CC BY
21
УДК 616-082:616-058
САМУРА Б.А.1, САМУРА Б.Б.2 1Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
2Запорожский государственный медицинский университет
ОПТИМИЗАЦИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ, ЭФФЕКТИВНОСТИ И ДРУГИХ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Начало XXI века характеризуется внедрением в клиническую практику доказательной медицины — нового подхода сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации о рациональных подходах к лечению больного человека. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений клинических дисциплин для лечения каждого пациента. Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практическое здравоохранение — это оптимизация качества оказания безопасной и эффективной неотложной медицинской помощи.
Доказательная медицина — это разновидность медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания. Перспективные терапевтические методы внедряются в медицинскую практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения значительны. В первую очередь их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам рациональной и безопасной фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников.
Таким образом, доказательная медицина предусматривает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований.
Принципы доказательной медицины позволяют скорой медицинской помощи разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.
Практическое применение принципов доказательной медицины будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи, разработке клинических рекомендаций для практических врачей скорой медицинской помощи и внедрению систем стандартизации в здравоохранение. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов: определения задач, описания этиологии, патогенеза, клинической картины заболевания, алгоритмов диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций) и проведения рациональной фармакотерапии, описания лечебных мероприятий, критериев эффективности, разработки протоколов ведения и лечения больных, а также их использования в страховой медицине, определения относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.
Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации — результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал четыре степени определения достоверности представляемой информации.
По мнению Шведского совета по методологии в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников убывает в следующем порядке: рандомизированное контролируемое клиническое исследование (КИ), нерандомизированное КИ с одновременным контролем, нерандомизированное КИ с историческим контролем, когортное исследование, исследование типа «случай — контроль», перекрестное КИ, результаты наблюдений и описание отдельных случаев.
Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. При тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ. При поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных, изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям лекарственных средств.
Для анализа доказательной информации используют систематический обзор и метаанализ, который проводят для обобщения имеющейся информации
и распространения ее читателям. Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств, объединяя результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанали-за зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности результатов путем анализа чувствительности. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов, суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта.
Систематический обзор — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них.
Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований.
Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «Кокрановская база данных систематических обзоров». Кокрановское сотрудничество, созданное с этой целью в 1992 г., в настоящее время насчитывает около 3000 организаций-участников. За годы, прошедшие с момента образования, Ко-крановское сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.
Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокранов-ской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках и в сети Интернет.
Для плодотворного сотрудничества создана единая методологическая основа и единый электронный формат Кокрановских обзоров, для чего организована Кокрановская электронная библиотека. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокра-новского сотрудничества (центры, группы по областям интересов, рабочие группы по методологии обзоров, Кокрановская сеть потребителей и др.),
регулярно пересылаются в главную базу данных Ко-крановского сотрудничества. Из этой непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокранов-ские обзоры и информация о деятельности Ко-крановской ассоциации для публикации в Кокра-новской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных.
Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность. Доказать достоверность терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект.
Единственным способом уменьшить случайные ошибки является увеличение количества исследований, проведение крупномасштабных международных исследований с последующим метаанализом. Данные, полученные в крупном международном исследовании, имеют большую практическую значимость, и они применимы к более широкому региону. При оценке частоты специфических и редких побочных эффектов более предпочтительным может быть их анализ только у тех пациентов, которые действительно получали лечение без учета выбывших досрочно по разным причинам.
До проведения клинического исследования должен быть составлен план статистического анализа, который содержит подробное описание принципиальных подходов к анализу результатов и детальное описание методов выполнения статистического анализа первичных (основных) и вторичных (дополнительных) переменных, а также других данных. Проспективные исследования ограничены во времени, и поэтому редко встречающиеся явления можно оценить только ретроспективно.
Обычная клиническая практика наблюдения за пациентом всегда включает ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением. Клиническое наблюдение проверяется контролируемым исследованием, а эксперимент — клинической практикой. Главное в критическом подходе — использовать на практике только сведения, полученные при правильно организованных клинических исследованиях. Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения больных.
Радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится посередине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Клиницист, не использующий результаты контролиру-
166
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
емых рандомизированных клинических исследований, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не имеющий собственного клинического опыта, не учитывающий индивидуальные особенности пациента, похож на человека, путешествующего по карте. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований, не является доказательным, научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований. Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами 1СН-ОСР. Качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны.
