CC BY
15
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
Original article
© ЮРЧУК В.А., ЮРЧУК Г.В., 2017 УДК 616.149-088.341.1-089.163 Юрчук В.А.1, Юрчук Г.В.2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ШУНТИРОВАНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ КРОВИ ДО ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1 Кафедра детской хирургии с курсом ПО им. проф. В.П. Красовской и 2 кафедра латинского и иностранных языков ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск;
Целью исследования было определение необходимого диаметра шунта для оптимального объема шунтирования портальной крови у детей с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) до операции портосистемного шунтирования (ПСШ). Методы Проведено комплексное УЗИ (в реальном масштабе времени в В-режиме и дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования). Исследованы изменения гемодинамики печени до и после операции ПСШ. У 30 детей операция проводилась без подсчета необходимого диаметра шунта. У 51 ребенка выполнен расчет диаметра, скоростных характеристик и объемного кровотока в сосудах портальной системы, печеночной и селезеночной артериях до операции для определения необходимого объема шунтирования. Обследованы 106 детей в возрасте от 4 до 7 лет, из них 25 здоровых детей и 81 ребенок с ВПГ.
Результаты. Установлено, что до операции ПСШ у больных ВПГ необходимо вычислять диаметр шунта и объем шунтирования крови, позволяющие максимально сохранить портальный кровоток печени и эффективно снизить давление в портальной системе.
Заключение. Операция ПСШ у больных ВПГ с индивидуальным учетом необходимого объема шунтирования крови оптимально снижает портальное давление, максимально сохраняет печеночную гемодинамику, предупреждает пищеводно-желудочные кровотечения.
Ключевые слова: внепеченочная портальная гипертензия; объемный печеночный кровоток; операция портосистем-ного шунтирования; ультразвуковое исследование.
Для цитирования: Юрчук В.А., Юрчук Г.В. Определение оптимального объема шунтирования портальной крови до операции при внепеченочной портальной гипертензии. Детская хирургия. 2017; 21 (3): 141-145. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
Для корреспонденции: Юрчук Владимир Андреевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом ПО им. проф. В.П. Красовской, «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», 660022, г. Красноярск. E-mail: [email protected]
Yurchuk V.A., Yurchuk G.V.
PREOPERATIVE DETERMINATION OF THE OPTIMAL VOLUME OF PORTAL BLOOD BYPASS IN CASE OF EXTRAHEPATIC PORTAL HYPERTENSION
1,2 Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, 660022
Aim: to determine the shunt diameter for the optimal volume of portal blood bypass in case of extrahepatic portal hypertension before portosystemic shunt.
Method: Comprehensive real-time ultrasound in B-regime and duplex scanning in the color Doppler mapping regime were peformed. Hemodynamic changes were evaluated before and after portosystemic shunt. 30 patients were operated without determining shunt diameter. In 51 cases, shunt diameter, velocity characteristics and blood flow volume in the portal system, hepatic and splenic arteries were calculated prior to surgery to determine bypass extent. A total of 106 children aged 4-7 years were examined including 25 healthy ones and 81 with extrahepatic portal hypertension.
Results: It was shown that shunt diameter and the volume of blood bypass need to be calculated before surgery to maximally spare portal blood flow and effectively reduce pressure in the portal system.
Conclusion: Portosystemic shunt surgery in patients with extrahepatic portal hypertension taking account of the individually needed volume of portal blood bypass causes the optimal reduction of portal pressure, preserves hepatic hemodynamics, and prevents gastroesophageal hemorrhage.
Keywords: extrahepatic portal hypertension; hepatic blood flow; portosystemic shunt; ultrasound study.
For citation: Yurchuk V.A., Yurchuk G.V. Preoperative determination of the optimal volume of portal blood bypass in case of extrahepatic portal hypertension. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 141-145. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
For correspondence: Yurchuk Vladimir Andreevich, dr. med. sci., prof., head, Dpt. Pediatric Surgery, Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 19 October 2016 Accepted 28 November 2016
Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) - заболевание, обусловленное блоком внепеченочных сосудов портальной системы различной этиологии, лечение которого стало перспективным в последние годы благодаря достижениям хирургии, а также разработке новых инстру-
ментальных методов диагностики и лечения (эндоскопия, эходопплерография, контрастные методы исследования сосудов и др.) [1-3].
УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) имеет высокую информативность и достовер-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
Оригинальные статьи
Таблица 1
Показатели гемодинамики у больного Б., 5 лет, с ВПГ (кавернозная трансформация ВВ) до и после операции ПСШ
Таблица 2
Показатели гемодинамики у больного С., 7 лет, с ВПГ (тромбоз ВВ) до и после операции ПСШ
Сосуды D, см TAMX, см/с Vvol, мл/мин Сосуды D, см TAMX, см/с Vvol, мл/мин
I II I II I II I II I II I II
ВВ, правая ветвь 0,567 0,561 19,79 9,54 299,66 141,42 ВВ, правая ветвь 0,516 0,497 12,75 6,57 159,89 76,44
ВВ, левая ветвь 0,463 0,462 17,32 11,35 174,88 114,11 ВВ, левая ветвь 0,485 0,477 11,31 9,31 125,31 99,77
СПА 0,312 0,311 34,12 35,11 156,44 159,95 СПА 0,337 0,358 46,78 36,49 250,23 220,27
СВ 0,791 0,787 12,11 13,37 356,88 390,03 СВ 0,852 0,721 11,45 14,36 391,48 351,59
СА 0,412 62,58 500,32 СА 0,412 60,58 484,33
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 5: I - до операции, II - после операции.
ность при верификации различных видов повреждений портального русла [4].
К настоящему времени признано, что портосистем-ное шунтирование (ПСШ) является наиболее патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных ВПГ, значительно снижающим угрозу возникновения осложнений [5-7].
Однако остается недостаточно изученным вопрос об оптимальном объеме шунтирования крови, который будет эффективным для снижения портальной гипертензии, при этом максимально сохранится внутрипеченочный портальный кровоток, необходимый для сохранения метаболических процессов и функциональной «компетентности» печени [8, 9-11].
Цель исследования - определение необходимого диаметра шунта и оптимального объема шунтирования портальной крови у детей с ВПГ) при ПСШ.
Материал и методы
Обследованы 106 детей в возрасте от 4 до 7 лет. Из них 25 здоровых детей (контрольная группа) и 81 ребенок с ВПГ (исследуемая группа).
Для реализации поставленной цели выполнялось комплексное УЗИ при помощи ультразвукового сканера «LOGIQ 700» (США) с использованием мультичастотных датчиков 2,5-7,5 МГц:
УЗИ в реальном времени в В-режиме предусматривало:
- определение размеров контуров эхоструктуры ткани печени и селезенки;
- обзорную эхографию с оценкой анатомических особенностей сосудов портопеченочного бассейна (ППБ).
Дуплексное сканирование (ДС) проводилось в режиме ЦДК.
ДС выполнялось с качественной и количественной оценкой допплеровского сдвига частот с учетом максимальной линейной скорости кровотока (А, см/с), минимальной линейной скорости кровотока (В, см/с), средней линейной скорости кровотока (ТАМХ, см/с), индексов периферического сопротивления - ре-зистивного (RI) и пульсативного (PI). Объемный кровоток вычисляли по формуле:
Vvol = nR2 • ТАМХ • 60 (мл/мин),
где Vvol - объемный кровоток, R - радиус исследуемого сосуда. По методу, предложенному Leen и соавт. [10], вычисляли общий объемный печеночный кровоток:
vvo1pf = vvoloia + ^^ где Гго1СПА - объемный кровоток по собственно печеночной артерии, Vvol^ - объемный кровоток по воротной вене (ВВ), равный в группе сравнения сумме Vvol по правой ветви ВВ и Vvol по левой ветви ВВ.
Исследовали комплекс сосудов ППБ: долевые ветви ВВ, селезеночную вену (СВ) в области поджелудочной железы, собственно печеночную артерию (СПА), селезеночную артерию (СА) до и после ПСШ, а также в отдаленные сроки после операции.
Результаты
У 30 детей операция ПСШ проводилась без измерения необходимого диаметра шунта. Ориентиром необходимого размера шунта служил диаметр СВ, установленный до операции. В табл. 1 и 2 приведены показатели портопеченочного кровотока у детей с ВПГ до и после операции ПСШ, проводимой без определения необходимого диаметра шунта у пациентов с каверзной трансформацией и тромбозом ВВ.
