Определение прогностической значимости предсердного натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2023, №6, с. 36-42

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306136

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2023, No. 6, pp. 36-42 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306136

Определение прогностической значимости предсердного натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов

© Б.А. АКСЕЛЬРОД, А.В. ГУБКО, О.В. ДЫМОВА, Д.А. ГУСЬКОВ, А.П. КРАСНОЩЕКОВА, К.В. ГУБКО

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России, Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Наравне с мозговым натрийуретическим пептидом предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) все чаще используется в диагностике и прогнозировании исходов у пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий. Применение показателей предсердного натрийуретического пептида в качестве маркера прогноза послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов имело определенное значение в ряде исследований, однако полученных данных недостаточно, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь интраоперационной динамики уровня предсердного натрийуретического пептида и послеоперационных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля.

Материал и методы. В исследование включен 81 пациент кардиохирургического профиля. Критериями включения в исследование были операции по реконструкции грудного отдела аорты, реваскуляризации миокарда, клапанной коррекции и другие. Интраоперационно забор крови проведен на следующих этапах: перед вводной анестезией, перед началом искусственного кровообращения (ИК), в конце нагнетания объема из аппарата ИК, в конце операции.

Результаты. Выявлена взаимосвязь между уровнем ПНУП и числом пациентов (25 из 81), у которых было одно или несколько послеоперационных осложнений. Для осложненного послеоперационного периода характерны более высокие уровни ПНУП в конце ИК (224,05 [198; 282] пг/мл и 1 73,45 [112; 266] пг/мл соответственно, р=0,0391). Определены факторы риска развития осложнений в послеоперационном периоде: уровень ПНУП в конце ИК более 180,5 пг/мл (ОШ 9,722, ДИ 2,554—37,004, p=0,0007), степень повышения ПНУП за время ИК более 1,46 раза (ОШ 4,259, ДИ 1,380—13,147, p=0,010). Для пациентов, у которых отмечено развитие сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде, характерны более высокие уровни ПНУП в конце ИК (254,90 (215,20—326,00) пг/мл и 196,00 (115,60—263,90) пг/мл соответственно, p=0,028). Фактор риска развития сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде — уровень ПНУП перед началом ИК более 124,15 пг/мл (ОШ 6,058, ДИ 1,141—32,175, p=0,032).

Выводы. Повышение уровня предсердного натрийуретического пептида после нагнетания из аппарата искусственного кровообращения ассоциировано с увеличением частоты послеоперационных осложнений. Уровень предсердного натрийуретического пептида перед началом искусственного кровообращения более 124,15 пг/мл является фактором риска возникновения сосудистой недостаточности у пациентов кардиохирургического профиля. Повышение уровня предсердного натрийуретического пептида после искусственного кровообращения, степень его прироста относительно предперфузион-ного периода связаны с длительностью госпитализации.

Ключевые слова: кардиохирургия, биомаркеры, предсердный натрийуретический пептид, осложнения, сосудистая недостаточность.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Аксельрод Б.А. — https://orcid.org/0000-0002-4434-3123

Губко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1477-2207

Дымова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2008-6350

Гуськов Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-6974-8402

Краснощекова А.П. — https://orcid.org/0000-0001-6986-1368

Губко К.В. — https://orcid.org/0000-0002-0160-4223

Автор, ответственный за переписку: Губко А.В. — e-mail: [email protected]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Аксельрод Б.А., Губко А.В., Дымова О.В., Гуськов Д.А., Краснощекова А.П., Губко К.В. Определение прогностической значимости предсердного натрийуретического пептида у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:36-42. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306136

Prognostic significance of atrial natriuretic peptide in patients undergoing cardiac surgery

© B.A. AKSELROD, A.V. GUBKO, O.V. DYMOVA, D.A. GUSKOV, A.P. KRASNOSHCHEKOVA, K.V. GUBKO Petrovsky Russian Scientific Center of Surgery, Moscow, Russia ABSTRACT

Background. Nowadays, atrial natriuretic peptide is more often used to determine severity and predict treatment outcomes in patients with cardiac failure and/or atrial fibrillation. Atrial natriuretic peptide was described as prognostic marker of postoperative complications in cardiac surgery patients. However, available data are insufficient and inspired this study.

