CC BY
612
Оптическая когерентная томографии в оценке состояния коронарных стентов
Д.А. Асадов*, О.Е. Сухоруков, Д.С. Куртасов, И.А. Ковальчук, А.Н. Рогатова
ГБУЗ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы", Москва, Россия
Ангиографическая визуализация контуров сосудов на сегодняшний день является "золотым стандартом" в оценке состояния сосудистой стенки как первично, так и в стентированных сегментах. Однако зачастую оценка степени эндотелизации в просвете стентированного сегмента не всегда являетсая полной по причине двумерности рентгена. Существующие методы внутрисосудистой визуализации, в особенности оптическая когерентная томография, позволяют максимально точно и достоверно оценить стентированный сегмент. Задачей данного исследования явилась оценка возможностей оптической когерентной томографии при исследовании состояния коронарных стентов в средне-отдаленный период после имплантации. Ключевые слова: внутрисосудистая визуализация, оптическая когерентная томография, стентирование коронарных артерий.
На сегодняшний день рентгенэндоваску-лярные методы диагностики и лечения в кардиологии располагают большими достижениями не только в коррекции технически сложных поражений, но и в высокоточной морфологической внутрсосудистой диагностике. Коронарная ангиография (КАГ) является "золотым стандартом" визуализации сосудов в интервенционной кардиологии. Однако эта техника ограничена двухмерным представлением силуэта просвета и не всегда дает точную информацию о результатах ангиопластики и стентирования коронарных артерий (1). Среди наиболее распространенных методов внутрисосудистой визуализации лидирующие позиции занимают внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Несмотря на то что оба этих метода применяются в интервенционной кардиологии с одной целью, каждый из них имеет ряд принципиальных недостатков, не позволяющих использовать их взаимозаменяемо.
К факторам, ограничивающим применение ВСУЗИ, относятся: малый диаметр сосуда (<2,25 мм), дистальный характер пора-
* Адрес для переписки: Асадов Джамиль Арифович ГБУЗ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г Москвы" Москва, 101000, Россия, Сверчков переулок, д. 5 E-mail : [email protected] Статья получена 16 июня 2014 г Принята к публикации 7 июля 2014 г
жения, извитость сосуда, а также измененный венозный шунт. К существенным недостаткам метода относятся: плохая визуализация деталей интимы и внутрипросветных структур (тромбы, флотирующие диссек-ции), фиброзной капсулы атеросклероти-ческой бляшки, невозможность оценить характер пролиферации неоинтимы внутри стента, а также довольно длительное накопление опыта в адекватной интерпретации полученных изображений (2, 3). Тем не менее ВСУЗИ жизнеспособный метод визуализации, не требующий дополнительного введения контрастного вещества (актуально у пациентов с проблемными почками), а также более точный в тех зонах, где не может быть получена адекватная оптическая однородность вследствие вихревого потока и быстрого тока крови (устье ствола и правой коронарной артерии (ПКА)) (4). Физические аспекты и ограничения методов представлены в табл. 1.
В физике когерентностью света называется согласованность нескольких световых волн во времени, проявляющаяся при их осложении. В основе действия ОКТ лежит измерение времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Внутрисосудистая ОКТ требует одного волоконно-оптического провода, который излучает свет и записывает данные. Широкополосный сверхяркий светодиод "освещает" окружающие ткани, а центральный процессор измеряет время задержки отраженного от ткани сигнала и обрабатывает его с помощью сложного математического алгоритма. Именно эта согласованность нескольких
Таблица 1. Физические аспекты и ограничения методов
Показатель ВСУЗИ ОКТ
Частота кадров, fps 30 100-200
Диаметр датчика, мм 0,7 0,4
Скорость тракции, мм/с 1 20-40
Длина волны, мкм 35-80 1,3
Аксиальное разрешение, мкм 150 10-15
Боковое разрешение, мкм 250 40-90
Глубина проникновения, мм 7 2-3
Размер катетера, мм 1 0,8
Введение контрастного вещества - +
световых волн, поступающих от датчика на ткани и отраженных от тканей на контрольное зеркало оптического волокна, и является физической интерференцией света.
