CC BY
80
S Регионы России и СНГ
ш
X
<
о. х о о
tt <
о. d
о
ш ш
ш ^
со <
о.
< *
о
68
Оптимизация использования лекарственных средств с применением АВС и VEN анализа в практике городского стационара
Л.С. Аронов, Н.С. Богачева, М.А. Ивжиц
Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия
В статье описан опыт проведения АВС и VEN анализов потребления лекарственных препаратов (ЛП) в практике одной из крупных городских клиник - ГКБ № 13 г. Москвы в 2008—2009 гг. Изучена динамика потребления как конкретных ЛП, так и их групп, выявлено использование препаратов «вне инструкции» (off label), с учетом полученных данных оптимизирована система закупок ЛП.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АВС, VEN анализы; клиническая значимость (жизненная важность) препаратов; лекарственный формуляр.
CL
О LO _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
В условиях многообразия лекарственных средств на российском рынке каждый стационар стремиться оптимизировать свою систему закупок лекарственных препаратов (ЛП). Наиболее простым и информативным методом, направленным на такую оптимизацию в условиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), является проведение АВС и VEN анализов. Их использование в практике стационара позволяет изучить структуру применяющихся в нем медикаментов и оценить соответствие расходов на ЛП степени их необходимости. По результатам проведенного анализа можно ответить на важные вопросы: целесообразно ли тратятся финансовые средства на ЛП в конкретном стационаре и что необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки.
В данной статье представлен опыт применения АВС и VEN анализов в одной из крупных городских клиник — ГКБ № 13 г. Москвы.
ГКБ № 13 была основана в 1940 г. Тогда она называлась 1-я Таганская клиническая больница и состояла из одного корпуса для терапевтических и хирургических больных. В настоящее время ГКБ №13 - многопрофильный стационар на 873 койки. В его составе имеются следующие отделения: 3 хирургических, 2 терапевтических, 2 неврологических, кардиологическое, травматологическое и ортопедическое, 3 педиатрических для выхаживания недоношенных детей, профильные реанимационные отделения, а также параклинические и диагностические службы. С 1999 г. в клинике действует кабинет фармакологии, в последующем преобразованный в отделение клинической фармакологии. В настоящий момент оно эффективно функционирует, среди прочего участвуя и в проведении международных многоцентровых клинических исследований.
С 2001 г. в клинике применяются лекарственные формуляры, которые представляют собой ограничительные перечни лекарственных средств, используемых в стационаре. В ГКБ № 13 введены профильные лекарственные формуляры, разрабатываемые в соответствии с профилем конкретного отделения. Все это позволяет усилить контроль за применением ЛП. С 2008 г. в стационаре ежегодно проводятся АВС и VEN анализы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основе АВС анализа лежит правило Парето, открытое в 1897 г. итальянским экономистом Вильфредо Парето (1848-1923 гг.). Оно гласит, что 20% ассортиментных позиций приносит 80% прибыли. На практике для стационаров АВС анализ позволяет выделить группу препаратов, на которые расходуется 80% всех средств (группа А), выделенных на закупку ЛП, и подвергнуть ее более детальному анализу [1-5].
В результате проведения АВС анализа были сформированы три группы ЛП:
1. А - препараты, на которые затрачено 80% объема финансирования;
2. В - лекарства, на которые затрачено 15 % объема финансирования;
3. С - препараты, на которые затрачено 5% объема финансирования.
Для изучения целесообразности проводимых закупок использовали деление лекарственных средств на категории по клинической значимости, или жизненной важности (VEN анализ):
1. V - жизненно важные;
2. Е - необходимые и эффективные при лечении заболевания;
3. N - второстепенные, т.е. ЛП с недоказанной эффективностью и симптоматическими показаниями.
При проведении анализа препаратов по степени их жизненной важности можно пользоваться двумя методами оценки: формальным или экспертным. При формальном анализе к группе V относят ЛП, включенные в соответствующий перечень (жизненно необходимых и важнейших препаратов, перечень для граждан, имеющих право на получение бесплатных социальных услуг). К группе N, соответственно, -препараты, не входящие в перечень. При экспертном анализе специалист, выполняющий VEN анализ, ориентируется на профиль стационара, доказательную базу анализируемого препарата, его актуальность для конкретного стационара. В результате VEN анализа определяются препараты категории N, применение которых в клинической практике должно быть ограничено, особенно если эти препараты вошли в группу А (дорогостоящие). В своей работе мы применяли экспертный метод.
