CC BY
55
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42009 (выпуск 1)
УДК 616.132.14-004.6-07-08
В.Б. Лоенко, Е.А. Сорокина, В.Н. Цеханович, А.В. Губенко, В.Э. Смяловский
E-mail: [email protected]
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
ГУЗОО «Областная клиническая больница», Омск
ВВЕДЕНИЕ
Системное заболевание артерий, имя которому «атеросклероз», уже много лет изучаемо учеными различных специальностей в силу очевидной мотивации - желания победить процесс, являющийся самой частой причиной смерти населения. При этом до настоящего времени по-прежнему нет однозначного ответа на вопрос: почему в совершенном, сложно организованном человеческом организме запускается механизм прогностически фатального сужения артерий, ишемии органов и тканей. Особо опасной, очевидно, следует считать ситуацию, когда окклюзирую-щий атеросклероз поражает артерии, кровоснабжающие головной мозг и сердце. Согласно данным эпидемиологических исследований, на мозговой ин-
сульт в развитых странах приходится 12-20% в общей структуре смертности и 30-75% летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4]. После перенесенного ишемического инсульта в течение первого месяца погибает 25% пациентов, а к концу года - еще 25% [6].
Преимущество хирургической коррекции гемодинамически значимого поражения перед консервативным лечением при наличии неврологической симптоматики является в настоящее время общепризнанным фактом при условии адекватной хирургической техники и низком уровне послеоперационных осложнений. Это подтверждено кумулятивными исследованиями, проведенными в конце 80-х -начале 90-х годов [1].
С момента первой успешной операции на сонных артериях прошло более 50 лет, и сегодня количество подобных операций в мире достигает более одного миллиона в год, однако показания и противопоказания к подобным операциям до сих пор окончательно не выработаны [2].
В 2007 году были опубликованы данные метаанализа основных рандомизированных исследований, посвященных сравнению эффективности каротидной эндартериэктомии и стентирования сонных артерий в отношении предотвращения смертельного исхода, инсульта, инфаркта и ипсилатерального ишемического инсульта через 30 дней и 6 месяцев после операции [8]. Опубликованные данные свидетельствуют о преимуществе каротидной эндартери-
эктомии над стентированием сонных артерий и позиционируют ее как «золотой стандарт» профилактики ишемического инсульта: частота летальных исходов и/или ишемических инсультов составляет 3,6% после эндартери-эктомии и 9,6% после каротидной ангиопластики [9]. Однако, несмотря на то что каротидная эндартериэктомия
- одна из наиболее часто выполняемых сосудистых операций, сохраняется большое количество характерных для реконструктивной сосудистой хирургии поздних осложнений - рестенозов и тромбозов. Частота их в сроки наблюдения от 5 до 10 лет колеблется от 0,9 до 36%, составляя в среднем 2225%.
С учетом изложенного нами была сформулирована гипотеза, согласно которой оптимизация диагностики поражения брахиоцефальных артерий на ранних стадиях и дифференцированная тактика хирургического лечения способны улучшить прогноз для жизни пациентов за счет снижения фатальных инсультов, обусловленных ишемией головного мозга. При этом было условно принято, что рассматривать ангиопластику сонных артерий в качестве альтернативы хирургическому лечению можно, если частота осложнений при ее выполнении не превышает уровень осложнений при выполнении каротидной эндарте-риэктомии.
Цель исследования: на основе улучшения диагностики, разработки и внедрения новых хирургических технологий уменьшить летальность и осложнения у больных с различными вариантами поражения ветвей дуги аорты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты лечения больных (п=307) с поражением ветвей дуги аорты, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы в период с 1998-го по 2007 год (266 мужчин и 41 женщина, средний возраст 57,7±7,8 года).
