробудження) та адаптивного характеру таких змш [3, 19].
За даними О.С. Кадикова i cniBaBT. (2006), серед хворих i3 раннiми формами цереброваскулярно! патологй' най-частiше спостерйаються поверхневий сон, труднощi при засинанш, нiчнi пробудження (що також можуть бути пов'язанi з частим сечовипусканням). Найчастiше пору-шення сну спостерйаються у хворих i3 цереброваскулярною патолопею та депресieю, тривожнiстю, синдромом апное ута снi та порушеннями сечовипускання [4].
ДослЗдники Унiверситету Warwickу (Велика Бриташя) проаналiзували данi 3968 чоловшв та 4821 ж1нки, як! взяли участь у дослщженш ELSA, та виявили зв'язок м1ж якзстю i тривалiсгю сну та функцieю мозку, що зм1нюеться з в1ком. Серед учасникзв вшэм вЗд 50 до 64 рокзв Зз коротким (менше нж 6 годин вночз) та занадто довгим (бтьше н1ж 8 годин) сном спостерйалися бзльш низькз бали за шкалами оц1нки функц!! мозку УдослЗджуваних бзльш старшого вшу (68—89 рокзв) на функцзю мозку впливала лише надмiрна тривалiсть сну [21].
Отже вважаеться, що для оптимально! функцй головного мозку в оаб молодого в1ку сон повинен тривати в!д 6 до 8 годин. КрЗм того, така тривалють сну виявилася оптимальною для загального стану здоров'я, включаючи зниження ризику розвитку ожирЗння, артерЗально! гшертензз!, цукрового диабету, серцевих захворювань та шсульту. СлЗд зазначити, що у дослЗдних вЗком до 65 роив якзсть сну не впливала на функцш мозку на вщмшу вЗд ос36, старших за 65 роив, у яких була виявлена вЗрогЗдна кореляцiя м1ж зазначеними показниками. Було зроблено припущення, що пщтримка оптимально! тривалосп сну може зменшити ризик розвитку з вшэм когнЗтивних порушень або вщтягнути чи попередити змши, якз призводять до деменцй'. 1ншими словами, якщо поганий, короткий сон призводить до когнЗтивних порушень, сл!д активно монЗторувати та корегувати порушення сну з метою профтактики порушень функцЗй мозку [19, 20].
При симптомах вегетативно! дисфункцз! найбзльший дискомфорт в пацЗента вЗкликають саме психоемоцшш симптоми, що можуть тривати навиъ пЗсля встановлення контролю над соматичними проявами. Тому в терапз! ВСД активно застосовуеться психофармакологЗчне лкування. Спектр протитривожних засобЗв дуже широкий: транквшза-тори (бензодзазешновЗ i небензодзазешновз), антигЗстамЗннЗ препарати, малЗ нейролептики, седативш рослиннЗ збори, антидепресанти. З 60-х роив ХХ ст. для лкування ВСД переважно використовуються антидепресанти у зв'язку з високою ефективнЗстю при тривожних станах [7, 20].
Основш принципи лЗкування ЗнсомнЗй включають: 1) лкування причин, що викликають порушення сну (три-вожнЗсть, депресЗя, синдром апное увЗ снЗ, порушення сечовипускання); 2) лЗкування самого синдрому шсомни, що включае дотримання ппени сну, медикаментозну терапЗю, фототерапЗю. Основш правила ппени сну складаються з дотримання того ж самого часу засинання та пробудження, сон у тихш, темнш, прохолоднш кзмнап; по можливосп сл!д виключити денний сон, вживання чаю, кави тощо за дек!лька годин до сну; слщ зменшити фЗзичне та розумове навантаження за 2—3 години до сну та виключити перегляд хвилюючих телепередач перед сном; перед сном можна
приймати прохолодний душ або здшснювати прогулянку на св!жому пов!тр! [4, 7].
Медикаментозне л1кування повинно вщповщати таким вимогам: швидке настання сну, пщтримка достатньо гли-бокого сну, вщсутшсть постсомнотичних розладзв. Можуть застосовуватися снод!йн! засоби (коротко!, середньо! та тривало! дй), бензод!азеп!ни (дзазепам, лоразепам, нира-зепам), антидепресанти. При застосуванш препарат!в, що впливають на сон (снодйних засоб!в), слщ обмежити вживання алкоголю та управлшня автотранспортом [7, 8].