Для проведения анализа использовалась база данных ЛП, закупаемых стационаром. Анализ выполнялся в 5 этапов.
Этап № 1
На 1-м этапе различные данные по ЛП сводились в табл. 1.
Этап № 2
На 2-м этапе ЛП, включенные в табл. 1, сортировались по цене от наибольшего значения к наименьшему.
Этап № 3
На этом этапе рассчитывались расходы ЛПУ в процентах на каждый отдельный препарат по от-
Таблица 1. Форма представления 1-го этапа АВС анализа
№ п/п Использовано за год Общая стоимость (сумма, руб.)
Наименование Ед. изм. Кол-во
ношению к общей стоимости (т.е вычислялась доля вклада каждого препарата в общую сумму, табл. 2) по формуле:
Общая стоимость препарата х100%/ ИТОГО (общая сумма).
Этап № 4
На 4-м этапе путем последовательного суммирования процентов вычислялись расходы на каждый ЛП в порядке убывания их доли в общей сумме расходов (табл. 3). В итоге формировался список препаратов, расходы на которые составят 80% (группа А), 15% (группа В) и 5% (группа С).
Более детальному анализу подвергалась группа препаратов А, т.к. эта категория лекарств - самая дорогая.
Этап № 5
На заключительном этапе осуществлялось проведение VEN анализа: каждый препарат относили к категории V, Е или N.
РЕЗУЛЬТАТЫ
АВС и VEN анализы, проведенные в ГКБ № 13 за последние три года, позволили выявить определенные тенденции и решить некоторые проблемы в процессе оптимизации расходования ЛП.
2008 год
АВС анализ, проведенный в 2008 г., выявил следующее распределение препаратов по группам (рис. 1).
К группе А отнесены 73 ЛП, на закупку которых потрачено 80% средств от общегодовых расходов на медикаменты.
К группе В - 100 ЛП, на которые потрачено 15% средств.
К группе С - 345 ЛП, на которые потрачены оставшиеся 5% средств.
Результаты VEN анализа показали, что подавляющее большинство средств расходуется на жизненно важные и необходимые ЛП, имеющие хорошую доказательную базу. Так, 51,39% средств было потрачено на закупку жизненно важных препаратов (V), 43,24%
Таблица 2. Форма представления 3-го этапа АВС анализа
69
№ п/п Использовано за год Общая стоимость (сумма, руб.) Процент расходов
Наименование Ед. изм. Кол-во
Таблица 3. Форма представления 4-го этапа АВС анализа
№ п/п Использовано за год Общая стоимость (сумма, руб.) Процент расходов Кумулятивный процент
Наименование Ед. изм. Кол-во
ш
X
<
а
х о о
ш <
а ci
со
ш ш
ш ц
ш <
а
<
с
о
70
Рисунок 1. Результаты ABC и VEN анализов в ГКБ № 13 за 2008 г.
- на необходимые ЛП (E), эффективные при лечении менее опасных, но серьёзных заболеваний. И только 4,83% - на второстепенные лекарства (N), предназначенные для лечения легких заболеваний, лекарства с сомнительной эффективностью или симптоматическими показаниями.
Группа N была представлена следующими ЛП: рибоксин табл. 0,2 г, дибазол табл. 0,02 г, корвалол фл. 50 мл, аспаркам табл. 0,35 мг, валидол табл. 0,06 г № 6, пенталгин-Н табл. № 10, энтерол капс. 250 мг, пирацетам табл. 200 мг, аквамарис капли назальные для детей 10 мл, дибазол амп. 1% 1 мл, эритромицин табл. 250 мг, викасол амп. 1% 1 мл, сульфокамфокаин амп. 10% 2 мл, цитофлавин амп. 10 мл, арбидол табл. 100 мг, фурагин табл. 0,05 г.
