CC BY
48
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 22007
УДК 618.14.15-007.44-089.15.844
Л.В. Лузина, О.С. Абулхаирова
E-mail: [email protected]
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОГЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ
МУ ГКБ №18, г Уфа
Опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из актуальных проблем оперативной гинекологии. Частота заболевания достигает 28.0%. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» и возникновению осложненных и тяжелых рецидивных форм генитального пролапса, поэтому проблема десценции тазового дна продолжает оставаться в центре внимания врачей смежных специальностей, проктологов и урологов [14,15,16,17].
Известно более 300 способов хирургического лечения этой патологии. Однако многие исследователи высказывают неудовлетворенность функциональными результатами существующих операций [5,6]. Иссечение излишков тканей влагалища не останавливает процесс «старения», атрофических и дистрофических изменений тканей, которые способствуют рецидиву заболевания. По данным многих исследователей, рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших трех лет после операции. В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения пролапса гениталий возрос интерес к разработке новых подходов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий [2].
В связи с высокой частотой рецидивов тазовой десценции после хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов высок интерес к использованию имплантируемых материалов для восстановления фасциальных дефектов [11]. Несмотря на то, что использование нерассасывающихся синтетических материалов приводит к постоянному восстановлению тканевого дефекта, их применение может вызвать хроническую воспалительную реакцию у реципиента и возникновение ряда побочных осложнений. Поэтому ведутся поиски способов применения инертных биоматериалов и трансплантатов, которые позволили бы избежать реакции на чужеродную ткань и преодолеть барьер тканевой несовместимости.
В поиске оптимальных технологий мы обратили свое внимание на исследования, проведенные под руководством проф. Э.Р. Мулдашева во Всероссийском Центре глазной и пластической хирургии, где были разработаны специальные технологии сниже-
ния антигенных свойств тканей, используемых для трансплантации. По данным J. Depsert, F. Ciaerhout (2005 г.), биологические материалы имеют меньшее число местных побочных эффектов. Рядом авторов было установлено, что консервированные трансплантаты нежизнеспособны и после пересадки подвергаются постепенному лизису и замещаются новообразованной тканью реципиента [7,9]. Доказано, что подбирая в качестве трансплантата ткань с различной фиброархи-тектоникой, физико-механическим свойством и гистохимическим составом, можно прогнозировать свойства регенерата, замещающего пересаженный биоматериал [9]. В результате морфологических исследований разработан новый аспект использования биоматериала, направленный не на замещение физических дефектов тканей, а на стимуляцию регенерации в патологически измененных органах и обеспечение трофики регенераторного процесса. Основной эффект заключается в селективной стимуляции регенерации различных видов тканей за счет комбинаций гликозаминогликанов с дифференциацией клеточных элементов, приводящей к формированию структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания [7].
По мнению Э.Р. Мулдашева [9], антигенные свойства аллопланта обусловлены содержащимися в волокнистом остове протеогликанами. Это подтверждено исследователями H. Hagivara, S.S. Carlson (1993, 1994) и др. авторами [19,20,21]. Вследствие этого была разработана методика дозированного извлечения протеогликанов из состава коллагеновых волокон [9], которая позволила снизить антигенные свойства аллотрансплантантов и реакцию окружающих тканей до минимума [4,13]. Это легло в основу оригинальной технологии производства трансплантатов. Аллотрансплантаты соединительной ткани, производимые по такой технологии, резонно называть биоматериалами, так как вследствие разрушения клеточных элементов и дозированной экстракции протеогликанов в процессе обработки структура тканей подвергается частичной модификации.
