CC BY
38
ное огнестрельное пулевое ранение головы с повреждением головного мозга.
Перед классическим исследованием была проведена компьютерная томография тел, при которой сразу были локализованы все имеющиеся в трупах пули, визуализирован объем огнестрельных повреждений.
ВЫВОДЫ
Предсекционное применение виртуальной аутопсии позволило не только с точностью обнаружить все имеющиеся поражающие элементы (пули), но и судить об объеме травмы и направлении раневых каналов до классического судебно-медицинского исследования трупа. Таким образом данный метод позволяет разработать стратегию и методологию аутопсии в каждом конкретном случае. Немаловажным преимуществом является визуализация всех имеющихся повреждений, с возможностью длительного хранения информации.
■ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
«АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА»_
А. П. Божченко1, Ю. В. Назаров2,3
'Кафедра судебной медицины ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург 2Санкт-ПетербургскоеГБУЗ «Бюро СМЭ», Санкт-Петербург
3Кафедра судебной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург В статье рассмотрены существующие в судебной медицине определения авиационной травмы. Показаны их недостатки, главным из которых является раскрытие сути авиационного травматизма, а не самой авиационной травмы. Предложены новые варианты определения.
Ключевые слова: авиационная травма, травматизм, определение
В последние годы в России судебно-медицинскому исследованию подлежат около 200 тысяч трупов с признаками насильственной смерти, из них почти 15 % приходится на транспортную травму (Ковалев А. В., 2013). В структуре последней доля авиационной травмы составляет примерно 0,4 %. Знание сущности изучаемых явлений, связанных с судебно-медицинской экспертизой авиационной травмы, в том числе через раскрытие содержания используемых понятий, составляет основу экспертного мышления.
Целью настоящего исследования стало совершенствование существующих определений авиационной травмы и авиационного травматизма. Материалом исследования служили существующие определения авиационной травмы и авиационного травматизма, представленные в учебниках, учебно-методических пособиях и руководствах по судебной медицине. Использованные методы: анализ, синтез, сравнение, индукция, дедукция и другие методы логического анализа.
Общеизвестно, что определение должно быть четким и ясным, соразмерным определяемому понятию, без логических противоречий и тавтологии. Оно должно строиться на общих характеристиках для всех объектов, объединяемых понятием; содержать указание на особенные признаки, по которым объекты, объединенные этим понятием, отличается от других. Отталкиваясь от этих самых общих представлений, попытаемся рассмотреть имеющиеся на сегодня в судебной медицине определения в отношении понятия «авиационная травма». Вот некоторые из них:
- «авиационная травма - комплекс повреждений, возникающих в результате летного происшествия у членов экипажа и пассажиров летательных аппаратов, а также лиц, находящихся вне его» (А. Р. Деньковский, 1976; В. Л. Попов, 1993);
- «авиационная травма - комплекс повреждений, причиняемых наружными и внутренними частями самолета при его эксплуатации в полете или на земле, взрыве и воспламенении горючего» (В. В. Томилин, Г. А. Паши-нян, 2011);
- «авиационная травма - комплекс повреждений, возникающих у экипажа, пассажиров или обслуживающего самолеты технического персонала в процессе эксплуатации летательных аппаратов в воздухе или на земле» (В. В. Хохлов, Л. Е. Кузнецов, 1988).
В приведенных примерах вначале указывается морфологическую сущность травмы («комплекс повреждений»), далее характеризуются обстоятельства и условия ее получения («в результате летного происшествия» или «в процессе эксплуатации летательных аппаратов в воздухе или на земле») и, наконец, указывается контингент пострадавших лиц («члены экипажа и пассажиры» или др.).
Обращает на себя внимание тот факт, что ни в одном из определений не содержится родовое (более общее) понятие, каковым применительно к авиационной травме является «транспортная травма». Все определения заключают в себе циклическую ссылку, что является одной из форм тавтологии: травма авиационная, потому что образуется в результате летного (авиационного) происшествия.
Определения не содержат указания на специфические и характерные черты авиационной травмы, по которым она отличается от других сходных видов транспортной травмы. «Комплекс повреждений» (без раскрытия содержания этого комплекса) явно недостаточная характеристика. Между тем у авиационной травмы характерные признаки возможно определить, хотя бы и с некоторыми неизбежными оговорками. Такими признаками являются, в частности, комбинированный, множественный, соче-танный характер травмы. Необходимым (постоянно присутствующим) особенным являются лишь обстоятельства и условия получения травмы (при эксплуатации летательных аппаратов).
Во всех определениях присутствует перечисление лиц, у которых может возникать авиационная травма (пилот, члены экипажа и т.д.). Но это никоим образом не характеризует саму авиационную травму, к тому же перечисление лиц в некоторых определениях оказывается неполным. Характеристика места, где происходит летное происшествие, также представляется излишней. Это не имеет значение, и к тому же перечисление мест происшествия в любом случае оказывается неполным. Такой же необязательный характер имеет уточняющая характеристика «вне или внутри» летательного аппарата. Вид летательного аппарата (например, самолеты), суживает определение (как быть в таком случае с другими типами летательных аппаратов?). Налицо несоразмерность определяемого понятия и его определения.
На наш взгляд, имеющиеся определения, по сути, через отражение в них обстоятельств и условий, а также контингента лиц характеризуют не авиационную травму, а авиационный травматизм. Для сравнения приведем определение этого понятия из одного из учебников. Транспортный травматизм - это совокупность сходных по характеру травм (повреждений) в связи с эксплуатацией транспортной техники у определенных групп населения.