Objective. To determine the correlation between intraoperative pro-ANP dynamics and postoperative complications in cardiac surgery patients.

Material and methods. There were 81 cardiac surgery patients. Inclusion criteria were thoracic aorta repair, coronary artery bypass surgery, valve procedures, etc. Blood samples were taken at 4 stages: before induction of anesthesia, before and after cardiopulmonary bypass, at the end of surgery.

Results. There was a relationship between pro-ANP level and the number of patients (25 out of 81) with 21 postoperative complications. Complicated postoperative period is characterized by higher pro-ANP after cardiopulmonary bypass (224.05 [198; 282] pg/ml and 173.45 [112; 266] pg/ml, respectively, p=0.0391). Risk factors of postoperative complications were pro-ANP after cardiopulmonary bypass >180.5 pg/ml (OR 9.722, CI 2.554—37.004, p=0.0007) and pro-ANP increment by more than 1.46 times throughout cardiopulmonary bypass (OR 4.259, CI 1.380—13.147, p=0.010). Patients with postoperative vascular insufficiency are characterized by higher pro-ANP at the end of cardiopulmonary bypass (254.90 (215.20—326.00) pg/ml and 196.00 (115.60— 263.90) pg/ml, respectively, p=0.028). Risk factor of postoperative vascular insufficiency is pro-ANP before cardiopulmonary bypass >124.15 pg/ml (OR 6.058, CI 1.141—32.175, p=0.032).

Conclusion. Increased pro-ANP after cardiopulmonary bypass is associated with higher incidence of postoperative complications. Pro-ANP before cardiopulmonary bypass >124.15 pg/ml is a risk factor of postoperative vascular insufficiency. Pro-ANP increment after cardiopulmonary bypass compared to baseline value is associated with length of hospital-stay.

Keywords: cardiac surgery, biomarkers, atrial natriuretic peptide, complications, vascular insufficiency.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Akselrod B.A. — https://orcid.org/0000-0002-4434-3123 Gubko A.V. — https://orcid.org/0000-0003-1477-2207 Dymova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-2008-6350 Guskov D.A. — https://orcid.org/0000-0001-6974-8402 Krasnoshchekova A.P. — https://orcid.org/0000-0001-6986-1368 Gubko K.V. — https://orcid.org/0000-0002-0160-4223 Corresponding author: Gubko A.V. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Akselrod BA, Gubko AV, Dymova OV, Guskov DA, Krasnoshchekova AP, Gubko KV. Prognostic significance of atrial natriuretic peptide in patients undergoing cardiac surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;6:36-42. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306136

Введение

Натрийуретические пептиды (НУП) являются ключевыми диагностическими и прогностическими биомаркерами при ведении пациентов с сердечной недостаточностью. Основным механизмом повышения уровней НУП в сыворотке крови является секреция в ответ на растяжение стенки миокарда предсердия. Выделяют предсердный НУП (ПНУП) (А-тип, атриопептид), мозговой НУП (МНУП) (В-тип), эндотелиальный НУП (С-тип), уродилатин (се-кретируется в ответ на повышение уровня среднего артериального давления (АД) и увеличение объема крови из клеток дистального канальца и собирающего протока) [1]. Известно, что ПНУП кроме диуретического, натрийуре-тического и вазодилатирующего эффектов обладает возможностью влиять на микроциркуляцию и изменять проницаемость сосудов [2, 3].

Наиболее часто в клинической практике используют ЭТ-ргоВКР (К-концевой-проМНУП), поскольку доказана его высокая значимость в диагностике и прогнозировании исходов не только острой [4] и хронической сердечной недостаточности [5], но и перенесенного инсульта [6, 7]. В некардиальной хирургии применение №Г-ргоВКР в качестве предиктора периоперационных сердечно-сосудистых осложнений показало высокую прогностическую ценность с уровнем чувствительности и специфичности выше 80% [8].

Тем не менее широко исследуется потенциал использования ПНУП в клинической практике. Анализ динамики продуктов метаболизма ПНУП в прогнозировании исходов у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью выявил высокий уровень чувствительности

и специфичности данного показателя. Преимуществом ПНУП по сравнению с МНУП является то, что элиминация гормона не зависит от функции почек [9]. Продукты метаболизма ПНУП наравне с МНУП исследуются для выявления сердечной недостаточности у пожилых пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка [10]. Показано, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) увеличение плазменных значений предшественника ПНУП (Nt-proANP) прогнозировало переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) в постоянную форму [11].

