CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ.УРОЛОГИЯ
https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-3-5
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА БУККАЛЬНЫМ ГРАФТОМ ПРИ ЕГО ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУРАХ И ОБЛИТЕРАЦИЯХ
А.А.Волков12*, Н.В.Будник1, О.Н.Зубань2
1. ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 26-я линия, д. 27
2. ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», 107014, Российская Федерация, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10
Резюме
Цель исследования. В настоящее время в лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточника стала широко применяться лапароскопическая техника. Использование малоинвазивных доступов будет актуально и при такой относительно новой операции, как буккальная уретеропластика. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные этой методике. Целью данного исследования явилось изучение результатов собственного опыта лапароскопической реконструкции мочеточника с использованием буккального графта.
Пациенты и методы. Мы наблюдали 5 пациентов - 2 мужчин и 3 женщин в возрасте 30-62 лет. Все пациенты уже были оперированы на мочевых путях, у четверых больных мочевые пути дренировались нефростомой или внутренним мочеточниковым стентом. Двоим пациентам была выполнена заместительная уретеропластика тубуляризированным буккальным графтом, троим — аугментационная уретеропластика буккальным графтом методом onlay.
Результаты. Все операции в данной группе проведены без конверсий. Средняя длина дефекта мочеточника составила 4,9 см (4,0-6,0 см). У пациентов не было тяжелых осложнений в послеоперационном периоде по классификации Clavien-Dindo. Одной пациентке проводилось лечение обострения хронического панкреатита, у одного мужчины произошла миграция мочеточникового стента, которая потребовала рестентирования. Период наблюдения за пациентами составил 1-15 мес., у одной женщины возник непротяженный рестеноз мочеточника, который был устранен эндоуретеротомией и стентированием мочеточника. На настоящий момент все пациенты не имеют постоянных мочевых дренажей, нарушения уродинамики верхних мочевых путей у них не выявлено. Заключение. Данная методика демонстрирует возможность выполнения лапароскопической буккальной уретеро-пластики при протяженных стриктурах или облитерациях мочеточника при любой их локализации. Увеличение количества пациентов и срока их наблюдения позволит сделать более достоверные выводы об эффективности этой операции и выработать четкие показания для ее проведения.
Ключевые слова:
стриктура мочеточника, облитерация мочеточника, лапароскопическая пластика мочеточника, буккальный графт, буккальная уретеропластика, обструкция мочевых путей.
Для цитирования
Волков А.А., Будник Н.В., Зубань О.Н. Оптимизация лапароскопической пластики мочеточника буккальным графтом при его протяженных стриктурах и облитерациях. Исследования и практика в медицине. 2021; 8(3): 52-61. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-3-5
Для корреспонденции
Волков Андрей Александрович - к.м.н., начальник хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская
Федерация, научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация.
Адрес: 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 26-я линия, д. 27
Адрес: 107014, Российская Федерация, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10
E-mail: [email protected]
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X
SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724
ResearcherlD: AAG-8321-2021
Scopus Author ID: 57197444695
Информация о финансировании. Финансирование данной работы не проводилось. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Получено 01.04.2021, Рецензия (1) 10.07.2021, Рецензия (2) 14.07.2021, Опубликовано 24.09.2021
ORIGINAL ARTICLE. UROLOGY
https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-3-5
OPTIMIZATION OF LAPAROSCOPIC URETERAL REPAIR WITH A BUCCAL GRAFT IN CASE OF ITS EXTENDED STRICTURES AND OBLITERATIONS
AAVolkov12*, N.V.Budnik1, O.N.Zuban2
1. Hospital for War Veterans, 27 26-ya Liniya str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation
2. Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, 10 Stromynka str., Moscow 107014, Russian Federation
Abstract
Purpose of the study. Currently, laparoscopic technique has become widely used in the treatment of extended strictures and obliterations of the ureter. The use of minimally invasive approaches will also be relevant for such a relatively new operation as buccal ureteroplasty. In the literature, there are isolated publications devoted to this technique. The aim of this study was to study the results of our own experience of laparoscopic ureteral reconstruction using a buccal graft. Patients and methods. We observed 5 patients - 2 men and 3 women, at the age of 30-62 years. All patients have already been operated on the urinary tract, of these, in four patients, the urinary tract was drained with a nephrostomy or internal ureteral stent. Two patients underwent replacement ureteroplasty with tubularized buccal graft, and three patients underwent augmentation ureteroplasty with buccal graft using the onlay method.
