CC BY
252022, том 25, № 2 УДК 616.361-089.819.1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-81-89
ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Жеребцов Е. С.
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия, ул. Академика Лебедева, д.6
Для корреспонденции: Жеребцов Евгений Сергеевич, адъюнкт при кафедре факультетской хирургии имени С.П. Федорова
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, е-mail: [email protected]
For correspondence: Evgeniy S. Zherebtsov, adjunct at the Department of Faculty Surgery named after S. P. Fedorov of the Military
Medical Academy named after S.M. Kirov, е-mail: [email protected]
Information about authors:
Romashchenko P. N., http://orcid.org/0000-0001-8918-1730 Maistrenko N. A., http://orcid.org/0000-0002-1405-7660 Zherebtsov E. S., http://orcid.org/0000-0002-8276-4279
РЕЗЮМЕ
Отсутствие единой концепции хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, до сих пор сохраняет свою актуальность. Появление современных технологий и основанных на их применении новых методов операций требует дополнительной оценки возможностей их применения до внедрения в широкую клиническую практику. Представлен наш опыт лечения 154 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Сравнительная оценка подходов и способов хирургического лечения проведена с учетом суммарной длительности операций и сроков лечения в отделении анестезиологии и реанимации, суммарных периодов стационарного лечения, а также оценки рисков развития осложнений и возникновения резидуального холедохолитиаза. Проведенный анализ позволил сформировать оптимальный алгоритм хирургического лечения. Наибольшую эффективность наряду с безопасностью продемонстрировал одноэтапный поход с удалением конкрементов через пузырный проток, целесообразность которого обоснована для компенсированных пациентов в условиях достаточного технического оснащения операционной. Другие варианты одноэтапного хирургического лечения (с удалением конкрементов желчевыводящих путей посредством холедохотомии или по методике «рандеву») хоть и сопровождались большим количеством осложнений, однако продемонстрировали целесообразность в лечении сложного холедохолитиаза. Установлено, что разделение хирургического лечения на этапы является менее эффективным подходом и чаще приводит к развитию осложнений и оставлению конкрементов в желчевыводящих путях. Необходимость многоэтапного лечения холедохолитиаза у больных желчнокаменной болезнью сохраняется при декомпенсации сопутствующих заболеваний и отсутствии технической оснащенности операционной для безопасного выполнения операции в один этап. Наиболее оправданным методом лечения больных резидуальным холедохолитиазом является эндоскопическая папиллотомия с транспапиллярной холедохолитоэкстракцией.
Ключевые слова: холедохолитиаз, хирургическое лечение холедохолитиаза, минимально инвазивные технологии.
OPTIMAL TACTICS OF SURGICAL TREATMENT IN THE PREVENTION OF RESIDUAL
CHOLEDOCHOLITHIASIS
Romashchenko P. N., Maistrenko N. A., Zherebtsov E. S.
Military medical academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia
SUMMARY
The absence of a unified concept of surgical treatment of cholelithiasis complicated by bile duct stones still remains actual. The appearance of modern technologies and new methods of operations based on their application requires an additional assessment of possibilities of their application before introducing into clinical practice. The article presents our experience of treating 154 patients with cholelithiasis complicated by common bile duct stones. A comparative assessment of approaches and methods of surgical treatment was carried out taking into account the total duration of operations and the duration of treatment in the department of anesthesiology and intensive care, the total periods of inpatient treatment, as well as an assessment of the risks of complications and the occurrence of residual choledocholithiasis. The analysis made possible to form an optimal algorithm for surgical treatment. The greatest effectiveness, along with safety, was demonstrated by a one-stage treatment with the removal of common bile duct stones through the cystic duct that was substantiated for compensated patients in conditions of sufficient technical equipment of the operating room. Other variants of one-stage surgical treatment (with the removal of bile duct stones by choledochotomy or with the rendezvous technique), although accompanied by a large number of complications, however, demonstrated the practicability in the treatment of complex choledocholithiasis. It was found that the division of surgical treatment into stages is a less effective approach and more often causes complications and remaining stones in the biliary tract. The need for multi-stage treatment of choledocholithiasis takes place in decompensation of concomitant diseases and the deficiency of technical equipment of the operating room for safe operation in one stage. The most adequate method of treating patients with residual choledocholithiasis is endoscopic treatment.
Key worlds: bile duct stones, surgery of bile duct stones, minimally invasive technologies.
Актуальность. Появление и внедрение в повсеместную практику лапароскопической холе-цистэктомии (ЛХЭ) настолько улучшило результаты лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), что позволило ей стать операцией выбора у большинства больных различными формами острого и хронического калькулезного холецистита. Минимально инвазивные методы лечения применяются в настоящее время и в лечении больных осложненными формами ЖКБ, в том числе холедохолитиазом (ХЛ). На этом фоне, в среднем у 5%, а по некоторым данным, у 20% прооперированных больных, возникает резиду-альный ХЛ (РХЛ), обусловленный с одной стороны дефектами диагностики, с другой - выбором нерациональной тактики хирургического лечения [1-4]. Наиболее грозными осложнениями РХЛ являются острый панкреатит и гнойный холангит, летальность при развитии которых по данным некоторых авторов может достигать 0,9% [2-4]. Несмотря на постоянное совершенствование лапароскопического и эндоскопического оборудования, а также разработку и внедрение новых хирургических методик, оптимальный алгоритм лечения больных ЖКБ, осложненной ХЛ так и не разработан [3; 4].