Антидепресанти як клас препарапв були створен! з метою впливу насамперед на симптоми депресй', але за-вдяки р!зним додатковим ефектам використовуються для л!кування тривоги, больового синдрому, безсоння тощо. Ц! ефекти у р!зних представникзв класу виражеш по-р!зному, що й обумовлюе виб!р того чи шшого препарату залежно в!д переважання т!е! чи шшо! симптоматики у конкретного пац!ента. Наприклад, вплив на симптоми безсоння у р!з-них представникзв класу варше в!д в!дсутност! впливу на яюсть сну, обтяження симптом!в юнуючого безсоння та здатносп його викликати до вираженого снодшного впливу ¡з здатшстю нормал!зувати формулу сну i, таким чином, пщвищувати схильнiсть до лкування, оскзльки цей ефект настае рашше за iншi (насамперед антидепресивний) [18]. Яскравим прикладом таких препарапв е тразодон.
Тразодону гiдрохлорид — похщне трiазолпiридину, единий представник антидепресантiв класу SARI (Serotonin (5HT2) Antagonist and Reuptake Inhibitor) в Укра!'ш, за сво!ми фармаколопчними показниками вщноситься до групи ан-тагонiстiв серотоншових рецептсрв (5HT) i селективних ш-пбноргв зворотного захвату серотонiнy Крiм антагошзму до 5-HT2A- i 5-HT2C-рецепторiв, тразодон е агошстом 5-HT1-рецепторiв та шпбуе постсинаптичнi а1- i пресинаптичш a2-адренергiчнi рецептори [15]. Ступiнь впливу тразодону на рецептори визначаеться дозою препарату: доза, близька до 50 мг (25—100 мг), повшстю насичуе 5HT2A-рецептори, значною мiрою блокуе а 1-адренорецептори i зв'язуе лише половину гiстамiнових рецепторiв першого типу i делянок зворотного захвату серотоншу. Цього достатньо саме для виникнення седативного i снодшного ефекту У таких дозах вплив на рецептори виражений сильшше за шпбування зворотного захвату серотонiнy Для отримання антидепре-сивного ефекту добова доза тразодону повинна становити щонайменше 150—300 мг, що дозволяе створити повне насичення переносникзв серотоншу [14].
6 спостереження, що застосування препарату саме на тч, перед сном, мае бтьший гшнотичний ефект: сон настае швидше, зменшуеться кiлькiсть пробуджень, по-кращуються якiсть сну та самопочуття при пробудженнi [23]. Застосування тразодону сприяе збiльшенню загально! тривалосп сну завдяки зменшенню кiлькостi пробуджень вночi i скороченню тривалостi швидкого сну. За рахунок цього частково пом'якшуеться вплив фази швидкого сну на псимчний стан людини, послаблюючи таким чином фактор, який часто е причиною виникнення депресй. На вщмшу вщ трициктчних антидепресантiв тразодон не вко-
рочуе спок!йну четверту фазу сну. Ефектившсть тразодону щодо порушень сну вивчалася також у пащенлв !з неорга-н!чним безсонням, пов'язаним з депресивним ешзодом або рекурентним депресивним розладом, !з використанням по-л!сомнограф!!. Прийом тразодону у доз! 100 мг на добу був пов'язаний з нормалiзацiею повтьнохвильово! ! КЕМ-фази сну, приводив до полшшення суб'ективно!' оцшки якост сну, емоцшно! сфери ! числово! пам'ят порiвияно з групою плацебо. Завдяки сво!м седативним ! снод!йним ефектам препарат може використовуватися також при л!куванн! сташв з п!двищеною тривожшстю, як! часто супроводжу-ються безсонням. 6 дан! щодо ефективного застосування тразодону при безсонн! недепресивного походження, в тому числ! у хворих з алкогольною, наркотичною ! бензодазепь новою залежн!стю. Препарат також можна застосовувати для лiкуБания порушень сну у посттравматичному перюда. Сл!д зазначити, що тразодон е ефективним для зменшення тривоги ! загального збудження у хворих з деменц!ею (в доз! 50—150 мг).
Оцшка ранкового та веч!рнього АТ ! частоти серцевих ско-рочень показала тльки зниження ранкового дiастолiчного АТ Були повщомлення, що тразодон у доз! 100 мг не впливае на частоту серцевих скорочень, сисгсшчний та дастатчний АТ у положенн стоячи або лежачи улюдей похилого вшу, але три-валий прийом препарату призводив до значимого зниження частоти пульсу й АТ [12]. У зв'язку з а1-адреноблокуючим ефектом тразодон може викликати поступальну ппотензш, що необх!дно мати на уваз! при призначенн! препарату па-центам !з коливаннями АТ ! ЧСС [20].