Используя эту длину волны, глубина проникновения в ткани ограничивается от 1 до 3 мм (по сравнению с 4 до 8 мм, достигнутого ВСУЗИ), а максимальный диаметр просмотра до 6,8 мм. ОКТ может выполняться в сосудах диаметром от 2,0 до 3,75 мм (1, 5).
Поскольку предметом изучения является именно возможность точной и адекватной оценки пролиферации в стентированных сегментах коронарных артерий, следует обратить внимание на исследование группы авторов во главе с H. Gutierrez, которые оценили результаты стентирования у 6 пациентов, имеющих оптимальные ангиографичес-кие результаты. В изображениях, полученных с помощью ОКТ, были выявлены тонкая покрышка фиброатеромы, пролабирование ткани через ячейки стента, неполное прилегание стента к сосудистой стенке и тромб вокруг катетера. В результате ОКТ позволила обнаружить зоны субоптимальных результатов после чрескожного коронарного вмешательства, несмотря на оптимальное ангиографическое изображение (6).
В исследовании Z.H. Yao и соавт. (7) при ОКТ полная эндотелизация наблюдалось через 6 мес только в 18% (8 из 42) случаев. Кроме того, толщина ткани увеличилась с 6 до 12 мес (от 42 ± 28 до 88 ± 32 мкм). Другие исследования с использованием ОКТ продемонстрировали, что у 81% пациентов имелись распорки с неполной эндотелиза-цией ткани спустя два года после внедрения СЛП. Присутствие распорок без видимого освещения ткани было более частым в бифуркациях и при накладывании стентов (8).
Учитывая вариабельность данных литературы, современность, но малую распространенность ОКТ в клинической практике и ограниченность оценки морфологии про-
лиферации в стентированных сегментах in vivo, мы посчитали актуальным проведение нижепредставленного исследования в нашей клинической практике.
Целью исследования было определение возможностей ОКТ при оценке состояния коронарных стентов в 6-месячный срок после имплантации. В ГБУЗ "НПЦ кардиоангио-логии ДЗ г. Москвы" с сентября 2011 г. по февраль 2012 г 49 пациентам, включенным в исследование, был имплантирован 61 коронарный стент. В исследование были включены пациенты с впервые возникшей стабильной стенокардией, с наличием ангио-графически выявленного одного стеноза коронарной артерии 75% и более. Из исследования были исключены пациенты с река-нализированными хроническими окклюзия-ми, стенозами с признаками кальциноза, с острым коронарным синдромом и с заболеваниями почек, строго ограниченные в объеме вводимого контрастного вещества. Пациенты были разделены на 2 группы: с имплантированными стентами Xience V и Multi-link vision (MLV). Клинико-анамнестические данные пациентов представлены в табл. 2.
Имплантация стентов проводилась только под контролем ангиографии без применения методов внутрисосудистой визуализации на давлении, не ниже номинала, рекомендованного производителем. Ангиографически успешной имплантация признавалась по достижении полного раскрытия и адекватного позиционирования стентов, при отсутствии остаточного стеноза и признаков диссекции.
Ангиографически успешной имплантация признана у 49 (100%) пациентов. В группе со стентами Xience V 17 пациентам имплантировано по 1 стенту, 3 - по 2 стента и 2 - по
3 стента. 4 стента имплантированы с пересечением краев. В группе со стентами MLV 23 пациентам имплантировано по 1 стенту,
4 - по 2 стента и 1 пациенту установлено 3 стента. 2 стента имплантированы с пере-
Таблица 2. Клинико-анамнестические данные пациентов
Показатель Xience V, n = 21 MLV, n = 28 Р
Возраст, годы 60 ± 9,9 59 ± 9,1 > 0,05
Табакокурние, п (%) 10 (41) 13 (48) > 0,05
Гипертоническая болезнь, п(%) 17 (74) 24 (79) > 0,05
Холестерин > 5 ммоль/л, п (%) 10 (41) 9 (36) > 0,05
Триглицериды >1,7 ммоль/л, п (%) 8 (32) 8 (33) > 0,05
Сахарный диабет, п (%) 4 (15) 6 (17) > 0,05
Таблица 3. Размеры имплантированных стентов по диаметру
Диаметр, мм Xience V, n = 29 MLV, n=34
2,5 4 6
2,75 7 5
3,0 11 14
3,5 7 9
Таблица 4. Размеры имплантированных стентов по длине
Длина, мм Xience V, n = 29 MLV, n=34
<15 11 10
15-23 12 15
> 23 7 9
сечением краев. Из 6 имплантированных с пересечением краев стентов 3 установлены в случаях диссекции, 3 стента - в связи с неполным покрытием бляшки.