Результаты исследований морфологической лаборатории Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии доказали существование несколько иного механизма роста соединительной ткани - на месте резорбирующегося биоматериала обнаружено синхронное новообразование коллагеновых фибрилл по ходу распадающихся клеток. Доказано, что более растянутый во времени синтез коллагена, связанный с резорбцией биоматериала, приводит к формированию структурно-полноценных коллагеновых волокон с адекватной архитектурой и предупреждает такой процесс, как рубцевание. Чтобы судить о структурной полноценности формирующегося регенерата, нужны соответствующие критерии оценки, в то время как термин «рубец», является довольно широким понятием. По классификации Е.А. Ефимова [3], заживление раны может закончиться: 1) рубцом, 2) регенератом рубцового типа,
3) регенератом кожного типа, т.е. полноценным. Морфологическая оценка регенератов, проведенная по этим критериям, показала, что при относительно быстрой резорбции трансплантата наблюдается замещение регенератом рубцового типа.
Таким образом, доказано, что относительно низкая, по сравнению с коллагеном скорость резорбции биоматериала приводит к замещению новообразованной тканью с развитием всех дифференцированных элементов. Следует вывод о возможности полноценной репаративной регенерации с помощью имплантации биоматериалов «Аллоплант».
С целью оптимизации лечения пролапса гениталий и дальнейшей профилактики развития рецидива заболевания мы применили биогенные материалы «Аллоплант» в хирургии тазового дна. Для хирургической коррекции пролапса гениталий, в частности для укрепления стенок влагалища, мы использовали биоматериал в виде твердой мозговой оболочки (ТМО).
Целью исследования явилась разработка и изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий с использованием биогенных материалов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на результатах обследования 151 женщины с десценцией тазового дна, которым было проведено оперативное лечение.
В зависимости от выполненной операции больные были разделены на 3 группы. Основную группу составили женщины, которым была произведена кольпопе-ринеолеваторопластика с использованием биогенного материала ТМО (38 человек). Второй группе женщин (48 человек) кольпоперинеолеваторопластика производилась с использованием проленовой сетки (группа сравнения). Третью (контрольную) группу составили 65 женщин, у которых была произведена трансвагинальная экстирпация матки и последующая кольпоперинеолеваторопластика без использования экзогенных материалов.
Средний возраст женщин 1-й группы составил 48,1 ±1,2 лет, 2-й группы - 45,6±1,2 лет, таким образом, группы были сопоставимы, т.к. статистически не различались между собой (р>0,05). Также обе группы не отличались по возрасту от контроля - 48,7 ±1,3 лет (р>0,05).
Обследование женщин проводилось на основании приложения № 4 к приказу Министерства здравоохранения России №323 от 05.11.1998 «Унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в гинекологии», а также требований медико-экономических стандартов.
При сборе анамнеза оценивалось наличие наследственной предрасположенности к пролапсу гениталий и признаков дисплазии соединительной ткани у родственников.
При анализе репродуктивной функции обращалось внимание на количество самопроизвольных абортов, родов, особенности их течения, осложнения (травмы шейки матки, мягких тканей влагалища).
При физикальном обследовании делался акцент на наличие признаков дисплазии соединительной ткани.
При бимануальном влагалищном исследовании определялось состояние промежности, мышц тазового дна, ёмкость и длина влагалища, консистенция и деформация шейки матки, положение, форма, подвижность, размеры матки и придатков.
Степень пролапса гениталий оценивалось по количественной классификации пролапса тазовых органов POP-Q (pelvic organ prolapse quantification), предложенной Международным обществом по удержанию мочи (ICS), 1996.
У 60 больных было произведено гистоморфологи-ческое и гистохимическое исследование тканей влагалища, взятых во время операций по поводу устранения пролапса гениталий.
Биопсийный материал был взят из области оперативного вмешательства у 12 пациенток с их информированного согласия. У 8 больных биопсийный материал был взят через год и более после операции
- устранение цистоцеле и ректоцеле. У 2 пациентов биопсия была произведена через 2 года и 2 года 3 месяца после операции по поводу хирургического устранения цистоцеле. Еще у 2 - через 1,5 года и 1 год 9 месяцев после закрытия энтероцеле с помощью биоматериала ТМО. Размеры лоскутов ткани - 1,5 на 1,5 см слоя слизистой влагалища и примерно такого же размера лоскут ткани подлежащего слоя стенки влагалища.