Завдяки тому, що тразодон (Тритлко) — це анти-депресант, який е антагонютом рецептор!в серотоншу та !нг!буе зворотний захват серотон!ну синаптосомами головного мозку, його в!дносять до полiфуикиiональних психофармокалопчних засоб!в. Так, тразодон перш за все показаний при депрес!! (переважно ун!полярн!й), однак е велика доказова база вщносно ефективносл тразодону при використанн! його як зам!нника бензод!азеп!н!в або снодшних засоб!в за рахунок вираженого анксюлиичного та снодшного ефеклв. Дан!, отримаш з оф1ц1йних джерел, п!дтверджують його ефективн!сть в л!куванн! генерал!-зованного тривожного розладу, хрошчного больового синдрому, а також як анкс!ол!тика у випадах алкогольно! чи бензодазешново! залежносл [14, 15].
Нами були проведене дослщженщя, у якому брали участь пащенти з початковими проявами недостатносл мозково-го кровообиу, клiнiчна картина яких включала шсомнш. Метою спостереження були ощнка клЫчно! ефективносл, переносимосл та безпечносл тразодону в пащенлв !з початковими проявами недостатносл мозкового кровообйу на тл1 традицшного лкування.
Матерiал та методи
У дослщженш взяли участь 45 пащенлв з початковими проявами недостатносл мозкового кровообиу та шсомнь ею. Основну групу становили 34 хвор! вюэм в!д 30 до 58 рок!в (середнш в!к 46,5 ± 7,5 року), серед яких було 26 жшок
та 8 чоловiкiв. Групу контролю становили 11 пащенлв (7 ж!нок i 4 чоловки), середнiй bík яких був 47,7 ± 6,7 року. Серед супутньо! патологй' у пацiентiв обох груп виявлялися артерiальна гiпертензiя (АГ) 1-2-го ступеня, I стада, дисль пщем1я, нестенозуючий атеросклероз церебральних судин. Дiагноз артерiально! гшертензи та !! ступшь (у дослiдженнi брали участь пащенти з I стадею хвороби) встановлювався за рекомендациями ESH/ESC 2013 року [16]. Дисшщдемя як фактор ризику визначалася вщповщно до рекомендацiй ESC/EAS (Guidelines for the management of dyslipidaemias) [17]. Д!агноз початкових прояв!в недостатностi мозкового кровоо61гу встановлювався за умови наявностi у хворого фактор!в ризику судинного захворювання (АГ, цукровий дiабет, палiння, дислiпiдемiя тощо) та не менше двох 1з зазначених нижче скарг: головний бть, головокружшня, шум у голов1, порушення запам'ятовування, зниження працездатностi, порушення сну, що спостерйалися пацi-ентом не менше одного разу на тиждень протягом трьох останнiх м1сяц1в. Враховувалися в1дсутн1сть в анамнезi черепно-мозкових травм, минущих порушень мозкового кровоо61гу, шфекщйних захворювань ЦНС. В дослiдженнi не брали участь пащенти, як! перенесли гостре порушення мозкового кровоо61гу, шфаркт мiокарда, а також з тяжкою соматичною патологiею. Вс1м хворим проводилася магнгг-но-резонансна томографiя головного мозку, включаючи режими дифузiйно-зваженого зображення та Т2-зважене зображення, з метою виявлення др!бних iшемiчних та геморагiчних вогнищ в1дпов1дно, розм1р i наявнiсть яких визначали диагноз пацiента. Умовою встановлення диагнозу була в1дсутн1сть органiчного великовогнищевого ураження головного мозку, тобто розм!р вогнищ не повинен був пере-вищувати 3 мм у даметр! [19].
Вс1м хворим проводилося загальноклМчне та кль нiко-неврологiчне дослiдження. Клштэ-лабораторне дослiдження включало загальний аналiз кров1 та сеч^ бю-х1м1чний аналiз кров1, аналiз кров1 на глюкозу, лшщограму. Кпiнiко-iнструментальнi методи дослщження кр1м МРТ включали ЕКГ, вимiрювання артерiального тиску та частоти серцевих скорочень (ЧСС), дуплексне сканування екстра-та штракрашальних судин головного мозку, за допомогою якого виявлялися стенози та деформащ! судин голови та ши!, !х гемодинамiчну значимiсть, товщину та однорщшсть комплексу iнтима-медiа, наявнiсть атеросклеротичних явищ. Клiнiко-психологiчне дослщження включало ощн-ку стану пацiентiв за шкалою Сптбергера (для оц1нки тривожних розлащв), шкалою оц1нки астени MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory), шкалою Бека (для ощнки депреси). Об'ективiзацiя функционального стану вегетативно! нервово! системи проводилася за допомогою опитувальника для виявлення ознак вегетативних зм1н.