В настоящее время существует два принципиально различных стратегических подхода к хирургическому лечению таких больных. Одно-этапное - выполнение ЛХЭ и устранение ХЛ симультанно в рамках одной анестезии и многоэтапное (двух- и более) - последовательное в различные сроки между операциями разрешение ХЛ и удаление желчного пузыря (ЖП). Большинством авторов в качестве основной стратегии предлагается двухэтапное лечение холецистохо-ледохолитиаза (ХХЛ) с выполнением в качестве первого этапа санации желчевыводящих путей [2; 6-8]. При выявлении холедохолитиаза интра-операционно рекомендуется проведение санации в ранние сроки после завершения холецистэкто-мии. Выполнение же одноэтапного лечения либо вовсе не рассматривается, либо упоминается как возможная альтернатива двухэтапному [2; 6-8]. В то же время существуют исследования, доказывающие преимущества одноэтапного лечения, заключающиеся в снижении суммарной продолжительности хирургического лечения, сроков госпитализации, реабилитации и затрат на лечение пациента, а согласно выводам некоторых авторов, еще и в снижении риска РХ за счет санации желчевыводящих протоков (ЖВП) уже после отключения ЖП, содержащего конкременты [3; 9-11]. Еще одним преимуществом одноэтапного лечения ряд авторов называет возможность применения методики «рандеву» в процессе такого хирургического лечения, позволяющего снизить
риск острого панкреатита после эндоскопической холедохолитоэкстракции за счет антеградного контрастирования и селективной катетеризации общего желчного протока (ОЖП) [2; 6; 9]. Однако, некоторые авторы ставят под сомнение возможность и экономическую целесообразность реорганизации системы оказания медицинской помощи для повсеместного выполнения одноэ-тапных операций [7; 8]. Применение антеградных методик чрескожно-чреспеченочного доступа с целью удаления конкрементов в литературе и на практике эффективно лишь в отдельных стационарах и рассматриваются большинством авторов лишь как альтернативный вариант дренирования ЖВП [2; 7].
Использование современных методов устранения ХЛ позволяет улучшить результаты хирургического лечения не только за счет снижения операционной травмы и риска развития осложнений, но и за счет профилактики выполнения нерадикальных операций. Например, применение холе-дохоскопии (транспапиллярной, чреспузырной, через холедохотомическое отверстие) исключает неправильную трактовку характера инородных объектов (пузырьки газа, конкременты) за счет прямой визуализации, тем самым снижая риск оставления конкрементов в просвете ЖВП [3; 5; 12]. Минимизировать операционную травму при извлечении крупных (более 10 мм) желчных камней позволяют различные методики литотрип-сии. Наиболее оптимальным способом разрушения конкрементов в холедохе в настоящее время считается наноэлектроимпульсная холедохоли-тотрипсия (НЭИ ХЛТ), позволяющая выполнять деструкцию камня эффективно и безопасно [13]. Уточнение показаний и противопоказаний к использованию современных методов хирургического лечения больных ХХЛ требует дальнейшего подробного изучения результатов их применения. Таким образом, проблема снижения риска РХЛ за счет уточнения оптимального алгоритма хирургического лечения по сей день остается актуальной.
Цель исследования - провести сравнительный анализ применяемых подходов к лечению больных ХХЛ и уточнить оптимальную стратегию хирургической профилактики возникновения РХЛ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты хирургического лечения 154 больных ЖКБ, осложненной ХЛ, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с 2010 по 2019 гг. Критерием включения стало наличие у этих больных ХЛ, подтвержденного во время операции. Из исследования исключены пациенты при незавершенном по различным причинам лечении (выпол-
нена только холедохолитоэкстракция (ХЛЭ) при сохраненном ЖП или только ЛХЭ при сохраняющихся конкрементах холедоха) ввиду невозможности оценки результатов.
Для изучения результатов лечения все больные были разделены на 3 группы в зависимости от примененной хирургической тактики. 1-ю группу составили 53 пациента, у которых холецистэкто-мия (ХЭ) и окончательная санация желчевыво-дящих путей выполнены в ходе одной операции. Во 2-ю группу вошли 79 пациентов, прошедших многоэтапное лечение. Больным в этой группе ХЭ и разрешение ХЛ осуществлено в результате 2 и более (до 5) операций в сроки от 4 до 470 дней (в среднем 93,22 ± 66,11 дня). Остальные 22 пациента, которым в клинике проводилось хирургическое лечение РХЛ, были выделены в 3-ю группу. Результаты их лечения оценивались отдельно в связи с отсутствием возможности изучения результатов первого этапа - ХЭ, по причине выполнения его в других стационарах. Эта группа пациентов включена в исследование для изучения особенностей и возможностей хирургического лечения РХЛ. Сравнительную оценку результатов одно- и многоэтапного хирургических подходов проводили с учетом суммарной длительности операций, сроков лечения в отделении анестезиологии и реанимации в послеоперационном периоде, общей продолжительности стационарного лечения.
