CC BY
185
УДК :617-089.5-072.1-053.2
ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Э.А. САТВАЛДИЕВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА, В.З. ВАСИЛЬЧЕНКО, Д.С. САБИРОВ, М.Х. ХАЙРУТДИНОВА ANESTHESIA OPTIMIZATION AT LAPAROSCOPIC SURGERIES IN CHILDREN
E.A. SATVALDIEVA, KH.N. MUKHITDINOVA, V.Z. VASILCHENKOM D.S. SUYUNOV, M.KH. KHAYRUTDINOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляется 2-3 соче-танных заболевания, требующих хирургического вмешательства. В литературе встречаются лишь единичные статьи, в которые описано выполнение симультанных оперативных вмешательств в детской хирургической практике, что определяет необходимость совершенствования адекватного анестезиологического обеспечения у данной категории больных. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии. Однако возможные влияния на гемодинамику, побочные эффекты, осложнения несколько ограничивают широту показаний при тяжелых хирургических заболеваниях или состоянии декомпенсации систем гомеостаза. Отраженные в статье особенности обезболивания лапароскопических операций у детей существенно расширят представление и возможности внедрения методов анестезии в детской хирургии. Ключевые слова: лапароскопия, анестезия, осложнение, карбоксиперитонеум.
By WHO data in 20-30% cases in patients admitted to surgical clinics 2-3 combined diseases requiring surgical interventions have detected. There are only few paper in literature where they say about performing simultaneous operative interventions in children surgical practice. It determines the necessity of improving adequate anesthesia in such types of patients. Broadening of indications to laparoscopic operations and increasing of their scope promoted to anesthesia methods progress. But possible influence on hemodynamics, side effects limit the scope of indications at severe surgical diseases. The anesthesia peculiarities at laparoscopic operations in children reflected in the paper significantly will widen possibilities of implementing anesthesia methods in children surgery. The paper is recommended to be published in periodic publications.
Keywords: laparoscopy, anesthesiacomplication, сагЬок51рег^опвит.
В последние годы лапароскопическая хирургия успешно заменяет открытую хирургию, так как изображение гораздо больше, чем то, что видит хирург глазами (современная лапароскопическая аппаратура дает увеличение до 40 раз, то есть операция выполняется почти как под микроскопом), используемая оптика позволяет посмотреть на объект операции под разными углами (с разных сторон), что дает гораздо большую возможность обзора, чем при традиционных операциях. Они, как правило, не несут тяжелых последствий для организма, также характерны малая травматичность и короткие сроки пребывания пациента в стационаре (6-7 сут.), быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, послеоперационных рубцов, которые наблюдаются при операциях с разрезом. Время их проведения также намного меньше, чем при классических хирургических вмешательствах. Поэтому анестезия при применении такого метода имеет совсем другой характер, чем при оперативном вмешательстве открытого типа. Новым этапом развития лапароскопической хирургии является использование специализированных роботов, из которых наиболее известным является «da Vinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопических инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга перено-
сятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов [10, 13, 15, 27]. В современной хирургии возрастает удельный вес симультанных, комбинированных вмешательств, а также операций с лапароскопической поддержкой. Выполняются следующие виды лапароскопических вмешательств: нефрэктомия, резекция почки, адреналэктомия (удаление надпочечника), эндовидеохирургическая простатэктомия, лапа-роскопически-ассистированная, цистпростатэктомия, лапароскопически-ассистированная передняя надле-ваторная эвисцерация малого таза (при раке мочевого пузыря), диагностическая лапароскопия с биопсией опухолевых очагов [12, 23].
Авторы утверждают, что одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний предпочтительнее, чем разделение оперативного лечения на этапы. В ходе одного оперативного пособия устраняется риск повторных вмешательств и анестезии, сокращается время пребывания пациента в стационаре, отпадает необходимость в повторном обследовании и предоперационной подготовке, повышается экономическая эффективность лечения [7, 10, 20]. Тем не менее, по данным сводной статистики, заболевания, требующие одновременного лечения, составляют от 4,8 до 63 %, однако доля вы-
полненных сочетанных операций очень низка и не превышает 1,5-6 % [11, 20, 21]. Эта проблема особую актуальность приобретает в связи с увеличением удельного веса сочетанной патологии. По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства [16, 18]. Встречаются лишь единичные статьи, где говорится о выполнении симультанных оперативных вмешательств в детской хирургической практике, что определяет необходимость совершенствования адекватного анестезиологического обеспечения у данной категории больных [8, 14, 17].