Шкала Сшлбергера (тест Спiлбергера — Ханiна, розроблений Ч.Д. Сптбергером (США) i адаптований Ю.Л. Ханiним (Рос!я)) дозволяе ощнити окремо реактивну й особисту тривожшсть. Певний рiвень тривожност1 — при-родна й обов'язкова осо6лив1сть активно! даяльносл осо-6истост1. У кожно! людини iснуе оптимальний (бажаний)
р1вень тривожносп — так звана корисна тривожнють. При анал1з1 результат1в треба мати на уваз1, що юнцевий по-казник за кожною 1з пщшкал може знаходитись в д1апазон1 вщ 20 до 80 бал1в. Реактивною (ситуацшною) вважаеться тривожн1сть, що вщповщае стану пац1ента на момент проведення тестування. Висока реактивна тривожн1сть може порушувати р1вень уваги, здатн1сть до концентрацй, зб1льшувати вщволкальнють вщ д1яльносп 1 гальмувати швидкють реакцй, тобто змшювати дан1 нейропсихоло-г1чного тестування. 30 бал1в 1 менше за шкалою вказують на низький р1вень реактивно! тривожност!, 31—44 — на середнш, б1льше н!ж 45 бал!в св!дчать про високий р!вень реактивно! тривожност!. Особиста тривожнють вщобра-жае готовнють пац!ента до тривожних реакцш, властивих його особистост!. 30 бал!в ! менше за шкалою вказують на низький р!вень особисто! тривожност!, 31—44 — на середнш р!вень тривожност!, бтьше н!ж 45 батв свщчать про високий р!вень особисто! тривожност!. Дуже висока тривожн!сть (> 46 батв) може бути пов'язана з невротич-ним конфл!ктом, емоцшним зривом ! психосоматичним захворюванням. Низька тривожшсть (< 12 бал!в), навпаки, вказуе на в!рог!дн!сть депресивного, неактивного стану з низьким р!внем мотиваци [5].
Шк^а оц!нки астенп МБ1-20 дозволяе отримати суб'ективну ылькюну оцшку як загально! тяжкосп астенй, так ! !! р!зних прояв!в. Шкала не дозволяе оцшити генез астешчного синдрому, але дае можлив!сть оцшити його виражешсть та структуру. Шкала складаеться з 20 пункт!в, що вщображають р!зн! складов! асгенi!: загальну астеш-зац!ю, ф!зичну астен!ю, знижену актившсть, зниження мотивацй ! псиичну астен!ю. Оц!нка за шкалою — сума батв !! окремих пункпв. Найвищ!й бал вщображае найви-щу тяжкють астенй. Оц!нка за кожною субшкалою — сума батв !! окремих пункт!в, що може коливатись в штервал! 4—20 бал!в. КлЫчно вираженою астен!я вважаеться при перевищенш 12 бал!в за будь-якою субшкалою, а також при загальному бал! бтьше шж 60 [5].
Для оцшки депресй ми застосували шкалу самооцшки депресй Бека, що може використовуватися в ос!б в!ком вщ 18 до 86 роив. Шкала дозволяе виявити депресивн! розлади р!зного ступеня, вщ м!н!мальних до сильно виражених. Тест складаеться з 21 групи тверджень, у кожн!й ¡з яких можна вибрати найбтьш вщповщне для себе твердження з чотирьох наведених вар!ант!в, що оц!нюються в балах вщ 0 до 3. Пункти шкали Бека оц!нюють таю симптоми депресй: нудьга, песим!зм, минул! невдач!, втрата задо-волення, вщчуття провини, вщчуття заслуженого пока-рання, невдоволення собою, самокритика, сущидальш думки чи да плаксив!сть, роздратован!сть, втрата штер-есу до людей, нершучють, невдоволен!сть зм!нами свое! зовн!шност!, втрата працездатносп, зм!ни сну, втома/ стомлюванють, зм!ни апетиту, втрата ваги, занепокоенють здоров'ям, втрата штересу до сексуального життя. При р!вн! сумарного балу вщ 0 до 9 депрешя вщсутня, 10—13 — м!н!мально виражена, 14—19 — легка депрешя, 20—28 — середнш стутнь депресй, 29—63 бали — тяжка депрес!я.
Встановлювати диагноз депресй пльки на пщстав! даних шкали Бека не рекомендуеться, оск1льки це самооцшочна шкала ! питання можуть довтьно або недов1льно спо-творюватися пащентом. Але, на думку ряду автор!в, якщо к1льк!сть бал!в за шкалою Бека дор!внюе 19 ! бтьше, диагноз можна вважати встановленим. У пащенпв з когн!тивними розладами ! соматичними захворюваннями штерпретувати данн! шкали Бека слщ з обережн!стю [5].
