CC BY
25
■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя
To General Practitioner ■ [Jcmivic*
УДК 616.717.5-001.5-089 DOI: 10.22141/1608-1706.6.18.2017.121195
Рушай А.К., AicyHOB С.В., Богданова Л.В.
Науково-дослдний нститут травматологи та ортопедн Донецького нацюнального медичного унверситету, м. Лиман, Украина
Оптимальш способи корекцп зм1щень та консервативно! терапп у хворих ¡з переломами
■ я я ■■ ■
дистального метаеп¡ф¡за променево! к¡стки
Резюме. В робот автори проанал1зували результати лнкування 97 постраждалих з переломами дистального метаеп1ф1за променевоÏ юстки (ДМЕПК). Запропонован оптимально способи корекц1й наявних змщень, широко використовувався метод апаратного зставлення внутршньосуглобових нестабльних переломов. Обсяг проведення заходв щодо профилактики нейродистрофчного синдрому зд1йснювався з урахуван-ням ¡мов1рност1 його розвитку. Виявлена висока ефективнсть л1кування у хворих ¡з переломами ДМЕПК на запропонованих засадах: спШдношення добрих результат за рентгенологчними даними — 44,9 %, за шкалою DASH — 67,2 %.
Ключовi слова: перелом дистального метаеп1ф1за променевоÏюстки; корекця; консервативна терапя
Вступ
Консервативна терашя переломiв дистального метаепiфiза променево! шстки (ПДМЕПК) е основним методом лшування [1—3]. Незадовшь-ш результати лшування у пащенпв вiдмiчаються у 34—44 % випадшв [4—6]. Аналiз можливостей по-лшшення результапв визначив таы напрямки: на-лежна безболiсна i точна репозицiя вiдламкiв, меди-каментозна i фiзiопрофiлактика. Дуже важливим у профшактищ ускладнень у цих хворих (контрактур i нейродистрофiчного синдрому (НДС)) вважаеться проведення кшезитерапп, масажу, починаючи з мо-бiлiзацiйного перiоду [7—9].
Метою роботи е покращення результапв лкуван-ня хворих з ПДМЕПК на основi оптимальних спосо-бiв корекци змiщень та шдивщуально! профшактично! консервативно! терапи.
Завдання
1. Сформулювати принципи оптимально! корекци наявних змщень уламыв у постраждалих iз ПДМЕПК.
2. Уточнити обсяг профшактично! медикаментозно! терапи.
3. Визначити ефективнiсть л^вання у хворих iз переломами ДМЕПК на запропонованих засадах.
Матер1али та методи
Пiд нашим спостереженням перебувало 97 постраждалих з переломами ДМЕПК 3i змiщенням. Ус вони лiкувалися консервативним методом. Переважали жш-ки — 67 спостережень (69,1 %), втэм понад 50 роив — 64 (66 %).
Використовувався принцип мультимодально! анес-тези: проводилася роз'яснювальна бесiда, в гематому вводився розчин лшока!ну, за 20 хвилин до корекцй' внутрiшньом'язово вводився розчин дексалпну.
Lorenz Böler у сво!й книзi «Technik der knochenbruchbehandlung», виданiй у Вiднi в 1929 рощ, описав спошб зютавлення уламкiв у хворих з переломами дистального метаепiфiза променево! истки зi змiщенням методом лiгаментотаксису. Хворого садять боком до столу, укладають на стiл зiгнуту в лшгьовому суглобi руку. Один помiчник одшею рукою захоплюе I палець хворого, шшою — II—IV пальцi. Другий помiчник здш-снюе протитягу шляхом захвату нижньо! третини плеча. Вщламки розтягуються повiльно, протягом 3—5 хв, усуваючи змiщення вiдламкiв за довжиною. Пiсля роз-тягування вщдламыв хiрург при триваючому витягненнi тисне першими пальцями на дистальний вщламок та надае кистi положення ульнарного вшхилення i незна-
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Богданова Л.В., Науково-дослiдний ^ститут травматологи та ортопедн Донецького нацюнального медичного унiверситету, вул. Гасi€ва, 36-а, м. Лиман, Донецька обл., 84404, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: L. Bogdanova, Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University, Hasieva st., 36-a, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: [email protected]
Рисунок 1. Схема малотравматичного вправлення уламкв стабльного перелому ДМЕПК
за J. Charnley
чного згинання. Шсля репозицп накладають тильну ппсову лонгету вщ п'ясно-фалангових cyrao6ÍB до лж-тьового суглоба.