Микрофотосъемку осуществляли с помощью микроскопа Axio Imager (К. Цейсс, Германия) и цифровой фотокамеры Nikon D 100 (Nikon, Япония).
Статистическая обработка материала производились с помощью пакета программ Statistica v. 5.5 и Genepop v. 1.2. Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, среднеквадратичное отклонение ( ±6) и стандартная ошибка среднеарифметического значения ( ±m) по каждой из сравниваемых величин с определением значения критерия различий средних (t) по методу Стьюдента-Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли достигнутый уровень значимости различий средних (р). Различие оценивалось как статистически значимое при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все три группы были статистически однородны по основным показателям (возраст, характер труда, сопутствующие заболевания, показания к операции и др.).
Все обследованные были опрошены на предмет наследственной предрасположенности к пролапсу гениталий и дисплазии соединительной ткани.
Среди всех обследованных лица с наследственной отягощенностью составили 33,1% опрошенных (50 человек).
У 94 женщин (62,3%) отмечено варикозное расширение вен нижних конечностей и геморрой, у 68 (45,0%) - гипермобильность суставов, у 34 (22,5%)
- переломы костей у родственников, у 21 (13,9%)
- грыжи различной локализации. Другие признаки дисплазии соединительной ткани выявлялись реже: нарушение осанки - у 18 женщин (11,9%), переломы костей - у 13 (8,6%), вывихи - у 8 (5,3%), деформации грудной клетки - у 7 (4,6%), спланхноптоз (не-фроптоз, гастроптоз) и склонность к петехиальным кровотечениям - по 6 (4,0%), пролапс митрального клапана - у 5 (3,3%).
Среди всех обследованных чаще всего отмечены жалобы на дискомфорт, ощущение инородного тела в области промежности - у 133 пациенток (88,1%), далее следовали жалобы на расстройства мочеиспускания
- у 80 (53,0%), недержание газов - у 34 (22,5%) и сексуальную неудовлетворенность - у 22 (14,6%).
Объективное исследование пациенток показало, что большая их часть имели 2-ю - 3-ю стадию пролапса по количественной классификации пролапса тазовых органов РОР-Ц (1996). Цистоцеле выявлено у 132 обследованных (87,4%), ректоцеле - у 112 (74,2%), энтероцеле - у 32 (21,2%), статистически значимой разницы между группами не обнаружено (р>0,05).
Полученные результаты гистологических и гистохимических исследований указывали на гистоморфо-логические изменения стенок влагалища при опущении и выпадении половых органов. Постоянная травма стенок влагалища характеризовалась повреждениями тканей и выработкой биологически активных веществ, реализующих воспалительные процессы. Гистологические и гистохимические особенности влагалища при выпадениях матки и влагалищного купола были связаны с несостоятельностью физиологического положения внутренних гениталий, проявлениями дисплазии соединительной ткани.
В поисках оптимальных технологий лечения пролапса гениталий и с целью дальнейшей профилактики развития рецидива заболевания мы внедрили биогенные материалы «Аллоплант» в хирургию тазового дна.
Для хирургической коррекции пролапса гениталий, в частности для укрепления стенок влагалища, мы использовали биоматериал в виде твердой мозговой оболочки (ТМО).
Биоматериал, приготовленный из твердой мозговой оболочки головного мозга, имеет структуру, свойственную плотной оформленной соединительной ткани, но лишенную клеток, обработанную согласно ТУ-42-2-537-97 или гамма-стерилизацией.
Трансплантат ТМО представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку шириной 7-8 см, длиной 11-18 см и толщиной 0,8-1 мм.
После имплантации биоматериал подвергается фрагментации и медленному лизису макрофагами реципиента. Одновременно с деградацией биоматериал постепенно замещается плотной оформленной соединительной тканью (Шангина О.Р., 1999, табл. 1).