Более детальному рассмотрению подвергли группу А как наиболее затратную. На 1-м месте по расходам оказались антибактериальные препараты. На втором -антикоагулянты и фибринолитики, представленные 8 препаратами (актилизе, фраксипарин, гепарин, фраг-мин, метализе, арикстра, клексан, стрептокиназа). Значительную группу (10 препаратов) составили ней-ропротекторы и ноотропы, занявшие 3-ю позицию. На 4-м месте оказались следующие препараты: кон-трикал, гордокс и октреотид (большая часть расходов
<
х
ш ^
о
в этой группе принадлежит последнему). 5-е место по объему затраченных средств заняли два препарата - вазопростан и детралекс. Далее в группу А вошли дорогостоящие ЛП из группы средств для наркоза, вакцин, энтерального питания, обезболивающие средства, противоязвенные препараты для в/в введения, гормоны, сурфактант и сердечно-сосудистые препараты (рис. 2).
2009 год
В течение следующего 2009 г. были предприняты меры по сокращению использования препаратов группы N. Так, выведен из формуляра дибазол в амп. и введен ингибитор АПФ эналаприл Н в амп., исключен эритромицин в табл. и введены азитроми-цин в табл. и сумамед в амп. Преимущества азитро-мицина перед эритромицином - улучшенная фарма-кокинетика, переносимость и меньшая кратность применения.
Кроме того, на основании данных, полученных за 2008 г., с целью оптимизации расходов на ЛП из группы А, в 2009 г. большинство этих препаратов были введены в формуляр для отпуска отделениям по «Листу обоснования». То есть прежде чем получить данные препараты из аптеки, лечащий врач должен обосновать целесообразность назначения и согласовать его с заведующим отделением и клиническим фармакологом. По «Листу обоснования» выписываются и практически все антибактериальные средства. Это не только оптимизирует сроки и качество назначения антибиотиков, но и сдерживает порой необоснованное стремление лечащих врачей перестраховаться и назначить антибиотик не для лечения конкретного заболевания, а на всякий случай, например, при лейкоцитозе в крови. К сожалению, следует отметить, что функция сдерживания и разумной достаточности в терапии не прибавляют клиническому фармакологу популярности среди врачей.
Рисунок 2. Препараты группы А при АВС анализе в 2009 г.
Рисунок 3. Результаты ABC и VEN анализов в ГКБ № 13 за 2009 г.
Результаты АВС и VEN анализов за 2009 г. приведены на рис. 3. К группе А отнесены 72 лекарственных препарата, к группе В - 108 и к группе С - 390.
Следует отметить, что структура расходов на препараты различной степени жизненной важности практически не изменилась. При этом 53,30% средств потрачено на закупку жизненно важных ЛП (V), 41,58% - на необходимые ЛП (E), эффективные при лечении менее опасных, но серьёзных заболеваний, а 5,12% -на второстепенные лекарства (N).
Детальный анализ наиболее затратной группы А показал следующее: на 1-м месте в 2009 г. по затратам вновь оказались антибактериальные препараты, на 2-м - антикоагулянты и фибринолитики, на 3-м -средства для наркоза.
В сравнении с 2008 г. в 2009 г. снизилось потребление ампициллина (на 19 231 фл.), цефотаксима (на 1089 фл.), ципрофлоксацина (на 5 686 фл.), эди-цина (на 355 фл.), метрогила (на 1621 фл.). Данная ситуация объясняется введением в формуляр инги-биторозащищенных аминопенициллинов, более широким использованием цефалоспоринов III поколения, защищенных сульбактамом, в связи с ростом резистентности к ампициллину и ципрофлоксацину в стационаре.
Проведение АВС и VEN анализов за первое полугодие 2009 г. показало, что в группу А (дорого-
стоящих, жизненно важных и активно используемых ЛП) вошли противоязвенные (антисекреторные) препараты, занявшие в ней 9-е место (рис. 4). Далее был выполнен более детальный анализ использования этой группы препаратов по отделениям стационара.
