CC BY
183
УДК 616.149-008.341.1-06-089
ОПЕРАЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (обзор литературы) Э. В. Могилевец, к. м. н.
Кафедра общей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье описаны наиболее широко применяемые модификации операций портокавального шунтирования в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, портока-вальное шунтирование.
The article shows widely applicable modifications of portacaval shunting procedures in treatment and prophylaxis of bleeding from esophageal and gastric varices.
Key words: liver cirrhosis, bleeding, esophageal and gastric varices, portacaval shunt.
По данным ряда авторов, портальная гипертензия манифестирует у 80-90 % пациентов с циррозом печени, который входит в шестерку наиболее частых причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, встречаясь в 14-30 случаях на 100 тыс. населения. Доминирует среди причин цирроза печени вирусная этиология, составляя 60 %. Ежегодно вирусный цирроз печени является причиной смерти у 40 млн человек. В случае констатации синдрома портальной гипертензии на фоне цирроза печени средняя продолжительность жизни составляет 18 месяцев, причем в 51 % случаев летальный исход обусловлен пи-щеводно-желудочным кровотечением. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка возникают у трети больных циррозом печени. Около 30-50 % пациентов погибают при первом эпизоде кровотечения в течение 6 недель, рецидив кровотечения отмечается на протяжении года у 25 % больных с циррозом класса А, у 50 % - с циррозом класса В, и у 75 % - с циррозом класса С. Данное осложнение является причиной смерти у 1015 % пациентов с циррозом печени. Годичная выживаемость при классах А и В цирроза достигает 70 %, а при классеС - 30 % [5, 9, 12].
Н.В. Экк впервые в эксперименте обосновал целесообразность выполнения портокавального анастомоза по поводу портальной гипертензии в 1877 г. Накопленный в дальнейшем мировой опыт показал, что формирование прямых тотальных портокавальных анастомозов грозит развитием печеночной энцефалопатии. В связи с этим распространение при внепеченочной портальной гипер-тензии (ПГ) и ПГ при циррозе печени класса А и В по СЫЫ-Р^Ь получили парциальные и селективные сосудистые анастомозы [1].
Так, в 1967 г. Warren WD. предложена техника дис-тального спленоренального шунтирования (ДСРШ), позволяющая сохранять кровоток по воротной вене с селективной декомпрессией варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезеночную, левую почечную и далее в полую вену. Операция выполняется через верхнесрединную либо поперечную лапаротомию. После выполнения биопсии печени рассекают желудочно-ободочную связку с сохранением кровотока по желудочно-сальниковым сосудам. Правую же-лудочно-сальниковую вену лигируют на уровне привратника с сохранением одноименной артерии. Выделяют селезеночную вену, лигируя ее ветви к поджелудочной
железе, что является наиболее трудоемким этапом операции. Автор предлагал выделять селезеночную вен на 6-7 см от слияния ее с верхней брыжеечной в сторону хвоста поджелудочной железы. После этого выделяют левую почечную вену. При выделении сосудов все ткани тщательно лигируют перед пересечением для предупреждения послеоперационного хилезного асцита. Гонадные и левая надпочечниковая вены лигируются. Селезеночная вена пересекается у места слияния с верхней брыжеечной, дефект в которой ушивается обвивным швом. Формируется анастомоз селезеночной вены с левой почечной по типу «конец в бок». Правая и левая желудочные, а также пупочная вены лигируются [4, 20, 36, 37].
R. Zeppa дополнил вмешательство тотальным выделением селезеночной вены на всем ее протяжении с целью максимальной селективности функционирования шунта. Это необходимо для долговременной селективности шунта, вследствие профилактики формирования «панкреатического сифона» между воротной и селезеночной венами. Данный феномен при отсутствии профилактической дисконнекции всех панкреатических ветвей селезеночной вены может нивелировать преимущества селективности ДСРШ в отношении частоты развития печеночной недостаточности и энцефалопатии, а также тромбоза воротной вены [2].