В кардиохирургии представлено мало публикаций об использовании ПНУП для прогнозирования исходов оперативного вмешательства. Особое внимание уделяется пациентам с послеоперационной ФП [12, 13]. Есть работы, в которых уровень ПНУП используется для оценки ремоделирования левого желудочка после оперативных вмешательств у пациентов с ишемической кардиомиопа-тией [14]. На сегодняшний день роль ПНУП в оценке послеоперационных осложнений у пациентов кардиохирур-гического профиля изучена недостаточно.

Цель исследования — изучить взаимосвязь интраопе-рационной динамики уровня предсердного натрийурети-ческого пептида и послеоперационных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Прото-

кол исследования одобрен этическим комитетом ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (протокол №11 от 16.09.21). В ретроспективно-проспективное когортное исследование включен 81 пациент кардиохирургическо-го профиля.

Критерии включения:

1. Возраст 18—75 лет.

2. Операции протезирования аортального, митрального клапанов, восходящего отдела и дуги аорты, реваску-ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК), септальной миоэктомии.

3. Сочетанные операции по одноклапанному, двухклапан-ному протезированию и реваскуляризации миокарда. Критерии исключения:

1. Пациенты с отсутствием регулярного ритма (постоянная, персистирующая форма ФП/трепетания предсердий, частая желудочковая/наджелудочковая экс-трасистолия.

2. Пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50%, легочной гипертензией >2-й степени.

3. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) >С3.

4. Конечный диастолический объем (КДО) левого предсердия >100 мл.

5. КДО ЛЖ >200 мл.

Мониторинг включал в себя: ЭКГ в семи отведениях (I, II, III, avL, avR, avF, V5), инвазивное АД, центральное венозное давление (ЦВД), пульсоксиметрию, капно-графию. Забор проб крови на определение уровня ПНУП осуществляли на следующих этапах: исход (канюляция артерии до индукции анестезии); перед ИК (непосредственно перед началом ИК); конец нагнетания из аппарата ИК (АИК) (в конце нагнетания объема из АИК); конец операции (перед переводом больного из операционной).

Методика анестезии

Индукция анестезии: внутривенное введение пропо-фола 2,0—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанила 2,5—3,5 мкг на 1 кг массы тела и цисатракурия безилата 0,15 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии осуществляли севофлу-раном 0,5—1,0 МАС, а во время ИК — пропофолом 3—4 мг на 1 кг массы тела в час. Фентанил вводили инфузионно в дозе 3—4 мкг на 1 кг массы тела в час, а также добавляли дробно на травматичных этапах операции по 2—4 мкг на 1 кг массы тела. Миоплегию поддерживали непрерывной ин-фузией цисатракурия безилата со скоростью 0,06—0,10 мг на 1 кг массы тела в час. Искусственную вентиляцию легких осуществляли на аппарате анестезиологическом универсальном Primus (Draeger Medical AG & Co. KG, Германия) с FiO2 30—60%, дыхательным объемом 7—8 мл на 1 кг массы тела, положительное давление конца выдоха 5—14 мбар. После интубации трахеи и установки центрального венозного катетера инфузионную терапию проводили сбалансированными кристаллоидными и коллоидными растворами под контролем показателей гемодинамики с поддержанием адекватного уровня преднагрузки по данным чреспищеводной эхокардиографии. По показаниям до начала ИК проводили эксфузию аутокрови из ушка правого предсердия после введения гепарина и канюляции аорты либо непосредственно из центрального венозного катетера до введения гепарина. Для возмещения объема забранной крови применяли коллоидные или сбалансированные кристаллоидные растворы.

Для сбора интраоперационных данных использована уникальная научная установка «Коллекция электронных карт анестезии кардиохирургических больных РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»1.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 10 for Windows. Параметры проверены на нормальность распределения с учетом критерия х2. Сравнительный анализ выполнен с помощью ¿-критерия Стью-дента или критерия Манна—Уитни в зависимости от результатов предшествующей проверки на нормальность. Статистически значимыми считали различия между группами при p<0,05. Поиск предикторов развития осложнений в послеоперационном периоде осуществлен с помощью лог-линейной регрессии, ROC-анализа, коэффициенты логистической регрессии использованы для оценки отношений шансов для каждой зависимой переменной модели.