Results. All operations in this group were carried out without conversions. The average length of the ureteral defect was 4.9 cm (4.0-6.0 cm). The patients did not have severe complications in the postoperative period according to the Clavien-Dindo classification. One patient underwent treatment for exacerbation of chronic pancreatitis; one man experienced ureteral stent migration, which required restentation. The follow-up period was 1-15 months; one woman developed unextended ureteral restenosis, which was eliminated by endoureterotomy and ureteral stenting. At the moment, all patients are spared from permanent urinary drains, they do not have upper urinary tract obstruction. Conclusion. All operations in this group were carried out without conversions. The average length of the ureteral defect was 4.9 cm (4.0-6.0 cm). The patients did not have severe complications in the postoperative period according to the Clavien-Dindo classification. One patient underwent treatment for exacerbation of chronic pancreatitis; one man experienced ureteral stent migration, which required restentation. The observation period for the patients was 1-15 months, one woman developed short ureteral restenosis, which was eliminated by endoureterotomy and ureteral stenting. At the moment, all patients do not have permanent urinary drains, violations of the urodynamics of the upper urinary tract were not revealed in them.
Keywords:
ureteral stricture, ureteral obliteration, Laparoscopic ureteral repair, buccal graft, buccal ureteroplasty, urinary tract obstruction.
For citation
Volkov A.A., Budnik N.V., Zuban O.N. Optimization of laparoscopic ureteral repair with a buccal graft in case of its extended strictures and obliterations. Research and Practical Medicine Journal (Issled. prakt. med.). 2021; 8(3): 52-61. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-3-5
For correspondence
Andrey A. Volkov - Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Center of the Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation, researcher, Moscow
City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation.
Address: 27 26-ya liniya str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation
Address: 10 Stromynka str., Moscow 107014, Russian Federation
E-mail: [email protected]
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X, SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724 ResearcherlD: AAG-8321-2021 Scopus Author ID: 57197444695
Information about funding. No funding of this work has been held. Conflict of interest. Authors report no conflict of interest.
Received 01.04.2021, Review (1) 10.07.2021, Review (2) 14.07.2021, Published 24.09.2021
АКТУАЛЬНОСТЬ
В последние годы значительное количество сложных урологических вмешательств выполняются без традиционных хирургических разрезов с использованием лапароскопических и роботических техник [1, 2]. Достижения в лапароскопической урологии демонстрируют широкий спектр возможностей для проведения сложной реконструктивной хирургии мочеточников с сопоставимыми результатами по сравнению с аналогичной открытой операцией [3].
Применение буккального графта (БГ) в хирургическом лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточника уже не является редкой операцией в реконструктивной урологии, и замещение дефекта мочеточника БГ может выполняться в любом его отделе [4-6]. В основном, опубликованы результаты буккальных уретеропластик, выполненных по открытой и роботической методикам [7, 8]. Хотя данная операция не входит в стандарты лечения стриктур мочеточника и многие гайдлайны не рекомендуют ее как альтернативу более инвазивным методикам, ее открытая техника используется как вариант реконструкции мочеточника при больших рисках выполнения кишечной пластики мочеточника и аутотранс-плантации почки [9].
В литературе описаны единичные случаи лапароскопической буккальной уретеропластики, которые производились по поводу стриктур проксимального отдела мочеточника по методике частичного замещения дефекта (onlay) со сроком безрецидивного после-
операционного наблюдения до одного года [10-13].
Цель исследования: проанализировать собственный опыт лапароскопических буккальных уретеропластик у пациентов с протяженными стриктурами и облитерациями мочеточника.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Мы имеем опыт хирургического лечения и наблюдения пяти пациентов, которым выполнена лапароскопическая пластика мочеточника БГ за период с января 2020 г. по март 2021 г. Мы наблюдали 2 (40 %) мужчин и 3 (60 %) женщин, средний возраст которых составил 35 лет (30-62 года). У всех пациентов данной группы в анамнезе были различные хирургические вмешательства на верхних мочевых путях (ВМП) и органах малого таза. Четверо пациентов (80 %) на момент операции имели постоянный мочевой дренаж (табл. 1). Длительность заболевания до выполнения лапароскопической буккальной уретеропластики составила от 10 до 48 мес. (среднее 28,4 мес.).