УДК 616-089.811-058
СЕМЕНОВА Т.О.1, CEPIKOB К.В.1, ПОТАЛОВ С.О.1, КОРОГОД С.М.1, ЗНАМЕНСЫКА P.A.3, ШЕРГНА О.Ф.3
1ДЗ «ЗапорЗька мелична акалем!я п1слядипломноI освти МОЗ Украни»
2КУ «ЗапорЗька м1ська багатопроф1льна кл1н1чна л!карня № 9»
3КУ «ЗапорЗька обласна станц1я переливання кров» ЗапорЗькоI обласноI рали
ОПТИМ^АЦЮ ¡НФУЗМНО-ТРАНСФУЗШНОТ ТЕРАПИ ПРИ Х^УРПЧНИХ КРОВОТЕЧАХ
Вступ
При будь-якш Kp0B0Te4i пщтримка внутрш-ньосудинного об'ему е життево важливою, тому що допомагае оргашзму хворого адаптуватися до крововтрати. При цьому, якщо шфузшну терапiю починають енергiйно, ще до зупинки кровотечi, то вона може завдати шкоди хворому. Ранне заповне-ння внутрiшньосудинного об'ему при гшоволемй залишаеться спiрним питанням — введення велико! кiлькостi рщини супроводжуеться порушенням тромбоутворення, посиленням кровотечi i тдви-щенням смертностi.
1нфузшш розчини являють собою синтетичнi рщю середовища, що застосовуються для тимчасо-вого усунення дефiциту об'ему циркулюючо! кро-вi (ОЦК), пщтримки артерiального тиску (АТ, мм рт.ст.) та полшшення кровопостачання до тканин.
Основною метою трансфузшно! терапп е ство-рення умов для пiдтримки на необхщному рiвнi доставки кисню (DO2, мл ■ хв-1 ■ м-2) до тканин. Ниж-ня межа толерантностi до гостро! нормоволемiчно! анемп не визначена. У вщповщь на анемiю здорова нормоволемiчна доросла людина може збiльшувати серцевий викид п'ятикратно. Припускають, що DO2 е адекватною в бшьшосп здорових шдивщуумГв, якщо концентрац1я гемоглобiну (Hb, г/л) становить 70 г/л i при р1вш гематокриту (Ht, %) 18-25 %. Показано що при цьому р1вш Ht i до зниження рГвня
НЬ нижче за 60 г/л в серцевому м'язi не накопичу-еться молочна кислота. Серцева недостатшсть не розвиваеться зазвичай до рiвня Ш нижче 10 %. Ста-тистичний аналiз випадюв лiкування хворих, якi вiдмовилися вщ гемотрансфузи, вказуе на те, що НЬ не е самостшним маркером ускладнень до рiвня 30 г/л.
Мета: оптимiзацiя штраоперацшно! шфузшно-трансфузшно! терапп при виконаннi невщкладних хiрургiчних втручань, що супроводжуються серед-ньотяжкою кровотечею.
Матерiалu та методи до^дження
Дослщжено 18 хворих iз гострими середньотяж-кими кровотечами внаслщок ножових поранень, яким надавалася невiдкладна хiрургiчна допомога, об'ем крововтрати вщповщав II—IV класу за класи-фiкацiею Американсько! колегп хiрургiв. Всi хворi чоловiчо! статi, вжом 24—69 рокiв. Усiм постражда-лим в екстреному та невщкладному порядку вико-нувалася оперативна зупинка кровотечi та усувала-ся й причина.
Результати та х обговорення
З метою адекватного вщшкодування дефщиту об'ему циркулюючо! кровi усiм хворим катетеризу-вали 1 або 2 периферичш, а потiм центральну вени для забезпечення швидкостi шфузи 200—400 мл/хв. 1нфузшна терапiя проводилась iзотонiчними кри-стало!дними розчинами та коло!дними розчинами на основi гiдроксiетилкрохмалю (ГЕК) у сшввщно-шеннi 5 : 1 з такою швидюстю, щоб на 5-7-й хвили-нi штраоперацшно! шфузшно! терапп систолiчний АТ був у межах 80—90 мм рт.ст. В умовах незупи-нено! гостро! кровотечi застосовувалась помiрна iнфузiйна терапiя з тдтриманням середнього АТ в межах 55—70 мм рт.ст., достатнього для збережен-ня тканинно! перфузи та профшактики посилення крововтрати [1].
З метою зменшення ознак серцево-судинно! не-достатностi на фонi помiрно! шфузшно! терапп проводили iнотропну пщтримку мiокарда за допомогою дофамiну в дозах 5—10 мкг/кг/хв [2].
Шсля досягання хiрургiчного гемостазу та усунення ознак серцево-судинно! недостатностi в умовах вщсутносп вазопресорно! пiдтримки по-дальша iнфузiйна терапiя проводилася за правилом «5—2» [3].
Правило «5—2»: шсля вщновлення центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 8—14 см вод.ст. проводили шфузшне навантаження 200 мл 0,9% натрго хлориду (№С1) протягом 10 хв: 1) якщо ЦВТ пщви-щувався бшьше н1ж на 5 см вод.ст. — шфузш припи-няли; 2) якщо шдвищення ЦВТ вщбувалося в межах 2—5 см вод.ст. — проводили 10-хвилинне спостере-ження: 2.1) якщо рiвень ЦВТ залишався пщвищеним у межах 2—5 см вод.ст. — iнфузiя припинялась в умовах мошторного контролю; 2.2) якщо ЦВТ не пере-вищував вихщний рiвень бiльше н1ж на 2 см вод.ст. — штраоперацшна шфузшна терап1я продовжувалася 200 мл 0,9% №С1 з подальшим проведенням мош-