У подальшому така техтка була визнана травматичною, запропоноват iншi методики. Нами корекцiя змщення уламкiв проводилася з урахуванням шдивь дуальних характеристик клiнiчного випадку. Вона була атравматичною.
У 28 хворих iз позасуглобовими стабiльними ПДМЕПК використовувалася щадна технiка одномоментного вправлення, при якш при фiксованому лж-тьовому суглобi проводилась малотравматична тракцiя, зютавлення за довжиною i згинання в бж наявного зсу-ву. Одночасно лжар усував змiщення за шириною на-тисканням пальцiв на дистальний фрагмент, пiсля чого проводилась корекщя кутового змiщення незначним згинанням. Така технжа (принцип трьох точок) вперше була описана Jon Charnley в 1950 рощ у raroi «The Closet Treatment of Common Fractures», а в подальшому використовувалася й шшими авторами (рис. 1).
У 69 постраждалих з уламковими та нестабшьними переломами репозищя здшснювалася з використан-ням модифiкованого нами способу апаратного лей-копластирного витягнення (рис. 2) як аналог загаль-ноприйнятого методу «вежЬ> (tower) та «китайських пасток» (Chinese trap).
Пiсля зiставлення вщламки фiксувалися гiпсовою або пластиковою пов'язкою в положеннi легкого роз-тягання i невеликого згинання або розгинання кисп, невелико! сутнацп.
Запропонований споаб е ефективним, про що говорить незначний вщсоток (3 випадки — 3,1 %) повторно!' корекцп, досить щадним для пащенпв, оскiльки тракцiя не викликала болюних вiдчуттiв, що оцшюва-лося хворими у 3,80 ± 0,09 бала за вiзуально-аналого-вою шкалою (бшь легко переноситься).
Дуже важливими ми вважали проведення заходiв щодо профилактики нейродистрофiчного синдрому з урахуванням iмовiрностi його розвитку. У хворих з переломами ДМЕПК проводилася термометрiя паль-цiв пошкоджено'! та здорово! кшщвок. Нами засто-совувався унiверсальний медичний шфрачервоний термометр Heaco DT-8806S. Прилад зчитуе штенсив-
Рисунок 2. Схема запропонованого нами тракшйного пристрою
шсть iнфрачервоного випромiнювання дослщжувано-го об'екта, перетворюючи його показники в цифровi значення. Отриманi нами даш свiдчили про високу ймовiрнiсть розвитку посттравматичного НДС з ростом градiента температур навiть без урахування шших предикторiв.
У групах шдвищеного ризику проводилися додат-ковi рутиннi дослiдження, що включають електрокар-дiографiю, ультразвукове дослiдження, лабораторнi ан^зи.
Найважливiшим елементом реабiлiтацii постраж-далих з переломами ДМЕПК е л^вальна фiзкуль-тура — кiнезитерапiя. Якщо на ранньому етапi осно-вним и завданням була нормалiзацiя мiкроциркуляцii та обмiнних процесiв в осередку ураження, боротьба з набряком, то в подальшому проводилася профтакти-ка контрактур та стимулящя утворення та дозрiвання кiстковоi' мозолi, що було направлено на вщновлення функцii верхньоi' кiнцiвки.
Пiсля репозици вiдламки фшсувалися гiпсовою або комбiнованою полiмерною пов'язкою з можливiстю вiльних рухiв пальщв в повному обсязi. У першi 2 доби починали незначнi низькоамплггудш рухи пальцями. Рухи в лштьовому та плечовому суглобах дозволялися без обмежень. Протягом першого тижня тсля репозици хворим рекомендували тдвищене положення кiнцiвки. У подальшому для виршення рiзних завдань використовувалися певш комплекси лшувально! фь зично! культури.