Из 307 включенных в исследование больных 154 (50,2%) оперировано (основная группа) с различными вариантами поражения ветвей дуги аорты, 153 (49,8%) составили контрольную группу неопериро-ванных пациентов. Причиной окклюзирую-щего поражения артерий во всех случаях являлся атеросклероз. Основная и контрольная группы статистически значимо не
Таблица 1
Характеристика локализаций поражения ветвей дуги аорты у пациентов основной и контрольной групп
Артерии Одностороннее поражение Двухстороннее поражение
Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа
1. Сонные артерии З7 Зб З9 б9
2. Позвоночные артерии 22 47 З 1
3. Подключичные артерии 58 7G 4 5
4. Брахиоцефальный ствол 12 14 G G
Таблица 2
Виды операций (одно- и многососудистые вмешательства) и количество оперированных больных с поражением брахиоцефальных артерий (п=154)
Виды реконструктивной операции Количество
1. Каротидная эндартериэктомия с аутовенозной заплатой З1 (20,1%)
2. Каротидная эндартериэктомия (КЭ) с заплатой Gore 12 (7,8%)
3. Эверсионная каротидная эндартериэктомия 15 (9,7%)
4. Каротидная эндартериэктомия и редрессация ВСА 3 (2,0%)
5. Резекция подключичной артерии (ПКА) с имплантацией в сонную артерию 24 (15,6%)
6. Резекция ПКА+эндартериэктомия из позвоночной артерии 4 (2,6%)
7. Сонно-подключичное шунтирование 3 (2,0%)
8. Резекция ПКА+резекция ПКА с имплантацией в сонные артерии 1 (0,65%)
9. КЭ+баллонная дилатация брахиоцефального ствола (БЦС) 1 (0,65%)
10. КЭ+ резекция ПКА с имплантацией в сонную артерию 4 (2,6%)
11. КЭ+КЭ с аутовенозной заплатой 1 (0,65%)
12. Протезирование брахиоцефального ствола 4 (2,6%)
13. Баллонная дилатация брахиоцефального ствола 7 (4,6%)
14. Баллонная дилатация подключичных артерий 27 (17,5%)
15. Баллонная дилатация позвоночных артерий (ПА) 3 (2,0%)
16. Баллонная дилатация сонных артерий 9 (5,8%)
17. Стентирование сонных артерий 1 (0,65%)
18. Стентирование подключичных артерий 1 (0,65%)
19. Баллонная дилатация ПКА+ баллонная дилатация ПА 3 (2,0%)
Всего оперированных больных 154 (100%)
различались между собой по возрастно-половому составу (р>0,05 по критериям Стьюдента и Хи-квадрат). Разделение на группы проводилось с учетом отказа пациентов от оперативного лечения, а также наличия противопоказаний к операции с учетом остаточных изменений головного мозга, связанных с перенесенным ранее инсультом.
Степень недостаточности мозгового кровообращения (НМК) оценивалась согласно классификации академика РАМН А.В. Покровского (1979) [5]. Основная группа включала 28 (18,2%) пациентов с 1-й степенью НМК, 116 (75,3%), 7 (4,5%), 3 (2%) соответственно со 2-й, 3-й и 4-й степенями. Контрольную группу составили 63 (41,2%), 66 (43,2%), 12 (7,8%) и 12 (7,8%) пациентов с 1-й, 2-й, 3-й и 4-й степенями НМК.
Характер атеросклеротического поражения артерий у пациентов основной и контрольной групп представлен в таблице 1.
На основании анализа собственного клинического опыта и данных литературы были предложены принципы оптимизации тактики лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением ветвей дуги аорты. Для оценки эффективности предложенных принципов были выбраны следующие критерии: снижение летальности и частоты ишемического инсульта у оперированных пациентов по сравнению с неоперированными, а также снижение частоты вышеназванных осложнений у оперированных пациентов по сравнению с показателями, представленными в мета-анализе рандомизированных исследований по этому вопросу. Эффективность оперативного лечения оценивалась как для всей группы оперированных пациентов, так и отдельно для пациентов с бессимптомными стенозами ветвей дуги аорты.