Установлено, что диаметр полученного анастомоза после операции был меньше, чем диаметр СВ, за счет сбари-чивания анастомозированных сосудов. При этом уменьшался и объемный гепатофугальный кровоток по СВ, в связи с чем не всегда достигалось необходимое снижение давления в портальной системе, что приводило к рецидиву пищеводно-желудочных кровотечений.
При анализе результатов оперативного лечения установлено, что пищеводно-желудочные кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 (16,6%) больных, варикозное расширение вен пищевода II и III степени сохранялись у 3 (10%) больных. Кровотечения, как правило, были средней степени тяжести.
В связи с этим с целью уточнения необходимого объема шунтирования исследована органная гемодинамика печени с определением диаметра, скоростных характеристик и объемного кровотока в сосудах портальной системы ПА и СА до операции.
Критериями оценки эффективности операции ПСШ являлись отсутствие в послеоперационном периоде повторных пищеводно-желудочных кровотечений, требующих хирургического вмешательства, снижение степени варикозного расширения вен пищевода в динамике, сохранение портального внутрипеченочного кровотока, сохранение нормальной функции печени.
При обследовании 51 ребенка до операции с помощью УЗИ (ДС с ЦДК) у 18 (35,3%) больных установлен диагноз тромбоза воротной вены и у 33 (64,7%) - кавернозная трансформация воротной вены. Варикозное расширение вен пищевода II степени отмечено у 14 (25%) детей, III степени - у 17 (30,3%), IV степени - у 11 (19,6%) детей.
Результаты исследования контрольной группы приведены в табл. 3.
Исследование портопеченочного кровотока у 25 детей контрольной группы в возрасте от 4 до 7 лет показало, что диаметр внепеченочной части ВВ составил 0,68±0,003 см, правой долевой ветви ВВ - 0,59±0,002 см, левой -0,53±0,003 см, средняя линейная скорость (ТАМХ) в ВВ равнялась 19,67±0,3 см/с, затем снижалась в правой ветви ВВ до 15,5±0,2 см/с, в левой - до 13,71±0,2 см/с, общий объемный кровоток в ВВ составил 428,39±10,98 мл/мин, в правой долевой ветви - 254,13±5,25 мл/мин, в левой -181,39±5,06 мл/мин.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
Диаметр СВ равнялся 0,49±0,002 см, ТАМХ была незначительно выше этого показателя в ВВ и составила 21,53±0,2 см/с, объемный кровоток - 243,48±5,6 мл/мин. Величины диаметра СА, ТАМХ и объемного кровотока были выше, чем СПА. Диаметр СА - 0,4±0,002 см, СПА - 0,27±0,003 см, ТАМХ в СА - 44,91±0,3 см/с, в СПА - 32,16±0,6 см/с, объемный кровоток в СА -338,44±6,7 мл/мин, в СПА - 110,42±5,14 мл/мин.
Общий печеночный кровоток VvolPF в контрольной группе в среднем составил 538,81±12,52 мл/мин.
Показатели гемодинамики у больных ВПГ до операции приведены в табл. 4.
При тромбозе ВВ средняя линейная скорость в правой и левой ветвях ВВ уменьшилась на 19,35 и 21,88% соответственно, в то время как при кавернозной трансформации ВВ скорость увеличилась в правой ветви на 24,52%, в левой - на 20,35%. При тромбозе ВВ значительно увеличивается скорость кровотока в СПА (на 47,39%). При кавернозной трансформации ВВ средняя линейная скорость в СПА повышается на 6,97%. В СА при тромбозе и каверноме TAMX увеличилась на 37,61 и 39,61% соответственно. В СВ, как при тромбозе, так и при каверноме, зарегистрирован гепатофугальный кровоток, при этом средняя линейная скорость уменьшилась на 53,09 и 44,73% соответственно при сравнении ее со скоростью кровотока в СВ в контрольной группе. При этом диаметр СВ значительно увеличен как при тромбозе ВВ, так и при кавернозной трансформации ВВ (от 0,49 до 0,87 см).