У першому перiодi у хворих з ПДМЕПК застосо-вували ультрафюлетове опромiнення, пайлер-тера-пiю приладом «Бюптрон», поздовжнiй електрофорез кальцiю, ультрависокочастотну терашю, магштоте-рапiю.
У другому, послммобшзацшному, перiодi домага-лися вiдновлення повного обсягу рухiв у суглобах, вщ-новлення сили i витривалостi м'язiв руки. Розширили комплекс фiзiотерапевтичних засобiв. Фiзiотерапев-тичне лiкування направлено i на створення фону, що полегшуе проведення кшезитерапи. Для лшмдаци за-лишкових трофiчних порушень застосовували мк:ро-
хвильову терапiю, магнiтотерапiю, дарсонвалiзацiю, лазеротератю, пайлер-терапiю. Використовували фонофорез — ультразвук у дозуванш 0,6—0,8 ват/см2 з фастум гелем i лiотоном 1000.
Провщним методом об'eктивiзащ! переломiв ДМЕПК e рентгенометричнi дослiдження. Нами ви-користовувалася рентгенологiчна оцiночна система Scoring System der AO Arbeitsgruppe distaler Radius, ш-терактивна версiя знаходиться на сайтi http://www. traumascores.com/index.php/scores2/27-handgelenk-und-hand/210-208. В !! основi лежить ощнка змiни рентгенологiчних кутiв при рiзних типах перелому згiдно з класифшащею АО порiвняно з нормою, а та-кож ступiнь вкорочення променево! кiстки. Результати оцiнюються за юльюстю балiв. Основними типами де-формацш, якi нами вивчалися, були: долонний нахил, променева iнклiнацiя, внутрiшньосуглобова «сходин-ка», вкорочення та iнтегративний показник змщен-ня. Така оцiнка результат е досить iнформативною i вщображае основнi причини, що призводять до розви-тку ускладнень.
Для суб'ективно! унiфiковано'i ощнки функци верх-ньо! кiнцiвки використовувався специфiчний опиту-вальник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure). Росшськомовна вершя доступна на штернет-сторшщ 1нституту пращ та здоров'я (Канада) http://www.dash.iwh.on.ca.
Обговорення
Отримаш нами результати ми вважаемо добрими порiвняно з лiтературними даними шших дослщнишв. Нами виявленi розбiжностi у спiввiдношеннi добрих результатiв за рентгенолопчними даними (44,9 %) i такими показниками за шкалою DASH (67,2 %). Щ даш вщображеш на рис. 3.
Рентгенолопчш результати не корелювали з функщональними, з суб'ективно! !х оцiнкою. Результати лшування переломiв ДМЕПК шсля знят-тя лонгети за даними опитувальника DASH були набагато кращими вщ рентгенометричних ре-зультатiв. Ми пояснюемо це такими факторами.
Таблиця 1. Обсяг профлактичного л1кування з урахуванням загальноприйнятих предикторов
i град!ента температур
Менше 15 бaлiв, 0,40 ± 0,09 оС — мала ймовiрнiсть Нестеровы протизапальнi препарати (декскетопрофен), втамши групи В i С, препарати Са i BiTaMiHy D3, нуклеотиди (келтикан)
16-29 балiв, 1,3 ± 0,1 оС — середня ймовiрнiсть Нестеровы протизапальнi препарати (декскетопрофен), вЬамши групи В i С, препарати Са i вiтамiну D3, нуклеотиди (келтикан), мiорелаксанти (мщо-калм), антиоксиданти (берлтон), бiостимулятори (солкосерил, актовепн)
30-39 балiв, 1,9 ± 0,1 оС — висока ймовiрнiсть Нестеровы протизапальнi препарати (декскетопрофен), втамши групи В i С, препарати Са i вiтамiну D3, нуклеотиди (келтикан), мюрелаксанти (мн докалм), антиоксиданти (берлтон), бюстимулятори (солкосерил, актовепн), антиконвульсанти (габапентин, прегабалiн), ангiопротектори (трок-севазин) та гель лiотон 1000
Бiльше 40 балiв, 2,2 ± 0,5 оС — неминуче виникнення Нестеровы протизапальнi препарати (декскетопрофен), втамши групи В i С, препарати Са i вiтамiну D3, нуклеотиди (келтикан), мюрелаксанти (мн докалм), антиоксиданти (берлтон), бюстимулятори (солкосерил, актовепн), антиконвульсанти (габапентин, прегабалш), ангюпротектори (трок-севазин) та гель лiотон 1000
Рисунок 3. Результати консервативного
л'!кування перелом!в ДМЕПК псля л!кування за рентгенометричними даними та шкалою DASH
Пащенти похилого вшу були бшьш толерантш до посттравматичних деформацш, не пред'являли пiдвищених вимог до функцп' верхньо! кiнцiвки, як бшьш молодий контингент потерпших. Вшда-ленi результати пiсля консервативного лшування часто оцiнювалися вiковими хворими як добрi не зовсiм об'ективно, мало мюце i задоволення на-виь неiдеальними наслiдками. Показники DASH ми вважаемо провщними в оцiнцi результапв лiкування.