Результаты

Характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в табл. 1.

У большинства пациентов имелась исходная аортальная патология (табл. 2, 3).

Результаты измерения уровня ПНУП приведены на рисунке. Можно отметить отсутствие различий между исходным уровнем исследуемого гормона и перед началом ИК. На данном этапе у всех пациентов показатели гемодинамики были стабильными. Однако уровень маркера в пост-перфузионном периоде был выше, чем начальный. Различий в значениях ПНУП между этапами конца нагнетания из АИК и конца операции при этом не было.

Данные об интраоперационном гидробалансе представлены в табл. 4.

Частота послеоперационных осложнений приведена в табл. 5. В их структуре преобладали нарушения ритма сердца, сердечная и сосудистая недостаточность (потребность в введении дофамина/добутрекса >3 мкг на 1 кг массы тела в минуту, норадреналина >150 нг на 1 кг массы тела в минуту более 24 ч соответственно).

Летальных исходов в исследуемой группе не было. Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 21 [15; 32] ч, в стационаре — 12 [9; 16] дней.

Выявлена взаимосвязь между уровнем ПНУП и количеством пациентов, у которых было одно или несколько послеоперационных осложнений (25 из 81 пациентов). Для осложненного послеоперационного периода характерны более высокие уровни ПНУП в конце нагнетания из АИК (224,05 [198; 282] пг/мл и 173,45 [112; 266] пг/мл соответственно, p=0,0391). У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода отмечено увеличение степени повышения ПНУП в конце нагнетания из АИК относительно таковой перед началом ИК (1,84 (1,48—2,32) раза и 1,59 (1,00—1,94) раза соответственно, p=0,0382).

1Уникальная научная установка (УНУ) «Коллекция электронных карт ане-

стезии кардиохирургических больных РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва), руководитель УНУ — д.м.н., проф. РАН Б.А. Аксельрод. Ссылка активна на 04.10.23. https://med.ru/ru/unikalnaa-naucnaa-ustanovka

Таблица 1. Антропометрические данные пациентов и сопутствующая патология

Table 1. Anthropometric characteristics and comorbidities

Параметр Значение

Пол, п (%)

мужчины 57 (70)

женщины 24 (30)

Возраст, годы 57 [48; 67]

Рост, см 174+11

Масса тела, кг 89+16

Площадь поверхности тела, м2 2,03+0,22

Артериальная гипертензия 65 (80)

Ишемическая болезнь сердца 16 (20)

Острое нарушение мозгового 4 (5) кровообращения в анамнезе

Хроническая обструктивная болезнь легких 8 (10)

Хроническая болезнь почек 5 (7)

КДР, см 5,31 [4,93; 5,98]

КДО ЛЖ, см 145 [115; 191]

КСО ЛЖ, см 56 [45; 80]

УО, мл 83 [69; 120]

ФИ ЛЖ 61+5

Сердечный индекс, л/минм 2,5+0,68

Левое предсердие, см 4,25 [4; 4,5]

Восходящая аорта, см 5,16 [4,2; 5,9]

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения и медианы, 1-го и 3-го квартилей в зависимости от нормальности распределения. КДР — конечный диастолический размер; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; ФИ ЛЖ — фракция изгнания левого желудочка.

Таблица 2. Исходная патология Table 2. Baseline diseases

Исходная патология n (%)

Аневризма восходящей аорты / дуги аорты 57 (70)

Гипертрофическая кардиомиопатия 5 (6)

Дисфункция клапана 11 (14)

Ишемическая болезнь сердца 8 (10)

Таблица 3. Виды оперативных вмешательств Table 3. Surgery performed

Оперативное вмешательство n (%)

Протезирование аортального клапана 38 (47) и восходящей аорты

Протезирование восходящей аорты и дуги аорты 21 (26)

Операция реваскуляризации миокарда 8 (10)

Протезирование аортального клапана 9 (11) Септальная миоэктомия 5 (6)

Таблица 4. Показатели интраоперационного гидробаланса Table 4. Intraoperative fluid balance

Параметр Количество

Кровопотеря, мл 700 [500 800]

Кристаллоиды, мл 3500 [2900 ; 4900]

Коллоиды, мл 500 [500 800]

Эритроцитарная взвесь, мл 200 [100 400]

Свежезамороженная плазма, мл 340 [200 600]

Диурез, мл 1500 [1100 ; 2000]

Гидробаланс (суммарный объем 2170 [1750 ; 2850]

инфузии — диурез+кровопотеря), мл

Примечание. Данные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей.