Анестезиологическое обеспечение лапароскопической операции отличается некоторыми особенностями. Так, хирургическое вмешательство на верхнем этаже брюшной полости требует проведения общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ на фоне тотальной миопле-гии. Метод позволяет надежно защитить дыхательные пути, осуществлять коррекцию параметров ИВЛ для предотвращения роста РаСО2, полностью устранить дискомфорт для пациента, связанный с созданием карбокси-перитонеума и изменением положения тела. Тотальная миоплегия позволяет избежать необходимости создания высокого внутрибрюшного давления и, вследствие этого, помогает свести к минимуму гемодинамические сдвиги во время операции. Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Заполнение брюшной полости газом (например, СО2) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат [1, 5]. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии. Так, оптимальные возможности для управления гемодинамикой в эндоскопической хирургии предоставляет тотальная внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом, ИВЛ при этом осуществляется воздушно-кислородной смесью (без закиси азота) [17, 22].
Лапароскопические операции у детей проводят все чаще. Их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэкто-мию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматично, а восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными. Детям показана ингаляционная или в/в вводная анестезия. Проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью лицевой или ларингеальной маски. Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ. До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол. Некоторые авторы рекомендуют также местное обезболивание: блокаду подвздошно-пахового нерва, сакральную блокаду или инфильтрационную анестезию [13, 19, 20, 24].
При проведении общей анестезии желательны препараты с наименьшим кардиодепрессорным эффектом и возможностью воздействия на ОПС, например, изофлю-ран и десфлюран. Закись азота и производные морфина хуже, так как они не дают возможности контролиро-
вать ОПС. Хорошая релаксация позволяет использовать меньшее давление газа при операции, избежать его колебаний, тем самым снизив влияние на гемодинамику. Пробуждение должно быть постепенным. Спадение пневмоперитонеума ведет к увеличению венозного возврата на фоне сохраненного повышения ОПС, что может стать причиной повышения АД. Во время операции достигается переохлаждение за счет вдувания больших объемов холодного газа, поэтому дополнительным воздействием на гемодинамику может явиться развитие озноба при пробуждении [3, 4, 6, 25].
При выборе препаратов для общей анестезии у пациентов детского возраста необходимо учитывать их влияние на систему кровообращения и функциональное состояние больного. Так как индукцию обычно осуществляют до инсуффляции газа в плевральную или брюшную полости, она может быть выполнена любым из традиционных способов. Особенности анестезии при лапароскопических операциях обусловлены патофизиологическими эффектами напряженного пневмо-и карбоксиперитонеума (углекислый газ применяют наиболее часто), а также применением специальных положений операционного стола. Эти эффекты прямо пропорциональны продолжительности экспозиции пневмоперитонеума и сводятся к следующему: повышение внутрибрюшного давления, что стимулирует рецепторы натяжения брюшины, вагусные реакции, опасные тяжелыми аритмиями; поджатие диафрагмы, что приводит к увеличению внутригрудного давления, затруднение вентиляции, изменение пространственного расположения сердца, что вызывает снижение венозного возврата, сердечного выброса (СВ); стрессорная реакция на напряженный карбоксиперитонеум, сопровождаемая повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПС) , что также способствует снижению СВ; активное абсорбирование в кровь углекислоты с поверхности брюшины, что, наряду с ухудшением вентиляции, приводит к гиперкапнии, которая способствует росту ОПС сосудов. Увеличение гидростатических препятствий для адекватного венозного возврата к сердцу и венозного оттока из нижних конечностей способствует тромбообразованию в них при операциях, требующих придания положения Фаулера; дополнительному увеличению внутригрудного, центрального венозного, внутричерепного давления при положении Тренделенбур-га; инсуффляция неподогретого сухого газа в брюшную полость способствует развитию гипотермии [2, 11].
Премедикация. С целью премедикации внутримышечно вводят 0,1% атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг -в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или супрастин в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Выбор анестетика остается за анестезиологом. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза диприван и мида-золам рекомендуются как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов. Мидазолам обладает способностью быстро связываться с ГАМ Кергическими и бензодиазепиновыми
рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Авторы отмечают выраженный седативный и противосудорожный эффекты и низкую аллергенность, присущие мидазоламу, а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро- и ретроградная амнезия. Этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг - детям 1-3 лет; 0,2-0,25 мг/кг - детям 4-8 лет; 0,1-0,15 мг/кг - детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миоре-лаксантов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии [3, 4, 10].
Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензодиазепинового ряда. К его достоинствам относятся быстрое наступление гипнотического эффекта, высокая скорость метаболизма, мягкий восстановительный период. Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение дипривана в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотензию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и купируется упреждающим назначением атропина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии [3, 4].
Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами [1, 4].
Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузионной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, об-
условленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристал-лоидными растворами. При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузион-но-трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопро-текторы (реополиглюкин, ГЭК-крахмалы), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При уровне Нв менее 100 г/л и гематокрита менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы [7, 16] .
Показано, что независимо от выбранного анестетика стандартная инфузионная терапия (8-10 мл/кг в ч при плановых операциях и 12-14 мл/кг в ч при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции этого состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффляции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час [9, 11].
Поддержание анестезии обеспечивают постоянной инфузией дипривана (2,5 мг/кг) 8-12 мг/кг в час или ингаляционными анестетиками, например, изофлю-раном, обладающим сосудорасширяющим действием и не вызывающим нарушений сердечного ритма на фоне роста РаСО2. Мнения об использовании закиси азота противоречивы. С ее применением связывают рост числа случаев тошноты и рвоты после операции, ухудшение условий для работы хирургов вследствие растяжения кишки, нарушение газообмена. Однако убедительных данных на этот счет не получено. Необходимость обеспечения адекватной аналгезии при таких операциях сохраняется, несмотря на некоторое уменьшение травматичности доступа. Традиционное использование наркотического анальгетика фентанила может быть усилено путем выполнения с помощью эн-довидеохирургических приемов интраоперационных блокад нервного сплетения корня легкого, чревного сплетения, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. После индукции анестезии и до начала операции обязательно надо ввести зонд в желудок. Это мероприятие позволяет снизить риск его повреждения иглой Вери-ша, а также вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. При проведении ИВЛ в условиях карбоперито-неума требуется, с одной стороны, предотвратить развитие ателектазов и гипоксемии, с другой - избежать значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов легких с нарушением элиминации СО2. Рекомендуется увеличение минутной вентиляции на 15-30% за счет частоты дыхания, дыхательные объемы поддерживают в пределах 8-10 мл/кг. В ряде случаев показано применение ПДКВ на уровне 5 см вод.ст. Обязательным условием считается мониторирование
показателей механики дыхания, пульсоксиметрии, кап-нометрии [2, 17].
Торакоскопические операции также характеризуются возможностью развития ряда специфичных для них осложнений. После быстрой эвакуации воздуха из плевральной полости может развиться отек легкого на одной стороне вследствие высокого отрицательного давления в плевральной полости и высокого уровня давления в легочных капиллярах на фоне быстрого восстановления кровотока в нем. Мероприятия по купированию этого осложнения включают механическую вентиляцию, применение ПДКВ, ограничение введения жидкостей, использование диуретиков. Некоторое количество газа может остаться в плевральной полости после операции и в ряде случаев потребовать ее дренирования. Кроме того, существует риск повреждения анатомических структур, на которых манипулирует хирург [2, 5].
После операций болевой синдром складывается из болей умеренной интенсивности в области послеоперационных отверстий и дискомфорта в животе вследствие раздражающего действия остаточных объемов углекислого газа, а также натяжения печеночно-диа-фрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы. Для обеспечения полноценного обезболивания в абсолютном большинстве случаев применения наркотических анальгетиков не требуется. Мощным обезболивающим и противовоспалительным действием обладают доступные в настоящее время ненаркотические анальгетики. Они могут применяться в виде внутримышечных инъекций или ректальных суппозиториев. В последнее время предложено орошение брюшной полости слабыми растворами местных анестетиков в конце операции для уменьшения раздражающего действия остающегося углекислого газа. Одним из вариантов обеспечения послеоперационного обезболивания после обширных торакоскопических вмешательств является установка во время операции катетера между париетальной и висцеральной плеврой и введение по нему местных анестетиков .