В обеих группах наибольшее число стентов было диаметром 3 мм и длиной 15-23 мм. В связи со сложностью адекватного контрастирования в крупнокалиберных артериях мы не включили пациентов с имплантированными стентами диаметром 4,0 мм и более. Данные о размерах использованных стентов представлены в табл. 3, 4.
Всем пациентам была назначена стандартная общепринятая схема двойной дезаг-регантной терапии с применением аспирина и клопидогреля.
Всем 49 пациентам выполнена контрольная КАГ и последующая ОКТ вне зависимости от ангиографических данных по состоянию стентов. Средний срок контрольного обследования составил 5,7±1,2 мес для стентов Х1епсе V и 6,1 ± 1,4 мес для стентов До контрольного обследования 47 пациентов из 49 придерживались приема "аспирин + клопидогрель". 2 пациента были доставлены с острым инфарктом миокарда на 25-е и 72-е сутки после имплантации.
Контрольная КАГ и ОКТ выполнялись по стандартным методикам. Среднее время скопии составило 10,2 ± 1,7 мин, средний расход контрастного вещества - 180 ± 65 мл. ОКТ выполнялась на аппарате Light Lab St. Jude medical C7xR катетерами С7 Dragonfly. Интракоронарное введение контрастного вещества (Омнипак 350) осуществлялось с помощью автоматического инжектора по следующим протоколам: для левой коронарной артерии - объем 20 мл, скорость 5 мл/с; для ПКА - объем 15 мл, скорость 3 мл/с. Во всех случаях получено адекватное, легко интерпретируемое изображение. Расчет потери просвета в стентиро-ванном сегменте осуществлялся в трех участках: проксимальная и дистальная кромки стента, а также участок с наибольшей потерей просвета в стенте.
Ангиографически удовлетворительный результат получен в подавляющем большинстве случаев, при проведенной ОКТ полная эндотелизация отмечена в 62% стентов Xience V и 79% стентов MLV. Ангиографичес-ки выявленный рестеноз при использовании стентов Xience V и MLV был также подтвержден расчетными данными ОКТ. Отметим, что
Таблица 5. 6-месячные результаты стентирования по данным коронарографии и ОКТ
Показатель Xience V, n = 29 MLV, n = 34
Удовлетворительный результат (ангиографически) 27 (93%) 29 (85%)
Полная эндотелизация 18 (62%) 27 (79%)
Рестеноз >70% 1 (3,5%) 3 (8,8%)
Неполное покрытие бляшки 1 (3,5%) -
Неполное раскрытие стента 3 (10,3%) 2 (5,8%)
Тромбоз в стенте - 2 (5,8%)
Повторное вмешательство (ТЛАП в стенте) 1 (3,5%) 6 (17,6%)*
* В 1 случае два стента неплотно прилегали балками на краях.
Рис 1. Фибринсодержащий белый тромб в просвете стентированного участка (описание в тексте).
ангиографически не выявленных, но видимых на ОКТ гемодинамически значимых рестенозов, то есть расхождений по данным ОКТ и ангиографии, не выявлено. В 5 случаях при ангиографически удовлетворительном результате по данным ОКТ выявлено неполное раскрытие стента. В 2 случаях стен-тов MLV выявлен тромбоз стентов (табл. 5).
На рис. 1 представлен снимок ОКТ у пациента со стентом MLV, который самостоятельно прекратил прием дезагрегантных препаратов на 25-е сутки после имплантации. На снимке легко визуализируются балки стента, непокрытые неоинтимой, а также отмечаются фрагменты богатого тромбоцитами и фибрином белого тромба за счет однородного рассеивания отраженного света и низкой скорости рассеивания.