600

500-

> I

400-

300 -

200-

100-

0J

Исходный уровень

Перед ИК Конец нагнетания из АИК Конец операции

Рис. Интраоперационная динамика уровня предсердного натрийуретического пептида.

Данные представлены в виде диаграмм «ящик с усами». * — p<0,05 относительно исходных значений.

Fig. Intraoperative levels of atrial natriuretic peptide.

Data are presented in box-and-whisker plots. * — p<0.05 compared to baseline values.

Таблица 5. Послеоперационные осложнения

Table 5. Postoperative complications

Послеоперационные осложнения n (%)

Нарушения ритма 9 (11)

Сосудистая недостаточность 9 (11)

Сердечная недостаточность 5 (6)

Повторный перевод в ОРИТ 4 (5)

Повторная операция 6 (7)

Делирий 3 (4)

Инфаркт миокарда 1 (1)

Острая почечная недостаточность 1 (1)

Сепсис 2 (2)

Пневмония 2 (2)

Неинвазивная вентиляция легких 5 (6)

ОНМК 2 (2)

Медиастинит 3 (4)

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

По результатам анализа лог-линейной регрессии можно заключить, что с развитием осложнений в послеоперационном периоде ассоциируются как большая степень повышения ПНУП в конце нагнетания из АИК относительно таковой перед началом ИК, так и степень повышения гормона в конце нагнетания из АИК относительно исходного уровня. Для соотношения ПНУП 3/2 ОШ (отношение шансов) = 2,007 (ДИ 1,006—4,007) (p=0,045), для соотношения ПНУП 3/1 ОШ=2,119 (ДИ 1,043—4,304) (p=0,035).

Факторами риска развития осложнений в послеоперационном периоде могут быть:

— уровень ПНУП после нагнетания из АИК более 180,5 пг/мл (ОШ 9,722, ДИ 2,554—37,004) (p=0,0007);

— степень повышения уровня ПНУП за время ИК более 1,46 раза (ОШ 4,259, ДИ 1,380—13,147) (p=0,010). Получена слабая (R=0,33, p=0,003), но статистически

значимая корреляционная зависимость между уровнем ПНУП в конце нагнетания из АИК и длительностью госпитализации. Отмечена слабая, но статистически значимая (R=0,40, p=0,0002) корреляционная зависимость между степенью увеличения уровня ПНУП за время ИК и длительностью госпитализации.

Для пациентов, у которых установлено развитие сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде (n=9), характерны более высокие уровни ПНУП в конце нагнетания из АИК (254,90 (215,20—326,00) пг/мл и 196,00 (115,60—263,90) пг/мл соответственно, p=0,028).

Различия в уровнях ПНУП перед началом ИК у пациентов с сосудистой недостаточностью и без нее не отмечены. У больных с сосудистой недостаточностью медиана значений ПНУП составила 153,00 (межквартильный разброс 124,30—215,20) пг/мл, при отсутствии сосудистой недостаточности — 111,00 (84,22—178,90) пг/мл (p=0,075).

Однако применение ROC-анализа и перевод количественной величины ПНУП перед началом ИК в качественную с уровнем cut-off 124,15 пг/мл позволил получить следующий фактор риска развития сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде: уровень ПНУП перед началом ИК более 124,15 пг/мл (ОШ 6,058, ДИ 1,141—32,175) (p=0,032).

Обсуждение

В настоящее время показатели натрийуретических пептидов чаще используются при ведении пациентов с сепсисом и септическим шоком, поскольку обладают прогностической ценностью в отношении исходов заболевания [15—17]. В нашем исследовании у кардиохирургических пациентов мы также обнаружили прогностическую роль динамики ПНУП в оценке риска послеоперационных осложнений, а также ее связь с длительностью госпитализации.