Учитывая тот факт, что наибольший расход подобных препаратов приходится на блоки и отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), решено было проанализировать их потребление именно в таких отделениях стационара (рис. 5). При этом выявлен повышенный расход препаратов данной группы в ОРИТ № 4. В целом отмечается определенная закономерность в применении указанных ЛП с учетом профильности отделений. Наибольший расход приходится на ОРИТ № 1 - хирургическая реанимация, ОРИТ № 6 - с хирургическим профилем, ОРИТ № 2 - кардиореанимация, ОРИТ № 3 - нейроблок. Но тот факт, что ОРИТ № 4 (терапевтического профиля) занимает 2-е место по частоте применения препаратов данной группы, вызвал большое удивление. Чтобы разобраться в ситуации, было решено проанализировать обоснованность и рациональность назначения противоязвенных препаратов у больных, пролеченных за август 2009 г. в указанном отделении. После проведенного анализа историй болезней результаты были вынесены на обсуждение с лечащими врачами и заведующим отделением. В итоге пришли к заключению, что не всем пациентам, поступающим в отделение интенсивной терапии с различными терапевтическими заболеваниями, требуется в/в введение антисекреторных препаратов. Тем самым ситуация с избыточным назначением данных ЛП была разрешена: потребление кваматела, контролока по ОРИТ № 4 снизилось.
В целях оптимизации потребления медикаментов следовало обратить внимание на те ЛП, расход которых увеличился в 2009 г. и которые вошли в группу А (самую затратную). Так, например, в 2009 г. эта группа включала в себя нитраты (изосорбид-5-мононитрат).
Рисунок 4. Расходы на антисекреторные препараты в группе А при АВС анализе (первое полугодие 2009 г.).
Рисунок 5. Расход противоязвенных препаратов по отделениям реанимации и интенсивной терапии за период с 01.08 по 01.09 2009 г.
71
ш
X
<
CL
X
о о
ta <
CL В
О
ш ш
ш
m
<
CL
< *
ц, о
72
В результате анализа текущей практики лечения ише-мической болезни сердца со стенокардией различных функциональных классов в отделениях терапевтического и кардиологического профиля обнаружился факт недостаточного титрования доз Р-блокаторов. После обсуждения данных результатов с врачами отделений они стали более эффективно достигать целевых значений ЧСС у своих пациентов путем подбора адекватных доз Р-блокаторов. Следовательно, это должно привести к снижению потребности в нитратах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Благодаря ежегодно проводимым АВС и VEN анализам клинические фармакологи стационара располагают объективными данными, которые позволяют более эффективно вести работу по следующим направлениям:
1. Оптимизировать систему закупок за счет бюджета в сторону увеличения доли жизненно важных и необходимых ЛП.
2. Изучать динамику потребления как групп препаратов, так и конкретных представителей этих групп.
3. Выявлять использование препаратов «вне инструкции» (off-label) с учетом профиля отделения, стационара.
4. Оценивать качество проводимой терапии по но-зологиям и оптимизировать затраты с учетом изменя-
ющихся стандартов, мониторировать результаты для
проведения последующей их корректировки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. АВС/VEN - анализ. М., 2007.
2. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. М.: Литтерра, 2005. - 288 с.
3. Максимова И. АВС-анализ ассортимента в аптеке // Фармацевтическое обозрение. 2004. №4. с. 13-16.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 12 / Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. М., 2011. - 913 с.
5. Чернов Ю.Н. Фармакоэкономический анализ в многопрофильном стационаре. http//www.vsma.ac.ru/publ/priam/ 011-2/site/ in-dex44.html
Сведения об авторах:
Аронов Леонид Семенович
главный врач городской клинической больницы № 13, заслуженный врач Российской Федерации
Богачева Наталия Сергеевна
врач, клинический фармаколог, заведующая отделом клинической фармакологии № 1 ГКБ № 13
Ивжиц Марина Александровна
врач, клинический фармаколог ГКБ № 13 Адрес для переписки:
115280, г Москва, ул. Велозаводская 1/1 Телефон: +7 (495) 674-3646 E-mail: [email protected]
POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE
Region of Russia
CL
О LO _ü m
Optimizing Drug Supply System in a Municipal Hospital with the Help of ABC and VEN Analysis
L.S. Aronov, N.S. Bogacheva, M.A. Ivzhic
This article describes an experience with ABC/VEN- analysis of the drug use at the large Moscow municipal hospital №13 over the 2008-2009 period. Dynamics in the use of the certain drugs as well as their groups was investigated. Off-label use of drugs was detected. With consideration for the analysis results the drug supply system was optimized.
KEY WORDS: ABC/VEN-analysis, critically important drugs, drug formulary
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
m ш
