CC BY
26
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
УДК 616.214-006-089
Э.К. ИСМАГУЛОВА, Б.А. ШАГАТАЕВА, А.С. АНУАРОВА, У.З. ИЗБАСАРОВА, А.Р. ЧИНАРОВА
ОПТИМАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ГЛОТКИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
Актуальность. Неотложной задачей текущего момента в практической онкологии является своевременная диагностика злокачественных новообразований любой локализации, решение которой должно существенно отразиться на результатах лечения и повысить выживаемость больных [1,2,3]. Распознаваемость злокачественных опухолей глотки при первичных обращениях низка и составляет всего 27%. В связи с этим 76% больных поступают на лечение при Т3 -Т4 местного процесса с регионарными, а иногда и отдаленными метастазами [4,5]. В настоящее время в онкологии предлагается довольно значительное количество методик диагностического и дифференциально-диагностического порядка, облегчающих, с точки зрения исследователей, отдельные аспекты постановки диагноза [6,7]. Безусловно, неоспоримо важным представляется ориентация на специфические жалобы и анамнез практически для любой локализации опухоли. Однако эти жалобы, обусловленные той или иной симптоматикой нарушения функции органа, появляются, во - первых, при достижении опухолью определенного объема и, во-вторых, эти проявления могут быть обусловлены заболеваниями неонкологического характера. Это указывает на важность выбора тех или иных диагностических мероприятий применительно к каждой отдельной локализации опухолей [8,9]. Сочетание субъективных и объективных признаков позволяет у большинства больных заподозрить новообразование глотки. В связи с изложенным разработка для практических врачей наиболее коротких и оптимальных схем клинического исследования для постановки диагноза и целевого направления к специалисту значительно сократила бы сроки от первого обращения до начала специального лечения [9,10].
Цель исследования - оценка разрешающих возможностей наиболее доступных в амбулаторной практике методов исследования в диагностике опухолей глотки.
Материал и методы исследования. Нами проанализировано 398 случаев злокачественных
опухолей глотки (по материалам Медицинского Центра ЗКГМУ имени Марата Оспанова и Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии г. Алматы): 98-носоглотки, 117-ротоглотки, 183-гортаноглотки. Возраст больных колебался от 9 до 92 лет, средний возраст составил 49,4±4,4 года (Таблица 1).
Все 398 случаев злокачественных опухолей глотки в обязательном порядке имели гистологическую и цитологическую верификацию характера процесса. Фиброэндоскопическим методом осмотрены 67 больных с опухолями носоглотки, 59 - с образованиями гортаноглотки. По нашим наблюдениям, в проведении фиброэндоскопии при новообразованиях ротоглотки нет необходимости, за исключением случаев с подозрением на поражение задней поверхности небной занавески (однако задней риноскопией и пальпаторным исследованием в диагностическом плане этот вопрос можно решить и без специальной эндоскопии). Лучевое исследование было проведено у 129 больных со злокачественными опухолями глотки. Из них 45 больным с опухолями носоглотки проведено рентгенологическое исследование и 19 - компьютерная томография; 45 больным с опухолями гортаноглотки - боковая и прямая томография, у 12 - с контрастированием и 8 - КТ.