Уровень ПНУП способен отражать степень миокар-диальной дисфункции, о чем свидетельствует, в частности, снижение концентрации ПНУП на фоне использования наружной баллонной контрпульсации в лечении декомпенсированной сердечной недостаточности у пациентов с ИБС [18].

Исследование уровня ПНУП в начале операции, в начале ИК и в конце ИК может быть полезным с точки зрения прогнозирования развития как осложненного течения послеоперационного периода в целом, так и сосудистой недостаточности. Отмечается большая информативность не абсолютных значений данного биомаркера, а анализа динамики его изменений за время ИК.

Натрийуретический пептид имеет высокую скорость полураспада и способен отражать стремительные изменения объемных показателей волемического статуса [19]. После ИК инфузионно-трансфузионная тактика преимущественно рестриктивная, направленная на ограничение избыточной инфузии, минимизацию капиллярной утечки, эндотелиальной дисфункции и сохранение объема циркулирующей крови путем инфузии норадреналина и умеренного использования коллоидных растворов. Учитывая описанное, можно было бы ожидать если не снижения уровня гормона к концу операции, то сохранения его на прежнем уровне. Однако в нашем исследовании уровень ПНУП к концу операции повышался относительно начальных значений почти в 2 раза и оставался повышенным даже в конце операции. Аналогичные изменения отметили D. Вшеяяег и соавт. при изучении динамики продуктов распада гликокаликса и ПНУП у пациентов, которым выполняли операцию реваскуляризации миокарда [20]. Запас ПНУП в кардиомиоцитах значителен [21, 22], равно как и его базальная сердечная секреция (по сравнению с другими натрийуретическими пептидами). Очевидно, что степень растяжения предсердий к концу операции несопоставима с таковой на этапе нагнетания объема из аппарата ИК. КДО, конечный систолический объем (КСО), размер левого предсердия и другие показатели находятся, как правило, на уровне, равном исходному. Следовательно, рост уровня гормона к концу операции обусловлен другими причинами. С учетом потребности в вазоинотропной поддержке как в интраоперационном, так и послеоперационном периоде умеренная сердечно-сосудистая недостаточность, возникающая после ИК, проявляется повреждением кардиомиоцитов и выходом белков, локализованных в ци-тозоле, в том числе ПНУП, что нашло отражение в динамике гормона в нашем исследовании. Рост уровня гормона вследствие ишемии/реперфузии и других факторов также свидетельствует о разрушении гликокаликса [20]. Следует отметить, что величина роста гормона может зависеть от типа оперативного вмешательства, а также от степени травматизации тканей. У пациентов без кардиотомии отмечается меньший рост пептида в постперфузионном периоде. Остается открытым вопрос, насколько значительно

влияние ПНУП на возникновение сосудистой недостаточности при кардиохирургических операциях.

Дальнейшее изучение и уточнение роли ПНУП как в диагностике исходов оперативного вмешательства, так и во взаимосвязи его уровня с волемическим статусом представляет клинический и исследовательский интерес.

Ограничением нашего исследования является относительная гетерогенность профиля кардиохирургических вмешательств. В исследование включен 81 пациент, что также является одним из ограничений данной работы. Для расширения применения уровня ПНУП в качестве предиктора осложнений и взаимосвязи с возникновением сосудистой недостаточности у других категорий пациентов потребуются дальнейшие исследования.

Выводы

1. Повышение уровня предсердного натрийуретического пептида после нагнетания из аппарата искусственного кровообращения ассоциировано с увеличением частоты послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Krichevskiy LA, Kozlov IA. Natriuretic Peptides in Cardiac Anesthesia and Intensive Care. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019;33(5):1407-1419. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.08.019

2. Baxter GF. The natriuretic peptides. Basic Research in Cardiology. 2004; 99(2):71-75.

https://doi.org/10.1007/s00395-004-0457-8

3. Curry FR. Atrial natriuretic peptide: An essential physiological regulator of transvascular fluid, protein transport, and plasma volume. The Journal of Clinical Investigation. 2005;115(6):1458-1461. https://doi.org/10.1172/JCI25417

4. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. European Heart Journal. 2006;27(3):330-337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi631