Среди больных 1-ой группы было 39 женщин и 14 мужчин, 2-ой - 45 женщин и 34 мужчины. Сравниваемые группы были сопоставимы по половому распределению (p=0,075). В 3-ю группу вошли по 11 мужчин и женщин. Возраст пациентов находился в пределах от 24 до 89 лет, средний возраст пациентов 1-ой группы составил 58,4 ± 15,06 лет, 2-ой - 61,22 ± 16,32 год, при этом различия по возрасту в сравниваемых группах были незначимы (p=0,318). Средний возраст пациентов 3-ей группы составил 67,14 ± 14,94 лет. Средний индекс массы тела (ИМТ) в группах составил: 1-ой - 29,32 ± 5,56 кг/м2, 2-ой - 28,33 ± 4,59 кг/м2, 3-ей - 27,29 ± 4,03 кг/м2. Различия ИМТ в сравниваемых группах были незначимыми (p=0,265). Среди всех пациентов преобладали лица старших возрастных групп (n=106/68,8%). Операционно-анестезиологический риск по классификации ASA оказался высоким у 67 (43,51%) больных (III балла - у 61, IV балла - у 6), в том числе в 1-ой группе у 22 пациентов, во 2-ой группе - у 38 и 3-ей - у 7. Риски оперативных вмешательств в обеих сравниваемых группах являлись сопоставимыми (p=0,666).
В 1-ой группе больных ХЛ был выявлен на фоне хронического холецистита у 41 (77,36%) пациента, флегмонозного - у 12 (22,64). Хро-
нический холецистит во 2-ой группе пациентов диагностирован у 68 (88,31%) больных, различные формы деструктивного холецистита - у 11 (14,29%), в их числе флегмонозный (п=4), гангренозный (п=1), эмпиема желчного пузыря (п=2) и осложненный формированием околопузырного инфильтрата (п=4). Значимых различий в соотношении различных форм холецистита между оцениваемыми группами не выявлено (р=0,196).
Статистическую оценку полученных результатов проводили с применением общепринятых методик. Числовые значения оценивали на нормальность распределения выборки по критерию Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении использовали ^критерий Стьюдента, при ненормальном - критерий Манна-Уитни. Полученные результаты представлены в виде M±SD (среднее±среднее квадратичное отклонение), также приведены данные о средней разности с границами 95% доверительного интервала. Для оценки номинальных данных использовали хи-квадрат Пирсона или, при значениях показателей выборки менее 5 - точный критерий Фишера. Для определения вероятности риска оценивали отношение шансов. Различия с уровнем значимости р<0,05 считали достоверным. Были изучены причины осложнений хирургического лечения и неудачных холедохолитоэкстракций (ХЛЭ).
Учитывая полученные данные, предложена стратегия хирургического подхода к лечению больных ЖКБ, осложненной ХЛ с целью профилактики развития РХЛ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Детальный анализ методов хирургического лечения пациентов 1-ой группы позволил выявить значительную вариативность хирургических вмешательств. Среди 53 больных с одноэтапным подходом к хирургическому лечению наиболее часто (в подгруппе 1а) у 31 (58,49 %), использовали только лапароскопический доступ - после выполнения ЛХЭ осуществляли чреспузырную ХЛЭ корзинкой Дормиа, завершали операцию дренированием холедоха по Холстеду. Такой подход продемонстрировал свою эффективность у 27 (87,10%) больных. У 4 (12,90%) больных извлечь чреспузырным доступом все конкременты не удалось, в том числе у 3 - по причине миграции одного из конкрементов в общий печеночный проток и у одного - по причине множественного мелкого ХЛ (более 20 конкрементов размерами до 4 мм). Однако на фоне дренирования ЖВП по Холстеду во всех этих случаях имело место самостоятельное отхождение в двенадцатиперстную кишку (ДПК) мелких (размерами 3 - 4 мм) конкрементов, что было подтверждено рентгенконтрастным холангиографиями в
сроки от 7 до 14 суток после операции. Другими вариантами одноэтапного лечения (п=22; 41,51%) стали: 1б) ЛХЭ с холедохолитотомией (ХЛТ) и дренированием ЖВП по Керу (п=2; 3,77%); 1в) «открытая» ХЭ из лапаротомного доступа (ОХЭ) с чреспузырной ХЛЭ и дренированием по Холстеду (п=1; 1,89%); 1г) ОХЭ с ХЛТ и дренированием по Керу (п=12; 22,64%); 1д) ЛХЭ с эндоскопической папиллотомией (ЭПТ) и транспапиллярной ХЛЭ по методике «рандеву», завершавшиеся дренированием по
Холстеду (п=7; 13,21%). Варианты одноэтапно-го хирургического лечения в подгруппах 1б -1д оказались эффективными во всех случаях. Конверсия операционного доступа по причине выраженного спаечного процесса в области пе-ченочно-двенадцатиперстной связки (ПДС) на лапаротомию в 1-ой группе пациентов осуществлена у 5 (11,11%) из 45 больных.
Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 6 (11,32%) больных 1-ой группы (см. таблицу 1).
Таблица 1
Сравнение числа осложнений в основных группах оперированных больных (п=154) (в соответствие
с классификацией Clavien-Dindo)
Группа Степень тяжести развивших осложнений (абс./%) Всего (абс./%)
М! Ша ШЬ
1-я (п=53) 4/7,55 0/0 2/3,77 6/11,32
2-я (п=53) 9/11,39 4/5,06 7/8,86 20/25,32
3-я (п=53) 1/4,55 0/0 1/4,55 2/9,09
Итого 13/9,85 5/3,79 8/6,06 28/18,18
В соответствие с классификацией Clavien-Dindo осложнения 1-11 степени отмечены у 4 больных: нагноение лапаротомной раны (п=1, разрешено путем удаления части швов с раны и дренирования), холангит (п=1, разрешен путем санации через дренаж Кера) и кровотечение из острой язвы луковицы ДПК (п=1, остановлено в результате консервативной терапии); после ЛХЭ с эндоскопической транспапиллярной ХЛЭ по методике «рандеву» - развитие острого панкреатита (п=1, разрешился на фоне проведения консервативной терапии). Осложнения ШЬ степени отмечены у 2 пациентов: у одного пациента после ЛХЭ с ХЛЭ по методике «рандеву» кровотечение из троакарной раны потребовало выполнения санации и дренирования гематомы, эндовидеохирургической остановки кровотечения; у другого больного после ОХЭ с ХЛТ сформировалась рубцовая стриктура холедоха, что потребовало эндоскопического стентирова-ния ЖВП после удаления дренажа Кера. Также у него выявлено желчеистечение в брюшную полость, однако за счет эффективного функционирования подпеченочного дренажа повторного оперативного лечения для устранения этого осложнения не потребовалось.
