Оптимальный метод послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава: двойное слепое рандомизированное исследование Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2023, №2, с. 34-43

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302134

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2023, No. 2, pp. 34-43 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302134

Оптимальный метод послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава: двойное слепое рандомизированное исследование

© Т.О. АНДРИАНОВА, А.А. ЕЖЕВСКАЯ, С.А. ГЕРАСИМОВ, В.И. ЗАГРЕКОВ, О.В. ВОЕННОВ

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Осуществить сравнительную оценку эффективности и потенциальных осложнений двух методов регионарной анестезии — местной инфильтрационной анестезии (МИА), выполняемой хирургом, и инфильтрации пространства между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (айПАК-блок) в сочетании с блокадой приводящего канала (БПК), выполняемой анестезиологом под ультразвуковым контролем.

Материал и методы. В двойном слепом рандомизированном исследовании пациентов при тотальном эндопротезировании коленного сустава 40 человек разделены на две группы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания:

1-я группа — выполнение хирургом МИА; 2-я группа — выполнение анестезиологом айПАК-блока в сочетании с БПК. Оценивали болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), сенсорный и моторный блок, выраженность синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, объем раневого дренажного отделяемого, потребность в опиоидах, время первого требования анальгетика, а также удовлетворенность пациентов и хирурга качеством обезболивания.

Результаты. Оценка болевого синдрома по ВАШ не показала статистически значимых различий в группах как в покое, так и при движениях. Однако у пациентов 1-й группы время первого требования анальгетика меньше, чем у пациентов

2-й группы (7,05±2,585 ч по сравнению 10,53±3,71 ч, p=0,002), в то же время степень удовлетворенности, оцененная пациентами, статистически значимо выше во 2-й группе — как на промежуточном этапе (p=0,014), так и на итоговом этапе (p=0,007). В свою очередь, хирурги дали схожую оценку: показатели у пациентов 2-й группы удовлетворили их больше на обоих этапах. Объем дренажного отделяемого показал практически двукратное увеличение у пациентов 1-й группы (160 [150; 200] мл по сравнению 93,75±69,83 мл, p=0,010). По другим сравниваемым критериям статистически значимых различий в группах нет.

Заключение. Местная инфильтрация, так же как инфильтрация подколенного сплетения в сочетании с блокадой приводящего канала, обеспечивает сопоставимый уровень анальгезии в послеоперационном периоде, проста в исполнении и безопасна.

Ключевые слова: регионарная анестезия, локальная инфильтрационная анестезия, айПАК-блок, блокада приводящего канала, тотальное эндопротезирование коленного сустава.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Андрианова Т.О. — https://orcid.org/0000-0002-4302-9925 Ежевская А.А. — https://orcid.org/0000-0002-9286-4679 Герасимов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-3179-9770 Загреков В.И. — https://orcid.org/0000-0001-8235-7705 Военнов О.В. — https://orcid.org/0000-0002-7872-0310

Автор, ответственный за переписку: Андрианова Т.О. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Андрианова Т.О., Ежевская А.А., Герасимов С.А., Загреков В.И., Военнов О.В. Оптимальный метод послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава: двойное слепое рандомизированное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2023;2:34-43. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302134

Optimal technique of postoperative analgesia in knee replacement surgery: a double-blind randomized study

© T.O. ANDRIANOVA, A.A. EZHEVSKAYA, S.A. GERASIMOV, V.I. ZAGREKOV, O.V. VOENNOV Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia

ABSTRACT

Objective. To compare efficacy and potential complications of two regional anesthesia techniques: local infiltration anesthesia (LIA) induced by surgeon and infiltration of interspace between popliteal artery and capsule of the knee (iPACK-block) combined with adductor canal blockade (AC-block) performed by anesthesiologist under ultrasonic control.

Material and methods. In this double-blind randomized study we divided 40 patients undergoing total knee replacement into two groups depending on the type of postoperative anesthesia: the 1st group — LIA induced by surgeon; the 2nd group — iPACK-block combined with AC-block performed by anesthesiologist. VAS score of pain syndrome, sensory and motor block, severity of postoperative nausea and vomiting, volume of wound discharge, need for opioids, time of claiming the first narcotic analgesic and satisfaction with quality of anesthesia were assessed.

Results. VAS score of pain syndrome was similar either at rest or in movement. However, time to the first injection of narcotic analgesic was shorter in the 1st group (7.05±2.585 vs. 10.53±3.71 hours, p=0.002). Patient satisfaction was significantly higher in the 2nd group both at the intermediary (p=0.014) and final (p=0.007) stages. Surgeons provided similar assessment in favor of the 2nd group at both stages (p=0.003 and p=0.000, respectively). Volume of wound discharge was almost 2 times higher in the 1st group (160 [150; 200] vs. 93.75±69.83 ml, p=0.010). According to other compared criteria, there are no statistically significant differences in the groups.

Conclusion. Local infiltration, just as infiltration of popliteal plexus combined with adductor canal blockade ensure similar quality of postoperative analgesia. Both approaches are simple and safe.