Предлагаем свои варианты определения, каждое из которых, по указанным выше причинам (часть из которых объективно непреодолима), не может претендовать на полноту. Однако прежде представим определение одного из медицинских понятий, которое может быть использовано в качестве примерного образца для ситуации, когда определяемое понятие не имеет четких характеристик. Дисплазия соединительной ткани - системное заболевание соединительной ткани, объединяющее группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, обусловленных нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и пост-натальном периодах.
Вариант 1. Авиационная травма - разновидность транспортной травмы, характеризующаяся наличием у пострадавшего множественных, как правило, комбинированных повреждений, возникших в результате воздействия повреждающих факторов, образующихся в процессе эксплуатации летательных аппаратов (авиационной техники).
Вариант 2. Авиационная травма - наднозологическое понятие, объединяющее разнородные по своим свойствам, причинам возникновения и механизму образования повреждения, возникающие в результате летной эксплуатации авиационной техники.
Вариант 3. Авиационная травма - это транспортная травма, представляющая собой комплекс различных по происхождению и клинически полиморфных повреждений, возникающих в результате летной эксплуатации авиационной техники.
■ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА: ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е. М. Кильдюшов, Е. В. Егорова
Кафедра судебной медицины лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва В настоящей работе приведены результаты сравнительного анализа прижизненной компьютерной томографии и данных вскрытий при сочетанной травме тела.
Ключевые слова: сочетанная травма тела, компьютерная томография, судебно-медицинское вскрытие За последние 30 лет теме диагностических возможностей посмертной компьютерной томографии (КТ) посвящено множество работ. Однако и по настоящее время не определена целесообразность замены традиционного вскрытия на посмертную КТ. В зарубежных странах проводят разработку методов, улучающих визуализацию при посмертной КТ (к примеру, посмертное ангиоконтра-стирование), и исследуют корреляцию между давностью наступления смерти и артефактам при дальнейшей КТ трупов. Неуклонный рост интереса к данному исследованию подтверждается увеличением числа публикаций в различных журналах, не только по судебно-медицинской экспертизе, но и по травматологии, рентгенологии, нейрохирургии.
Был проанализирован 171 случай судебно-медицинских исследований и экспертиз трупов, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 10 лет. Критерием отбора явилось наличие полных протоколов результатов прижизненных КТ головного мозга и костей черепа, груди и таза в медицинской документации. Превалирующими обстоятельствами получения повреждений стали: падение из положения стоя на плоскости, ав-
тотравма; менее чем в трети случаев обстоятельства остались неизвестными. Исследованию подлежали следующие виды травм: черепно-мозговая травма (ЧМТ), закрытая травма груди и таза. Выделены следующие критерии для сравнения: состояние костей (черепа, грудной клетки, таза) и органов (мозга с оболочками, органы грудной полости).
Согласно полученным данным, расхождения в случаях ЧМТ в первую очередь связаны с неполнотой диагностики объема повреждений, при этом чаще всего оставался незамеченным переход перелома костей на основание черепа. Неверная трактовка давности образования переломов заключалась в том, что «свежие» переломы принимались за консолидированные и наоборот.
При закрытой травме груди ведущими расхождениями явились также неполное описание объема переломов (нераспознанными оставались несколько анатомических линий при фрагментарных переломах ребер, ни разу не распознаны переломы тела и рукоятки грудины). Следующими, не менее значимыми в структуре расхождений, стали ложноотрицательные результаты (в одном случае пропущено 7 сломанных ребер с обеих сторон и грудина), а также и ложноположительные результаты (указаны несуществующие переломы ребер и тел позвонков), и неверная трактовка давности переломов, как и при ЧМТ.
Расхождения в случаях повреждения таза оказались как неверное определение локализации переломов, так и неполное описание имевшегося объема травмы (оставались незамеченными разрывы сочленений [лонного и/или крестцово-подвздошных], переломы ветвей седалищных и лобковых костей, боковых масс крестца, копчика). При этом отсутствовали ложноположительные результаты и неверная трактовка давности переломов.
Относительно структуры расхождения по состоянию вещества головного мозга и его оболочек наиболее частыми стали два варианта ошибочной интерпретации результатов исследования: повреждение вещества мозга было описано не в полном объеме и имела место гипердиагностика таковых.
При травме груди гипердиагностика явилась ключевой в структуре расхождений. Выставленные диагнозы - ушиб сердца, легких и органов средостения, посттравматический пульмонит - проведенными судебно-медицинскими исследованиями не подтвердились. При этом практически безошибочно обнаруживался газ в плевральных полостях и мягких тканях, средостении, а также жидкость в плевральных полостях.
ВЫВОДЫ
Компьютерная томография имеет высокие диагностические возможности. Однако этот метод нельзя назвать достаточным и исчерпывающим - основываться лишь на его результатах при решении ряда судебно-медицинских вопросов нельзя. Неверная интерпретация результатов КТ, помимо того, что влечет за собой неверную тактику ведения больных и неблагоприятный исход в клинической практике, имеет определенные процессуальные последствия. Важно отметить, что в структуре расхождений значительная доля пришлась на недиагностированные переломы костей, а также на занижение имевшегося объема, вследствие чего мог быть применен неверный квалифицирующий признак для оценки тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при освидетельствовании живого лица или в случае длительного пребывания в стационаре перед наступлением смерти.