В таблице 2 представлены виды операций, выполненных пациентам, включенным в основную группу.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оптимизация тактики лечения пациентов с атеросклерозом ветвей дуги аорты включала следующие принципы:
1. Выбор метода хирургического лечения с учетом морфологической структуры атеросклеротической бляшки и характера поражения сосудов: преимущественное использование каротидной эндарте-риэктомии при наличии нестабильных атеросклеротических бляшек, экстракраниальном поражении сонных артерий, ангиопластики и стентирования -при поражении позвоночных, подключичных артерий, интракраниальном поражении сонных артерий, а также при наличии стабильных бляшек в сонных артериях.
Рентгенохирургические вмешательства на подключичных артериях являются более безопасными по причине низкого риска церебральной эмболии (наличие ретроградного кровотока по левой позвоночной артерии). Поражение сонных артерий на
Рис. 1. Эхогенная однородная циркулярная (4-й тип -гомогенная) бляшка бифуркации внутренней сонной артерии, суживающая просвет артерии на 50-75%
уровне входа в костный канал черепа также является показанием для рентгенохирургического лечения ввиду возможности доступа к стенозированному участку.
Структуру атеросклеротических бляшек мы распределяли по общепринятой шкале Grey-Weale (1988) [7], которая включает четыре типа поражений: 1-й тип - гипоэхогенные однородные, 2-й тип -гипоэхогенные неоднородные, 3-й тип - эхогенные неоднородные, 4-й тип - эхогенные однородные. На рисунке 1 представлена эхогенная однородная (4-й тип - гомогенная) циркулярная атеросклеротическая бляшка каротидной бифуркации, суживающей просвет сонной артерии на 50-75%. На представленном изображении атеросклеротическая бляшка каротидной бифуркации с ровными контурами, однородной структуры. При однородной структуре бляшки риск церебральной эмбролии интракраниальных артерий головного мозга при проведении хирургического вмешательства значительно ниже, чем при неоднородной бляшке. В подобной клинической ситуации методом выбора хирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока может быть рент-
Рис. 2. Окклюзия внутренней сонной артерии за счет эхогенной неоднородной бляшки (3-й тип - гетерогенная)
генохирургическая операция (баллонная дилатация и/или стентирование).
Вид гетерогенной атеросклеротической бляшки при окклюзии сонной артерии представлен на рисунке 2. Четко видна неровность контура внутренней стенки сосуда, неоднородная структура атеросклеротической бляшки. На основании визуализации структуры бляшки можно оценить степень риска интраоперационной церебральной эмболии. Это является определяющим фактором выбора способа коррекции нарушенного мозгового кровотока в пользу каротидной эндартериэктомии при наличии гетерогенных атеросклеротических бляшек.
Согласно нашим данным, при нарастании степени стеноза сонной артерии структура бляшки больше соответствует 3-му типу. Так, при степени стеноза 50-75% соотношение бляшек 3-го и 4-го типов составляет 4,4/1; при стенозе более 75% - 7/1; при окклюзии сонной артерии 8,3/1; при изолированном выявлении уплотнения комплекса интима-медиа -1/13,2, то есть, наоборот, преобладают бляшки 4-го типа. Из приведенных данных можно сделать вывод
о том, что по мере прогрессирования степени стеноза сонной артерии структура атеросклеротической бляшки становится неоднородной. Принимая решение в пользу выбора рентгенохирургического вмешательства, следует помнить, что однородная структура бляшки позволяет снизить риск церебральной эмболии при проведении процедуры. При неоднородной структуре бляшки риск церебральной эмболии фрагментами бляшки значительно выше, в связи с чем выбор хирургического вмешательства должен решаться в пользу открытой каротидной эн-дартериэктомии или рентгенохирургического вмешательства с применением устройства профилактики церебральной эмболии. Следует отметить, что при НМК 3 и НМК 4 преобладают бляшки 3-го типа против 2-го и 4-го типов в соотношении 5/1/1,6 соответственно, что представляется особенно актуальным при определении показаний к хирургическому лечению.