Keywords: regional anesthesia, local anesthesia, infiltration anesthesia, iPACK block, adductor canal block, total knee replacement, total knee arthroplasty.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Andrianova T.O. — https://orcid.org/0000-0002-4302-9925

Ezhevskaya A.A. — https://orcid.org/0000-0002-9286-4679

Gerasimov S.A. — https://orcid.org/0000-0002-3179-9770

Zagrekov V.I. — https://orcid.org/0000-0001-8235-7705

Voennov O.V. — https://orcid.org/0000-0002-7872-0310

Corresponding author: Andrianova T.O. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Andrianova TO, Ezhevskaya AA, Gerasimov SA, Zagrekov VI, Voennov OV. Optimal technique of postoperative analgesia in knee replacement surgery: a double blind randomized study. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;2:34-43. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302134

Введение

Выраженный болевой синдром после операций на коленном суставе до сих пор остается нерешенной проблемой в современной анестезиологии [1]. С точки зрения доказательной медицины лучшим подходом при выполнении операций тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) является мультимодальная анальгезия (ММА), однако ее оптимальный протокол окончательно не сформирован [2, 3]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, выполненном Метйхои^ и соавт., можно найти данные о статистически значимой клинической эффективности применения блокад периферических нервов, уменьшении числа осложнений по сравнению с нейроаксиальными методами анестезии при эндопротезировании крупных суставов [4].

Кроме того, проблемой регионарной анестезии при эндопротезировании коленного сустава является поиск баланса между снижением частоты возникновения нежелательной двигательной блокады и обеспечением адекватного обезболивания во всех отделах коленного сустава [5]. Устоявшийся «золотой стандарт» в виде блокады бедренного нерва (ББН), как показывает практика, не позволяет полностью отказаться от наркотических анальгетиков и в должном объеме избавиться от болевого синдрома. Помимо прочего, ББН зачастую сопровождается слабостью в оперированной конечности и нередко приводит к падениям пациентов [6]. В свою очередь, блокада седалищного нерва, дополняющая блокаду бедренного нерва и нацеленная на обезболивание задней части коленного сустава, вызывает онемение и отсутствие движений в стопе, что приводит к дискомфорту пациентов, отсроченной оценке функции оперированной конечности и реабилитации [6]. Альтернативой ББН служит блокада приводящего канала

(БПК, adductor canal block — ACB), которая должна оказывать хорошее обезболивающее действие без ослабления функции четырехглавой мышцы бедра [7].

Интерес к местной или локальной инфильтрационной анестезии (МИЛ, local infiltration analgesia — LIA) возрос, когда D.R. Kerr и L. Kohan в 2008 г. впервые описали методику инфильтрации мягких тканей вокруг эндопротезов коленных суставов во время операции в качестве альтернативного метода обезболивания после ТЭКС [8].

В 2012 г. S.K. Sinha и S. Suter предложили вводить анестетик между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (айПЛК, infiltration of the interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee — iPACK), блокируя заднюю часть капсулы коленного сустава, а именно суставные ветви, берущие начало от большеберцового и за-пирательного нервов [9]. Таким образом, анальгезии подвергается подколенное сплетение, при этом сохраняются чувствительность и моторная функция [7].

Эффективность МИЛ, как и эффективность блокады, предложенной S.K. Sinha, подтверждена несколькими исследованиями [5, 10—14]. К сожалению, данные противоречивые, и многие исследователи приходят к выводу о необходимости проведения новых попыток изучения регионарных блокад [5, 15, 16].

Гипотеза и цель исследования

Мы предположили, что оба способа — МИА и айПАК+ БПК обеспечивают качественное обезболивание в послеоперационном периоде, однако добавление блокады приводящего канала к айПАК покажет лучшие клинические результаты по сравнению с МИА.

Цель исследования — осуществить сравнительную оценку эффективности и потенциальных осложнений двух методов регионарной анестезии — МИА, выполняемой хирургом, и айПАК в сочетании с БПК, выполняемой анестезиологом под ультразвуковым контролем.

Материал и методы

Одноцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное исследование при операциях ТЭКС в условиях регионарной анестезии выполнено в период с 2021 по 2022 г. на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №2 от 05.02.21). Исследование проведено в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации, правилами GCP (Good Clinical Practice, надлежащая клиническая практика) и действующими нормативными требованиями. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали информированное добровольное согласие.

Критерии соответствия

Критерии включения:

— пациенты, которым показано проведение операции первичного ТЭКС;

— возраст 18 лет и старше;

— наличие подписанного информированного добровольного согласия.

Критерии невключения:

— пациенты, которым показано проведение операции ревизионного или одномыщелкового эндопротезиро-вания коленного сустава.

Критерии исключения:

— операционно-анестезиологический риск IV—V класса по классификации ASA;

— абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной анестезии;

— наличие хронического болевого синдрома (оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) >80 мм);

— отказ пациента на любом этапе исследования;

— наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты, используемые для анестезии;

— переход с регионарной на общую анестезию.

Условия проведения

На базе отделения ортопедии взрослых Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России выполнен отбор пациентов на соответствие критериям включения. Всего в исследование включены 42 пациента. Пациенты в соотношении 1:1 рандомизированы на две группы: 1-я группа — МИА (п=20); 2-я группа — комбинация айПАК+БПК (п=20) (рис. 1). Регионарную анестезию проводил один и тот же анестезиолог, МИА — один и тот же хирург.

Методика ослепления. Для рандомизации использовали метод закрытых слепых конвертов. Никто из пациентов не был осведомлен о конкретном методе проводимой им местной анестезии. После выполненной седации и спинномозговой анестезии (СМА) за «ширмой» анестезиолог или хирург (которые не были ослеплены) применяли соответствующий рандомизации метод инфильтрацион-ной анестезии. Опрос и осмотр пациентов в послеоперационном периоде проводил один и тот же исследователь, ослепленный в отношении методов интраоперационных манипуляций. Раскрытие рандомизационного кода происходило одномоментно, после завершения исследования и полного заполнения таблиц данных пациентов ослепленным исследователем.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам операцию ТЭКС выполняла одна и та же хирургическая бригада с общим стажем работы более 5 лет и опытом выполнения данных операций более 100 операций в год.