Определение объемного кровотока показало, что при тромбозе ВВ он значительно снижен в правой и левой ветвях на 37,35 и 33,23% соответственно и значительно повышен в СПА на 120,18%, а в СА - на 30,81%. В СВ гепатофугальный кровоток больше гепатопетального на 47,88%. Менее выражены изменения объемного кровотока у больных с кавернозной трансформацией ВВ. Так, в правой ее ветви Vvol был повышен на 16,22%, а в левой ветви незначительно снижался (на 5,36%). В СПА объемный кровоток повышался на 32,06%, т. е. при кавернозной трансформации зарегистрированы менее выраженные изменения объемного кровотока в ветвях ВВ, чем при тромбозе ВВ. В СВ при каверноме гепатофугальный кровоток был повышен на 39,61%, а при тромбозе ВВ - на 47,88%.
На основании проведенных исследований установлено, что при выполнении спленоренального анастомоза (СРА) у больных ВПГ необходимо создать диаметр анастомоза, который обеспечит шунтирование портальной крови по объему, равному гепатофугальному кровотоку в СВ, определенному до операции. Обеспечение адекватного объемного шунтирования по СРА возможно при диаметре шунта, равном диаметру СВ до операции. Однако учитывая тот факт, что при наложении анастомоза идет сбаричивание анастомозируемых сосудов и уменьшение их просвета, диаметр шунта должен быть на 30% боль-
Показатели гемодинамики у больных ВПГ до операции
Original article
Таблица 3
Показатели портопеченочного кровотока у 25 детей контрольной группы в возрасте 4-7 лет
Сосуд Показатель
D, см TAMX, см/с Vvol, мл/мин
ВВ 0,68±0,003 19,67±0,3 428,39±10,9
ВВ, правая ветвь 0,59±0,002 15,5±0,2 254,13±5,25
ВВ, левая ветвь 0,53±0,003 13,71±0,2 181,39±5,06
СПА 0,27±0,003 32,16±0,6 110,42±5,14
СВ 0,49±0,002 21,53±0,2 243,48±5,6
СА 0,4±0,002 44,91±0,3 338,44±6,7
ше диаметра СВ. Например, в нашем исследовании при диаметре СВ 0,87 см 30% от 0,87 см равняется 0,26 см, тогда как диаметр шунтирующего сосуда (СВ) должен составлять 0,87±0,26 = 1,13 см. Таким образом, у детей от 4 до 7 лет с таким диаметром СВ необходимо выполнить анастомоз диаметром 1,13 см. У 52 больных ВПГ ПСШ проводилось с учетом необходимого диаметра шунта.
В большинстве случаев у 45 (88,24%) больных проводилось наложение СРА в различных вариантах («конец в бок», «бок в бок») с удалением или без удаления селезенки. Если диаметр СВ не позволял выполнить анастомоз «конец в бок» достаточного диаметра, прибегали к наложению анастомоза «конец - бок в бок» с рассечением СВ под углом или продольно. Из-за недостаточного диаметра СВ для эффективного ПСШ у 6 (11,76%) детей накладывали илеомезентериальный анастомоз «конец в бок». К сочетанию двух видов анастомоза прибегали в тех случаях, когда наложение первого СРА было неэффективным, в послеоперационном периоде произошел рецидив пище-водно-желудочного кровотечения. В данной ситуации у 3 (6,7%) больных в раннем послеоперационном периоде был выполнен илеомезентериальный анастомоз. Изменения гемодинамики у больных ВПГ после операции с учетом необходимого объема шунтирования представлены в табл. 5.
При сравнении гемодинамики в группе больных тромбозом ВВ до и после операции установлено, что диаметр правой ветви ВВ снижался на 1,92% и повышался диаметр левой ветви ВВ на 2,04%. Просвет СПА после операции оставался прежним. В СВ диаметр после операции снижался от 0,87 до 0,79 см (на 9,2%).
Средняя линейная скорость снизилась в правой ветви ВВ на 53,84%, в левой ветви ВВ - на 22,97%, в СПА - на 21,1%, в то время как средняя линейная скорость гепато-фугального кровотока в СВ повысилась на 31,68%. При исследовании объемного кровотока установлено его снижение по сравнению с дооперационными показателями в правой ветви на 55,6%, в левой - на 19,8%, в СПА на 21,1%. В СВ гепатофугальный кровоток повышен на 8,58%.