В основной группе больных на этапе кольпопери-неопластики нами была разработана методика хирургической ликвидации цистоуретроцеле, энтероцеле, ректоцеле с использованием биогенного материала твердой мозговой оболочки.
В группе сравнения основной операцией была влагалищная экстирпация матки с этапом кольпорра-фии и леваторопластики с использованием сетчатых протезов.
Больным контрольной группы кольпоперинеоле-ваторопластика осуществлялась за счет собственных тканей.
Осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.
Больные основной группы раньше контрольной группы начинали после операции вставать, садиться и самостоятельно мочиться. По сравнению с группой сравнения они начинали раньше садиться (на 2-е сутки). Больные из группы сравнения активизировались раньше больных из группы контроля.
Заживление у всех больных происходило первичным натяжением.
При морфологическом исследовании биопсийного материала установлено, что в отдаленные сроки (через
Таблица 1
Проведенные хирургические вмешательства
Операции 1-я группа 2-я группа Контроль
Количество % Количество % Количество %
Трансвагинальная экстирпация матки КПЛП 28 73,7 42 87,5 53 81,5
Лапаротомическая экстирпация матки КПЛП 3 7,9 0 0 2 3,1
Лапароскопически ассистируемая трансвагинальная экстирпация матки КПЛП 0 0 2 4,2 3 4,6
Манчестерская операция 3 7,9 4 8,3 4 6,2
Передняя, задняя кольпоррафия, кольпоперинео леваторопластика 4 10,5 0 0 3 4,6
Основная операция + пластика ТМО 38 100 0 0 0 0
Основная операция + сетчатая пластика 0 0 48 100 0 0
Таблица 2
Ближайшие и отдаленные результаты операций
1-я группа 2-я группа Контроль
Количество % Количество % Количество %
На 7-й день после операции
Отек в области швов во влагалище 24 63,2 38 79,2 62 95,4
Инфильтрация параметрия 1 2,6 12 25 2 3,1
Гематома параметрия 0 0 6 12,5 5 7,7
Кровоизлияния в области швов на промежности 1 2,6 2 4,2 3 4,6
Через 1 месяц после операции
Пластическая инфильтрация тканей параметрия 0 0 32 66,7 5 7,7
Эрозия слизистой влагалища 0 0 3 6,3 0 0
Через 12 месяцев после операции
Сохранность емкости влагалища 38 100 44 91,7 45 69,2
Рецидив пролапса 0 0 0 0 3 4,6
1-3 года после операции) во всех случаях аллогенный биоматериал из твердой мозговой оболочки был полностью замещен регенератом, который представлял собой плотную оформленную соединительную ткань, в которой, в достаточной степени, развита сеть коллагеновых волокон, образующих различной толщины пучки с трехмерной пространственной организацией (табл. 2).
Таким образом, морфологическое исследование биопсийного материала показало, что аллогенный биоматериал, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища со всеми дифференцированными элементами.
При сравнении результатов оперативного лечения по поводу пролапса гениталий в трех группах отмечено, что процесс заживления проходил быстрее и лучше в основной группе; у больных, прооперированных с помощью экзогенных материалов (сеток и биоплантов), сохранялось функциональное и емкое влагалище, не наблюдался рецидив пролапса.
ВЫВОДЫ
1. Применение биоматериала твердой мозговой оболочки значительно улучшает результаты оперативного лечения пролапса гениталий в связи с формированием полноценного функционального органа и отсутствием рецидива заболевания.
2. Гистоморфологические исследования биопсийного материала показали, что аллогенный биоматериал твердая мозговая оболочка, используемый при пластической операции по укреплению стенки влагалища, через год и более рассасывается и замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища, со всеми дифференцированными элементами.
3. Отдаленные результаты реконструкции тазового дна с применением биопланта из твердой мозговой оболочки не уступают таковым при пластических операциях с использованием проленовой сетки.
4. Применение биопланта из твердой мозговой оболочки является клинически и экономически оправданным способом коррекции пролапса гениталий; открывает новое направление в регенеративной хирургии в гинекологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Ражиношвилли И.Д. и др. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса у женщин репродуктивного возраста. // Росс. вестник акушера-гинеколога. 2001.-Т.1.-№1. - С. 90-93.