2. Определяющим фактором для показаний к хирургическому лечению является степень артериального стеноза, а не выраженность степени недостаточности мозгового кровообращения.
При обследовании пациентов основной и контрольной групп нами отмечено, что при стенозах сонных артерий 50-75% имеется четкая зависимость клинической картины заболевания от степени стеноза. Так, при НМК 1 выявлено 26 (5%) стенозов 5075%, при НМК2-47 (9,1%) стенозов. Вместе с тем при наличии НМК 1 и НМК 2 в 11 (2,1%) и 16 (3,1%) случаях выявляется окклюзия сонной артерии, что может являться косвенным свидетельством наличия немого инфаркта мозга в анамнезе. При НМК 4 на 15 (2,9%) стенозов приходится 6 (1,2%) окклюзий сонных артерий. С учетом полученных данных можно предположить, что ишемический инсульт не всег-
да сопровождается тромбозом (окклюзией) сонной артерии, а чаще протекает на фоне стеноза любой степени выраженности. В свою очередь, течение ишемического инсульта при стенозе сонной артерии может быть обусловлено церебральной эмболией из каротидной бифуркации.
Стенозы подключичных артерий до 50% встречаются чаще в два раза при НМК 1, чем при НМК 2 (5,3% и 2,5% соответственно); стенозы более 75% представлены равномерно при НМК 1 и НМК 2 (2,7% и 2,5%); окклюзирующие поражения - 9,9% при НМК 1 и 25,8 % при НМК 2. Из приведенных данных можно сделать вывод, что клиническая картина при поражении подключичных артерий существенно не зависит от степени стеноза, однако в случае окклюзии подключичной артерии развиваются признаки вертебробазиллярной недостаточности за счет феномена обкрадывания кровообращения головного мозга. Наличие окклюзии подключичной артерии на фоне обкрадывания головного мозга при НМК1 свидетельствует о высокой компенсаторной функции вертебробазиллярного бассейна.
Несмотря на известные мнения об ангиографиче-ском исследовании как «золотом» стандарте в определении показаний к хирургическому лечению, по нашим данным, в 92,8% транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование позволяют получить достаточно полную информацию в отношении характера и выраженности поражения ветвей дуги аорты, определить показания и способ хирургического лечения. По нашим данным, показаниями для ангиографического исследования являются: несовпадение данных различных неинвазивных методов обследования и клинической картины заболевания (14,9% случаев), а также ситуация, когда по данным транскраниальной допплерография и дуплексного сканирование определены показания к рентгенохирургическому способу лечения (33,8%).
Важным моментом для оценки гемодинамиче-ской значимости стеноза является измерения градиента давления на участке стенозирования при выполнении ангиографического исследования. Измерение градиента давления после выполнения рентгенохирургической операции позволяет оценить эффективность выполнения вмешательства.
3. Целесообразно проведение диагностического поиска в отношении гемодинамически значимого бессимптомного поражения ветвей дуги аорты у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с клиническими проявлениями атеросклероза артерий нижних конечностей, а также ишемической болезни сердца.
Атеросклероз - системное заболевание артерий. Соответственно, логично предполагать наличие гемодинамически значимых стенозов одновременно нескольких артериальных бассейнов. При этом наиболее выраженные клинические проявления встречаются в бассейне тех артерий, где более выражен
патологический процесс, меньше компенсаторные возможности и присутствует дефицит коллатерального кровообращения.