Опитувальник для виявлення ознак вегетативних змш складений так, що дослщний п!дкреслюе вхдповхд! «так» або «ш». Для к1льк!сно! оц!нки виявлених ознак була проведена експертна оцшка вегетативних симптом!в шляхом надання певно! ктькост! бал!в кожн!й ознац! вщповщно до !! питомо! ваги серед р!зних симптом!в ВСД. З огляду на це кожному симптому в раз! позитивно! вщповщ на вщповщне питання був наданий бал вщ 1 до 10. Загальна сума бал!в, отримана при вивчеш ознак за опитувальником, не повинна перевищувати 15, у випадку перевищення можна говорити про наявшсть ВСД [2, 3].
Пащенти п!д час спостереження приймали вхдповхдно ретельно пщбрану антиг!пертензивну ! л!п!дознижуючу терап!ю. Враховуючи симптоми захворювання, пац!енти обох груп отримували симптоматичну терапгю, направлену на досягнення балансу у функцюнуванш АНС (транкв!-л!затори або анкс!ол!тики), препарати для покращення венозного вщтоку та метабол!зму у мозков!й тканин! (анти-г!поксанти). Пац!енти основно! групи протягом 4 тижшв отримували тразодон в доз! 50 мг на нч.
Статистична обробка отриманих результат!в проводи-лася за допомогою програми 81а11:з1:!са 6.0 з використанням параметричних (для обчислення юльюсних показник^в) та непараметричних (для обчислення як!сних показник!в) методов статистики. При пор!внянн! груп за дослщними показниками вiдмiннiсгь вважалася в!рогщною при р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
Серед пащенпв основно! групи (п = 34) АГ 1-го ступеня була виявлена в 11 (32,35 %) ошб, АГ 2-го ступеня — у 3 хворих (8,82 %), артер!альна г!потенз!я (АТ 100/60 мм рт.ст.) — у 6 пащенпв (17,65 %). У пац!ент!в контрольно! групи (п = 11) АГ 1-го ступеня була виявлена у 36,36 % (п = 4) хворих, АГ 2-го ступеня — в 5 пащенпв (45,46 %). Ознаки нестенозуючого атеросклерозу на початкових стадах ¡/або змши у лшщограм! були виявлен! у вск досл!дних пац!ент!в.
Пац!енти основно! ! контрольно! груп на початку лкування мали под!бн! скарги, серед яких найбтьш по-ширеними були головний бть, запаморочення чи хит-юсть, шум у голов!/вухах, порушення концентраций уваги, зниження пам'ят!, порушення сну, тривожнють (комок у горл!, вщчуття нестач! повиря, серцебиття, схвильован!сть, коливання артер!ального тиску (систол!чний АТ протягом доби вщр!знявся бьльше нгж на 20 мм рт.ст.)). Порушення сну (шсомн!я) проявлялися в ус!х дослщних пац!ент!в у по-верхневому нетривалому сн!, частих н!чних пробудженнях, тсля яких складно було засинати, нав'язливих хвилюючих думках вхдповхдно, у сонливосп вдень.
ОриНнальж дослщження /Опдта1 КезеагсИеб/ Таблиця 1. Динамка скарг впродовж л1кування в основн1й (1) та контрольнй (2) групах
Скарги Група 1 (п = 34) Група 2 (п = 11)
До л^ування, п (%) Шсля л^ування, п (%) До лшування, п (%) Пюля лшування, п (%)
Головний бть 25 (73,5) 14 (41,2)* 7 (63,6) 5 (45,5)
Запаморочення 19 (55,9) 10 (29,4)* 7 (63,6) 4 (36,4)
Шум в головi 25 (73,5) 21 (32,4) 10 (90,9) 8 (72,7)
Порушення концентрацп уваги 29 (85,3) 15 (44,1)* 8 (72,7) 6 (54,5)
Порушення сну 26 (76,5) 16 (47,1)* 8 (72,7) 6 (54,5)
Тривожнiсть 30 (88,2) 11 (32,4)* 11 (100) 6 (54,5)*
Коливання АТ 22 (64,7) 18 (52,9) 7 (63,6) 2 (18,2)*
Прим/тка: * р < 0,05 — статистично значима р/зниця за дослдним показником в динам!ц! в групI (Х1-квадрат).