Перед операцией и в различные сроки после оперативного лечения, пациентам этой группы выполняли комплексное урологическое обследование, включающее в себя кроме общеклинических данных и лабораторной диагностики, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с триплексным сканированием почечных артерий, цистоскопию и уретероскопию, ретроградную уретеропиелографию, мультиспиральную
Таблица 1. Характеристика пациентов которым выполнена лапароскопическая буккальная уретеропластика Table 1. Characteristics of patients who underwent laparoscopic buccal urethroplasty
Параметры / Пациент 1/ Пациент 2/ Пациент 3 / Пациент 4 / Пациент 5 /
Parameters Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5
Пол / Sex Мужской / Male Женский / Female Женский / Female Женский / Female Мужской / Male
Возраст, лет / Age, years 37 38 46 30 62
Этиология обструкции ВМП/ Etiology of UUT obstruction Эндохирургия МКБ (контактная уретеролитотрип-сия) / Endosurgery ICD (contact ureterolithotripsy) Открытая хирургия рака матки (панги-стерэктомия), лучевая терапия / Open surgery for uterine cancer (hysterectomy), radiation therapy Хирургия стриктуры ЛМС. Эндохирургия МКБ / Surgery of PUS strictures. Endosurgery of urolithiasis Туберкулез мочеточника, открытая хирургия (операция Боари) / Ureteral tuberculosis, open surgery (Boari operation) Открытая уре- теролитотомия Эндохирургия МКБ (контактная уретеролито- трипсия) / Open ureterolithotomy Endosurgery of urolithiasis (contact ureterolithotripsy)
Постоянный мочевой дренаж/ Permanent urinary drainage Нефростома / Nephrostoma Нефростома / Nephrostoma Нет / No Нефростома / Nephrostoma Стент / Stent
компьютерную томографию (МСКТ) забрюшинного пространства с контрастированием, внутривенную урографию (применялась как контроль проходимости верхних мочевых путей на этапах послеоперационного наблюдения пациентов), радионуклидные методы исследования (по показаниям), морфологические исследования удаленной ткани мочеточника. Уретероскопию выполняли с помощью ригидного уретероскопа № 8 Ch, при цистоскопии применялись ригидные цистоскопы № 19-22 Ch.Mbi использовали эндоскопическую стойку с оборудованием и принадлежностями для эндовидеохирургии. МСКТ забрюшинного пространства выполнялось в режиме аксиального сканирования с толщиной срезов 2 мм и последующей реконструкцией по 0,75 мм с болюс-ным усилением раствором 0мнипак-300 (100 мл).
Двум пациентам выполнена лапароскопическая буккальная onlay (частичное замещение стенки мочеточника) пластика верхней трети мочеточника, одному - лапароскопическая буккальная onlay пластика нижней трети мочеточника, еще двум - лапароскопическая пластика нижней трети мочеточника тубуляризированным буккальным графтом. У всех больных БГ дополнительно васкуляризировался прядью сальника. Период наблюдения пациентов составил 1-15 мес.
Послеоперационные осложнения в стационаре оценивались по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo, в которой I степень - это любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости вмешательств,
включая раневую инфекцию; II степень требует применения специальных препаратов и гемотрансфузии; III степень определяет необходимость инвазивных вмешательств; IV степень указывает на угрожающие жизни осложнения; при V степени наступает смерть больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все операции в данной группе пациентов были успешны, конверсий не было. Окончательная длина дефекта мочеточника для создания анастомоза без натяжения устанавливалась интраоперационно, она не соответствовала длине стриктуры/облитерации, которая диагностировалась на дооперационном этапе, и в среднем она составила 4,9 см (4,0-6,0 см). В случае реимплантации мочеточника с формированием нового устья, естественно, длина необходимого трансплантата будет меньше, чем рентгенологически определяемая протяженность обструкции.
В качестве графта использовалась: слизистая щеки - 3 человека (60 %), слизистая губы - 1 пациент (20 %), комбинация слизистой щеки и губы - 1 случай (20 %). Выбор графта ротовой полости определялся индивидуально в зависимости от локального статуса. Мы использовали буккально-лабиальный лоскут с целью использования участка слизистой губы для формирования нового устья. Применение лабиального лоскута в одном случае было связано с особенностями анатомического строения ротовой полости пациента, что затрудняло забор трансплантата щеки.
Таблица 2. Интра- и послеоперационные результаты лапароскопической буккальной уретеропластики Table 2. Intra- and postoperative results of laparoscopic buccal urethroplasty
Длина стриктуры/ облитерации, см / Stricture/ obliteration length, cm 6,0 6,0 4,0 4,5 4,0
Вид графта / Graft type Щека / Cheek Щека + губа / Cheek +lip Щека / Cheek Щека / Cheek Губа / Lip
Кровопотеря, мл / Blood loss, ml 50 200 50 350 30
Удаление страхового дренажа, сутки / Removal of insurance drainage, day 2 3 2 3 7
Продолжительность операции, мин / Surgical procedure duration, min 210 320 190 280 350
Осложнения Clavien-Dindo/ степень / Complications by Clavien-Dindo/ degree Нет / No Нет / No Нет / No Обострение хронического панкреатита/ II / Exacerbation of chronic pancreatitis/ II Миграция стента/ Ша / Stent migration/IIIa
Методика забора и обработки БГ не отличалась от способа, применяемого при уретральной хирургии.