Наиболее распространенной сочетанной патологией у наблюдаемых нами больных явилось окклюзионное поражение артерий нижних конечностей. При этом жалобы, связанные только с недостаточностью мозгового кровообращения, выявлены у 53,9% больных основной группы. 46,1% пациентов обратились за медицинской помощью с жалобами, обусловленными ишемией нижних конечностей, при этом гемодинамически значимое поражение ветвей дуги аорты было выявлено при целенаправленнном диагностическом поиске. Следует отметить, что подобное обследование также исключительно важно у больных с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий (при наличии показаний для оперативного лечения ишемической болезни сердца методом коронарного шунтирования (стеноз ствола левой коронарной артерии, гемодинамически значимые стенозы 3 коронарных артерий или 2 артерий при условии поражения передней межжелудочковой ветви), ввиду высокого риска ишемического инсульта на фоне гипоперфузии мозга в условиях искусственного кровообращения. В описанной клинической ситуации следует планировать одномоментную или поэтапную реваскуляриза-цию обоих жизненно важных органов. При этом оперативное лечение атеросклероза ветвей дуги аорты является, как правило, этапом №1. Частота ишемической болезни сердца при НМК 1 и НМК 2 в нашем исследовании составила 1/4.
4. Хирургическая защита головного мозга от ишемии и эмболии с применением пункционного внутри-сосудистого шунтирования (предложено авторами) во время каротидной эндартериэктомии, а также с использованием устройств для профилактики церебральной эмболии при ангиопластике и/или стентировании сонных артерий.
Решение о постановке временного шунта принимается с учетом данных транскраниальной допплерографии о состоянии церебрального резерва. Временный шунт мы использовали в 27,9% случаев при выполнении каротидной эндартериэктомии, причем в 4,4% случаев применялся внутренний шунт, в 23,5%
- внешний пункционный шунт. Показанием к установке временного шунта являлась низкая толерантность головного мозга к ишемии, что клинически проявлялось кратковременной потерей сознания при пережатии контрлатеральной сонной артерии и инструментально - снижением линейной скорости кровотока по СМА ниже 30% от нормы при проведении компрессионных проб во время проведения исследования. Применяемый в настоящее время метод временного внутрипросветного шунтирования для защиты головного мозга на период интраопера-ционной ишемии не может считаться оптимальным. Для установки самого шунта по данной методике
Рис. 3. Способ временного пункционного каротидного сосудистого шунтирования при выполнении каротидной эндартериэктомии до наложения сосудистых зажимов
требуется пережатие сонной артерии на 5-20 минут, что приводит к остановке кровотока и появлению дополнительных патогенных факторов. Преимущества пункционного шунта заключаются в следующем: особенности постановки шунта позволяют избежать «бесшунтового» периода; пункция внутренней и общей сонных артерий производится вне зоны операции и вне атеросклеротической бляшки (размеры и протяженность бляшки можно уточнить по данным дуплексного сканирования); отсутствуют технические трудности при выполнении непосредственной эндартериэктомии, вшивании заплаты и ее приработке; объемный кровоток через шунт вполне сопоставим с объемным кровотоком через критический стеноз, имевшийся у пациента до операции. На рисунке 3 представлен предложенный автором способ временного пункционного каротидного шунтирования при выполнении каротидной эндартериэктомии до наложения сосудистых зажимов.
Предложенный нами способ пункционного каротидного шунтирования (ПКШ) позволяет сохранить непрерывный кровоток по сосуду на различных этапах выполнения каротидной эндартериэктомии и, на наш взгляд, является физиологическим способом защиты головного мозга при проведении вмешательства. По данным транскраниальной допплерографии выявлено, что при использовании пункцион-ного каротидного шунта показатели кровотока в сонной артерии (дистальнее места пережатия) статистически значимо меньше, чем в контрлатеральной артерии, но закономерно выше уровня, характерного для группы без шунтирования на этом этапе операции (табл. 3). Допплерографические параметры циркуляции в контрлатеральных общей сонной артерии, внутренней сонной артерии и среднемозговой артерии были сопоставимы в обеих сравниваемых группах оперированных больных (группа больных, которым применялся временный шунт, и группа больных без шунта).