Таблиця 2. Динам1ка показниюв нейропсихолопчного дослщження та вегетативноI функцп
у пац1ент1в основной та контрольноI груп
Шкала Група 1 (п = 34) Група 2 (п = 11)
До л^ування Пiсля л^ування До лкування Пiсля лiкування
МР1-20 46,26 ± 12,11 43,98 ± 5,60 42,45 ± 10,42 40,81 ± 6,80
Шкала Бека 8,20 ± 4,86 7,90 ± 5,21 8,36 ± 3,32 8,00 ± 2,36
Реактивна тривожнють 41,82 ± 11,02 36,62 ± 10,50* 43,00 ± 5,44 40,11 ± 4,69
Особиста тривожнють 43,06 ± 11,03 38,19 ± 13,20 45,09 ± 7,77 39,99 ± 9,80
Шкала Вейна 35,35 ± 9,75 30,22 ± 11,10* 38,63 ± 12,04 32,11 ± 10,20
Примтка: * р < 0,05 — статистично значима рiзниця за досл'щним показником в динамц в груп (Ыев^
Якщо звернути увагу на дан! нейропсихолопчно! ощнки пащенпв обох груп (за допомогою шкал та опитувальни-ка), можна зробити висновок, що у досл!дних пащенпв обох груп не було виявлено ознак депресй (зг!дно з само-ощночною шкалою депресй Бека — не бтьше нж 9 бал!в) та виражено! загально! астенй (за шкалою ощнки астенй МБ1-20 — не б!льше н!ж 60 бал!в). Згiдио з бальною ощнкою за шкалою Сп!лбергера, у пащенпв обох груп спостерйаеть-ся як реактивна, так ! особиста тривожнють середнього рiвия (30—44 бали) з тенденщею до високого (45 ! бтьше бал!в) ступеня тривожносп. Ощнка за допомогою опитувальника для виявлення ознак вегетативних зм1н вказуе на наявнiсть (бтьше н!ж 15 бал!в) в обстежених пацiентiв основно! ! контрольно! груп ВСД.
В табл. 1 надана пор!вняльна характеристика скарг пацiентiв основно! та контрольно! груп до лкування та через 4 тижш.
Як ми бачимо з табл. 1, в основнш груп! стан пащенпв статистично значимо покращився пор!вняно з попередшм станом (в!рог!дно зменшились к1льк1сть скарг, !х iнтенсивнiсть). Пащенти вщшчали зменшення iнтенсивностi або зникнення таких скарг, як головний бть, запаморочення, здатнють до концентрац!! уваги, схвильованють, ком у горл!, в!дчуття серцебиття. Осно-вн1 зм1ни, як! пащенти в!дм!чали вже на 7-му — 10-ту добу, виражалися в покращенш якосп сну: зменшувалась
ктьк!сть шчних пробуджень, збтьшувалася тривалють сну, сон ставав бтьш спок!йним, менше хвилювали на-бридлив! думки при засинанш. В контрольнш груп! стан пащенпв мав тенденщю до полшшення, але менш дина-м!чного. Спостерналося кл1н1чно значиме покращення контролю АТ, зменшилися симптоми тривоги. Судячи з динам!ки бально! ощнки стану пацiентiв за шкалою Сптбергера (для ощнки тривожних розлад!в), шкалою ощнки астен!! МБ1-20, шкалою Бека (для ощнки депрес!!) та опитувальником для виявлення ознак вегетативних по-рушень, в основнш груп! протягом 4 тижшв статистично значимо зменшилися прояви вегетативно! дисфункц!! та реактивно! тривожносп В контрольнш груп! показники мали позитивну динам!ку, але вона не досягнула статистично! значимосп (табл. 2).
Висновки
Включення у стандартну схему лкування пацiентiв з симптомами 1нсомн1! на тл1 початкових прояв!в недостатносп мозкового кровообну тразодону (50 мг на нч) дозволило 61льш ефективно вплинути на симптоми вегетативно! дисфункц!! та тривоги, що входять до синдро-мокомплексу цереброваскулярно! хвороби. Так, в!рог!дне зменшення реактивно! (ситуацшно!) тривожносп свщчить про зменшення готовносп пащента до тривожно! реакц!! на момент дослщження. Спостерйалася тенденц!я до змен-
шення пщвищено! особисто! тривожностi, але динамка не набула статистично! значимостi, ймовiрно, через бiльшу стiйкiсть симптомiв, обумовлену конституцiйними факторами, та нетривалий час спостереження. Порiвняно з контрольною групою значиме покращення загального стану пацiентiв iз початковими проявами недостатносл мозково-го кровообiгу, а саме зменшення юлькосп та штенсивносп скарг, скорiше за все, пов'язане саме iз зменшенням явищ шсомни. Слщ зазначити, що небажанi явища при прийомi тразодону (Триттiко) в дозi 50 мг на тч не спостерiгалися, в результатi чого був 100% комплайенс.
Таким чином, можна говорити про доцiльнiсть вклю-чення в схему лiкування пащентав з початковими проявами недостатностi мозкового кровообцу i симптомами iнсомнi!' тразодону (Тритпко) в дозах, близьких до 50—100 мг, на нч, з метою бтьш суттевого та безпечного впливу на симптоми захворювання та вщповщне покращення стану пацiентiв iз мiнiмальним ризиком виникнення побiчних ефекпв, що сприяе прихильносп до лкування.