Кровопотеря при данных операциях была в среднем 136 мл (30-350 мл), включая этап получения БГ. Страховой дренаж удалялся на 2-3 сутки, у одного пациента дренаж был удален на 7 сутки, так как наблюдалось присутствие мочи в отделяемому по дренажу, причиной которой явилась миграция стента.
Операции имели достаточно значительную длительность: от 190 до 350 мин. (в среднем 270 мин.), что мы связываем прежде всего с новизной методики, невозможностью полностью выполнить этап забора БГ параллельно основной операции, так как принятие решения об окончательной длине трансплантата осуществляется интраоперационно. Особая пластичность БГ усложняет его фиксацию к ткани мочеточника и удлиняет время операции. Не вызывает сомнений, что по мере набора опыта и стандартизации методики лапароскопической буккальной уретеропластики продолжительность операции будет значительно уменьшена.
В послеоперационном периоде мы не наблюдали тяжелых осложнений в данной группе пациентов. У одной пациентки, которая до этого длительно применяла противотуберкулезные препараты, в раннем послеоперационном периоде произошло обострение ранее имевшегося хронического панкреатита, что потребовало назначения дополнительной терапии. У одного мужчины дистально мигрировал мочеточ-никовый стент 4,8 СЬ|, пациенту успешно выполнено рестентирование мочеточника без технических сложностей (табл. 2).
Анализируя отдаленные результаты данной операции в нашей небольшой группе пациентов, мы расцениваем их как хорошие. Пациенты посещают
клинику для контрольного обследования с частотой 1 визит в 3 мес. Остаточный гидронефроз сохраняется у одной (20 %) пациентки при полной проходимости ее ВМП в течение 6 мес. наблюдения. По нашему опыту, остаточный гидронефроз может диагностироваться у некоторых пациентов после операции и может быть связан со стойкими ретенционными изменениями ЧЛС на фоне несвоевременного ее дренирования.
У одной пациентки через 6 мес. после лапароскопической буккальной уретеропластики тубулярным БГ развился рестеноз в области фиксации графта к мочеточнику продолжительностью около 1 мм, который был устранен эндоуретеротомией и установкой внутреннего мочеточникового стента. В настоящий момент стент удален, проходимость ВМП полностью восстановлена.
При контрольной гибкой уретероскопии у пациентов буккальная слизистая розового цвета, что говорит о хорошей васкуляризации БГ. У одного пациента оценить отдаленные результаты не представляется возможным по причине раннего срока после операции (табл. 3).
Дефицит ткани мочевых путей является основной проблемой в реконструктивной урологии. Длительно протекающий воспалительный процесс, предыдущие операции, применение лучевой энергии - все это приводит к потере ткани мочеточника и невозможности выполнения реконструкций с использованием собственных ВМП.
Как возможная альтернатива технически сложным кишечным реконструкциям мочеточника с проблемным послеоперационным периодом уретеропластика БГ может решать эту проблему [14]. Буккальная уретеропластика дает возможность сформировать
Таблица 3. Отдаленные результаты лапароскопической буккальной уретеропластики Table 3. Long-term results of laparoscopic buccal urethroplasty
Параметры / Parameters Пациент 1 / Patient 1 Пациент 2 / Patient 2 Пациент 3 / Patient 3 Пациент 4 / Patient 4 Пациент 5 / Patient 5
Остаточный гидронефроз / Residual hydronephrosis Нет / No Нет / No Есть / yes Нет / No Нет / No
Рестеноз / Restenosis - + - - Не оценено / Not estimated
Проходимость анастомоза / Patency of the anastomosis + + + + Не оцененo/ Not estimated
Состояние слизистой БГ/ The state of the mucous membrane of BG Розовая / Pink Розовая / Pink Розовая / Pink Розовая / Pink Не оценено / Not estimated
Наблюдение, мес. / Observation, monthly 15 9 6 5 1
анастомоз без натяжения, позволят выполнить операцию без ухудшения кровотока в уже скомпрометированном участке мочевых путей. Согласно известной классификации, к БГ относится трансплантат слизистой оболочки внутренней поверхности щеки и внутренней поверхности губы, имеющие одинаковые характеристики тканей - толстый эпителий, высокое содержание эластичных волокон, тонкая собственная пластика, высокая плотность капилляров [15], что подходит к той влажной агрессивной среде, которую создает моча в просвете мочеточника.