2. Глебова, Н.Н. Опущение и выпадение внутренних гениталий женщины / Н.Н. Глебова, В.Б. Трубин, А.С. Латыпов, Т.Б. Трубина. - Уфа, 1997. - С. 93-95.
3. Ефимов Е.А. посттравматическая регенерация кожи.М.:, Медицина, 1975. - С. 168.
4. Зайкова М.В., Молокова Н.Ф.. Гурина О.Ю. и др. Морфологическое исследование умбиликовазоаллотран-сплантатов в эксперименте // Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов научно-практической конференции. -Ижевск,1995. - С. 189-190.
5. Краснопольский В.И., Попов А.А., Горский С.Л. и др // Вестник Рос. ассоциации акушер-гинеколога - М.2000. -№3 - С. 64-67.
6. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А. // Вестник Рос. ассоциации акушер-гинеколога - М.2000 -№2 - С. 66-69.
7. Коваленко П.П. Основы трансплантологии.- Ростов-на-Дону: издательство Ростовского университета. -1975. -С. 180.
8. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М., 2000. - 861 с.
9. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Автореф.дис. ...д-ра мед. наук. - С-Пб.,1994. - С. 40.
10. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии Уфа. Башкортостан. 2000.
11. Попов А.А. Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм пролапса гениталий//Материалы
2-го Росс. форума «Мать и дитя». М. 2000.
12. Раздзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Гагаев Ч.Г. и др. Перинеология // под редакцией В.Е. Радзинского - М.: ООО «МИА», 2006-336.
13. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань, функциональная морфология и общая патология). - М.: Медицина, 1981.- С. 312.
14. Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста. Дис. ... канд.мед. наук. -М.1999г.
15. Смольнова Т.Ю., Савельев С.В.. Гришин В.Л., Яковлева Н.И. //тер.арх.-2004.-Т.76, №11.- С. 83-88.
16. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В.// Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани.- Омск. 2005.-с.156-161.
17. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В, Сидоров В.В.// акушерство и гинекология №1- 2007г- С. 39-44.
18. Шангина О.Р. Влияние радиационной стерилизации на структуру биоматериалов Аллоплант (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф.дис. ...канд. мед.наук. - Оренбург, 1999.- С. 20.
19. Allaire E., Guettier C., Bruneval P., Plissonier D., Michel J. B. Cell-free arterial grafts morphologic characteristics of aortic isographs, allograft, and xenografts in rats || J. Vasc. Surg. - 1994/ - vol 19 №3. - Р. 446-456.
20. Jonson K.A., Rogers G.J.,Roe S.C., Howlett C.R., Claiton M.R., Milthorpe B.K., Schindhelm K. Nitrous acid pretreatment of tendon xenografts cross-linked wich glutaralgehoid and sterilized with gamma irradiation || Biomaterialis. - 1999. - vol.20, №11 - Р. 1003-1015.
21. Messner K. Meniskal regeneration or meniscal transplantation // scand. J. Med. Sci. Sports. -1999, - vol. 9. №3, -Р. 162-167.
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF GENITAL PROLAPSE USING BIOGENETIC MATERIALS
L.V. Louzina, O.S. Aboulkhairova
SUMMARY
The development and near and follow-up results of genital prolapse treatment using biogenetic materials are presented in the article. We investigated 151 women having genital prolapse. Thirty eight patients were operated on using TMO biomaterial. The results obtained allow to conclude that using bioplant of dura mater is a safe and economically justified method of genital prolapse correction. It opens new directions in the regenerative surgery.
Уважаемые авторы рукописей,
представляемых в «Сибирский медицинский журнал»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией.
Обработка рукописей без e-mail задерживает ее публикацию в очередных номерах журнала. Приоритет отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами ведётся по e-mail: [email protected] ----------------------