Висновки
1. Спосiб оптимально! корекци' наявних змщень уламшв у постраждалих iз ПДМЕПК був атравма-тичним, широко використовувався метод апаратно! корекци' внутрiшньосуглобових нестабiльних пере-ломiв.
2. Обсяг проведення заходiв щодо профiлактики нейродистрофiчного синдрому здiйснювався з ура-хуванням iмовiрностi його розвитку.
3. Виявлена висока ефектившсть лшування у хворих iз переломами ДМЕПК на запропонованих засадах: сшввщношення гарних результапв за рентгенологiчними даними — 44,9 %, за шкалою DASH — 67,2 %.
Конфлжт штерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список л1тератури
1. Акимова Т.Н. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей / Акимова Т.Н., Савченко В.В., Гладкова Е.В., Колмыкова А.С, Чибриков А.Г.//Травма. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 44-47.
2. Ангарская Е.Г. Переломы лучевой кости в типичном месте // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 106-109.
3. Бурьянов А.А. Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Харьков, 1990. — 33 с.
4. Гаркави А.В. Обезболивающая и противовоспалительная терапия при консервативном лечении острого периода травмы конечностей /Гаркави А.В., Силин Л.Л., Терновой К.С. // Международный медицинский журнал. — 2004. — № 12. — С. 94-97.
5. Голубев В.Л. Туннельные синдромы руки / Голубев В.Л., Данилов А.Б., Меркулова Д.М., Орлова О.Р. //Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 10 (специальный выпуск «Болевой синдром»). — С. 22-26.
6. Данилов А.Б. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли / Данилов А.Б, Давыдов О. С. // Боль,. — 2007. — № 3(16). — С. 11-15.
7. Епанов В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера (на примере города Якутска): Автореф. дис... канд. мед. наук. — Якутск, 2006. — 22 с.
8. Корж Н.А. Патогенез посттравматических болевых синдромов конечностей / Корж Н.А., Котульский И.В. // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 1-2. — С. 134-137.
9. Мотовилов Д.Л. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2010. — 26 с.
10. Ролк О.В. Шслятравматичний нейродистрофiчний синдром при переломах дистального метаетфЬа шсток передплiччя / Ролк О.В., Ганич Т.С., Колсник Г.1., Мар-ченкова Н.О., Тугаров Ю.Р.//Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 127-132.
11. Рушай А.К. Комплексний тдхду лтуванш переломiв дистального метаетфЬа променевоИ шстки з дефектами кктковог тканини / А.К. Рушай, Ф.В. Климовицький, В.Г. Климовицький, С.В. Лсунов, 1.О. Соловйов //Пробле-ми охорони вшськового здоров'я: Збiрник наукових праць УкраЧнськоЧ вшськово-медичноИ академи. — Вип. 47. — К., 2017. — С. 201-207.
12. Рушай А.К. Реабытащя хворих з переломами дистального метаетф1за променевоi шстки / А.К. Рушай,
B.Г. Климовицький, Ф.В. Климовицький, С.В. Лсунов, Л. В. Богданова // Травма. — 2017. — Т. 18, № 2. —
C. 53-58.
13. Harden R.N. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines / Harden R.N., Oaklan-der A.L., Burton A.W., Perez R.S., Richardson K., Swan M. // Pain. Med. — 2013. — № 14. — P. 180-229.