5. Медикаментозная защита мозга: профилактика интракраниального ангиоспазма путем введения нимодипина 10 мг в сутки (начало введения за 2 часа до операции); профилактика тромбозов и рестенозов путем внутриартериального введения гепарина в дозе 100 ед на 1 кг веса пациента, назначения ингиби-
Таблица 3
Допплерографические показатели кровотока в сонной и среднемозговой артериях на этапах каротидной эндартериэктомии без (n=20) и с использованием (n=16) временного пункционного шунтирования, M±s
Показатель Контрлатеральная артерия Этапы операции
До пережатия сонной артерии После пережатия сонной артерии После восстановления кровотока по сонной артерии
I. Без использования временного пункционного шунтирования
ОСА Vmean 27,6±9,1 19,8±5,6* 9,3±4,5л 25,3±5,9
ОСА Vmax 55,5±15,2 43,7±11,3* 18,2±9,блл 49,6±12,3
ОСА Vmin 15,1±6,1 10,8±3,9* 2,1±1,2лл 14,3±4,6
ОСА RI 0,75±0,04 0,76±0,04 0,99±0,05л 0,70±0,07
ВСА Vmean 38,2±6,6 58,3±10,3* Ретро 36,0±6,6л
ВСА Vmax 61,7±14,3 92,4±14,2* Ретро 52,6±10,8л
ВСА Vmin 23,8±5,5 44,7±18,5* Ретро 22,8±4,3л
ВСА RI 0,61±0,07 0,68±0,09 Ретро 0,55±0,07
СМА Vmean 53,1±6,4 48,6±9,4 38,1±8,9л 67,8±4,7л
СМА Vmax 84,5±16,2 76,0±14,7 51,0±10,3л 89,0±7,1л
СМА Vmin 35,5±6,3 31,9±6,4 28,1±5,4 44,6±3,7л
СМА PI 0,86±0,15 0,89±0,17 0,51±0,08л 0,70±0,07
II. С использованием временного пункционного шунтирования
ОСА Vmean 26,3±5,9 21,3±6,2 15,6±5,5л# 25,7±5,1
ОСА Vmax 52,6±12,4 45,3±13,3 31,2±13,2л# 52,8±10,2
ОСА Vmin 13,3±4,0 11,4±4,2 6,6±3,5лл# 15,4±3,5
ОСА RI 0,74±0,07 0,75±0,03 0,89±0,04л 0,71±0,04
ВСА Vmean 36,1±6,7 56,8±11,8* 24,3±4,5лл 32,7±5,3л
ВСА Vmax 58,6±10,8 90,9±12,7* 32,4±6,4лл 47,7±7,6лл
ВСА Vmin 22,5±4,9 43,1±10,5* 16,5±6,9лл 23,3±3,7лл
ВСА RI 0,59±0,07 0,65±0,06 0,47±0,09л 0,53±0,04
СМА Vmean 52,5±8,4 47,3±10,3 43,1±9,6 62,4±5,1л
СМА Vmax 75,6±14,9 73,3±12,7 57,0±12,9л 85,1±7,8
СМА Vmin 35,5±7,8 30,5±6,7 33,1±7,6 41,7±3,9
СМА PI 0,81±0,18 0,92±0,19 0,54±0,10л 0,79±0,09
Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с неповрежденной артерией при р<0,05; Л - различия статистически значимы в сравнении с «до пережатия артерии» при р<0,05 и лл - при р<0,01 (критерий Вилкоксона); # - различия статистически значимы между группами при р<0,05 (критерий Манна-Уитни). Ушах - максимальная (пиковая систолическая) скорость; Ушт - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока; Ушеап - усредненная во времени линейная скорость кровотока; Ш - индекс периферического сосудистого сопротивления; Р1 - пуль-сационный индекс; М±з - среднее ± стандартное отклонение.