Таким образом, анализ методов одноэтапного хирургического лечения свидетельствует, что наиболее рациональным является применение ЛХЭ с чреспузырной ХЛЭ. Однако данная методика не всегда оказывается эффективной. В таких случаях целесообразно использование других методик одноэтапного подхода. Например, при выражен-
ном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости, необходимо выполнение лапаротомного доступа, при проксимальном расположении конкрементов уместно выполнение операции по методике «рандеву», а при сложном холедохоли-тиазе допустимо применение ХЛТ. При этом необходимо учитывать, что применение таких методик повышает риск развития осложнений.
Анализ хирургических подходов к лечению пациентов 2-ой группы (п=79) позволил их разделить на две подгруппы в зависимости от последовательности выполнения этапов. В подгруппу 2а (п=54) вошли пациенты, которым первым этапом была выполнена ЭПТ с эндоскопической транспапиллярной ХЛЭ, вторым этапом - выполнена ХЭ. Санация ЖВП с первой попытки осуществлена у 41 (75,93%) больного, после чего им выполнена ЛХЭ. РХЛ у остальных 13 (24,07%) больных разрешен в результате: повторных эндоскопических транспапиллярных ХЛЭ у 7 больных (одной ХЛЭ - у 5 больных, двух - у 1 и трех - у 1), после которых выполнена ЛХЭ у 6 или ОХЭ у одного больного; а также в результате ХЛЭ одномоментно с ХЭ - у 6 (ЛХЭ с чреспузырной ХЛЭ - у 3, по методике «рандеву» - у 2 и при ОХЭ с ХЛТ после безуспешной повторной эндоскопической ХЛЭ -у 1). Причинами неэффективности первичной ХЛЭ явились: невозможность эндоскопической канюляции холедоха (п=3), сложности эндоскопической ХЛЭ (п=3), декомпенсация сопутствующих заболеваний, потребовавшая прекращение операции (п=2), нерадикальная ХЛЭ по причине множественного ХЛ (п=5).
Подгруппу 2б (п=25) составили больные, которым на первом этапе лечения была выполнена: ЛХЭ (п=23) (в том числе без попыток извлечения конкрементов у 9 больных, с чреспузырной ХЛЭ - у 12, с лапароскопической ХЛТ - у 1, с транспапиллярной ХЛЭ по методике «рандеву» -у 1) и ОХЭ с ХЛТ (п=2). Наружное дренирование ЖВП после ХЭ выполнено у 23 больных: после ХЛТ по Керу - у 3, по Холстеду - у 21. У двоих больных дренирование ЖВП не выполнялось -ХЛ диагностирован после операции на фоне появления специфической симптоматики. Однако у всех пациентов подгруппы 2б в ходе первого этапа не была проведена окончательная санация ЖВП, выполнено многоэтапное лечение. Основанием для такого подхода стали: 1) изначально избранная тактика двухэтапного лечения - у 5 больных; 2) неудачные попытки чреспузыр-ной ХЛЭ - у 7; 3) множественный ХЛ - у 6; 4) крупный размер конкрементов - у 2; 5) проксимальное расположение конкрементов - у 2; 6) дефект диагностики - у 3. Резидуальный ХЛ у 18 (72,0%) больных устранен в ходе второй операции: ЭПТ с транспапиллярной ХЛЭ (п=10), по методике «рандеву» (п=5) или в результате неоперативного удаления конкрементов через фистульный ход дренажа по Керу (п=1), а также в результате миграции конкрементов в ДПК после выполнения ЭПТ (п=2). Остальным 7 (28,0%) больным потребовалось от 2 до 4 дополнительных вмешательств: эндоскопических транспапиллярных ХЛЭ после ЭПТ (п=5) или неоперативных удалений конкрементов (п=2). Конверсия операционного доступа на лапаро-томию выполнена у 1 (1,33%) больного 2-ой группы.
Среди больных 2-ой группы осложнения хирургического лечения зафиксированы у 20 (25,32%). В их числе (таблица 1) 1-11 степени по Qavien-Dindo - у 10 больных (нагноение послеоперационной раны - у 1, развитие послеоперационного панкреатита после транспапиллярных вмешательств - у 7, в том числе с холангитом - у 1, кровотечения из послеоперационных ран, остановленные без хирургических вмешательств - у 2); Ша степени - у 4 пациентов (кровотечения из папиллотомной раны, потребовавшие эндоскопического гемостаза - у 3; сочетание развития послеоперационного панкреатита с гнойным холан-гитом, что потребовало выполнения холецисто-стомии - у 1), ШЬ степени - у 6 (желчеистечение в брюшную полость, потребовавшее выполнения релапароскопии с клипированием культи пузырного протока - у 1; перфорация ДПК в результате папиллотомии, устраненная при помощи эндоскопического клипирования - у 1; формирование рубцовой стриктуры холедоха, потребовавшее эн-
доскопического стентирования ЖВП - у 1; кровотечение из папиллотомной раны, остановленное эндоскопически - у 3).