Включение

Соответствуют целям проводимого исследования (л=42)

i

Прошли рандомизацию (л=40)

МИА (1-я гр • Получили назначенное • Не получили назначенн ртпа,л=20) вмешательство (л=20) ое вмешательство (л=0)

• Не наблюдались до конца исследования (л=0)

• Включены в анализ (л=20) • Исключены из анализа (л=0)

Распределение )

Г

Наблюдение

D

Анализ данных ]

-> Исключены из испытания (л=2) • Соответствуют критериям исключения (л=2)

айПАК+БПК (2-я группа, л=20) • Получили назначенное вмешательство (л=20) • Не получили назначенное вмешательство (л=0)

■ Не наблюдались до конца исследования (л=0)

• Включены в анализ (л=20) • Исключены из анализа (л=0)

Рис. 1. Дизайн исследования. Fig. 1. Study design

Пациенты, включенные в исследование, получали пре-медикацию габапентином 600 мг перорально за 2 ч до операции. В условиях операционной проводили стандартный анестезиологический мониторинг с использованием аппаратуры Life Scope VS (Nihon Kohden Corporation, Япония): измерение уровня артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного индекса, мониторинг ЭКГ во II отведении, пульсок-симетрию. После обеспечения мониторинга всем пациентам выполняли премедикацию мидазоламом (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Пациентам обеих групп после пре-медикации сразу выполняли СМЛ в положении на здоровом боку на уровне LIII—LIV. Для этого использовали иглу 25G-88 мм B. Braun Spinocan (B. Braun Melsungen AG, Германия), а также 0,5% раствор изобарического бупивакаина «Маркаин Спинал» (AstraZeneca, Великобритания) в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела. У пациентов 1-й группы приступали к оперативному вмешательству, в конце которого хирург выполнял МИЛ. Пациентам 2-й группы после СМЛ анестезиолог выполнял упреждающую регионарную анестезию в виде айПЛК+БПК, затем начинали операцию. Ход ее у всех пациентов был идентичным. Послойное ушивание операционной раны осуществляли наглухо с оставлением дренажа. С целью профилактики инфекционных осложнений за полчаса до разреза вводили антибиотик цефазолин (ПЛО «КрасФарма», Россия) 1000—2000 мг. Объем инфузии — 1250—1500 мл кристаллоидных растворов. В качестве ингибитора фибринолиза вводили транек-самовую кислоту (Stada, Россия).

Техника выполнения блоков в группах

Для выполнения айПЛК-блока ногу пациента укладывали на валик, чтобы достичь положения флексии и латеральной ротации в коленном суставе. С целью визуализации анатомических структур анестезиолог использовал ультразвуковой аппарат SonoSite SII (FUJIFILM SonoSite, Inc., Япония), конвексный датчик SonoSite rC60xi (5—2 MHz) (FUJIFILM SonoSite, Inc., Япония). В асептических условиях датчик располагали на 2 пальца выше надколенника.

После визуализации мыщелка бедренной кости и подколенной артерии по нижнему краю датчика выполняли вкол стимулирующей иглой 20G B. Braun Stimuplex А150 (B. Braun Melsungen AG, Германия) под углом 45° в медиально-кау-дальном направлении (рис. 2а). Конец иглы позиционировали между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (рис. 2б). После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1—2 мл 0,5% раствора ропивакаина для подтверждения правильного расположения иглы вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi NORGE, Норвегия) с добавлением 4 мг дексаметазона (ООО «Элла-ра», Россия) и адреналина (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в разведении 1:200 000.

Для выполнения БПК датчик устанавливали с медиальной стороны бедра, на уровне средней трети. Визуализировали портняжную мышцу, бедренную артерию или вену и подкожный нерв бедра. Вкол иглы выполняли по нижнему краю датчика, кончик иглы помещали немного глубже задней фасции портняжной мышцы, впереди по отношению к артерии. Вводили 10 мл 0,5% раствора ропивакаина с добавлением 4 мг дексаметазона и адреналина в разведении 1:200 000.

Для выполнения МИА ассистент готовил 40 мл 0,5% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi NORGE, Норвегия) и набирал его в шприц Omnifix Luer Solo 50 мл (B. Braun Melsungen AG, Германия). После обработки поверхности кости, перед установкой компонентов протеза, хирург вводил первую половину раствора в заднемедиальную капсулу, перед каждой инъекцией в заднюю область колена выполнял аспирацион-ную пробу. Вторую половину раствора хирург вводил после установки компонента эндопротеза, непосредственно перед ушиванием раны, инфильтрировал супрапателлярный карман, жировую ткань и подкожные ткани (рис. 2в).

Послеоперационный период

В первый день в соответствии со стандартами ММА вводили парацетамол 3000 мг/сут, кетопрофен 200 мг/сут, габа-пентин 900 мг/сут и трамадол 100 мг/сут (по потребности), на 2—3-и сутки — парацетамол 2000 мг/сут, кетопрофен 200—300 мг/сут, габапентин 900 мг/сут. Из наркотических

Рис. 2. Техника выполнения айПАК-блока.

а — вкол стимулирующей иглой под углом 45° в медиально-каудальном направлении; б — ультразвуковая визуализация айПАК-блока; в — методика проведения местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава.

Fig. 2. iPACK-block technique.

a — injection of needle under 45° in medial-caudal direction; b — ultrasonic visualization of iPACK-block; c — local infiltration anesthesia for total knee arthroplasty.

анальгетиков использовали промедол (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) 20 мг/сут или морфин (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) 10 мг/сут по потребности. Послеоперационное ведение пациентов включало занятие с реабилитологом, гимнастику, пассивное разгибание оперированного сустава на аппарате ARTROMOT (Ormed GmbH, Германия). Профилактику тромбообразо-вания проводили низкомолекулярным гепарином эниксум 0,4 мл (ЗАО «Фармфирма «Сотекс», Россия).