В реконструктивной хирургии мочеточника определены базовые принципы, которых следует придерживаться: спатуляция концов мочеточника, создание непроницаемого для мочи анастомоза, сопоставление слизистых с использованием рассасывающегося шовного материала, установка внутреннего стента, наружный дренаж, санация любых некротических тканей и использование сальника при возможности [16]. Применение БГ в уретеропластике соответствует всем этим принципам: БГ фиксируется к спатулированным концам мочеточника, слизистая оболочка ротовой полости располагается внутрь просвета, в операции применяется тонкий рассасывающийся шовный материал, все пациенты стентируются, область операции дренируется. При массивном поражении стенки мочеточника она резецируется и применяется тубуляризи-руемый БГ, реконструируемый участок дополнительно васкуляризируется прядью сальника [17, 18].
Лапароскопический доступ, активно применяемый для хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, в последнее время показал себя как метод, приводящий к меньшей кровопотере, меньшему сроку пребывания пациента в стационаре и сходным результатам по частоте рецидивов и послеопера-
Рис. 1. МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием пациентки М. Визуализирован гидронефроз слева.
Fig. 1. MSCT of the retroperitoneal space with contrast of patient M. Hydronephrosis is visualized on the left.
ционных осложнений по сравнению с открытыми операциями [19, 20]. Использование малоинвазив-ного доступа является возможным и при буккальной уретеропластике.
Представляем клиническое наблюдение лапароскопической буккальной уретеропластики, которое демонстрирует эффективность данной методики.
Клиническое наблюдение.
Пациентка М., 46 лет, поступила в хирургический центр «ГВВ» Ростовской области с жалобами на постоянные боли в поясничной области слева,
Рис. 2. Лапароскопическая уретеропластика БГ у пациентки М. Мочеточник рассечен на протяжении стриктуры, установлен мочеточниковый стент. Продолжительность дефекта выделена стрелками. 1 - стенка мочеточника, 2 - ткань лоханки.
Fig. 2. Laparoscopic ureteroplasty of BG in patient M. The ureter was dissected during the stricture, a ureteral stent was installed. The length of the defect is highlighted by arrows. 1 - ureteric wall, 2 - pelvic tissue.
Рис. 3. Лапароскопическая уретеропластика БГ у пациентки М. БГ доставлен к области операции, начата его фиксация к мочеточнику. 1 - БГ, 2 - стенка мочеточника, 3 - ткань лоханки.
Fig. 3. Laparoscopic ureteroplasty of BG in patient M. BG was delivered to the area of surgery, it's fixation to the ureter was started. 1 - BG, 2 - ureteric wall, 3 - pelvic tissue.
периодическую примесь крови в моче. Из анамнеза известно, что у женщины имелось неоднократное отхождение конкрементов из левой почки, сопровождающее почечными коликами. За три года до поступления пациентке выполнена лапароскопическая пластика ЛМС слева по поводу стриктуры. Через год появились постоянные боли в левой поясничной области. В начале сентября 2020 г. боли приобрели периодически острый характер.
При поступлении в отделение у пациентки выявлен гидронефроз слева, конкремент левого мочеточника. 10.09.2020 г. выполнена уретероскопия слева, при исследовании диагностирована протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника длиной 4 см. Выполнена контактная уретеролитотрипсия слева, установлен стент мочеточника № 4,8 СК
Через три недели стент удален, после чего болевой синдром возобновился. Пациентка выполнила МСКТ забрюшинного пространства с болюс-ным контрастным усилением: чашечно-лоханочная система деформирована, расширена: лоханка 36 х 20 мм, чашечки до 20 х 12 мм, при отсроченном исследовании контраст дистальнее зоны лоханоч-но-мочеточникового сегмента не визуализируется (рис. 1).
Пациентке выставлен диагноз: протяженная рецидивная стриктура верхней трети левого мочеточника. Учитывая рецидивный характер стриктуры,
ее локализацию, протяженность, принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay уретеропластику.
Техника операции:
Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз. Выполнена цистоскопия, в мочеточник установлена направляющая струна. В положении пациентки на спине выполнена пункция брюшной полости иглой Вереша, проведена инсуффляция СО2 до 15 мм.рт.ст. Затем в брюшную полость проведены троакары. Оптический порт 10 мм установлен в околопупочной области; дополнительные троакары: 10 мм - в эпигастраль-ной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм - по краю прямой мышцы живота слева.