Полученные нами данные позволили установить следующие закономерности:
1. РХЛ в анализируемых группах выявлен у 42 (31,82%) больных. Возникновение РХЛ ожидаемо отмечено чаще при многоэтапном подходе - у 38 из 79 пациентов, в 2а подгруппе - у 13, во 2б подгруппе - у 25. Непреднамеренно конкременты были оставлены у 3 из этих больных в результате дефекта диагностики, в связи с планированием двухэтапного лечения - у 9, вынужденно, по причине невозможности выполнения ХЛЭ - у 26 (в связи с диаметром конкрементов >10 мм -у 8, технически сложным ХЛ - у 18). РХЛ при одноэтапном хирургическом лечении был выявлен у 4 из 54 больных. Причиной его во всех случаях стали погрешности выполнения ИОХГ, что свидетельствует о необходимости тщательного соблюдения методики проведения данного исследования. Сравнительный анализ продемонстрировал значимое различие в частоте возникновения РХЛ между сравниваемыми группами (%2=24,05, р<0,001). Применение многоэтапного подхода в лечении больных ХХЛ более чем в 11 раз повышает вероятность возникновения РХЛ (отношение шансов (Ош)=11,35 (ДИ 95% 3,74 -34,47). Следовательно, применение одноэтапного подхода к хирургическому лечению может способствовать профилактике оставления конкрементов ЖВП. Учитывая причины возникновения РХЛ, наиболее перспективным направлением снижения риска оставления конкрементов могли бы стать: повышение диагностических возможностей, в том числе на дооперационном этапе; совершенствование оперативных техник, в том числе выполнения ХЛЭ под контролем холедо-хоскопии, а также выполнение с применением наиболее перспективного современного метода деструкции конкрементов - наноэлектроимпульс-ной холедохолитотрипсии.
2. Сравнительный анализ для оценки влияния транспапиллярных вмешательств на формирование рубцово-спаечного процесса в области ПДС. С этой целью из всех пациентов групп сравнения (п=132) сформированы 2 новые выборки: с первичным выполнением ХЭ (п=78) и с выполнением ХЭ (на 4-е сутки и позже) после транспапиллярных вмешательств (п=54). При этом сформированные группы были сопоставимы по числу острых форм холецистита: 17 из 78 - в первой и 6 из 54 - во второй группах (%2=2,53, р=0,11). Рубцово-спаечный процесс, затруднявший выполнение ХЭ, отмечен у 54 пациентов: при первичной ХЭ - у 18 из 78 больных, после транспапиллярных вмешательств значимо чаще - у 36
из 54 (%2=25,08, р <0,001). Это свидетельствует о влиянии ЭПТ с ХЛЭ на формирование спаечного процесса в области ПДС. Следовательно, при выполнении ХЭ после транспапиллярных вмешательств, необходимо стремиться к снижению сроков между этапами. Оптимальным является выполнение ХЭ в первые трое суток - до формирования плотных сращений в результате воспалительного перипроцесса холедоха после манипуляций в нем.
3. Сравнительный анализ безопасности одно- и многоэтапного подходов к хирургическому лечению больных ЖКБ, осложненной ХЛ проводили с учетом количества больных с развившимися осложнениями и их степени тяжести (таблица 1). Установлено значимо большее развитие осложнений у больных 2-ой группы (р=0,047). Исследование Ош свидетельствует, что вероятность развития осложнений приблизительно в 2,7 раза выше во второй группе (Ош=2,66 (ДИ 95% 1,01 - 7,14)). Следовательно, одноэтапный подход можно считать более безопасным.
4. Средняя суммарная длительность операций в 1-ой группе составила 199,81±66,75 минут, тогда как во 2-ой - 244,49±120,08 минуты (р=0,007). Установленный факт свидетельствует о большей лечебной и экономической эффективности одноэтапного подхода к хирургическому лечению больных ХХЛ, однако, теряет свою актуальность, когда состояние пациента тяжелое или имеется декомпенсация у него сопутствующих заболеваний. В таких случаях, с целью минимизации хирургической травмы и снижения риска развития осложнений оперативное лечение необходимо разделять на этапы, первый из которых должен быть направлен на разрешение неотложных состояний. Кроме того, не может быть рекомендован в стационарах, где отсутствуют технические возможности проведения такого лечения в одной операционной либо при интенсивном входящем потоке таких больных, что также диктует необходимость разделения этапов хирургического лечения.
5. Средняя суммарная длительность лечения, учитывающая все периоды госпитализации пациентов, для больных 1-ой группы составила 21,42±7,62 день, в то время как для 2-ой группы - 28,02±11,14 дней (р<0,001). Данный показатель также свидетельствует о более высокой лечебной и экономической эффективности одноэтапного подхода. Средние суммарные сроки лечения и наблюдения в отделении анестезиологии и реанимации после проведенных оперативных вмешательств оказались выше во 2-ой группе пациентов - 81,82±74,62 час, тогда как в 1-ой составили 45,31±39,88 часов (р<0,001).