Методы регистрации исходов

Интраоперационно регистрировали показатели гемодинамики, расход препаратов, объем кровопотери. В послеоперационном периоде ослепленный исследователь оценивал интенсивность боли отдельно в покое и при движениях по ВАШ через 6 ч, 12 ч, 18 ч, 24 ч, 36 ч, 48 ч и 72 ч. Наличие тошноты и рвоты оценивали по шкале послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), где 0 — отсутствие тошноты и рвоты, 1 — наличие тошноты при отсутствии рвоты, 2 — тошнота и рвота. Силу, распространение и длительность действия сенсорного блока оценивали тестом РтРйск. Помимо этого, оценивали объем выделений по дренажам, качество сна в 0-е и 1-е сутки, способность поднять оперированную ногу, сроки активизации, перевода в отделение и выписки. Фиксировали потребность в опиоидах, время первого требования анальгетика. Оценку удовлетворенности пациента и хирурга качеством обезболивания проводили на промежуточном этапе (в 1-й операционный день) и на итоговом этапе (непосредственно перед выпиской) по 5-балльной шкале с использованием опросников (1 — крайне неудовлетворительно, 2 — неудовлетворительно, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично).

Статистический анализ

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 14.0.7190.5000 (Microsoft Corporation, США), IBM SPSS Statistics 26.0.0.1 (IBM Corporation, США). Количественные данные проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные данные в таблицах представлены в виде M+SD (где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение) для нормального распределения и Me [Q1; Q3] (где Me — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль) для ненормального распределения. Качественные данные представлены в виде p+op (где p — процентная доля, op — стандартное отклонение процентной доли). Для проверки гипотезы о равенстве дисперсий нормально распределенных количественных данных применяли критерий Левене на гомогенность дисперсий. Для выявления статистической значимости различий гомогенных нормально распределенных данных применяли ¿-критерий Стьюдента для независимых выборок, негомогенных данных — ¿-критерий Стьюдента с поправкой Уэлча. Попарное сравнение ненормально распределенных данных проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Для анализа различий качественных данных использовали таблицы сопряженности и критерий х2 Пирсона, точный критерий Фишера. Для качественных данных вычисляли относительный риск (RR) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Диспер-

сионный анализ зависимых выборок ненормально распределенных данных проводили с помощью теста Фридмана. В случае обнаружения фактического различия между сравниваемыми группами применяли попарный тест Уилкок-сона с вычислением поправки Бонферрони для коррекции критического уровня значимости.

Результаты

Перед этапом рандомизации 2 пациента выбыли из исследования в связи с их соответствием критериям исключения. Таким образом, в исследовании приняли участие 40 пациентов, по 20 человек в каждой группе. До конца исследования доведены все 40 исследуемых. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ). Статистически значимых различий исходных оценок болевого синдрома и физического состояния пациентов перед операцией также не было. Группы статистически значимо не различались между собой и по следующим признакам: длительность оперативного вмешательства, длительность анестезии, объем кровопотери (табл. 1). Для седации и СМА использовали сопоставимое количество препаратов (табл. 2). Продолжительность сна сопоставима в группах. Пациенты идентично были способны поднять оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде. Длительность госпитализации в группах не различалась, выписка производилась в среднем на 4-е сутки (табл. 3).

Оценка болевого синдрома после операции по ВАШ не показала статистически значимых различий в группах как в покое, так и при движениях через 6 ч, 12 ч, 18 ч, 24 ч, 36 ч, 48 ч и 72 ч (табл. 4). Слабую боль (ВАШ<40 мм) или умеренную боль (ВАШ 40—70 мм) отмечали у 85% (п=17) пациентов каждой группы (КЯ=1,000 (95% ДИ 0,771—1,297), р>0,05). Прорывная боль имела место у 15% (п=3) пациентов 1-й группы и у 5% (п=1) пациентов 2-й группы (КК=3,000 (95% ДИ 0,340—26,451), р>0,05).

Для анализа удовлетворенности пациентов анестезией проанализировано 40 анкет, заполненных на промежуточном и итоговом этапах. Ни в одной группе не зарегистрировано крайней неудовлетворенности. Во 2-й группе статистически значимо больше пациентов дали оценку «отлично» по сравнению с группой МИА, в которой большинство выставили оценку «хорошо» (х2 Пирсона р=0,014 на промежуточном этапе и р=0,007 на итоговом этапе). Анализ удовлетворенности хирурга методом анальгезии показал схожие результаты (р=0,003 и р=0,000 соответственно) (рис. 3). Доза потребляемых опиоидов в группах в послеоперационном периоде была равнозначной (см. табл. 2), но время первого требования наркотического анальгетика от окончания операции статистически значимо больше во 2-й группе (¿-критерий Стьюдента р=0,002) (рис. 4).