Течение послеоперационного периода после лапароскопических вмешательств в большинстве случаев характеризуется быстрым, в течение 24 часов, возвратом показателей гемодинамики и функции системы внешнего дыхания к дооперационным значениям. У части пациентов отмечаются тошнота и рвота, требующие применения противорвотных препаратов (антиэметиков). Наиболее широко используют метоклопромид церукал, дроперидол в малых дозах. В последнее время стал доступен препарат ондансетрон зофран, обладающий мощным противорвотным действием и лишенный побочных экстрапирамидных и седативных эффектов, характерных для дроперидола. Для уменьшения частоты этих осложнений рекомендуют профилактическое введение перед операцией антиэметиков, отказ от использования закиси азота, применение дипривана для проведения анестезии, введение зонда в желудок во время операции.
Возможные интраоперационные осложнения напряженного карбоксиперитонеума: сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный повышением внутригрудного давления, а также возможными пневмотораксом и эмфиземой средостения при проникновении газа по меж-
фасциальным щелям; резкое повышение давления на вдохе и невозможность адекватной вентиляции; обычно состояние быстро нормализуется при ликвидации пнев-моперитонеума; газовая эмболия с резкими нарушениями кровообращения и гипоксемией; кровотечение (из травмированных сосудов или внутренних органов), объем которого трудно оценить.
Всем требованиям безопасности наиболее полно отвечает общая анестезия с ИВЛ. Предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии (пропофолом, опио-идами и недеполяризующими релаксантами) или комбинированной анестезии на основе летучих анестетиков (не закиси азота). К сожалению, метаболически нейтральный ксенон, имеющий отличные гипнотические и анальгетические свойства, не лишен ряда недостатков, присущих закиси азота: проникновение в замкнутые полости, включая просвет кишечника, невозможность применения высокооксигенированной смеси, трудность электроэнцефалографического мониторинга. Применение ларингеальной маски должно быть ограничено относительно кратковременными вмешательствами, не требующими создания положения Тренделенбурга. Она может быть альтернативой эндотрахеальной трубке при трудностях интубации [2, 6].
Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен к проведению наркоза в условиях:
а) длительного нахождения больного в положении Тренделенбурга, в связи с чем возможны нежелательные постуральные реакции дыхания и кровообращения;
б) повышенного внутрибрюшного давления при введении углекислого газа на протяжении всей операции, что создает условия для регургитации желудочного содержимого и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона);
в) повышенного внутричерепного давления, что требует использования препаратов, исключающих дальнейшее повышение внутричерепного давления;
г) затрудненного визуального контроля состояния оперируемого при эндовидеохирургических вмешательствах.
Анестезиолог учитывает гемодинамическую переносимость лапароскопической хирургии. В результате пе-ритонеальной инсуффляции снижается венозный приток по нижней полой вене с последующим уменьшением сердечного выброса на 20-30%. В положении Тренделенбурга это снижение менее выражено и усиливается при поднятии головного конца стола. Артериальное давление остается стабильным из-за одновременного увеличения общего периферического сопротивления, что объясняется сдавлением сосудов брюшной полости, повышением уровней антидиуретического гормона и норадреналина в плазме. Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина. Необходим мониторинг температуры тела, так как во время длительной операции иногда может развиться гипертермия.
Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из-за сдавления извне артериол, в частности спланхниче-ского бассейна. Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление
аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток [9, 15]. Наряду с этими факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксе-мия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02, непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико-адреналовую систему, способствуя массивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца. При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию [3].
Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки к возникновению желудочно-пищеводной регургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития этого осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило-рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеаль-ной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.
Предлагаются следующие меры профилактики регургитации: предоперационное применение ме-токлопрамида (10 мг per os или внутривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2-блокаторов, снижающих кислотность желудочного содержимого; предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов; интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахеальная трубка имела манжету.
Осложнения лапароскопических хирургических вмешательств. Всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение. Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии является газовая эмболия [5]. С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в кровоток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии. Предпосылками к развитию С02-эмболии: сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюш-ном давлении; наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение
АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз, отек легких, повышение уровня ЕТС02, т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и РС02. Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может наблюдаться также и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах [17].
Не следует спешить с прекращением ИВЛ и эксту-бацией у пациентов детского возраста. Они должны соответствовать прекращению нейромышечного блока, стабилизации гемодинамики и спонтанной вентиляции, отсутствию гипотермии.
При лапароскопии наиболее часто развивается ги-перкапния, обусловленная всасыванием СО2 при экс-траперитонеальном его поступлении. Всасывание СО2 из брюшной полости минимально и не увеличивается при достижении давления, необходимого для операции. Однако гиперкапния может быть обусловлена увеличением мертвого пространства вентиляции при росте внутрибрюшного давления. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений менее характерно для обратного положения Тренделенбурга.
Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких. Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей: кома, декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированная дыхательная недостаточность, тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения), пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения [2, 4].
Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается [9, 22]. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение эпидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражения диафрагмального нерва, тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.
Преимущества общей эндотрахеальной анестезии: улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение, интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотра-хеальной трубки), кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С02 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне ми-
нутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК) [1, 16].
Накопленный опыт и изучение особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике. Детям с застойной сердечной недостаточностью лапароскопическая хирургия противопоказана. Противопоказанием к этому виду вмешательств служит также гиповолемия без ее коррекции. Изменения гемодинамики максимальны во время наложения пневмоперитонеума. Профилактическая преднагрузка нецелесообразна, так как может оказаться избыточной на момент пробуждения. Логично применение умеренного положения Тренделенбурга. Обратное положение не показано до стабилизации давления в брюшной полости. С целью адаптации гемодинамики желательно постепенное развитие пневмоперитонеума. Нужно отметить, что еще одним противопоказанием к лапароскопической операции является внутричерепная гипертен-зия. При этом имеется опасность послеоперационного отека мозга при снижении венозного оттока по яремным венам во время операции [10, 15].
Спорным является вопрос о регионарной анестезии (РА) из-за опасности совместного влияния симпатического блока и пневмоперитонеума на венозный возврат. РА может применяться при коротких лапароскопических процедурах у детей старшего возраста [9, 16].
Послеоперационное обезболивание. Боль значительно уменьшается после полного всасывания СО2. Присутствие Ы2 или N,,0 в брюшной полости может удлинять этот период. Причина боли - развитие местного ацидоза за счет образования угольной кислоты из СО2 и воды и натяжение печеночно-диафрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы. Для послеоперационной аналгезии необходимо удаление как можно большего количества СО2. Возможно омывание брюшной полости растворами кристаллоидов и распыление местных анестетиков. Наиболее часто используемый способ - системное применение анальгетиков. Применение нестероидных противовоспалительных средств обусловлено патогенетически [2, 4, 8].
Рабочий угол наклона операционного стола во время гинекологической операции - 25-30 градусов. Этот наклон и внутрибрюшное давление ограничиваются при пиковом давлении в дыхательных путях свыше 30 мм. Гипертензия во время операции бывает при слабом контроле за ОПС и недостаточной глубине наркоза, причем наркотический анальгетик применяется с целью снижения минимальной альвеолярной концентрации галоге-низированного анестетика. Замедленное пробуждение возможно при интраоперационной гиперкапнии, что требует обязательного использования капнографа при данном типе операций. Послеоперационный озноб возникает из-за того, что углекислый газ охлаждается при увеличении своего объема, соответственно охлаждая органы брюшной полости. Уже появились приборы, согревающие СО2 при поступлении к пациенту, но пока в своем арсенале мы имеем только обычное согревание после операции. Причиной послеоперационой тошноты и рвоты может быть применение высоких концентраций закиси азота и переход этого анестетика в просвет ки-
шечника [10, 14].
Несмотря на реальные ограничения в применяемых препаратах и используемой аппаратуре лапароскопическая хирургия будет применяться и уже применяется, что требует от нас в первую очередь лучшего понимания изменений, происходящих при этих операциях. Вопрос изучения и разработки оптимальных вариантов анестезии при лапароскопических операциях стоит более острой в детском возрасте и особенно у детей младшего и раннего возраста. Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование анестезиологических подходов, направленных на улучшение результатов лечения детей с сочетанной патологией, что делает данную тему актуальной как в научном, так и в практическом отношении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А., Меджидов Р. Т., Хамидов А. И. Видеолапароскопическая диагностика опухолей печени. Эндоскоп хир 2001; 7(3): 23.
2. Азбаров А.В. Выбор оптимальных режимов вен-
тиляции легких при лапароскопической холеци-стэктомии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1999.
3. Азбаров А.А., Буров Н.Е., Бутовский С.А. и др. Па-
тогенез кардиореспираторных дисфункций при лапароскопической холецистэктомии. Альманах MHO АР 2000; 30-35.