Таким образом, многоэтапное лечение, с учетом меньшей эффективности и безопасности
должно рассматриваться в случаях невозможности выполнения одноэтапного. При двухэтапном лечении наиболее предпочтительным является вариант, когда первым этапом выполняются операции, санирующие ЖВП, однако риск рецидивного холедохолитиаза на фоне функционирующего ЖП как его источника должен быть снижен путем стентирования ЖВП или установки НБД по показаниям. При этом выполнение первым этапом ХЭ сохраняет свою актуальность в случае показаний к срочному ее выполнению при отсутствии возможности санации ЖВП в один этап.
Анализ результатов лечения больных РХЛ (п=22), поступивших в клинику после выполнения ХЭ в других стационарах, позволил установить, что у 21 (95,45%) из них санация ЖВП была осуществлена в результате эндоскопической транспапиллярной ХЛЭ после ЭПТ (в результате одной операции - у 17, 2-3 эндоскопических ХЛЭ - у 3, после двух безуспешных попыток неоперативного удаления конкрементов - у 1). Причинами неудач стали невозможность транспапиллярного извлечения крупного (до 20 мм) конкремента, что потребовало повторного вмешательства с расширением папиллотомического доступа до длины в 25 мм, множественный хо-ледохолитиаз, потребовавший трехкратных эндоскопических ХЛЭ до окончательного разрешения ХЛ, а также дефект диагностики ЭРХПГ на фоне папиллотомии, в связи с чем возникла необходимость повторного эндоскопического вмешательства. Лапаротомия, резекция культи пузырного протока, холедохотомия выполнена у 1 (4,55%) больного по поводу длинной оставленной культи пузырного протока и двух оставленных конкрементов в культе пузырного протока (диаметром 8 мм) и холедохе (диаметром 12 мм). В результате операции удалить конкремент холедоха не удалось, что потребовало выполнения следующим этапом (на 10-е сутки) неоперативного удаления оставленного конкремента холедоха по сформировавшемуся фистульному ходу.
Осложнения в этой группе отмечены у 2 больных (таблица 1): 1-11 степени (послеоперационный панкреатит, купированный в результате консервативной терапии) и ШЬ степени (сочетание послеоперационного панкреатита с абдоминальным кровотечением, потребовавшим выполнения лапароскопической операции). Средняя длительность операции среди больных 3-ей группы составила 46,25 ± 14,36 мин, средний срок пребывания в ОАиР - 40,57 ± 36,04 часов. Длительность стационарного лечения в клинике в среднем составляла 17,27 ± 10,65 дней. Конверсий операционного доступа в этой группе не было. Анализ результатов хирургического лечения пациентов 3-ей группы позволяет сделать вывод о том, что
эндоскопическая ХЛЭ с дозированной папиллото-мией является оптимальным и практически безальтернативным подходом к лечению больных РХЛ, однако, в исключительных случаях, могут быть установлены индивидуальные показания к выполнению ХЛЭ другими способами.
Обсуждение. Обобщенные данные анализа результатов хирургического лечения свидетельствуют о преимуществах одноэтапного подхода, которые заключаются в снижении длительности операции, продолжительности лечения в ОАиР, сроков госпитализации, рисков развития осложнений и оставления конкрементов ЖВП. Очевидно, что при использовании такого подхода улучшается и качество жизни больных, выражающееся в отсутствии повторных оперативных вмешательств и ускорении выздоровления. Данные некоторых авторов подтверждают преимущества одноэтап-ного лечения, выявленные в ходе исследования: снижение длительности операции, сроков госпитализации и реабилитации после лечения в условиях стационара, а также снижения вероятности развития РХЛ [9-11]. Ряд исследователей свидетельствует о снижении вероятности развития осложнений при проведении одноэтапного лечения [1; 9-11]. В то же время некоторые авторы рекомендует разделение этапов хирургического лечения, не имея на то достаточных статистических обоснований [1; 6-8]. Различные взгляды авторов, вероятно, продиктованы особенностями обеспечения и логистики стационаров, занимающихся лечением больных ХХЛ. Было бы опрометчиво утверждать, что многоэтапный подход должен быть исключен. Его применение наиболее целесообразно при тяжелом или нестабильном состоянии пациента, не позволяющем выполнить весь необходимый объем в рамках одной операции; неэффективности ХЛЭ в процессе одноэтапного хирургического лечения; отсутствии технической (диагностической, лечебной) возможности стационара в обеспечении безопасного и эффективного разрешения ХЛ при выполнении ХЭ.
Повышение эффективности хирургического лечения может быть достигнуто за счет улучшении качества до- и интраоперационного обследования, а также применения современных методов диагностики и лечения. Предоперационное обследование при оказании помощи в плановом порядке должно не только выявлять факт ХЛ, но и оценивать количество, размер и локализацию конкрементов. Эти данные должны ложиться в основу выбора тактики и метода хирургического лечения. Использование современных методов прямой визуализации ЖВП (таких как транспапиллярная или чреспузырная холедохоскопия) и разрушения конкрементов (например наноэ-лектроимпульсная литотрипсия) обладает боль-
шим потенциалом улучшения эффективности ХЛЭ, при этом возможности их использования необходимо уточнить. Некоторые авторы свидетельствуют об успешном опыте применения современных методов внутрипротоковой визуализации и деструкции конкрементов ЖВП [5-7; 12-15]. Накопленный в настоящее время опыт не позволяет рекомендовать их повсеместное применение, однако полученные результаты внушают осторожный оптимизм.
Эндоскопическое транспапиллярное лечение РХЛ является наиболее оптимальным и востребованным, что не исключает применения других методик при определении индивидуальных показаний. Полученные нами данные в целом соответствуют литературным источникам [1-2; 7].
ВЫВОДЫ.