Показатели мониторинга гемодинамики — среднее артериальное давление и сердечный индекс в начале, середине и конце операции были в пределах нормы и сопоставимы в группах. Анализ изменений гемодинамических параметров на этапах исследования выявил статистическую разницу ЧСС в конце операции: у пациентов 1-й группы этот показатель был выше, чем у пациентов 2-й группы (72 [67,0; 79,5] и 64,5 [60,2; 69,5], ^-критерий Манна—Уитни р=0,040). Однако в обеих группах наблюдается схожая тенденция: в середине и в конце операции ЧСС статистически ниже, чем исходная (тест Уилкоксона для 1-й группы р =0,000, р =0,003, р =0,064; для 2-й группы р =0,000,

Таблица 1. Характеристика исходных данных

Table 1. Characteristics of input data

Демографические данные 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) p

Пол

мужчины (и=5), % 15+7,98 (и=3)

женщины (и=35), % 85+7,98 (n=17)

Возраст, годы 65,60+8,13

Масса тела, кг 90,30+17,01

Рост, см 159,16+7,66

ИМТ, кг/м2 35,71+6,82 Параметры:

Исходная оценка по ВАШ, мм 50 [50; 70] Оценка по ASA

II (n=3), % 10+6,7 (n=2)

III (n=37), % 90+6,7 (n=18) Оперируемая конечность

правая (n=20) 40+10,95 (n=8)

левая (n=20) 60+10,95 (n=12)

Длительность операции, мин 55 [50; 65]

Время, затраченное на выполнение блокады, мин 10 [8; 12]

Кровопотеря, мл 200 [150; 200]

10±6,71 (n=2) 90±6,71 (n=18) 60,65±10,83 96,65±14,15 158,50 [157,50; 161,75] 37,66±5,23

50 [40; 50]

5±4,83 (n=1) 95±4,83 (n=19)

60±10,95 (n=12) 40±10,95 (n=8) 54,25±7,12 8,50±2,47 200 [150; 200]

0,284*

0,110** 0,207** 0,698*** 0,316**

0,201***

0,900*

0,373*

0,231*** 0,201*** 0,779***

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M+SD для нормального распределения и Me [Q1; Q3] для ненормального распределения; значения качественных данных представлены в виде p+ap; ИМТ — индекс массы тела; ASA — анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией; * — точный критерий Фишера; ** — ¿-критерий Стьюдента; *** — ^-критерий Манна—Уитни.

Таблица 2. Дозы препаратов, используемых в интраоперационном и послеоперационном периодах Table 2. Doses of drugs used in intraoperative and postoperative periods

Препараты 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) p

Мидазолам, мг/кг 0,08±0,02 0,09±0,02 0,111*

Фентанил, мкг/кг 0 [0; 0] 0 [0; 0] 0,640**

Бупивакаин, мг/кг 0,01±0,00 0,01±0,00 0,810*

Промедол, мг 20 [0; 20] 0 [0; 20] 0,183**

Морфин, мг 0 [0; 10] 0 [0; 10] 0,602**

Потребность в наркотических анальгетиках, разы 1 [1; 1] 1 [1; 1] 0,429**

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде И+ЗБ для нормального распределения и Ме ^1; Q3] для ненормального распределения; * — ¿-критерий Стьюдента; ** — ^-критерий Манна—Уитни.

рнк=0,001, рск=0,191 (где н — начало, с — середина, к — конец операции). Статистически значимыми считали различия при р<0,017 с поправкой Бонферрони для трех сравнений).

Оценка тошноты и рвоты по шкале ПОТР не имела статистически значимых различий по группам и часам. Относительный риск: через 12 ч RR=0,625 (ДИ 95% 0,247—1,584), р>0,05; через 24 ч RR=1 (ДИ 95% 0,371—2,689), р>0,05; через 48 ч RR=2 (ДИ 95% 0,197—20,3),р>0,05.

Исследование сенсорного блока с помощью теста РтРпск показало следующие результаты: несколько пациентов 1-й группы отмечали онемение пальцев стоп в зоне иннервации седалищного нерва: через 12 ч у 5% (п=1) отмечено полное отсутствие чувствительности и у 25% (п=5) снижение; через 24 ч у 20% (п=4) сохранялось снижение чувствительности. У пациентов 2-й группы блокаду седалищного нерва не наблюдали (RR — неопределенный). Онемение в зоне иннервации подкожного нерва бедра было сопоставимым в группах: через 12 ч нарушение чувствительности отмечено у 40% (п=8) пациентов 1-й группы и у 45%

(п=9) пациентов 2-й группы ^=0,889 (ДИ 0,431—1,832), р>0,05), через 24 ч — у 30% (п=6) и у 40% (п=8) соответственно ^=0,750 (ДИ 0,318—1,769), р>0,05).

Среди нежелательных явлений отмечено почти двукратное увеличение объема жидкости, отделяемой по дренажу, у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы (¿-критерий Стьюдента р=0,010) (рис. 5). Других нежелательных явлений, таких как пункция артерии при выполнении блокад, проявления системной токсичности местных анестетиков, падение пациентов в раннем послеоперационном периоде, нагноение послеоперационной раны, тромбоз глубоких вен, не было.

Обсуждение

Дебаты относительно выбора оптимального метода обезболивания пациентов с ТЭКС длятся достаточно продолжительное время. Анализ данных литературы показал наличие

Таблица 3. Послеоперационное наблюдение пациентов Table 3. Postoperative follow-up

Шкала, время оценки 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) Р

ПОТР 12 ч 0 баллов (п=27) 75+9,68% (n=15) 60+10,9% (n=12) 0,689*

1 балл (п=7) 10+6,71% (n=2) 25+9,68% (n=5)

2 балла (п=6) 15+7,98% (n=3) 15+7,98% (n=3)

24 ч 0 баллов (п=28) 70+10,25% (n=14) 70+10,25% (n=14) 0,855*

1 балл (п=9) 20+8,94% (n=4) 25+9,68% (n=5)

2 балла (п=3) 10+6,71% (n=2) 5+4,83% (n=1)

48 ч 0 баллов (п=37) 90+6,71% (n=18) 95+4,83% (n=19) 0,900**

1 балл (п=3) 10+6,71% (n=2) 5+4,83% (n=1)

72 ч 0 баллов (п=40) 100% (n=20) 100% (n=20) —

Сон

0-е сутки 6 [4; 8] ч 6 [4; 6] ч 0,327***

1-е сутки 6 [6; 8] ч 8 [6; 8] ч 0,583***

Подъем оперированной ноги 0 [0; 0] см 0 [0; 0] см 0,565***

Длительность госпитализации 4 [4; 5] сут 3,90+1,02 сут 0,289***

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде И+ЗБ для нормального распределения и Ме Q3] для ненормального распределения; значения качественных данных представлены в виде р+ар; * — х2 Пирсона; ** — точный критерий Фишера; *** — ¿/-критерий Манна—Уитни; **** — /-критерий Стьюдента; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота.