На рис. 2 представлен пример ангиографи-чески удовлетворительного результата стен-тирования среднего сегмента (MLV 3,0 х 23) ПКА при контрольной КАГ (вверху) и неполное раскрытие стента по данным ОКТ с фрагментами тромбов (внизу) в том же сегменте.
Выполнена успешная баллонная ангиопластика.
Еще один интересный, на наш взгляд, снимок ОКТ у пациента с имплантированными двумя стентами с пересечением краев (по технологии overlapping). На снимке выведена томограмма участка перекреста двух стентов, на которой визуализируется полная эндотелизация балок стента. Обращает на себя внимание, что балки двух стентов "утоплены" в стенку сосуда на разную глубину (рис. 3).
Рис 2. Контрольная КАГ и ОКТ в стентированном сегменте ПКА (описание в тексте).
Рис. 3. Оптическая томограмма участка перекреста стентов.
ОКТ сегодня - это ключевой метод внут-рикоронарной визуализации, который в состоянии преодолеть некоторые ограничения ангиографии и внутрисосудистого ультразвука. Высочайшее осевое разрешение предоставляет микроструктурную информацию о процессе заживления имплантированных стентов in vivo подобно гистологической экспертизе. Многие клинические ОКТ-исследования продемонстрировали потенциал метода в способности идентифицировать неполное прилегание стента после имплантации, достоверно визуализировать гиперплазию неоинтимы на распорках стента и многих других структур.
Таким образом, ОКТ является современным методом внутрисосудистой визуализации с высоким разрешением, позволяющим с большой достоверностью и скоростью получать данные о состоянии стенки коронарных сосудов в стентированных сегментах. Проведение ОКТ позволяет более точно контролировать назначение и прием дезагрегантных препаратов путем сканирования неэндотелизированных участков стента, что может в будущем дать более определенные ответы на вопросы о сроках приема этих препаратов. Благодаря высокой разрешающей способности метод по сути является нативным коронарным микроскопом, позволяющим высокоточно отслеживать физиологию и патоморфологию процесса заживления после имплантации стентов. Рутинная ОКТ-контролируемая имплантация стентов позволит избежать таких технических погрешностей, как неполное покрытие бляшки и неполное прилегание балок стента к стенке сосуда, а также выявлять ангиографически неразличимые диссекции. Очевидно, что развитие техно-
логий внутрисосудистой визуализации делает необходимым комплексное анатомо-гистологическое обоснование проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.
Список литературы
1. Prati F., Regar E., Gary Mintz S. et al. Imaging of atherosclerosis: optical coherence tomography (OCT). Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur. Heart J. 2010, 31, 401-415.
2. Capodanno D., Prati F., Pawlowsky T. et al. Comparison of optical coherence tomography and intravascular ultrasound for the assessment of in-stent tissue coverage after stent implantation. Eurointervention. 2009, 5, 538-543.
3. Gonzalo N., Soest G., Goderie M. et al. Imaging atherosclerotic plaque composition with intracoronary optical coherence tomography. Netherlands Heart J. 2009, 17(11).
4. Wakabayashi K., Lindsay J., Laynez-Carnicero A. et al. Utility for Intravascular ultrasound guidans in patients undergoing percutaneus coronary intervention for type C lesions. J. Interv. Cardiol. 2012, 25, 452-459.
5. Kato K., Yonetsu T., Kim S.J. et al. Nonculprit plaques in patients with acute coronary syndromes have more vulnerable features compared with those with non-acute coronary syndromes : a 3-vessel optical coherense tomography study. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012, 5, 433-440.
6. Gutierrez H. et al. Optical coherence tomography: Initial experience in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Rev. Esp. Cardiol. 2008, 61 (9), 976-979.
7. Yao Z., Matsubara T., Inada T. et al. Neointimal coverage of sirolimus-eluting stents 6 months and 12 months after implantation: evaluation by optical coherence tomography. Chin. Med. J. (Engl.). 2008, 121, 503-507.
8. Takano M., Yamamoto M., Inami S. et al. Long-term follow-up evaluation after sirolimus-eluting stent implantation by optical coherence tomography: downcovered struts persist. J. Am. Cardiol. 2008, 51 (9), 968-969.