торов агрегации тромбоцитов (аспирин и клопидо-грель за 3-5 дней до баллонной ангиопластики и не менее 1 года после операции, затем аспирин пожизненно; аспирин при каротидной эндартериэктомии со 2-х суток после операции пожизненно).
Конечной точкой исследования, как было отмечено выше, являлась оценка влияния на летальность и частоту ишемического инсульта предложенных нами принципов оптимизации тактики хирургического лечения.
В госпитальном периоде из 154 больных, оперированных на брахиоцефальных артериях, умерли
6 человек, что составило 3,9% из всех оперированных больных: 5 (3,2%) пациентов умерли после выполнения каротидной эндартериэктомии (КЭ) с аутовенозной заплатой и 1 (0,65%) больной - при попытке баллонной дилатации сонной артерии (СА). Причиной смертельных исходов служили острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в первые сутки после выполнения вмешательств. В свою очередь причиной острых нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде, по нашему предположению, явилась церебральная эмболия интракраниальных
отделов сонных артерий, так как, по данным дуплексного сканирования оперированной каротидной бифуркации, признаков тромбоза последней не выявлено. В 1 (0,65%) случае при проведении баллонной дилатации подключичной артерии развилось ОНМК без летального исхода, но с развитием стойкого гемипареза на стороне операции. Сравнение полученных результатов с данными опубликованного мета-анализа основных рандомизированных исследований показало, что предложенные мероприятия позволили снизить показатели летального исхода и ишемических инсультов с 3,6% до 3,2% при каротидной эндартериэктомии и с 9,6% до 1,3% при ангиопластике сонных артерий [8]. При этом был соблюден критерий, согласно которому частота летальных осложнений и инсультов при баллонной ангиопластике сонных артерий должна быть ниже, чем при каротидной эндартериэктомии.
Отдаленные результаты изучены у 148 больных, что составило 96,1% из всех 154 оперированных больных. В отдаленном периоде при изучении отдаленной выживаемости у 148 оперированных больных смертельные исходы отмечены у 23 пациентов в сроки более 7 лет после выполнения вмешательства, что составляет суммарно 15,5% от всех оперированных больных. Выживаемость за указанный период наблюдения составила 84,5%, с учетом ранней послеоперационной летальности - 80%. Причины смертности в отдаленном периоде были следующими: в 4 (17,4%) случаях ишемический инсульт, в 12 (52,2%) случаях острый инфаркт миокарда, в 2 (8,7%) случаях причиной смертности явился рак легкого, в
1 (4,3%) случае - гангренозный холецистит и в 4 (17,4%) случаях нет данных о причине смерти пациента. Основной причиной смертности был инфаркт миокарда, что составило 8,1% от всех изученных оперированных больных в отдаленном периоде, или 52,2% от всех умерших больных в разные сроки после выполнения операции. Высокая отдаленная летальность определяется большим количеством пациентов с сопутствующей патологией коронарных артерий. Таким образом, фактором, определяющим отдаленную выживаемость больных, оперированных на брахиоцефальных артериях, явилась сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Из этого следует, что в 52,2% случаев основной причиной летальных исходов явилась не исходная степень поражения брахиоцефальных артерий, а сочетанное поражение других сосудистых бассейнов, в частности коронарных артерий. Суммарная летальность в основной группе, обусловленная ишемическим инсультом, составила 7,2%.
Отдаленные результаты в группе неоперирован-ных больных изучены у 127 больных, что составило 83% пациентов контрольной группы. Срок наблюдения составил более 7 лет. Смертельные исходы отмечены у 61 пациента, что составило 48%, выживаемость за указанный период наблюдения составила
52%. Причинами летальных исходов в отдаленном периоде явились: в 24 (39,3%) случаях ишемический инсульт, в 19 (31,1%) случаях - острый инфаркт миокарда, в 5 (8,2%) случаях - рак легкого, в 3 (5%) -болезни органов дыхания (бронхопневмония), в 5 (8,2%) случаях нет данных о причине смерти пациента; по 1 (1,64%) случаю отмечались летальные исходы при раке желудка, мезентериальном тромбозе, разрыве аневризмы аорты, гангрене нижних конечностей и травме головы, что составляет 8,2% от всех умерших неоперированных больных. Летальность в контрольной группе, обусловленная ишемическим инсультом, составила 18,9%.
