CC BY
17
УДК 616.71-001.5
DOI: 1024411/1995-5871-2020-10127
ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМОВ НАПРЯЖЕНИЯ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
*Г.Ж. Омаров, С.Е. Сарсенбаев, С.А. Панов, А.А. Палтушев
Военный клинический госпиталь Министерства обороны Республики Казахстан,
г. Алматы
АННОТАЦИЯ
>е
О &
а а
ъ
а
S
t йЗ
Проблема переломов напряжения связана с трудностями ранней диагностики среди военнослужащих и отсутствием практических рекомендаций для травматологов, хирургов. Трудопотери у военнослужащих срочной службы с переломами напряжения достигают шести месяцев, что негативно сказывается на воинской службе. Это актуальная проблема военной медицины, целью которой является постоянное поддержание высокой боевой готовности войск и возможность возвращения в строй наибольшего количества травмированных военнослужащих. Однако, в отечественной литературе скудно освещена проблема травматизма, в особенности переломов напряжения, среди военнослужащих.
Ключевые слова: перелом напряжения, нагрузочный периостит, периостальная реакция, большеберцовая кость, ремоделирование, зона Лоозера, «рентгеннегативный» период.
Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, травмы опорно-двигательного аппарата являются наиболее частой причиной физических увечий и хронической боли среди населения планеты [1, 2]. Последствия таких травм оказывают существенное влияние на качество жизни. Потому, одной из задач военной медицины является безопасное и полное выздоровление пациентов с максимально быстрым возвращением к выполнению повседневных обязанностей. Традиционное ведение травм включает в себя все методы - от консервативного метода лечения «RICE» и физиотерапии до хирургического вмешательства.
Наиболее часто встречаются переломы напряжения (ПН) трубчатых костей. Среди них переломы большеберцовой кости составляют 60% [3]. Спортивными врачами было отмечено, что наиболее распространённым местом травмы больше-берцовой кости является верхняя треть, которая, как полагают, связана с комбинацией сил, действующих на кость. Повторяющиеся растягивающие и сжимающие силы мышц голени могут способствовать
травмированнию кости [4, 5]. В спортивной медицине весь период течения заболевания ПН определяют, как тяжёлую стресс-травму - клинический синдром, включающий патофизиологическую реакцию повреждения большеберцовой кости от начала ремоделирования кости с неразвитой линией перелома в виде нагрузочного периостита и зон Лоозера до развившегося ПН с чёткой линией перелома и костной мозолью.
Достижения современной медицины в области диагностики травм вдохновили нас на разработку метода раннего выявления ПН с целью ускорения регенерации повреждённой кости и мягких тканей.
Нашей задачей являлось выявление ранних изменений в структуре кости до возникновения перелома напряжения. Особенно, в так называемый «рентгеннегативный» период. Этот период не имеет четких границ по времени, и уменьшить его можно только применив более технологичные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Однако, из работ других авторов слабо понятна тактика диагностики и лечения ПН в промежуток времени, между возникновением микротрещин и развитием очагов ремоделирования, заметных при рент-гендиагностике.
Потому наша работа была посвящена поиску оптимального для нас алгоритма ранней диагностики ПН у травмированных для своевременного выявления заболевания и принятия решения о дальнейшем прохождении службы в рядах Вооруженных сил.
Материалы и методы. Исследование включало три последовательных этапа и проводилось согласно утверждённого плана в период с 2008 года по 2017 год.
В-первую очередь был произведён анализ литературных данных, как зарубежных, так и отечественных авторов, занимавшихся проблемой ПН. Далее был проведён сбор и ретроспективный анализ данных заболеваемости переломами напряжения у пациентов по данным историй болезни за период до внедрения алгоритма с 2008 года по 2012 год.
По результатам исследований был разработан адаптированный алгоритм ранней диагностики ПН и произведено сравнение переломов напряжения с нагрузочным периоститом и особенности их реабилитации.
Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере НР с использованием лицензированной программы SPSS версии 19.
Результаты и их обсуждение. Итогом анализа зарубежной литературы стал описанный Anderson алгоритм диагностики переломов напряжения [6].
В связи с тем, что оснащённость ВКГ МО РК отличается от предложенного в литературе алгоритма, нам пришлось менять тактику диагностики, адаптируя ее к нашим условиям работы. В ВКГ МО РК отсутствует штатный МР томограф, поэтому больший диагностический упор был направлен на КТ, тогда как МРТ выполнялась, чтобы подтвердить диагноз перелома напряжения или исключить неопластический процесс.
В случае сложной дифференциальной МР диагностики ПН от неопластических процессов костной ткани предполагалось проведение сцинтиграфии и проведение биопсии.
Критерием отбора больных в группу являлась возникшие отек мягких тканей и сильная боль в конечности, не связанные с травмирующим фактором, и нарастающие в течении нескольких дней или недель. Все пациенты, отобранные для исследования, являлись мужчинами, в возрасте от 18 до 45 лет. Срок обращения за медицинской помощью после чрезмерной физической нагрузки составил от 7 суток до 1 месяца.