Результаты исследования. Частота локализации опухолей различных отделов глотки представилась следующим образом: носоглотки - 95,9%, ротоглотки -59,8% и гортаноглотки - 96,2%. Метастазы в регионарные лимфатические узлы определялись соответственно в 76,6% - 80,1%- 57,4% случаев. Новообразования глотки в 84,6% наблюдений имеют клинические проявления, указывающие на поражение ЛОР органов. При опухолях с локализацией в ротоглотке в 82% отмечается нарастающая дисфагия, при поражении носоглотки наблюдается раннее появление «носовых» (40%) и «ушных» (26,1%) симптомов, а при поражении гортаноглотки - в 85%- «дисфагия» и в 10% -«дисфония». При небольших злокачественных опухолях глотки (1-11 стадии) визуально определяется изъязвление (32%), неровность, шероховатость, выбухание слизистой оболочки, экзофитное образование в виде
Таблица 1. Распределение больных злокачественными опухолями глоточного кольца
по локализации, полу и возрасту
Лока лизаци я Все го Из них Возрастные группы Средний возраст ±m
абс.чис ло % мужчины женщины до 20 21-30 31-40 41-50 5 1-60 61-70 70 и >
кол-во % кол-во %
Носо глотка 98 24,6 64 65,3 34 34,1 12 19 17 18 18 10 4 48,5±5,0
Рото глотка 117 29,4 78 66,6 39 33,3 9 12 16 . 21 30 20 9 47,3±4,6
Гортан оглотка 183 46 ,0 166 90,7 17 9,2 - 3 2 1 55 52 44 8 52,5±3,7
Всего 398 100,0 308 81,8 90 18,1 21 34 54 94 100 74 21 49,4±4,4
% 3,1 7,9 13,2 21,2 26,7 20,9 6,7
Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
гиперплазии лимфоидной ткани (68%). Средний отдел глотки (ротоглотка), казалось бы, наиболее доступный для визуальной оценки, как показали наши наблюдения, имеет участки, плохо поддающиеся обычному осмотру, например, задняя поверхность мягкого неба, задняя поверхность передней небной дужки, фиксированная часть корня языка. В отношении носоглотки -обозримость при задней риноскопии весьма проблематична, особенно при малых размерах опухоли, вследствие высокого глоточного рефлекса, малых переднее - задних размеров. Даже опытному специалисту это обследование не всегда удается. Применительно к гортаноглотке непрямая зеркальная гипофарингоскопия не позволяет оценить состояние язычно-глоточной валекулы, дно грушевидных синусов, заперстневидное и зачерпаловидное пространство.
Многокомпонентный тканевый состав глотки обусловливает возможность развития в них гистологически различных опухолей: опухоли эпителиального происхождения составили 63,3%, лимфоретикулярного - 27,4% и другого генеза - 9,3%.
Дифференциальный подход к лечению требует точной постановки диагноза, подтвержденного морфологическими методами исследования: гистологическим и цитологическим. При новообразованиях носоглотки при биопсии через полость носа результат оказался отрицательным в 27,8%, выкусыванием щипцами Юраша - в 37,9%, и только ФЭС извлечение материала из первичного очага и пункция регионарных метастазов дали подтверждение характера процесса почти в 100% случаев. При опухолях ротоглотки во всех 117 случаях была произведена биопсия, однако ее результаты зависели от формы роста опухоли. При экзофитной форме отрицательный ответ имел место лишь в 9,8%, при эндофитной - в 68,9%, а при смешанной - в 6,4% случаев. У 20 больных результат подтвержден пункцией лимфатических узлов и у 2 -пункцией инфильтрата корня языка. При новообразованиях гортаноглотки биопсия гортанными щипцами дала отрицательный результат в 17,8% случаев, путем пункции - в 26,7%, извлечением материала через ФЭС - в 8,3%, пункции метастатических лимфатических узлов - в 6,4%.
При подозрении на неопластический процесс носоглотки фиброэндоскопическое исследование практически по своей ценности не имеет альтернативы. Наши наблюдения за 67 больными позволили определить форму роста опухоли (23,7% - экзофитная, 18,6% - эндофитная, 57,6% - смешанная). У 4 больных обнаружена клинически не определяемая опухоль при наличии шейных метастазов и у 2 исключен диагноз злокачественного новообразования. Таким образом, при исследовании носоглотки, трудно доступной для визуальной оценки путем задней риноскопии, фиброэндоскопическое исследование позволило не только определить наличие патологического процесса, но и обнаружить малые по объему образования, определить форму роста опухоли, ее исходное место, наличие изъязвления.