анальгетиках у пациентов исследуемых групп. Однако риск прорывной боли у пациентов 1-й группы оказался в 3 раза выше, чем у пациентов 2-й группы. Схожие результаты получили в 2020 г. C. Vichainarong и соавт. Так, при сравнении групп МИА+БПК и айПАК+МИА+БПК не было статистически значимого различия в потреблении морфина (1,31+1,85 мг по сравнению с 0,61+1,25 мг, p=0,08), но время первого требования анальгетика не различалось в группах (3,1+7,8 ч по сравнению с 5,9+9,6 ч; p=0,19) [18]. Дизайн исследования отличался от нашего, но косвенно можно предположить, что если добавление айПАК-блока к МИА не улучшало результаты, то и МИА ничем не уступает по эффективности обезболиванию с помощью айПАК-блока.

Похожие результаты получены A.S. Narejo и соавт. в исследовании, проведенном в 2021 г., в котором сравнивали эффективность комбинаций айПАК+БПК и МИА+БПК. Оценка боли была значительно ниже в группе айПАК по сравнению с группой МИА через 4 ч после операции (33,2 мм по сравнению с 47,5 мм, p=0,0046), а при последующем сравнении двух групп не наблюдались статистически значимые различия [19].

В недавнем обзоре E. Chan и соавт. (2021) указали на то, что комбинация БПК+айПАК имеет преимущества перед МИА — блокада периферических нервов является щадящей для функции мышц и оказывает благоприятное влияние на реабилитацию пациентов [7]. Эту гипотезу мы подтверждаем в своем исследовании: мы не наблюдали ни одной моторной блокады при выполнении айПАК-блока. При выполнении МИА хирургом риск блока седалищного нерва мы связываем с непреднамеренной блокадой общего малоберцового нерва.

В нашем исследовании интересен факт, что пациенты обеих групп с одинаковой частотой не могли поднять оперированную ногу, несмотря на то что блокаду бедренного нерва мы не выполняли ни в одной группе. Возможно, виной этому также является психологический барьер и пациенты целенаправленно щадят оперированную ногу.

В систематическом обзоре и метаанализе L.-P. Ma и соавт. (2017) высказано предположение, что причинами осла-

Таблица 4. Послеоперационная оценка по визуально-аналоговой шкале по мнению пациентов

Table 4. Self-assessment of postoperative VAS scores

Шкала, время оценки 1-я группа (и=20) 2-я группа («=20) Р

Оценка по ВАШ в покое, мм

6 ч 42+23,75 43,50+25,60 0,849*

12 ч 39+23,37 45+24,39 0,432*

18 ч 36,50+21,83 44,50+21,39 0,249*

24 ч 37+22,96 42+20,42 0,471*

36 ч 30,50+20,89 34+17,29 0,567*

48 ч 20 [10; 30] 26,50+18,14 0,383**

72 ч 15 [10; 20] 20 [10; 47,5] 0,265**

Оценка по ВАШ при движении, мм

6 ч 40,50+23,28 50 [22,50; 60] 0,602**

12 ч 38+23,75 44,50+24,17 0,396*

18 ч 39+23,15 46+20,88 0,322*

24 ч 40,50+24,17 43,50+24,34 0,698*

36 ч 33+22,97 36,50+21,83 0,624*

48 ч 26,50+18,99 33,50+21,59 0,283*

72 ч 15 [10; 40] 28,50+17,85 0,289**

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде И+ЗБ для нормального распределения и Ме ^1; Q3] для ненормального распределения; * — /-критерий Стьюдента; ** — ¿/-критерий Манна—Уитни; ВАШ — визуально-аналоговая шкала.

большого количества исследований на эту тему. Однако, несмотря на большое количество проведенных метаанали-зов и систематических обзоров, доказательной базы преимущества одного метода регионарной анестезии перед другим до сих пор нет [4, 6, 15—17].

Результаты нашего исследования указывают на минимальные клинические различия в качестве послеоперационного обезболивания и потребности в наркотических

1-я группа Предварительная оценка 2-я группа

15% 45% 40% 25% 75%

1-я группа Итоговая оценка 2-я группа

15% 30% 55% 15% 85%

«Удовлетворительно» 1 1 «Хорошо» [ 1 «Отлично»

Рис. 3. Оценка удовлетворенности хирурга анестезией. Fig. 3. Surgeon satisfaction with anesthesia.

1-я группа 2-я группа

Столбцы ошибок: 95% ДИ

Рис. 4. Сравнение времени первого требования наркотического анальгетика.

* — p<0,05.

Fig. 4. Time to the first injection of narcotic analgesic.

* — p<0.05.

Рис. 5. Сравнение объема дренажного отделяемого у пациентов исследуемых групп.

* — p<0,05.

Fig. 5. Volume of wound discharge.

* — p<0.05.

бления функции четырехглавой мышцы бедра после операции могут быть снижение мышечной силы перед операцией, положение пациента во время операции, длительное время наложения жгута и неадекватное послеоперационное обезболивание [20]. Таким образом, ослабление функции четырехглавой мышцы бедра необязательно может быть вызвано периферической блокадой нервов.

В свою очередь, блокада подкожного нерва бедра наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах. Вполне вероятно, что блокада подкожного нерва в группе с МИА происходила вследствие инфильтрации медиальной части коленного сустава.