14. Parkitny L., Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis / Parkitny L., McAuley J.H., Di Pietro F., Stanton T.R., O'Connell N.E., Marinus J. // Neurology. — 2013. — № 80. — P. 106-117.
15. Taha R. Update on the pathogenesis of complex regional pain syndrome: role of oxidative stress/ Taha R.., Blaise G.A. // Can. J. Anaesth. — 2012. — № 59. — Р. 875-881.
16. Zhongguo Gu Shang. Quantitative evaluation of Colles' fracture by Multislice CT multiplanner reconstruction: a feasibility study // China journal of orthopedic an traumatology. — 2016 Jan. — № 29(1). — P. 13-7.
Отримано 28.10.2017 ■
TOM 18, № 6, 2017
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
165
Рушай А.К., Лисунов С.В., БогдановаЛ.В.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета, г. Лиман, Украина
Оптимальные способы коррекции смещений и консервативной терапии у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости
Резюме. В работе авторы проанализировали результаты лечения 97 пострадавших с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК). Предложены оптимальные способы коррекций имеющихся смещений, широко использовался метод аппаратного сопоставления внутрисуставных нестабильных переломов. Объем проведения мероприятий по профилактике нейродистрофического синдрома осу-
ществлялся с учетом вероятности его развития. Обнаружена высокая эффективность лечения у больных с переломами ДМЭЛК на предложенных принципах: соотношение хороших результатов по рентгенологическим данным — 44,9 %, по шкале DASH — 67,2 %.
Ключевые слова: перелом дистального метаэпифиза лучевой кости; коррекция; консервативная терапия
A.K. Rushai, S.V. Lisunov, L.V. Bogdanova
Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Optimal methods of correction of displacements and conservative therapy in patients with fractures of distal metaepiphysis of the radial bone
Abstract. The authors analyzed treatment outcomes in 97 patients with fractures of distal metaepiphysis of the radial bone. The principle of multimodal anesthesia was used. The traditional way of diaplasis of fragments is carried out as follows. The patient sits down sideways to a table, holds the arm bent at the elbow joint on a table. One assistant takes the I finger of the patient using one arm, using another — the II—IV fingers. The second assistant carries out a countertraction by capture of the lower third of a brachium. Fragments are stretched slowly, within 3—5 minutes, eliminating shift of fragments to length. After the fragments are stretched, the surgeon presses the first fingers on the distal segment with the protruding knuckle and provides the hand with the position of the ulnar deflection and slight flexion. Further, such technology was recognized as traumatic, other techniques were offered. Correction of shift of fragments was carried out by us taking into account individual characteristics of a clinical case. It was atraumatic. In 28 patients with extraarticular stable fractures of the radial bone, the sparing technology of single-step diaplasis was used, in which at the fixed elbow joint, the low-traumatic traction on length and flexions towards the available shift was carried out. At the same time, the doctor eliminated shift on width with pressing a distal fragment then correction of angle shift by an insignificant flexion — the principle of three points was carried out, Jon Charnley in 1950 described
such technique for the first time. In 69 patients with comminuted and unstable fractures, the reposition was carried out with the use of technique of adhesive plaster traction modified by us, as an analog of the standard method, — "tower" and "Chinese trap". After reposition, fragments were fixed by a plaster or plastic bandage in the position of slight stretching and slight flexion or extension of the hand, a slight supination. We considered it very important that measures should be taken to prevent neurodystrophic syndrome, taking into account the probability of its development. Thermometry of fingers of damaged and healthy extremities was performed in patients with fracture of distal metaepiphysis of the radial bone fractures. We used a universal medical infrared thermometer. The device reads the intensity of the infrared radiation of the object being studied, converting its values into numerical ones. The obtained data confirmed a high probability of post-traumatic neurodystro-phic syndrome with the growth of the temperature gradient, even without taking into account other predictors. Conservative therapy included medicines, physiotherapy and kinesitherapy. The high efficiency of treatment of patients with fractures of distal metaepiphysis of the radial bone was shown: the number of good results on radiological data — 44.9 %, on DASH score — 67.2 %. Keywords: fracture of distal metaepiphysis of the radial bone; correction; conservative therapy