Список лператури
1. Артюхова М.Г., Шанаева И.А. Структура и особенности лечения нарушений сна у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 26. — С. 1573-1577.
2. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.
3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей/Под ред. В.Л. Голубева. — М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2010. — С. 608633.
4. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н. В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуля-торная энцефалопатия). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
5. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты / В.В. Захаров, Т.Г. Вознесенская. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2013. — 320 с.
6. Пигарев И.Н. Висцеральная теория сна//Журнал высшей нервной деятельности. — 2013. — Т. 63, № 1. — С. 86-104.
7. Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга: Руководство для врачей / Под ред. Л.С. Ман-велова, А.С. Кадыкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 344 с.
8. Семенова Е.П., Пантелеева Р.А., Логинова Н.Н. Актуальные вопросы диагностики начальных форм сосудистых
заболеваний головного мозга // Начальные формы сосудистой патологии нервной системы/Под ред. проф. Е.П. Семеновой. — Горький, 1975. — С. 5-10.
9. Трошин В.Д. О систематизации начальных форм сосудистых заболеваний мозга / Под ред. проф. Е.П. Семеновой. — Горький,1975. — С. 11-18.
10. Blazer D.G., Hughes D, George L.K. et al. Generalized anxiety disorder. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / Robins L.N., Regier D.A. eds. — NY: The Free Press, 1991. — P. 180-203.
11. Bradley T.D., Floras J.S. Sleep apnea and heart failure:part I: obstructive sleep apnea//Circulation. — 2003. — 107. — 1671-1678.
12. Branconnier R., Cole J. Effect of acute administration of trazodone and amitriptyline on cognitive, cardiovascular functions and salivation in normal geriatric subjects // J. Clin. Psychophar-macol. — 1981. — 1(6). — P. 82s-88s.
13. CortelliP., Calandra-Buonaura G., CulebrasA. Autonomic dysfunction in sleep disorders // Originally released July 21, 2003; last updated October 5, 2013.
14. Ede Frecska. Trazodone. Its multifunctional mechanism of action and clinical use // Neuropsychopharmacol. Hung. — 2010. — 12(4). — P. 477-482.
15. Frazer A. Pharmacology of antidepressants // J. Clin. Psy-chopharmacol. — 1997. — №17(2). — P. 2-18.
16. Guidelines for the management of arterial hypertension / 2013 ESH/ESC//Journal ofHypertension. — 2013. — 31. —1281-1357.
17. Guidelines for the management of dyslipidaemias: Addenda / ESC/EAS // European Heart Journal. — doi:10.1093/eurheartj/ ehr169.
18. Obemdorfer S. et. al. Effects of selectiveserotonin inhibitors on objective and subjective sleep // Neuropsychobiology. — 2000. — 42. — P. 69-81.
19. Pantoni L. //The Lancet Neurology. — July 2010. — Vol. 9, Issue 7. — P. 689-701.
20. SaJetu-Zyhlan G.M. et al. // Progress in Neuro-Psych-pharmacology & Biological Psychiatry. — 2002. — 26. — 249-260.
21. Sleep Problems Linked To Decline in Brain Function With Age/By Janice Wood Associate News Editor Reviewed by John M. — Grohol, Psy.D, June 28, 2014.
22. Ware J.C. et al. Inaeased deep sleep after trazadone use: a double-blind placebo-controlled study in healthy young adults // J. Clin. Psychiatry. — 51(Suppl. 9). — P. 18-22.
23. Wheatley D. Trazodone: alternative dose regimen and sieep// Pharmatherapeutica. — 1984. — № 9(3). — P. 607-612.
Отримано 25.07.14 Ш
Трещинская M.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.А. Шупика Кафедра неврологии № 1
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСОМНИЕЙ НА ФОНЕ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Резюме. Цереброваскулярная патология является одной из основных причин смертности и основной причиной инвалидизации населения во всем мире. Особенно актуальным вопросом является поиск новых мишеней для патогенетического влияния на начальных стадиях цереброваскулярных заболеваний. Одним из ранних проявлений цереброваскулярных заболеваний (начальных про-
явлений недостаточности мозгового кровообращения) являются расстройства сна (инсомния), которые тесно связаны с нарушениями функции автономной нервной системы. Восстановление сна и его характеристик имеет важное значение не только для общего самочувствия пациентов, но и для реализации адаптационных и компенсаторных механизмов головного мозга в условиях влияния
сосудистых факторов риска. Нами было проведено исследование, посвященное оценке влияния целенаправленного восстановления качества сна на состояние пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.