4. Бобринская И.Г., Левитэ Е.М. Прогнозирование и коррекция гемодинамических нарушений в лапароскопической хирургии, 2001; 1:9
5. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Вабишевич А.В. и др. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. Анналы НЦХ РАМН 1997; 6: 71-88.
6. Галеев Ф. С., Богданов Р. Р., Базыкина X. Н. и др. Сравнительная оценка параметров гомеостаза при различных типах эндоскопических операций. Материалы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск 2002; 24.
7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практ. руководство. М НЦХ РАМН 1994; 66.
8. Головкин А. С. Влияние карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических операциях. Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2004; 124.
9. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Эндохирургия при аппендикулярном перитоните у детей. Рос вестн 2013; 3 (1).
10. Макушкин В.В., Миронов П.И. К проблеме выбора мышечных релаксантов при лапароскопических вмешательствах у детей. Эндоскоп хир 2000; 4: 33-36.
11. Мизиков В.М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. Дис. д-ра мед наук М 2002; 330.
12. Миронов П.И., Естехин А.М., Мирасов А.А. Выбор анестезии при лапароскопических операциях у детей с использовагием ларингеальной маски. Рос вестн 2013; 3 (1).
13. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Исаев A.A. и др. Ла-
пароскопическая спленэктомия у детей. Хирург 2007; 7: 69-76.
14. Поддубный И.В., Файзуллин А.К., Сазонов А.Н. и др. Лапароскопические операции у детей с непаразитарными кистами почек. Хирург 2007; 4: 60-66.
15. Русаков В.П., Малярчук В.И. Возможность и целесообразность выполнения лапароскопической холецистэктомии под перидуральной анестезией. Эндоскоп хир 2001; 1: 11-16.
16. Семенюта И.П. Гемодинамический и респираторный мониторинг при проведении лапароскопических холецистэктомий у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Ав-тореф. дис. канд. мед. наук М 1998; 50.
17. Тимошенко В.А. К вопросу о классификации и показаниях к лапароскопии у детей. Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии. Материалы симп. М 1994; 53-54.
18. Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., Юрасов А.В. Мало-инвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М Триада-Х 2003; 216
19. Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2007; 50.
20. Хамукова О. С. Симультанные лапароскопические операции в детской хирургии. Дис. канд. мед. наук. М 2008.
21. Шестаков A.JI. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. Автореф дис. д-ра мед. наук. М 1999; 45.
22. Dunn M.D., McDougall E.M. Renal physiology. Laparoscopic considerations I I Urol. Clin North Amer 2000; 27 (4): 609-614
23. Berber E., String A., Garland A. et al. Intraoperative thermal regulation in patients undergoing lapa-roscopic vs open surgical procedures. Surg Endosc 2001; 15 (3): 281-285.
24. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Учебн. пособие. М 2000; 464.
25. Schoefler P., Bazin J.E., Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. Anaesthesiology 1995; 7: 262-264.
26. Тинтиналли Дж.Э., Кроум Рл., Руиз Э., Неотложная медицинская помощь. М Медицина, 2001.
БОЛАЛАРДА ЛАПАРОСКОПИК ЖАРРОХЛИК МУОЛАЖАСИДА АНЕСТЕЗИЯНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
Э.А. Сотволдиева, Х.Н. Мухитдинова, В.З. Васильченко, Д.С. Собиров, М.Х. Хайрутдинова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Та хлилларига кура, хирургик булимга тушган 20-30% касалларда жаррохлик муолажасини талаб киладиган 2-3 ёндош касалликлари учраши аникланган. Адабиётлардаги кам сонли макрлаларда болалар жаррохлик амалиётида симултант жаррохлик муолажалар килинганлиги, юкоридаги категориядаги касалликларда адекват анестезияни му-каммаллаштириш кераклигини курсатади. Лапароскопик жаррохлик муолажасига курсатмаларини ва хажмини кенгай-тириш анестезия услубларининг ривожланишига олиб келди. Аммо огир жаррохлик касалликларда ёки гомеостаз си-стемасининг декомпенсация холатида анестезиянинг гемодинамикага таъсири, ножуя таъсири ва асоратлари курсатма кенглигини чеклайди. Маколада курсатилган болалар хирургиясида болаларда лапароскопик жаррохлик муолажасида-ги огриксизлантиришнинг узига хослиги анестезия услубини киритиш имкониятини ва тасаввурини кенгайтиради.
Контакт: Мухитдинова Хура Нуритдиновна 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. E-mail: [email protected] Тел.: +99890 9663932