ДСРШ, выполняемое по соответствующим показаниям, способствует долговременному выживанию пациентов. Так 5-летняя выживаемость при анализе результатов 507 операций, выполненных в университетском центре Майами - «alma mater» данного вмешательства, составила 58,9 %, 10-летняя - 34,4 %, 20-летняя - 12,5 %. Хуже результаты были при алкогольном циррозе. Мультива-риантный анализ выявил такие независимые факторы снижения продолжительности жизни после операции, как обеднение волосяного покрова, печеночная энцефалопатия, потребность в диуретиках, возраст. Рецидивы кровотечений в послеоперационном периоде отмечались в 12 %, асцит в 17,5 % и энцефалопатия в 13,9 %. Независимым послеоперационным фактором риска плохого прогноза являлся возврат к злоупотреблению алкоголем [13].
Внедрение в практику эндоскопического склерозирования и лигирования, других видов шунтирования, операций деваскуляризации, трансъюгулярного портосис-темного шунтирования (TIPS) и трансплантации печени привело к некоторому уменьшению частоты использования дистально спленоренального шунтирования [38].
Следует отметить, что выполнение ДСРШ не препятствует в последующем проведению трансплантации печени, является выходом при тромбозе и ретромбозе TIPS, который достигает 50 % в течение 2 лет. ДСРШ может быть окончательным видом монотерапии у пациентов с алкогольным циррозом печени и сохраненными функциональными резервами печени [13, 14, 27, 28].
Подтверждением данным положениям служат также результаты исследования результатов 119 ДСРШ, выполненных у пациентов с циррозом класса А и В по Child-Pugh с рецидивирующими кровотечениями в анамнезе. В 14,3 % случаев вмешательство выполнялось по поводу тромбоза выполнявшегося ранее TIPS.
У 11,7 % пациентов манифестировала энцефалопатия, у 5,4 % - рецидивы кровотечений, среди других более редко встречавшихся осложнений отмечены тромбоз воротной вены, панкреатит, панкреатические псевдокисты, пневмония и раневая инфекция. Годичная выживаемость составила 85,9 %. Доля тромбированных TIPS, как показания к ДСРШ, возросла с 11,1 % в пер-вом12-летнем интервале исследования до 26,7 % во втором 8-летнем. У 13,5 % пациентов, перенесших ДСРШ, в последующем были выставлены показания к выполнению трансплантации печени в среднем через 5 лет после шунтирования без повышения частоты послетрансплан-тационных осложнений и летальности [20].
Представлен опыт ДСРШ 274 пациентов с циррозом печени, выполненных в специализированном центре хирургии им. академика В. Вахидова (Республика Узбекистан). Вирусный гепатит диагностирован у 80,7 % пациентов, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка ранее отмечалось у 30 %. Одно-, трех-, пятилетняя и более пяти лет выживаемость составила
87.6 %, 74,5 %, 71,5 %, соответственно. Летальность в течение месяца после операции при мелкоузловом циррозе печени (МЦП) равнялась 12,8 % в сравнении с 9,1 % при крупноузловом (КЦП), годичная летальность составила 14.7 % и 9,1 %, соответственно, трехгодичная - 3,5 % в обеих группах. Более 70 % пациентов 19-44 лет пережили 5-летний рубеж, данная выживаемость сохранялась 180 месяцев. В группе 19-44 лет пациентов с МЦП годичная выживаемость равнялась 70 %, пятилетняя - 60 %. Ранняя послеоперационная летальность у пациентов с МЦП составила 11 %. Более 70 % пациентов 19-44 лет с КЦП переживают 10-летний срок после ДСРШ. Наиболее высокой была летальность в первые три года после операции. Для пациентов с кровотечением в анамнезе критическим периодом являлся ближайший послеоперационный период с летальностью 17,5 %. Годичная выживаемость у пациентов с кровотечением в анамнезе составила 70 % в сравнении с 92 % у пациентов без такового [8].