Во время исследования было отобрано 310 пациентов с диагнозами ПН и рано диагностированного ПН в виде нагрузочного периостита в период с 2008 по 2017 год. Из них, ретроспективно, по истории болезни было изучено 160 пациентов в период с 2008 по 2012 гг. и проведён анализ заболеваемости до внедрения алгоритма ранней диагностики ПН в ВКГ МО РК. И в отделении травматологии было обследовано и изучено 150 пациентов с подозрением и состоявшимся ПН в период с 2012 по 2017 года с диагностикой по внедрённому алгоритму.
Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях не всегда позволяет обнаружить достоверные признаки для ПН костей. Часто первоначальной рентгенографической находкойбыли изменения периоста трубчатой кости в виде тонкого коркового утолщения, сопровождаемого периостальной реакцией, иногда с надрывом надкостницы.
Поэтому, с целью повышения эффективности данного алгоритма диагностики, первоначально были выполнены 3 рентгенологических исследования беспокоящей конечности в двух проекциях в течение 2 недель с момента обращения. В общем количестве было выполнено 140 снимков на аппарате «Opera». Лучевая нагрузка на пациента не превышала требований СанПиН 2.6.1 Л192-03.
Сцинтиграфия имеет высокий риск аллергической реакции при радиационном
•с
О &
а а
ъ
а
S t
•е
О &
S
S
^
S
3
t SC
облучении пациента. Исключительно при этом методе диагностики обычно не может быть сделано окончательное заключение о диагнозе. Поэтому сцинтиграфию мы выполняли в случае сомнительных результатов КТ и МРТ исследований, либо если противопоказана МРТ.
Следующим этапом в независимости от полученного результата рентгенографии проводили компьютерную томографическую диагностику конечности. Этим методом перестройка костной ткани определялась на основании различий интенсивности костной ткани на фоне здоровой кости. Послойное сканирование повреждённой кости позволяло более детально и наглядно изучать патологический процесс в кости, его распространённость на всю толщину кости, а также с помощью компьютерной томографии более наглядно оценивали динамику течения патологического процесса. Три плоскости сканирования позволяли получить данные, которые взаимно дополняли друг друга и ин-
терпретировали полученные результаты, связанные с артефактами. При необходимости исследование было дополнено произвольной плоскостью сканирования. Компьютерную томографию области ПН выполнили 100 пациентам основной группы. Компьютерная томография костей нижних конечностей проводилась на 64-срезовом КТ аппарате «Aquilion 64».
Магнитно-резонансную томографию области нижней конечности, вовлечённой в патологический процесс, выполнили 50 пациентам из основной группы. Магнитно-резонансная томография костей нижней конечности проводилась на аппарате «Philipsintera» (Нидерланды).
МРТ-исследование позволяет проследить изменения на разных поперечных уровнях исследуемой нижней конечности, что способствует более наглядной визуализации перестроечного процесса. В тоже время МРТ позволяет на более раннем сроке визуализировать резорбционный процесс в кости.
Рисунок №1. Алгоритм лучевой диагностики переломов напряжения реализованный в
ВКГ МО РК.
Предложенный алгоритм был перера- точность и финансовые затраты.Тактика
ботан с учётом особенности оказания ме- диагностики переломов напряжения в ВКГ
дицинской помощи в ВКГ МО РК, основы- МО РК была организована в соответствии
ваясь на доказательную диагностическую с рисунком № 1.
Рисунок №2. Количество койко-дней, затраченных на лечение нагрузочного периостита и ПН в период с 2008 по 2017 гг. синим цветом отмечены столбцы с выставленным диагнозом нагрузочный периостит, красным - перелом напряжения.
Среднее время нахождения пациента с переломом напряжения в стационаре составляла 36,7 суток, в соответствии с рисунком 2.
В свою очередь, военнослужащие с нагрузочным периоститом (НаПО) находились в ВКГ МО РК в среднем 17 суток, максимально период лечения достигал 45 суток. Лечение НаПО проводилось консервативно по сходной с ПН методикой.
Применение выработанного нами алгоритма ранней диагностики ПН позволило сократить количество койко-дней, проведенных пациентами в ВКГ МО РК из расчёта на 1 человека в среднем на 7 дней, а за год - на 578 койко-дней для НаПО и 629 для ПН, что значительно меньше по сравнению с данными наблюдения до внедрения алгоритма, при ретроспективном анализе за 5 лет. Количество уволенных в запас военнослужащих, перенесших ПН, по данным военно-врачебной комиссии, снизилось на 36%. Это свидетельствует об увеличении количества военнослужащих, возвращенных в строй.
С вводом алгоритма ранней диагностики в 2012 году происходит снижение предоставляемых отпусков по болезни во-
еннослужащим с ПН и увеличение отпусков с НаПО. Это может свидетельствовать о том, что более ранняя диагностика ПН на стадии НаПО и ранее начало лечения не приводит к развитию ПН и создает более благоприятную среду для реабилитации ремоделированной кости. И косвенно служит показателем эффективности работы алгоритма.