В нашей работе мы получили статистически значимые различия между значениями ЧСС внутри групп в конце операции: у пациентов группы МИА ЧСС была выше, но при внутригрупповом сравнении нарастания ЧСС относительно исходного уровня не было ни в одной из групп. A. Calvo и соавт. (2020) провели исследование влияния высоких доз ропивакаина при ТЭКС на гемодинамику. Результаты: нарастание ЧСС с момента осуществления МИА до снятия жгута на 16% (с 67+14 уд/мин до 77+13 уд/мин, p<0,001), а с момента выполнения МИА до перевода в палату — на 21% (с 67+14 уд/мин до 8+12 уд/мин, p<0,001) [21]. Следует отметить, что в данном исследовании использо-

вали 300 мг ропивакаина, что превышает рекомендуемые дозы, и во время операции использован пневматический жгут. В нашем случае адреналин, входящий в состав «коктейля для анестезии», потенциально мог оказать воздействие на ЧСС. В любом случае, как в приведенном исследовании, так и в нашем никакого влияния на гемодинамику изменения ЧСС не оказали.

КА. Rodriguez-Patarroyo и соавт. в обзоре 2021 г. указали в качестве недостатков МИА повышение риска системной местной токсичности, а также риск инфицирования; для айПАК-блока — риск «отвисания» стопы [17]. Проанализировав результаты нашего клинического исследования, мы не обнаружили ни одного из указанных минусов и осложнений. Риск развития системной токсичности варьирует от способа и места введения анестетика. Инфильтрационная анестезия обладает минимальным риском по сравнению с другими методами введения местного анестетика [22, 23]. Для профилактики токсического действия местного анестетика мы следовали рекомендованным максимальным дозам и выполняли аспирацион-ную пробу. Единственным нежелательным эффектом в нашем исследовании явилось увеличение объема дренажной жидкости у пациентов 1-й группы в результате инфильтрации раствора местного анестетика, что само по себе не несет какой-либо опасности и связано с диффузией введенной жидкости. Тем не менее это заставляет хирурга проводить диагностический поиск причины данного события.

Ограничения исследования

Ограничением в нашем исследовании явился тот факт, что хирург не был ослеплен.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Price AJ, Alvand A, Troelsen A, Katz JN, Hooper G, Gray A, Carr A, Beard D. Knee replacement. Lancet. 2018;392:1672-1682. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32344-4

2. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко Д.В., Заболотский А.А., Заболотских И.Б., Карелов А.Е., Корячкин В.А., Спасо-ва А.П., Хороненко В.Э., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шадрин Р.В. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;4:9-33. Ovechkin AM, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, Eremenko DV, Zabolot-skiy AA, Zabolotskikh IB, Karelov AE, Koryachkin VA, Spasova AP, Kho-ronenko VE, Uvarov DN, Ulrikh GE, Shadrin RV. Postoperative analgesia. Guidelines. Vestnik intensivnoi terapii im. A.I. Saltanova. 2019;4:9-33. (In Russ.).

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-4-9-33

3. Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative Pain Management in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Surgery. 2019;11,5:755-761. https://doi.org/10.1111/os.12535

4. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, Bekere D, Liu J, Soffin EM, Mariano ER, Johnson RL, Go G, Hargett MJ, Lee BH, Wendel P, Brouillette M, Kim SJ, Baaklini L, Wetmore DS, Hong G, Goto R, Jivanelli B, Athanas-soglou V, Argyra E, Barrington MJ, Borgeat A, De Andres J, El-Bogh-dadly K, Elkassabany NM, Gautier P, Gerner P, Gonzalez Della Valle A, Goytizolo E, Guo Z, Hogg R, Kehlet H, Kessler P, Kopp S, Lavand'hom-me P, Macfarlane A, MacLean C, Mantilla C, McIsaac D, McLawhorn A, Neal JM, Parks M, Parvizi J, Peng P, Pichler L, Poeran J, Poultsides L, Schwenk ES, Sites BD, Stundner O, Sun EC, Viscusi E, Votta-Velis EG, Wu CL, YaDeau J, Sharrock NE. Peripheral nerve block anesthesia/analgesia for patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: recommendations from the International Consensus on Anesthesia-Related Outcomes after

Заключение

Оба использованных способа инфильтрации при эндо-протезировании коленного сустава демонстрируют клиническую эффективность, отличаются простотой и безопасностью при выполнении как хирургом, так и анестезиологом и могут являться отличной альтернативой другим методам послеоперационной регионарной анестезии. При выполнении ультразвук-ассистированной инфильтрации пространства между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (айПАК-блока) в сочетании с блокадой приводящего канала практически отсутствует риск развития моторного блока, что, несомненно, является значительным преимуществом.

Для оптимального выбора метода обезболивания у пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирова-ние коленного сустава, требуются дальнейшие исследования, поиск «идеального коктейля» для периневрального введения и стандартизация методик проведения инфиль-трационной анестезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Загреков В.И., Во-еннов О.В., Ежевская А.А., Андрианова Т.О. Сбор и обработка материала — Ежевская А.А., Герасимов С.А., Андрианова Т.О. Статистическая обработка — Андрианова Т.О. Написание текста — Андрианова Т.О., Ежевская А.А. Редактирование — Ежевская А.А., Загреков В.И., Андрианова Т.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

Surgery (ICAROS) group based on a systematic review and meta-analysis of current literature. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021;46:971-985. https://doi.org/10.1136/rapm-2021-102750

5. Layera S, Saadawi M, Tran Q, Salinas FV. Motor-Sparing Peripheral Nerve Blocks for Shoulder, Knee, and Hip Surgery. Advances in Anesthesia. 2020;38:189-207.