5. Aimo A, Januzzi JL Jr, Vergaro G, Ripoli A, Latini R, Masson S, Magno-li M, Anand IS, Cohn JN, Tavazzi L, Tognoni G, Gravning J, Ueland T, Nymo SH, Rocca HB, Bayes-Genis A, Lupon J, de Boer RA, Yoshihisa A, Takeishi Y, Egstrup M, Gustafsson I, Gaggin HK, Eggers KM, Huber K, Tentzeris I, Wilson Tang WH, Grodin JL, Passino C, Emdin M. High-sensitivity troponin T, NT-proBNP and glomerular filtration rate: A multimark-er strategy for risk stratification in chronic heart failure. International Journal of Cardiology. 2019;277:166-172. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.10.079

6. Zhao YH, Gao H, Pan ZY, Li J, Huang WH, Wang ZF, Li ZQ. Prognostic Value of NT-proBNP After Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2020;29(4):104659. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104659

7. Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Кондратьев А.Н., Улитин А.Ю. Белок S100ß, мозговой натрийуретический пептид и интерлейкины как биомаркеры прогноза исходов при черепно-мозговой травме. Анестезиология и реаниматология. 2019;4:50-54. Tsentsiper LM, Dryagina NV, Rumyantseva MV, Aybazova MI, Kondra-tyev AN, Ulitin AYu. Protein s100ß, brain natriuretic peptide and interleu-kins as prognostic biomarkers in traumatic brain injury. Anesteziologiya i Re-animatologiya. 2019;4:50-54. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904150

8. Соколов Д.А., Козлов И.А. Информативность различных предикторов периоперационных сердечно-сосудистых осложнений в не-

2. Уровень предсердного натрийуретического пептида перед началом искусственного кровообращения более 124,15 пг/мл является фактором риска возникновения сосудистой недостаточности у пациентов кар-диохирургического профиля.

3. Повышение уровня предсердного натрийуретического пептида в конце искусственного кровообращения, степень его прироста относительно предперфузионно-го периода связаны с длительностью госпитализации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.А. Аксельрод,

А.В. Губко

Сбор и обработка материала — А.В. Губко, О.В. Дымова,

А.П. Краснощекова, Д.А. Гуськов

Статистический анализ данных — Губко А.В., О.В. Дымова,

К.В. Губко

Написание текста — А.В. Губко

Редактирование — Б.А. Аксельрод, Д.А. Гуськов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

кардиальной хирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023;20(2):6-16.

Sokolov DA, Kozlov IA. Informativeness of various predictors of perioperative cardiovascular complications in non-cardiac surgery. Vestnik anestezio-logiiireanimatologii. 2023;20(2):6-16. (In Russ.). https://doi.org/10.24884/2078-5658-2022-20-2-6-16

9. Takashio S, Takahama H, Nishikimi T, Hayashi T, Nagai-Okatani C, Mat-suo A, Nakagawa Y, Amano M, Hamatani Y, Okada A, Amaki M, Hasega-wa T, Kanzaki H, Yasuda S, Kangawa K, Anzai T, Minamino N, Izumi C. Superiority of proatrial natriuretic peptide in the prognostic power in patients with acute decompensated heart failure on hospital admission: comparison with B-type natriuretic peptide and other natriuretic peptide forms. Open Heart. 2019;6(2):e001072. https://doi.org/10.1136/openhrt-2019-001072

10. Ларина В.Н., Лунев В.И. Значение биомаркеров в диагностике и прогнозировании сердечной недостаточности в старшем возрасте. Архивъ внутренней медицины. 2021;11(2):98-110.

Larina VN, Lunev VI. The Value of Biomarkers in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure in Older Age. Arkhiv vnutrennej meditsiny. 2021;11(2): 98-110. (In Russ.).

https://doi.org/10.20514/2226-6704-2021-11-2-98-110

11. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Современные предикторы про-грессирования фибрилляции предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019;15(2):149-158.