Таким образом, хирургическое лечение пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом ветвей дуги аорты позволило снизить вероятность смерти от ишемического инсульта в 2,6 раза и увеличить общую выживаемость в 1,5 раза.
Эффективность оперативного лечения оценивалась как для всей группы оперированных пациентов, так и отдельно для пациентов с бессимптомными стенозами ветвей дуги аорты. Летальные исходы при ранних стадиях нарушения мозгового кровообращения (НМК 1 и НМК 2) отмечались у 49 пациентов, что составляет 46,6 % контрольной группы с НМК 1 и НМК 2; среди оперированных - 21 случай (15% среди пациентов с НМК 1 и НМК 2 в основной группе). Таким образом, активная хирургическая тактика при бессимптомных стенозах ветвей дуги аорты позволяет снизить летальность в этой группе пациентов более чем в три раза.
ВЫВОДЫ
1. Активная хирургическая тактика при гемодинамически значимых стенозах ветвей дуги аорты является эффективной в отношении снижения летальности и фатальных ишемических инсультов как у пациентов с выраженными клиническими проявлениями, так и с асимптомными стенозами.
2. Оптимизация принципов хирургического лечения у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ветвей дуги аорты с применением предложенных автором принципов (определение показаний для выбора метода лечения, хирургическая и медикаментозная защита мозга) позволяет добиться существенного увеличения выживаемости пациентов после оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баяндин Н.Л., Белов Ю.В., Базылев В.В. Вероятность инсульта в отдаленном периоде у больных, оперированных на других сосудистых регионах, в зависимости от тяжести сочетанного поражения брахиоцефальных артерий // Тезисы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М., 1998. - С. 249.
2. Буяновский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов : автореф. дис. ... д-ра мед. Наук - М., 1992. - 41 с.
3. Курачицкий В.И. Эпидемиология сосудистых заболе-
ваний головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1995. - Т. 95, вып. 1.
- С. 4-8.
4. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей - М.: Медицина, 1979. - 324 с.
5. Покровский А.В. Клиническая ангиология - М.: Медицина, 1979. - 367 с.
6. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема // Рос. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 12. - С. 807-815.
7. Grew J.R., Dean M., Johnson J.M. Carotid surgery without angiography // Am. J. Surg. - 1988. - Vol. 2. - P. 217-220.
8. Luebke T., Aleksic M., Brunkwall J. Meta-analysis of randomized trials comparing carotid endarterectomy and endovascular treatment // Eur. J. Endovasc. Surg. - 2007.
- Vol. 34. - №4. - P. 470-479.
9. Van der Vaart M.G., Meerwaldt R., Reijnen M.M. et al. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues // Am. J. Surg. - 2008. - Vol. 195. - №2. -P. 259-269.
OPTIMIZATION OF DIAGNOSIS AND TREATMENT METHOD SELECTION OF OCCLUDING ATHEROSCLEROSIS OF AORTIC ARCH BRANCHES
V.B. Louyenko, Ye.A. Sorokina, V.N. Tsekhanovich, A.V. Goubenko, V.E. Smyalovski
SUMMARY
Treatment results of 307 patients having brachial arteries injuries are presented in the article. Principles of diagnosis and treatment method selection of patients having atherosclerotic injury of aortic arch branches, methods of surgical and therapeutical defence of the brain are proposed.
Key words: atherosclerosis of aortic arch branches, cerebral flow disturbance, ischemic stroke, prevention.
Поступила в редакцию 28.08.2009 г.