ФЭС исследование 59 больных опухолями гортаноглотки показало, что данная методика позволяет в деталях оценить состояние слизистой оболочки перепончатого (проксимального) отдела - состояние передней, медиальной и наружной стенок, дна грушевидного синуса, отдифференцировать от новообразования шейного отдела пищевода. Однако
хрящевой (дистальный) отдел, зажатый между печаткой перстневидного хряща и телами шейных позвонков, недоступен для данного вида исследования.
Анализ результатов рентгенологического исследования 45 больных злокачественной опухолью носоглотки показал, что рентгенологические признаки, характерные для данного процесса - заполнение просвета верхнего отдела глотки опухолью, симметричность или асимметричность расположения теней по отношению к средней линии, встречаются независимо от характера процесса. Квалифицированный ЛОР - осмотр позволяет выявить патологический процесс этой локализации значительно легче и раньше, чем обычное лучевое исследование. Использование КТ показало возможности проведения дифференциации характера процесса и особенно выявления вторичного врастания в носоглотку новообразований из костных элементов основания черепа. Как показали наши наблюдения, при новообразованиях ротоглотки проведение как рентгенологического исследования, так и КТ в целях ранней диагностики ничего существенного не вносит. Однако при наличии патологических процессов в тканях, окружающих ротоглотку и дающих вторичную симптоматику, можно получить дополнительные данные, позволяющие уточнить характер процесса. А при парафарингеальных опухолях КТ дает возможность определить объем пораженных тканей, плотность, четкость границ и взаимоотношение с магистральными сосудами шеи.
Анализ результатов боковой рентгенографии и прямых томограмм у 45 больных первичным раком гортаноглотки показал возможность выявления утолщения черпало- надгортанной складки, сужения просвета грушевидного синуса, расширение преднадгортанникового пространства. Исследование с контрастированием у 12 больных выявило задержку контраста на дне грушевидного синуса. КТ у 8 больных раком гортаноглотки показала, что в связи с получением поперечных срезов органа они не дают четкой ориентации о характере процесса и уровне его поражения и, согласно нашим наблюдениям, не могут служить отправной точкой для постановки раннего диагноза.
Выводы: 1. Причинами поздней диагностики являются сходство клинических проявлений опухолей глотки с неопухолевыми поражениями, неполный и невнимательный осмотр ЛОР - органов, неполное использование всего комплекса диагностических мероприятий.
2. С нашей точки зрения, указанные рентгенологические симптомы могут служить основанием для подозрения на злокачественный процесс, но не являются основательными признаками выявления опухоли в ранней стадии.
3. Изученные методы исследования опухолей глотки обладают различной по характеру информацией, и только комплексное обследование больных, особенно при их сочетании, позволяет повысить точность и надежность диагностики.
Список литературы:
1 А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. - М: медицина, 2000.- 480с.
2. Клиническая онкология / Под редакцией Х.А.Абисатова:В 2 т.-Алматы: Изд. Арыс.-2007.- Том 1.-608с.
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.
61
TЭЖIPИБEЛIK ДЭР^Р БETI
3. M.T. Agrama, D. Reiter, M.F. Cunanne, A. Topham, W.M. Keane. Nodal yield in neck dissection and the likelihood jf metastases // Otaringol.Head Neck Surg.-2003-v.128.- N2.- P.185- 90.
4. И.В. Решетов, В.И. Чиссов, Е.И. Трофимов. Рак гортаноглотки М., 2005. 300с.
5. Ж.А. Арзыкулов. Онкологическая помощь населению Республики Казахстан. Современная ситуация и перспективы // Материалы IV съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан (13-14 сентября 2001). Алматы,2001.- с.4-6.
6. С.И. Игисинов, А.Е. Ажмагамбетова. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Актюбинской области Республики Казахстан // Материалы IV съезда онкологов и радиологов.- 2006, Баку (28сент.-01октября).- С. 13.
7. В.Ф. Антонив, Э.К. Исмагулова. Клинико-морфологическая диагностика опухолей глотки //
Вестник оториноларингологии. Материалы IV Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оторинол.».- Москва, 2005.- С.56-58.