Выводы:
1. При сохранении клинической картины в течение недели на фоне отрицательных рентгенологических исследований в 2-х проекциях, мы считаем целесообразным проведение КТ, и только в случае отрицательного результата направлять военнослужащего на МРТ исследование.
2. Всех военнослужащих, с подозрением на ПН необходимо госпитализировать с обеспечением физического покоя травмированной кости и эмпирическим началом лечения пациента, как с переломом напряжения.
3. Ранняя диагностика позволяет сократить продолжительность заболевания и составляет от 10 дней до 3 - 4 месяцев, что зависит от своевременной диагностики и рационального лечения.
>е в
а
а
^
а
3
¡5
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Woolf, A.D., B.Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions. World Health Organ, 2GG3; №81; P. 646 -656;
2. Методические рекомендации по исследованию максимальных нагрузок на суставы и позвоночник с целью профилактики травматизма спортсменов с применением методов математического моделирования. Москва, 2G13; 73 с.;
3. Янкин A.B. Клинико-диагностические параллели стрессовых переломов костей нижней конечности у военнослужащих по призыву. дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук: 14.G1.15; Бурятский государственный университет; Якутск, 2G14; 115 с.;
4. Гильфанов, С.И. Ретроградный остеосинтез переломов дистального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Вестник КРСУ, 2G17; Т. 17; № 3; С. 5-1G;
5. Разоков A.A. Результаты лечения травм и ортопедической патологии при различных формах организации медицинской помощи в стационаре. Травматология и ортопедия Центральной Aзии, 2G16; №2; С. 29-34;
6. Anderson M. W., Greenspan A. Stress fractures. Radiology, 1996; V. 199; № 1; P. 1-12.
Панов CA. ORCID ID GGGG-GGG3-G596-8777, SPIN-код: 4554-358G
Казакстан РЕСПУБЛИКАСЫ ЭСКЕРИ КЫЗМЕТШ1ЛЕР1НДЕ КЕЗДЕСЕТ1Н К¥БЫРЛЫ СYЙЕК СТРЕСТ1 СЫНЫКТАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУДЫН
ОЦТАЙЛЫ ТЭС1Л1
*Г.Ж. Омаров, С.Е. Сарсенбаев, С.А. Панов, A.A. Палтушев
^азакстан Республикасы ^органыс министрлшнщ орталык эскери клиникалык госпитал^ ^азакстан Республикасы, Aлматы к-сы
ТУЙ1НД1
Эскери кызметшшер арасында кездесетiн денеге тYCкен шамадан тыс ^штщ эсерiнен болатын адам CYЙектершщ сынып кетушщ (стресстi сынык) алдын алу эскери хирург-травматолог дэрiгерлер Yшiн белгiлi бiр медициналык нускаулыктыц жоктыгыныц эсерiнен уакытылы аныктауга бiр шама киындыктар тугызады. Мерзiмдi эскери кызмет аткаратын жауынгерлердщ CYЙектершщ сынуы, олардыц алты айга дейiн эскери кызметке жарамсыз болып калатынын ескерсек, бул жагдай олардыц мерзiмдiк мерзiмдiк эскери кызметше керi эсерiн тигiзедi. Елiмiздiц медицина басылымдарын-да эскери кызметкерлер арасында болатын адам денесiне шамадан тыс тYCкен ^штщ эсерiнен болатын стессп сыныктар туралы ете аз жазылуы, жаракат алган сарбаздарды тезiрек сапка тургызу, жогаргы жауынгерлiк дайындыкка сакадай сай етiп дайындауга кедерп келтiретiндiгi эскери медицинаныц алдында турган езектi мэселе болып табы-лады.
Клт свздер: Стресст1 сыныц, стресст1 периостит, преиостальды реакция, асыцты жшк, цайта цуру, лоозер аймагы, рентген негативт1 кезец.
OPTIMAL APPROACH TO THE DIAGNOSIS OF STRESS FRACTURES OF TUBULAR BONES IN THE MILITARY OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
*G.Omarov, S.Sarsenbayev, S.Panov, A.Paltushev
Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Republic of Kazakhstan, Almaty
SUMMARY
The problem of stress fractures is connected with difficulties of early diagnostics among militaries and absence of practical recommendations for orthopedists, surgeons. The Labour losses of the militaries with stress fractures reach six months, which negatively affects the military service. This is a topical problem of military medicine, the purpose of which is the constant maintenance of high combat readiness of troops and the possibility of returning the largest number of injured militaries. However, in the national literature the problem of traumatism, especially of stress fractures, is poorly informated among servicemen.
Key words: stress fracture, loadperiostitis, periostal reaction, tibia, remodeling, Loozer Zone, «X-ray negative» period.
>e ©
s t