Целью исследования была оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности тразодона (50 мг на ночь) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения на фоне традиционного лечения.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 45 пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и инсомнией. Основную группу составили 34 больных в возрасте от 30 до 58 лет, среди которых было 26 женщин и 8 мужчин (с артериальной гипертензией 1-2-й степени, I стадии, дислипидемией, нестенозирующим атеросклерозом церебральных сосудов). Группу контроля составили 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчины), средний возраст которых был 47,7 ± 6,7 года. Всем пациентам проводилось общеклиническое, клинико-неврологическое, клинико-психологическое и клинико-инструментальное обследование. Пациенты основной группы получали дополнительно к стандартной терапии 50 мг тразодона на ночь в течение периода наблюдения (4 недели) в отличие от пациентов контрольной группы, которые получали только стандартную терапию.
Результаты и их обсуждение. В основной группе самочувствие пациентов статистически значимо улучшилось в сравнении с предыдущим состоянием. Больные отмечали уменьшение интенсивности или исчезновение таких жалоб, как головная боль, головокружение, взволнованность, ком в горле, учащенное сердцебиение, улучшились способность к концентрации внимания и качество сна. В контрольной группе состояние пациентов имело тенденцию к улучшению, но менее динамично. В основной группе в течение 4 недель достоверно уменьшились проявления вегетативной дисфункции (с 35,35 ± 9,75 балла до 30,22 ± 11,10 балла по опроснику для выявления признаков вегетативных нарушений) и реактивной тревожности (с 41,82 ± 11,02 балла до 36,62 ± 10,50 балла по шкале Спилбергера). В контрольной группе показатели имели тенденцию к позитивной динамике.
Выводы. С целью более существенного и безопасного влияния на симптомы начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, в частности явлений инсомнии, в схему лечения целесообразно включать тразодон (Триттико) в дозах, близких к 50 мг, на ночь.
Ключевые слова: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, инсомния, тразодон.
Trishchynska M.A.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Neurology № 1, Kyiv, Ukraine
OPTIMIZATION OF TREATMENT TACTICS IN PATIENTS WITH INSOMNIA ON A BACKGROUND OF THE INITIAL MANIFESTATIONS OF CEREBROVASCULAR INSUFFICIENCY
Summary. Cerebrovascular pathology is one of the main causes of mortality and a major cause of disability of the population worldwide. The search of new targets for pathogenetic treatment on the initial stages of cerebrovascular diseases is particularly topical. One of the early symptoms of cerebrovascular diseases (the initial manifestations ofcerebrovascular insufficiency) are sleep disorders (insomnia), closely associated with dysfunctions of the autonomic nervous system. Restoration of sleep and its characteristics is important not only for the general well-being of the patient, but also for the implementation of adaptive and compensatory mechanisms of the central nervous system under the influence ofvascular risk factors. We have carried out a study on assessing the impact of task-oriented sleep recovery on the state of patients with initial manifestations of cerebrovascular insufficiency.
The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy, toler-ability and safety of trazodone (50 mg nocte) in patients with early manifestations of cerebrovascular insufficiency on the background of traditional treatment.
Material and Methods. The study involved 45 patients with initial manifestations of cerebrovascular insufficiency and insomnia. A study group comprised 34 patients aged 30 to 58 years, among whom were 26 women and 8 men (with hypertension of degree 1—2, I stage, dyslipidemia, nonstenotic atherosclerosis of cerebral vessels). The control group consisted ofll patients (7 women and 4 men), average
age 47.7 ± 6.7 years. All patients underwent general clinical, clinical neurological, clinical psychological, clinical and instrumental examination. Patients of the study group received 50 mg of trazodone nocte during the observation period (4 weeks) in addition to the standard therapy in contrast to patients in the control group who received only standard therapy.
Results and Discussion. In the study group patients' well-being significantly improved compared to the previous state. Patients reported a decrease in severity or disappearance ofsuch complaints as headache, dizziness, anxiety, and «lump» in the throat, palpitation; ability to concentrate and sleep quality improved. In the control group, the condition of patients tended to improve, but less rapidly. In the study group manifestations of autonomic dysfunction (from 35.35 ± 9.75 to 30.22 ± 11.10 points by questionnaire for detecting signs ofautonomic disorders) and reactive anxiety (from 41.82 ± 11.02 to 36.62 ± 10.50 points by Spielberger scale) significantly decreased for 4 weeks. In the control group, dynamics of indicators had a trend to be positive.
Conclusions. For a more substantial and safe impact on the symptoms of initial manifestations of cerebrovascular insufficiency, and insomnia signs in particular, it's appropriate to include trazodone (Trittico) in a doses close to 50 mg nocte in the treatment regimen.
Key words: initial manifestations of cerebrovascular insufficiency, insomnia, trazodone.