Podzolkov VI, Tarzimanova AI. Current predictors of atrial fibrillation progression. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2019;15(2): 149-158. (In Russ.).

https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-2-149-158

12. Erbay AR, Yilmaz MB, Balci M, Sabah I. Atrial natriuretic peptide levels in adult patients before and after surgery for correction of atrial septal defects: relationship with atrial arrhythmias. Clinical Science. 2004;107(3):297-302. https://doi.org/10.1042/CS20040141

13. Ding J, Ma G, Huang Y, Zhang X, Liu B, Lu F. Atrial natriuretic peptide and three-dimensional echocardiography after transcatheter closure of atrial septal defect. Cardiovascular Ultrasound. 2008;6:35. https://doi.org/10.1186/1476-7120-6-35

14. Казаков В.А., Суходоло И.В., Шипулин В.М., Огуркова О.Н., Гуса-кова А.М., Гутор С.С., Лежнев А.А., Ватолина Т.В. Поиск молекулярных маркеров послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией. Сибирский медицинский журнал. 2010;25(2):34-38.

Kazakov VA, Sukhodolo IV, Shipulin VM, Ogurkova ON, Gusakova AM, Gutor SS, Lezhnev AA, Vatolina TV. Search of molecular markers of post-

operative remodeling of left ventricle in patients with ischemic cardiomyopathy. Sibirskijmeditsinskijzhurnal. 2010;25(2):34-38. (In Russ.).

15. Lipinska-Gediga M, Mierzchala M, Durek G. Pro-atrial natriuretic peptide (pro-ANP) level in patients with severe sepsis and septic shock: prognostic and diagnostic significance. Infection. 2012;40(3):303-309. https://doi.org/10.1007/s15010-011-0235-0

16. Тюрин И.Н., Раутбарт С.А., Проценко Д.Н., Шурыгин С.Н., Козлов И.А. Биомаркер напряжения миокарда NT-proBNP у больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(1):65-77.

Tyurin IN, Rautbart SA, Protsenko DN, Shurygin SN, Kozlov IA. N-ter-minal pro-b-type natriuretic peptide is a biomarker of myocardial stress in abdominal sepsis and septic shock. Patologiya krovoobrashcheniya i kardio-khirurgiya. 2020;24(1):65-77. (In Russ.). https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-1-65-77

17. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Септическая кардиопатия: спорные вопросы и перспективы. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(2)49-58.

Kozlov IA, Tyurin IN. Septic cardiopathy: disputable issues and prospects. Vestnik anesteziologii ireanimatologii. 2020;17(2):49-58. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-2-49-58

18. Габрусенко С.А., Малахов В.В., Кухарчук В.В. 15-летний опыт применения лечебного метода усиленной наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Евразийский кардиологический журнал. 2019;(2S):157-158. Gabrusenko SA, Malakhov VV, Kukharchuk VV. 15 years of experience in the use of the therapeutic method of enhanced external counterpulsation in patients with coronary heart disease and heart failure. Evrazijskij kardio-logicheskijzhurnal. 2019;(2S):157-158. (In Russ.).

19. Драпкина О.М., Шепель Р.Н., Джиоева О.Н. Натрийуретические пептиды: новые задачи — новые решения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(7):3102.

Drapkina OM, Shepel' RN, Dzhioeva ON. Natriuretic peptides: new

challenges — new solutions. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2021;20(7):3102.

https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-3102

20. Bruegger D, Schwartz L, Chappell D, Jacob M, Rehm M, Vogeser M, Christ F, Reichart B, Becker BF. Release of atrial natriuretic peptide precedes shedding of the endothelial glycocalyx equally in patients undergoing on- and off-pump coronary artery bypass surgery. Basic Research in Cardiology. 2011;106(6):1111-1121. https://doi.org/10.1007/s00395-011-0203-y

21. Чаулин А.М., Дупляков Д.В. Повышение натрийуретических пептидов, не ассоциированное с сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал. 2020;25(4S):4140.

Chaulin AM, Duplyakov DV. Increased natriuretic peptides not associated with heart failure. Rossijskij kardiologicheskijzhurnal. 2020;25(4S):4140. (In Russ.).

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4140

22. Бурнашева Г.А., Напалков Д.А. Натрийуретические пептиды: использование в современной кардиологии. Вестник Российской академии медицинских наук. 2015;70(5):568-572.

Burnasheva GA, Napalkov DA. Natriuretic peptides: role in current cardiology. Vestnik RossiJskoJ akademii meditsinskikh nauk. 2015;70(5):568-572. (In Russ.).

https://doi.org/10.15690/vramn.v70.i5.1443

Поступила 25.05.2023 Received 25.05.2023 Принята к печати 17.06.2023 Accepted 17.06.2023