1. Одноэтапный подход к хирургическому лечению больных ЖКБ, осложненной ХЛ, при рациональном применении является оптимальным в соответствующих стационарах, за счет снижения длительности операции (средняя разность 44,68 минуты (95% ДИ: 76,99 - 12,37), p=0,007), лечения в ОАиР (средняя разность 36,51 часов (95% ДИ: 56,35 - 16,67), p<0,001), и госпитализации (средняя разность 6,60 дней (95% ДИ: 10,07 -3,13), p<0,001), позволяет снизить вероятность развития осложнений приблизительно в 2,7 раза и возникновения РХЛ более, чем в 11 раз, а также улучшить качество жизни пациентов. Однако выбор стратегии и способа хирургического лечения конкретного пациента должен быть персонифицирован с учетом результатов до- и интраопера-ционной диагностики, состояния пациента и возможностей стационара.
2. Использование многоэтапного подхода в лечении больных ЖКБ, осложненной ХЛ целесообразно при декомпенсации его сопутствующей патологии и отсутствии возможности безопасного выполнения одноэтапного лечения.
3. Наиболее эффективным доступом для лечения РХЛ является эндоскопический транспапиллярный с дозированной папиллотомией и, при крупном (>10 мм) ХЛ, применением эффективных способов литотрипсии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Conflict of interests. Authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Williams E., Beckingham I., El Sayed G., Gurusamy K., Sturgess R., Webster G., Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones. Gut. 2017;66(5):765-782. doi:10.1136/gutjnl-2016-312317
2. Lammert F., Acalovschi M., Ercolani G., van Erpecum K.J., Gurusamy K.S., van Laarhoven C.J., Portincasa P. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology. 2016;65:146-181. doi:10.1016/jjhep.2016.03.005.
3. Жеребцов Е. С., Ромащенко П. Н., Май-стренко Н. А. Холедохолитиаз: современные возможности диагностики и хирургического лечения. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021;3(75):109-116. doi:10.17816/ brmma74767.
4. Гусева Л. В., Брехов Е. И., Бурдина Е. Г., Васильченко С. А., Минушкин О. Н. Патология органов пищеварения у больных после холеци-стэктомии (хирургические аспекты). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019;1:24-31 doi:10.26269/q9kr-fm77.
5. Gupta N. Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of bile duct stones. World J. Gastrointest. Surg. 2016;8(5):376-381. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.376.
6. Tazuma S., Unno M., Igarashi Y., Inui K., Uchiyama K., Kai M., Tsuyuguchi T., Maguchi H., Mori T., Yamaguchi K., Ryozawa S., Nimura Y., Fujita N., Kubota K., Shoda J., Tabata M., Mine T., Sugano K., Watanabe M., Shimosegawa T. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. Journal of Gastroenterology. 2016;52(3):276-300. doi:10.1007/s00535-016-1289-7.
7. Buxbaum J. L., Abbas Fehmi S. M., Sultan S., Fishman D. S., Qumseya B. J., Cortessis V. K., Schilperoort H., Kysh L., Matsuoka L., Yachimski P., Agrawal D., Gurudu S. R., Jamil L. H., Jue T.L., Khashab M. A., Law J. K., Lee J. K., Naveed M., Sawhney M. S., Thosani N., Yang J., Wani S. B. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of bile duct stones. Gastrointestinal endoscopy. 2019;89(6):1075-1105. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001.
8. Manes G., Paspatis G., Aabakken L., Anderloni A., Arvanitakis M., Ah-Soune P., Barthet M., Domagk D., Dumonceau J. M., Gigot J.F., Hritz I., Karamanolis G., Laghi A., Mariani A., Paraskeva K., Pohl J., Ponchon T., Swahn F., Ter Steege R.W.F., Tringali A., Vezakis A., Williams E. J., van Hooft J.E. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51:472-491. doi:10.1055/a-0862-0346.
9. Мерсаидова К. И., Прудков М. И., Ниш-невич Е. В., Багин В. А, Тарасов Е. Е., Исакова Е. В. Лапароэндоскопические вмешательства при холецистохоледохолитиазе (техника rendezvous). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:36-41. doi:10.17116/hirurgia201907136
10. Bansal V. K., Misra M. C., Rajan K. Kilambi R., Kumar S., Krishna, A., Kumar A., Pandav C.S., Subramaniam S., Arora M.K., Garg P. K. Singlestage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surg. Endosc. 2014;28:875-885. doi:10.1007/ s00464-013-3237-4.
11. Jiang X., Yang G., Wang K. Bi W., Shang D., Zhang G. Clinical Efficacy Analysis of the Combination of the Laparoscope and Preoperative or Intraoperative Duodenoscope in the Treatment of Cholecystolithiasis with Bile duct stones: A Retrospective Study. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2019; 29(12):1539-1543. doi:10.1089/ lap.2019.0541.
12. Ishida Y., Itoi T., Okabe Y. Current Status and Future Perspective in Cholangiopancreatoscopy. Curr. Treat Options Gastroenterol. 2019;17(3):327-341. doi:10.1007/s11938-019-00238-1.
13. Бабак А. И., Можаева Е. А., Расковалов Д. А., Андриенко И. С., Прудков М. И. Чресфи-стульная наноэлектроимпульсная литотрипсия в лечении холедохолитиаза. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2019;S1:25-28. doi:10.17816/brmma13035
14. Sejpal D. V., Trindade A. J., Trindade A., Lee C., Miller L., Benias P., Inamdar S., Singh G., Stewart M., George B. J., Vegesna A. Digital cholangioscopy can detect residual biliary stones missed by occlusion cholangiogram in ERCP: a prospective tandem study. Endosc. Int. Open. 2019;7(4). doi:10.1055/a-0842-6450.