Выделены и визуализированы лоханка и верхняя треть мочеточника, находящиеся в рубцовом конгломерате. Выполнена минимальная дистальная мобилизация мочеточника, который взят на держалку. Ткань ВМП рассечена до здоровых тканей по 0,5 см в каждую сторону. Ретроградно, по направляющей струне установлен мочеточниковый стент 6 СЬ.Моче-точник подтянут за держалку.
Протяженность необходимого для замещения дефекта ВМП составила 4,0 см (рис. 2).
Второй бригадой хирургов осуществлен забор БГ из ротовой полости размерами 4,5 х 1,5 см. Лоскут обработан, удалены элементы подслизистого слоя.
1
WL:127.S ^tH WW:255.0 ^И 79kVp 4.2mA
DAP 0J1mGym2
Рис. 4. Ретроградная уретеропиелография слева пациентки М.,6 мес. после лапароскопической буккальной уретеропластики. Стрелками отмечены границы БГ.
Fig. 4. Retrograde ureteropyelography on the left of patient M., 6 months after laparoscopic buccal ureteroplasty. The arrows mark the boundaries of BG.
Рис. 5. Уретероскопия слева пациентки М., 6 мес. после лапароскопической буккальной уретеропластики. Стрелками отмечены границы БГ и слизистой мочеточника.
Fig. 5. Ureteroscopy on the left of patient M., 6 months after laparoscopic buccal urethroplasty. The arrows mark the boundaries of BG and the ureteral mucosa.
Выполнен гемостаз раны ротовой полости. БГ доставлен к области операции через 10 мм порт. Предварительно на один из узких краев лоскута наложены 2 нити, которыми после введения через троакар, он подшит к проксимальному краю разреза мочевых путей. С помощью держалки мочеточник подтянут, одной из нитей трансплантат фиксирован слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 5/0 к медиальному краю разреза, второй нитью трансплантат пришит к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом (рис. 3).
Выкроен лоскут сальника на питающей ножке шириной 5 см, подведен к анастомозу и расположен без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксирован 4 одиночными монокриловыми швами 5/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и двумя одиночными швами монокрилом 5/0 непосредственно к самому БГ.
Страховой дренаж выведен через 5 мм порт в подвздошной области.
Общее время операции составило 190 мин., кровопотеря 50 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациентки мы не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию.
Участие авторов:
Волков А.А. - разработка концепции и дизайна исследования, общая ответственность, сбор и обработка данных, техническое редактирование, оформление библиографии, подготовка иллюстраций, написание текста.
Будник Н.В. - разработка концепции и дизайна исследования, общая ответственность.
Зубань О.Н. - научное редактирование. Список литературы
1. Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Коваленко А.В., Сысоев А.М., Бехтева М.Е. Лапароскопическая пластика мочеточников у онкологических пациентов. Онкоурология. 2020;16(2):118-125. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2020-16-2-118-125
2. Ganpule AP, Singh AG, Islam MR, Sonawane P, Sabnis RB, De-sai MR. Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty (inlay and onlay) for upper ureteric stricture: Point of technique. J Minim Access Surg. 2018 Dec;14(4):357-361. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_188_17
3. Seo IY, Oh TH, Jeon SH. Transperitoneal laparoscopic ureteroureterostomy with excision of the compressed ureter for retrocaval ureter and review of literature. Investig Clin Urol. 2019 Mar;60(2):108-113. https://doi.org/10.4111/icu.2019.60.2.108
4. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23. https://doi.org/10.1007/s11934-018-0772-5
Страховой дренаж удален на 3-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Мочеточниковый стент удален через 6 недель. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография слева подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП.
Контрольное обследование пациентке проведено через 6 мес. При обследовании: жалоб не предъявляет. Ретроградная уретеропиелография показала полную проходимость анастамоза (рис. 4).
При выполнении гибкой уретероскопии - слизистая замещенного участка мочеточника розовая, хорошо васкуляризирована (рис. 5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, лапароскопическая буккальная уретеропластика показывает наряду с другими методами реконструкции ВМП высокую эффективность. Наш опыт этой операции пока включает в себя небольшую группу больных с относительно коротким сроком наблюдения. Несомненно, по мере увеличения количества пациентов и получения отдаленных результатов этой операции мы представим больше данных для оценки эффективности данной методики.
Authors contribution:
Volkov A.A. - development of the concept and design of the study, general
responsibility, data collection and processing, technical editing, bibliography
design, preparation of illustrations, text writing.
Budnik N.V. - development of the concept and design of the study, shared
responsibility.
Zuban O.N. - scientific editing.