Таблица 4
Сосуд D, см TAMX, см/с Vvol, мл/мин
I II III I II III I II III
ВВ, правая ветвь 0,59±0,002 0,57±0,003* 0,52±0,003* 15,5±0,2 19,3±0,2* 12,5±0,2* 254,13±5,25 295,34±6,58* 159,2±4,73*
ВВ, левая ветвь 0,53±0,003 0,47±0,003* 0,49±0,003* 13,71±0,2 16,5±0,2* 10,71±0,2* 181,39±5,06 171,67±4,61* 121,12±3,45*
СПА 0,27±0,003 0,3±0,003* 0,33±0,002* 32,16±0,6 34,4±0,3* 47,4±0,4* 110,42±5,14 145,82±4,6* 243,12±5,34*
СВ 0,49±0,002 0,8±0,005* 0,87±0,002* 21,53±0,2 11,9±0,1* 10,1±0,1* 243,48±5,6 358,71±8,02* 360,06±5,4*
СА 0,4±0,002 0,4±0,002* 0,39±0,002* 44,91±0,3 62,7±0,3* 61,8±0,3* 338,44±6,7 472,51±7,33* 442,73±7,03*
Примечание.I - контрольная группа; II - дети с кавернозной трансформацией ВВ; III - дети с тромбозом ВВ; * - статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
РО!: Мрр:/йх^о1огаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-3-141-145
Оригинальные статьи
Показатели гемодинамики у больных ВПГ до и после операции ПСШ
Таблица 5
Сосуд Кавернозная трансформация ВВ (п = 18)
D, см ТAMX, см/с Vvol, мл/мин
I II I II I II
ВВ, правая ветвь 0,57±0,003 0,57±0,003 19,3±0,2 8,82±0,15 295,34±6,58 134,97±4,01
ВВ, левая ветвь 0,47±0,003 0,47±0,003 16,5±0,2 10,58±0,1 171,67±4,61 110,08±2,62
СПА 0,3±0,003 0,3±0,003 34,4±0,3 35,3±0,32 145,82±4,6 149,64±4,78
СВ 0,8±0,005 0,8±0,002 11,9±0,1 13,1±0,15 358,71±8,02 394,89±6,78
СА 0,4±0,002 62,7±0,3 472,51±7,33
Тромбоз ВВ (п = 33)
ВВ, правая ветвь 0,52±0,003 0,51±0,003* 12,5±0,2 5,77±0,14* 159,2±4,73 70,69±2,79*
ВВ, левая ветвь 0,49±0,003 0,5±0,003* 10,71±0,2 8,25±0,15* 121,12±3,45 97,14±3,18*
СПА 0,33±0,002 0,33±0,002* 47,4±0,4 37,4±0,3* 243,12±5,34 191,83±4,12*
СВ 0,87±0,002 0,79±0,002* 10,1±0,1 13,3±0,13* 360,06±5,4 390,96±6,02*
СА 0,39±0,002 61,8±0,3 442,73±7,03
Примечание. * - статистически достоверные различия относительно группы сравнения (р < 0,05).
Исследование гемодинамики в группе больных с кавернозной трансформацией ВВ до и после операции ПСШ показало, что диаметр сосудов оставался прежним, а средняя линейная скорость в правой ветви ВВ снижалась на 54,3%, в левой ветви - на 35,88%, в СПА повышалась на 2,61%. В СВ скорость гепатофугального кровотока увеличилась на 10,08%. Объемный кровоток после операции ПСШ уменьшился в правой ветви ВВ на 54,3%, в левой - на 35,88%, в СПА увеличился на 2,62%.
Обсуждение
Проведенные в контрольной группе исследования выявили определенные закономерности в афферентном звене печеночного кровотока, которые создают оптимальные условия для органной гемодинамики и функции печеночной клетки. Сравнение результатов исследования гемодинамики в контрольной группе с показателями гемодинамики у больных ВПГ на фоне тромбоза и кавернозной трансформации воротной вены до операции показало некоторые их различия.
При тромбозе ТАМХ в ветвях ВВ снижена и значительно увеличена в СПА, а при ее кавернозной трансформации - умеренно увеличена в ветвях ВВ и незначительно увеличена в СПА. В СА обнаружено близкое по значению увеличение ТАМХ при тромбозе и кавернозной трансформации ВВ. В СВ регистрировался гепатофугальный кровоток, при этом ТАМХ значительно снижалась как при тромбозе, так и при кавернозной трансформации ВВ по сравнению с ТАМХ гепатопетального кровотока в СВ в контрольной группе.