15. Мерзликин Н. В., Подгорнов В. Ф., Семи-чев Е. В., Бушланов П. С., Талачева В. Д. Методы лечения холедохолитиаза. Бюллетень сибирской медицины. 2015;14(4):99-109. doi:10.20538/1682-0363-2015-4-99-109.
REFERENSES
1. Williams E., Beckingham I., El Sayed G., Gurusamy K., Sturgess R., Webster G., Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765-782. doi:10.1136/gutjnl-2016-312317
2. Lammert F., Acalovschi M., Ercolani G., van Erpecum K.J., Gurusamy K.S., van Laarhoven C.J., Portincasa P. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology. 2016;65:146-181. doi:10.1016/j.jhep.2016.03.005.
3. Zherebtsov E. S., Romashchenko P. N.. Majstrenko N. A. Choledocholithiasis: modern possibilities of diagnosis and surgical treatment. Bulletin of the Russian military medical Academy.
2021;3(75):109-116. (In Russ). doi:10.17816/ brmma74767.
4. Guseva L. V., Brekhov E. I., Burdina E. G., Vasil'chenko S. A., Minushkin O. N. Pathology of the digestive system in patients after cholecystectomy (surgical aspects). Kremlin medicine journal. 2019;1:24-31 (In Russ). doi:10.26269/q9kr-fm77.
5. Gupta N. Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of bile duct stones. World J. Gastrointest. Surg. 2016;8(5):376-381. doi:10.4240/wjgs.v8.i5.376.
6. Tazuma S., Unno M., Igarashi Y., Inui K., Uchiyama K., Kai M., Tsuyuguchi T., Maguchi H., Mori T., Yamaguchi K., Ryozawa S., Nimura Y., Fujita N., Kubota K., Shoda J., Tabata M., Mine T., Sugano K., Watanabe M., Shimosegawa T. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. Journal of Gastroenterology. 2016;52(3):276-300. doi:10.1007/s00535-016-1289-7.
7. Buxbaum J. L., Abbas Fehmi S. M., Sultan S., Fishman D. S., Qumseya B. J., Cortessis V. K., Schilperoort H., Kysh L., Matsuoka L., Yachimski P., Agrawal D., Gurudu S. R., Jamil L. H., Jue T. L., Khashab M. A., Law J. K., Lee J. K., Naveed M., Sawhney M. S., Thosani N., Yang J., Wani S.B. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of bile duct stones. Gastrointestinal endoscopy. 2019;89(6):1075-1105. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001.
8. Manes G., Paspatis G., Aabakken L., Anderloni A., Arvanitakis M., Ah-Soune P., Barthet M., Domagk D., Dumonceau J. M., Gigot J. F., Hritz I., Karamanolis G., Laghi A., Mariani A., Paraskeva K., Pohl J., Ponchon T., Swahn F., Ter Steege R. W. F., Tringali A., Vezakis A., Williams E. J., van Hooft J. E. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51:472-491. doi:10.1055/a-0862-0346.
9. Mersaidova K. I., Prudkov M. I., Nishnevich E. V., Bagin V. A, Tarasov E. E., Isakova E. V. Laparoscopic rendezvous surgery for cholecystocholedocholithiasis. Pirogov Russian
Journal of Surgery. 2019;7:36-41. (In Russ). doi:10.17116/hirurgia201907136
10. Bansal V. K., Misra M.C., Rajan K. Kilambi R., Kumar S., Krishna, A., Kumar A., Pandav C. S., Subramaniam S., Arora M. K., Garg P. K. Singlestage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surg. Endosc. 2014;28:875-885. doi:10.1007/ s00464-013-3237-4.
11. Jiang X., Yang G., Wang K. Bi W., Shang D., Zhang G. Clinical Efficacy Analysis of the Combination of the Laparoscope and Preoperative or Intraoperative Duodenoscope in the Treatment of Cholecystolithiasis with Bile duct stones: A Retrospective Study. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2019; 29(12):1539-1543. doi:10.1089/ lap.2019.0541.
12. Ishida Y., Itoi T., Okabe Y. Current Status and Future Perspective in Cholangiopancreatoscopy. Curr. Treat Options Gastroenterol. 2019;17(3):327-341. doi:10.1007/s11938-019-00238-1.
13. Babak A. I., Mozhaeva E. A., Raskovalov D. A., Andrienko I. S., Prudkov M. I. Ansfistular nanoelectroimpulse lithotripsy in the treatment of choledocholithiasis. Bulletin of the Russian military medical Academy. 2019;S1:25-28. (In Russ). doi:10.17816/brmma13035.
14. Sejpal D. V., Trindade A. J., Trindade A., Lee C., Miller L., Benias P., Inamdar S., Singh G., Stewart M., George B. J., Vegesna A. Digital cholangioscopy can detect residual biliary stones missed by occlusion cholangiogram in ERCP: a prospective tandem study. Endosc. Int. Open. 2019;7(4). doi:10.1055/a-0842-6450.
15. Merzlikin N. V., Podgornov V. F., Semichev Y. V., Bushlanov P. S., Talacheva V. D. The methods of choledocholithiasis treatment. Bulletin of Siberian Medicine. 2015;14(4):99-109. (In Russ.). doi:10.20538/1682-0363-2015-4-99-109.