5. Kroepfl D, Loewen H, Klevecka V, Musch M. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int. 2010 May;105(10):1452—1455.
https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08994.x
6. Волков А.А., Будник Н.В., Зубань О.Н., Абдулаев М.А., Плот-кин Д.В., Решетников М.Н. Буккальная уретеропластика при рецидивных протяженных стриктурах и облитерациях дистального отдела мочеточника. Вестник Российского государственногомедицинскогоуниверситета.2020;(6):113-120. https://doi.org/10.24075/brsmu.2020.079
7. Heijkoop B, Kahokehr AA. Buccal mucosal ureteroplasty for the management of ureteric strictures: A systematic review of the literature. Int J Urol. 2021 Feb;28(2):189-195. https://doi.org/10.1111/iju.14426
8. Asghar AM, Lee Z, Lee RA, Slawin J, Cheng N, Koster H, et al. Robotic Ureteral Reconstruction in Patients with Radiation-In-
duced Ureteral Strictures: Experience from the Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery. J Endourol. 2021 Feb;35(2):144-150. https://doi.org/10.1089/end.2020.0643
9. Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief CG, Schlenker B, et al. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol. 2020 May;61(3):316-322. https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.3.316
10. Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, et al. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol. 2016 Aug;48(8):1275—1279. https://doi.org/10.1007/s11255-016-1289-9
11. Menegola C, Tavares PM, Batezini NS, Gorgen ARH, Rosito TE. Laparoscopic ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal ureteral stenosis: A step by step video. Int Braz J Urol. 2020 Feb;46(6):141-142.
https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0830
12. Волков А.А. Будник Н.В., Зубань О.Н. Лапароскопическая уретеропластика тубуляризированным буккальным граф-том при протяженной облитерации дистального отдела мочеточника. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):94—99,
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-94-99
13. Cheng S, Fan S, Wang J, Xiong S, Li X, Xu Y, et al. Laparoscopic and robotic ureteroplasty using onlay flap or graft for the management of long proximal or middle ureteral strictures: our experience and strategy. Int Urol Nephrol. 2021 Mar;53(3):479-488. https://doi.org/10.1007/s11255-020-02679-5
14. Roth JD, Monn MF, Szymanski KM, Bihrle R, Mellon MJ. Ure-
teral Reconstruction With Ileum: Long-term Follow-up of Renal Function. Urology. 2017 Jun;104:225-229. https://doi.org/10.1016/_l.urology.2017.02.026
15. Xiong S, Wang J, Zhu W, Yang K, Ding G, Li X, et al. Onlay Repair Technique for the Management of Ureteral Strictures: A Comprehensive Review. Biomed Res Int. 2020;2020:6178286. https://doi.org/10.1155/2020/6178286
16. Kapogiannis F, Spartalis E, Fasoulakis K, Tsourouflis G, Dim-itroulis D, Nikiteas NI. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. In Vivo. 2020 Jun;34(3):965-972. https://doi.org/10.21873/invivo.11864
17. Катибов М.И., Богданов А.Б., Довлатов З.А. Буккаль-ная уретеропластика: обновленная версия обзора литературы 2020. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(3):118—123.
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-118-123
18. Волков А.А., Зубань О.Н., Будник Н.В., Саенко Г.И. Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций мочеточника с использованием графта слизистой ротовой полости - собственный опыт. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(3):124-131. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131
19. Simmons MN, Gill IS, Fergany AF, Kaouk JH, Desai MM. Lap-aroscopic ureteral reconstruction for benign stricture disease. Urology. 2007 Feb;69(2):280-284. https://doi.org/10.1016/_l.urology.2006.09.067
20. De Cicco C, Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Aug;14(4):428-435. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2007.01.003
References
1. Zabrodina NB, Gallyamov EA, Kovalenko AV, Sysoev AM, Bekhteva ME. Ureteral laparoscopic surgery in cancer patients. Cancer Urology. 2020;16(2):118-125. (In Russian). https://doi.org/10.17650/1726-9776-2020-16-2-118-125
2. Ganpule AP, Singh AG, Islam MR, Sonawane P, Sabnis RB, Desai MR. Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty (inlay and onlay) for upper ureteric stricture: Point of technique. J Minim Access Surg. 2018 Dec;14(4):357-361. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_188_17
3. Seo IY, Oh TH, Jeon SH. Transperitoneal laparoscopic ureteroureterostomy with excision of the compressed ureter for retrocaval ureter and review of literature. Investig Clin Urol. 2019 Mar;60(2):108-113. https://doi.org/10.4111/icu.2019.60.2.108
4. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23. https://doi.org/10.1007/s11934-018-0772-5
5. Kroepfl D, Loewen H, Klevecka V, Musch M. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int. 2010 May;105(10):1452—1455.