При исследовании объемного кровотока установлено более выраженное уменьшение перфузии печени по ветвям ВВ у больных тромбозом ВВ, чем у больных с кавернозной ее трансформацией, при этом в обоих случаях значительно увеличен объемный гепатофугальный кровоток в СВ. Повышение объемного кровотока у больных ВПГ в СПА характерно как для тромбоза, так и для кавернозной трансформации ВВ. Однако при тромбозе он был значительно больше. Следует отметить, что после операций ПСШ, проведенных с определением диаметра шунта, необходимого для оптимального шунтирования крови, у больных кавернозной трансформацией и тромбозом ВВ отмечались однонаправленные изменения, которые выражались в уменьшении кровотока в ветвях ВВ
за счет снижения скоростных характеристик, которые более выражены при тромбозе ВВ. Вероятно, одной из причин меньших изменений в объемном кровотоке при кавернозной трансформации ВВ является то, что кровь в достаточно большом объеме поступает в печень через обширную мелкопетлистую сеть, преодолевая при этом определенное сопротивление в этих сосудах из-за малого их диаметра. При этом не исключается тромбирование части сосудов, что создает препятствие кровотоку и повышает портальное давление.
Изменения в СПА и СА можно рассматривать как компенсаторную реакцию, которая реализуется за счет повышения объемного кровотока и скоростных характеристик. При этом увеличение скорости и объемного кровотока в СА усиливает кинетическую энергию кровотока в сосудах капиллярной сети брюшной полости, повышает ее арте-риализацию, что способствует большему возврату крови, обогащенной кислородом, в сосуды портальной системы и компенсирует дефицит портальной перфузии. Однако значительное увеличение объемного кровотока по артериальным сосудам создает условия для «гидравлического замка» на уровне капиллярной сети печени, что ухудшает органную гемодинамику и способствует поддержанию портальной гипертензии.
Исследования показали, что при ВПГ значительно снижается, но не полностью ликвидируется портальная перфузия печени. Эти изменения больше выражены при тромбозе ВВ, при этом увеличивается артериальная перфузия печени. Повышение давления в портальной системе является компенсаторной реакцией, направленной на преодоление блока и сохранение притока портальной крови к печеночной клетке для ее нормального функционирования.
Следует отметить, что значительное снижение портального давления при операции ПСШ может полностью блокировать портальную перфузию печени и отрицательно повлиять на ее функцию. Это необходимо учитывать при операции ПСШ у больных ВПГ. В связи с этим до операции необходимо определять диаметр необходимого анастомоза (шунта). При этом суммарный сброс крови по естественным портальным шунтам и анастомозу создает условия для адекватной разгрузки портальной системы, оптимального снижения портального давления, позволяющего предупредить развитие осложнений в виде
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, при этом максимально сохранить портальный кровоток.
Необходимо подчеркнуть, что у больных тромбозом ВВ уменьшается объемный кровоток в СПА за счет снижения средней линейной скорости в ней, что, вероятно, связано с изменением центральной гемодинамики, уменьшением гипердинамической направленности как компенсаторной реакции. Это положительно влияет на внутрипеченочный портальный кровоток, так как исчезает проявление эффекта «гидродинамического замка», создаваемого артериальным потоком крови.
Таким образом, операция ПСШ у больных ВПГ при тромбозе ВВ с предварительным измерением необходимого диаметра шунта, скорости и величины объемного кровотока в ветвях ВВ эффективно снижает портальный кровоток, однако полностью его не выключает. При этом создаются условия для достижения адекватного объема шунтирования крови. Увеличение объема крови по СВ после операции можно объяснить достаточным диаметром шунта и снижением сопротивления кровотоку в СВ, так как выключена капиллярная сеть селезенки (спленэктомия).
Заключение
Таким образом, УЗИ с применением ДС и ЦДК является информативным неинвазивным методом, позволяющим в до- и послеоперационном периоде оценить состояние портопеченочного кровотока у больных ВПГ, что дает возможность планировать вариант сосудистого анастомоза и контролировать функцию наложенного шунта.
Полученные данные указывают на то, что при тромбозе ВВ гемодинамические нарушения печени претерпевают более глубокие изменения, чем при каверноме.
Установлено, что после СРА с учетом изменения органной гемодинамики и адекватном объеме шунтирования портальной крови значительно снижена, однако сохраняется, портальная перфузия печени.
Компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватной гемодинамики и функции печени, является увеличение артериальной перфузии печени.
Проведенные исследования показали, что операция ПСШ при ВПГ, проводимая с учетом гемодинамических сдвигов до операции, расчетом диаметра шунтируемых сосудов, определением необходимого объема шунтирования портальной крови в каждом конкретном случае позволяет максимально сохранить портальный кровоток печени и в сочетании с естественными портокавальными анастомозами значительно снизить портальное давление. Это предупреждает пищеводно-желудочные кровотечения и обеспечивает возможности для функционирования печеночной клетки.
Выбор варианта хирургического лечения у детей с ВПГ должен определяться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей гемодинамических нарушений печени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-141-145
Original article
ЛИТЕРАТУРА (пп. 7-11 см. в REFERENCES)
1. Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. Портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения. В кн.: Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-е изд. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»; 2005: 234-51.
2. Леонтьев А.Ф. Внепеченочная портальная гипертензия у детей. Медицинская газета. 2000; (7).
3. Леонтьев А.Ф., Шелкович В.И. Генез внепеченочной портальной гипертензии у детей. Детская хир. 2005; (4): 39-42.
4. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Ситникова М.И. Центральная гемодинамика у детей, оперированных по поводу внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 2002; (1): 40-5.
5. Зурбаев Н.Т., Сенякович В.М. Сравнительный анализ результатов разных вариантов спленоренального шунтирования у детей с внутрипеченочной портальной гипертензией. Детская хир. 2005; (5): 18-24.
6. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Парамонова С.В., Галибин И.Е. Портальная гипертензия у детей - современные возможности портосистемного шунтирования. Хирургия. 2007; (9): 41-5.
REFERENСES
1. Eramishantsev A.K., Manukyan G.V. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. In: Liver Diseases andBiliary Tracts: Manual for Physicians. 2nd Ed. Moscow: OOO "Izdatel'skiy Dom "M-Vesti"; 2005: 234-51. (in Russian)
2. Leont'ev A. F. Extrahepatic portal hypertension in children. Medit-sinskaya gazeta. 2000; (7). (in Russian)
3. Leont'ev A.F., Shelkovich V.I. Aetiology of extrahepatic portal hypertension in children. Detskaya khir. 2005; (4): 39-42. (in Russian)
4. Mishina T.P., Razumovskiy A.Yu., Rachkov V.E., Sitnikova M.I. Central hemodynamics in children operated on for extrahepatic portal hypertension. Khirurgiya. 2002; (1): 40-5. (in Russian)
5. Zurbaev N.T., Senyakovich V.M. Comparative analysis of the results of different variants of splenorenal shunts in children with intrahepatic portal hypertension. Kardiologiya. 2005; (5): 18-24. (in Russian)
6. Razumovskiy A.Yu., Rachkov V.E., Feoktistova E.V., Paramonov S.V., Galibin I.E. Portal hypertension in children, current opportunities portosystemic shunting. Khirurgiya. 2007; (9): 41-5. (in Russian)
7. Botha J.F., Campos B.D., Grant W.J. et al. Portosystemic shunts in children: a 15-year experience. J. Am. Coll. Surg. 2004; 199 (2): 179-85.
8. De Ville de Goyet J., Alberti D., Clapuyt P. et al. Direct bypassing of extrahepatic portal venous obstruction in children: a new technique for combined hepatic portal revascularization and treatment of extrahepatic portal hypertension. J. Pediatr. Surg. 1998; 33 (4): 597-601.
9. Gehrke I., John P., Blundell J., Pearson L. et al. Meso-portal bypass in children with portal vein thrombosis: rapid increase of the intra-hepatic portal venous flow after direct portal hepatic reperfusion. J. Pediatr. Surg. 2003; 38 (8): 1137-40.
10. Superina R., Bambini D.A., Lokar J., Rigsby C., Whitington P.F. Correction of extrahepatic portal vein thrombosis by the mesenteric to left portal vein bypass. Ann. Surg. 2006; 243 (4): 515-21.
11. Yurchuk V.A., Ranchaeva N.A., Yurchuk G.V., Mendeleeva L.Ya. Determig the optimal portal blood volume in a shunt before surgery in extrahepatic portal hypertension. Int. J. Med. Res. Hlth Sci. 2016; 5 (4): 62-6.
Поступила 19 октября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