https://doi.org/10.1016/j.aan.2020.08.003

6. Krishna Prasad GV. Post-operative analgesia techniques after total knee arthroplasty: A narrative review. .Saudi Journal of Anesthesia. 2020;14(1):85-90. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_494_19

7. Chan E, Howle R, Onwochei D, Desai N. Infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee (IPACK) block in knee surgery: A narrative review. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2021;46:784-805. https://doi.org/10.1136/rapm-2021-102681

8. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients. Acta Orthopaedica. 2008;79:174-183. https://doi.org/10.1080/17453670710014950

9. Sinha SK, Suter S. New blocks for the same old joints. Current Opinion in Anaesthesiology. 2018;31(5):630-635. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000641

10. Тарасов Д.А., Лычагин А.В., Рукин Я.А., Кожевников В.А., Яворов-ский А.Г., Строков А.В. Послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава: сравнительный анализ эффективности современных методик. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):31-41.

Tarasov DA, Lychagin AV, Rukin YaA, Kozhevnikov VA, Yavorovsky AG, Strokov AV. Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty: a Com-

parative Analysis of Current Treatment Techniques Effectiveness. Travma-tologiya i ortopediya Rossii. 2019;25(2):31-41. (In Russ.). https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-2-31-41

11. Berninger MT, Friederichs J, Leidinger W, Augat P, Bühren V, Fulghum C, Reng W. Effect of local infiltration analgesia, peripheral nerve blocks, general and spinal anesthesia on early functional recovery and pain control in total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018;19:232. https://doi.org/10.1186/s12891-018-2154-z

12. Marya SKS, Arora D, Singh C, Kacker S, Desai R, Lodha V. A prospective comparative study of local infiltration versus adductor block versus combined use of the two techniques following knee arthroplasty. Arthroplasty. 2020;2:15. https://doi.org/10.1186/s42836-020-00034-8

13. Kampitak W, Tanavalee A, Ngarmukos S, Tantavisut S. Motor-sparing effect of iPACK (interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee) block versus tibial nerve block after total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45:267-276.

https://doi.org/10.1136/rapm-2019-100895

14. Kandarian B, Indelli PF, Sinha S, Hunter OO, Wang RR, Kim TE, Kou A, Mariano ER. Implementation of the IPACK (Infiltration between the Popliteal Artery and Capsule of the Knee) block into a multimodal analgesic pathway for total knee replacement. Korean Journal oof Anesthesiology. 2019;72(3):238-244. https://doi.org/10.4097/kja.d.18.00346

15. Овечкин А.М., Политов М.Е., Панов Н.В., Сокологорский С.В. Анестезия при первичном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов: эволюция взглядов. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2020;14(2):53-62.

Ovechkin AM, Politov ME, Panov NV, Sokologorsky SV. Anesthetic Care of Patients Undergoing Primary Hip and Knee Arthroplasty: Evolution of Views. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostrojboli. 2020;14(2):53-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/1993-6508-2020-14-2-53-62

16. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, Yates P, Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthopaedica. 2020;91(1):3-19.

https://doi.org/10.1080/17453674.2019.1683790

17. Rodriguez-Patarroyo FA, Cuello N, Molloy R, Krebs V, Turan A, Piuzzi NS. A guide to regional analgesia for Total Knee Arthroplasty. EFORT Open Reviews. 2021;6(12):1181-1192. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210045

18. Vichainarong C, Kampitak W, Tanavalee A, Ngarmukos S, Songborassamee N. Analgesic efficacy of infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee (iPACK) block added to local infiltration analgesia and continuous adductor canal block after total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45:872-879. https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101396

19. Narejo AS, Abdulwahab F, Aqil M, Alsubaie AT, Hazazy HY, Alzahrani T, Aljurayyan A, Thallaj A. Efficacy of interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee (iPACK) block versus periarticular local infiltration analgesia after unilateral total knee arthroplasty: Prospective randomized control trial. Saudi Medical Journal. 2021;42(10):1065-1071. https://doi.org/10.15537/smj.2021.42.10.20210504

20. Ma L-P, Qi Y-M, Zhao D-X. Comparison of local infiltration analgesia and sciatic nerve block for pain control after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2017;12(1):85.

https://doi.org/10.1186/s13018-017-0586-z

21. Calvo A, Gomez Tarradas JM, Sala X, Basora M, Lozano L, Erdoes G. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: Does a mixture of rop-ivacaine and epinephrine have an impact on hemodynamics? An observational cohort study. Saudi Journal of Anesthesia. 2020;14(3):335-342. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_86_20

22. Лахин Р.Е., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Заболотский Д.В., Коряч-кин В.А., Куликов А.В., Овечкин А.М., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Филиппович Г.В., Шифман Е.М. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по системной токсичности местных анестетиков. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2019;13(1-4):31-41.

Lachin RE, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, Zabolotsky DV, Korya-chkin VA, Kulikov AV, Ovechkin AM, Uvarov DN, Ulrikh GE, Filippo-vich GV, Shifman EM. Methodical recommendations of the ministry of health of the russian federation on systemic toxicity of local anesthetic. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2019;13(1-4):31-41. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/1993-6508-2019-13-1-4-31-41

23. Овечкин А.М., Политов М.Е. Проблемы безопасности регионарной анестезии на современном этапе. Анестезиология и реаниматология. 2018;63(1):9-16.

Ovechkin AM, Politov ME. Problems of Regional Anesthesia in the Modern Period. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;63(1):9-16. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16

Поступила 09.11.2022 Received 09.11.2022 Принята к печати 04.12.2022 Accepted 04.12.2022