https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08994.x
6. Volkov AA, Budnik NV, Zuban ON, Abdulaev MA, Plotkin DV, Reshetnikov MN. Buccal ureteroplasty for recurrent extended strictures and obliterations of distal ureter. Bulletin of RSMU. 2020;(6):113-120. (In Russian). https://doi.org/10.24075/brsmu.2020.079
7. Heijkoop B, Kahokehr AA. Buccal mucosal ureteroplasty for the management of ureteric strictures: A systematic review of the literature. Int J Urol. 2021 Feb;28(2):189-195. https://doi.org/10.1111/iju.14426
8. Asghar AM, Lee Z, Lee RA, Slawin J, Cheng N, Koster H, et al. Robotic Ureteral Reconstruction in Patients with Radiation-Induced Ureteral Strictures: Experience from the Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery. J Endourol. 2021 Feb;35(2):144-150. https://doi.org/10.1089/end.2020.0643
9. Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief CG, Schlenker B, et al. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol. 2020 May;61(3):316-322. https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.3.316
10. Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, et al. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stric-
ture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol. 2016 Aug;48(8):1275—1279. https://doi.org/10.1007/s11255-016-1289-9
11. Menegola C, Tavares PM, Batezini NS, Gorgen ARH, Rosito TE. Laparoscopic ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal ureteral stenosis: A step by step video. Int Braz J Urol. 2020 Feb;46(6):141-142.
https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0830
12. Volkov AA, Budnik NV, Zuban ON. Laparoscopic ureteroplasty with tubularized buccal graft for extended obliteration of the distal ureter. Experimental and Clinical Urology 2021;14(1):94-99. (In Russian). https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-94-99
13. Cheng S, Fan S, Wang J, Xiong S, Li X, Xu Y, et al. Laparoscopic and robotic ureteroplasty using onlay flap or graft for the management of long proximal or middle ureteral strictures: our experience and strategy. Int Urol Nephrol. 2021 Mar;53(3):479-488. https://doi.org/10.1007/s11255-020-02679-5
14. Roth JD, Monn MF, Szymanski KM, Bihrle R, Mellon MJ. Ureteral Reconstruction With Ileum: Long-term Follow-up of Renal Function. Urology. 2017 Jun;104:225-229. https://doi.org/10.1016Zj.urology.2017.02.026
15. Xiong S, Wang J, Zhu W, Yang K, Ding G, Li X, et al. Onlay Repair Technique for the Management of Ureteral Strictures: A
Comprehensive Review. Biomed Res Int. 2020;2020:6178286. https://doi.org/10.1155/2020/6178286
16. Kapogiannis F, Spartalis E, Fasoulakis K, Tsourouflis G, Dim-itroulis D, Nikiteas NI. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. In Vivo. 2020 Jun;34(3):965-972. https://doi.org/10.21873/invivo.11864
17. Katibov MI, Bogdanov AB, Dovlatov ZA. Buccal urethroplasty: 2020 literature review update. Experimental and clinical urology 2020;(3):118—123. (In Russian).
https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-118-123
18. Volkov AA, Zuban ON, Budnik NV, Saenko GI. Surgical treatment of extended strictures and ureteral obliterations using oral mucosa graft. Our own experience. Experimental and clinical urology 2020;(3):124—131. (In Russian). https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131
19. Simmons MN, Gill IS, Fergany AF, Kaouk JH, Desai MM. Lap-aroscopic ureteral reconstruction for benign stricture disease. Urology. 2007 Feb;69(2):280-284. https://doi.org/10.1016/_j.urology.2006.09.067
20. De Cicco C, Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Aug;14(4):428-435. https://doi.org/10.1016/_j.jmig.2007.01.003
Информация об авторах:
Волков Андрей Александрович* - к.м.н., начальник хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация, научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X, SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724, ResearcherlD: AAG-8321-2021, Scopus Author ID: 57197444695
Будник Николай Валерьевич - к.м.н., начальник ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9672-2571
Зубань Олег Николаевич - д.м.н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4459-0244, SPIN: 3014-0363, AuthorlD: 584866
Information about authors:
Andrey A. Volkov* - Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Center at the Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation, researcher Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X , SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724, ResearcherlD: AAG-8321-2021, Scopus Author ID: 57197444695
Nikolay V. Budnik - Cand. Sci. (Med.), head of the State Budgetary Institution Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9672-2571
Oleg N. Zuban - Dr. Sci. (Med.), professor, deputy chief physician for Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4459-0244, SPIN: 3014-0363, AuthorID: 584866