8. В.Ф. Антонив, Э.К. Исмагулова. Фиброскопия в диагностике опухолей лимфоидного кольца глотки// Материалы VI Конгресса ринологов РФ. Санкт-Петербург, 2005.- С.30-31.
9. Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, И.А. Гилязутдинов, Л.Г. Карпенк. Совершенствование организационных технологий раннего выявления злокачественных новообразований // Материалы IV съезда онкологов и радиологов/ Избранные лекции и доклады.- 2006, Баку.-С. 77-80.
10. l. Ahmad, B.N. Kumar, K. Radford, J. O'Connell, A.J. Batch. Surgical voice restoration following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma // J.Laryngol.Otol.-2000.-v.114.- n7.- P.101-103.
TYWH
Э.К. ИСMAF¥ЛОВA, Б.А. ШААТАЕВА, А.С. АНУАРОВА, У.З. 1ЗБАСАРОВА, А.Р. ЧИНАРОВА
ЖСТКЬШШАК ICIKTEPIH Д ИАГHOCTИKАЛАУДАFЫ OПTИMАЛЬДЫ KPИTEPИЙЛEP
Марата Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университету А^твбе
Жут^ынша^ты фиброэндоскопиялыщ зерттеу эдiсi патологиялыщ процестердi аныщтап ^ана поймай, квлемi шагын тYзiлiстердi, iсiктердiн всу формасын, бастап^ы орналас^ан жерiн, жараланудьщ бар-жогын аныщтауга мYмкiндiк бердi. КТ-графияны ^олданудын процестщ сипатын ажыратуга, эаресе, мурын жут^ыншагына, бас сYйектiн сYйектiк элементтерiне енуiн аныщтауда мYмкiндiктерi зор екен белгiлi болды. Тек ^ана нау^астарды кешендi тексеру а д i с i гана диагностикалаудын сенiмдiлiк дарежесiн аныщтауга мYмкiндiк бередi.
Heri3ri сездер: дисфагия, дисфония, фиброэндоскопиялыщ зерттеу.
SUMMARY
E.K. ISMAGULOVA, B. A. SHAGATAYEVA, A.S. ANUAROVA, U.Z. IZBASAROVA, A.R. CHINAROVA
OPTIMAL CRITERIA F O R THE DIAGNOSIS OF THE PHARYNX TUMORS
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Aktobe
Fibroendoskopic study of the pharynx has not only determine the presence of a pathological process, but also to detect small in terms of education, determine the shape of the tumor growth, its original location, the presence of ulceration. The use of CT scans showed the possibility of differentiating the nature of the process and especially the identification of secondary tumors growing into the nasopharynx from the base of the skull bone elements. Only a comprehensive survey of patients, especially when combined, can improve the accuracy and reliability of diagnosis.
Key words: tumors, pharynx, diagnosis.
УДК 616-053.1-007:574
С.Т. КИЗАТОВА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда
Проблема врожденных пороков развития является одной из ключевых в разных отраслях медицины, в частности в перинатологии и педиатрии. Врожденные пороки развития вносят существенный вклад в заболеваемость, инвалидизацию и смертность, являются тяжелым бременем как для отдельной семьи, так и для общества в целом. Кроме того, длительное и сложное лечение больных с врожденными пороками развития, необходимая медико-педагогоческая коррекция дефектов и социальная помощь детям-инвалидам требует больших экономических затрат[1].
В целом наследственные заболевания и врожденные пороки развития встречаются у 3 - 7% родившихся детей. По данным отчетов, одной из значимых причин смертности новорожденных и младенцев в республике являются врожденные пороки развития, которые составили 18,4%" они занимают место после внутриутробной гипоксии и асфиксии. При этом грубые пороки развития достигают 2% от всех случаев врожденных пороков развития, а малые формы-7%. У 15% детей, родившихся с врожденными пороками развития, последние являются несовместимыми с
62
Батыс Казахстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.