Авторы применяли в своей практике формирование спленосупраренального (между селезеночной и левой надпочечниковой венами) и спленогенитального (между селезеночной и левой яичковой венами) анастомозов. Анатомические предпосылки для формирования данного типа портокавального шунтирования были в
11.7 % из всех случаев (диаметр вен второго порядка не менее 0,9 см). Преимуществами авторы считают отсутствие необходимости выделения селезеночной вены по окружности и на протяжении, анастомоз имеет вид Н-образного (при этом имеется необходимость формирования лишь одной камеры анастомоза), не требуется проведения операции по забору внутренней яремной аутовены для вставки. Плюсами данного вида портока-вального шунтирования является его парциальность, что
важно для профилактики печеночной недостаточности и энцефалопатии. Осложнениями операций являлся тромбоз анастомозов в 2,4 % случаев [3].
Ряд хирургов используют для коррекции портальной гипертензии спленоренальный анастомоз бок в бок, проксимальный спленоренальный анастомоз со спленэкто-мией, спленосупраренальный анастомоз, мезентерико-кавальный анастомоз и изолированную спленэктомию по поводу левосторонней портальной гипертензии. При варикозном расширении вен пищевода и желудка II-III степени по Шерцингеру при наличии кровотечений в анамнезе либо угрозе такового авторы считают необходимым выполнять шунтирующие операции, как наиболее эффективно корригирующие портальную гипертен-зию. В случае тяжелой сопутствующей патологии либо при классе С по Child-Pugh показано применение эндоскопических и эндоваскулярных методик [10].
Также распространение получили парциальные пор-токавальные анастомозы между притоками воротной вены (селезеночной, верхней и нижней брыжеечной) и нижней полой веной с ограниченным диаметром шунта, для парциальной разгрузки портальной системы и сохранения проградиентного кровотока по воротной вене [1]. Наиболее стандартизирована и описана в соответствующих руководствах методика мезентерикокавально-го шунтирования. Возможны варианты его выполнения бок в бок, конец в бок, 2 конца в бок. Эти варианты шунтирования обладают недостатками тотального портока-вального шунтирования в связи с диверсией либо обеднением портального кровотока, что может привести к развитию печеночной недостаточности и энцефалопатии. Приводятся описания анастомозирования притоков верхней и нижней брыжеечной вен с нижней полой. Методика Н-образного мезентерикокавального шунтирования с ограничением диаметра вставки до 8-10 мм -классический образец парциального портокавального шунтирования. Операция выполняется из срединного разреза либо поперечного подреберного. После выполнения биопсии печени выделяют верхнюю брыжеечную вену. Все рассекаемые попутно лимфатические протоки следует тщательно лигировать с целью профилактики асцита в послеоперационном периоде. Верхнюю брыжеечную вену выделяют на протяжении около 6 см, ли-гируя при этом мелкие притоки и контролируя кровоток по крупным ее притокам. Переднюю полуокружность нижней полой вены выделяют через брыжейку поперечной ободочной кишки ниже перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в горизонтальную. Выделенные вены анастомозируют друг с другом посредством аутовенозного, дакронового либо PTFE протеза. В отличие от классического Н-мезентерикокавального анастомоза, предложена модификация, предусматривающая позиционирование шунта в виде буквы «С». При этом протез огибает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, что способствует формированию анастомоза с верхней брыжеечной веной в наибольшей по диаметру части, не нарушая пассаж по двенадцатиперстной кишке [2, 4, 11].
Анализируя свой опыт применения парциального мезентерикокавального шунтирования по поводу портальной гипертензии на фоне цирроза печени, авторы отмечают в 10,5 % случаев госпитальную летальность, в 10,5 % - тромбозы шунтов, в 10,5 % - печеночную энцефалопатию, трансплантация печени выполнялась у 10,5 % пациентов. Годичная выживаемость составила 92 %, пятилетняя - 75 %. Авторы считают данное оперативное вмешательство операцией выбора для пациентов из лис-
та ожидания на трансплантацию печени вследствие оставления интактными ворот печени с их анатомическими структурами [29].
Отмечено, что после парциального портокавального шунтирования осуществляется достаточная декомпрессия при сохранении проградиентного портального кровотока. Так, у 80 % пациентов при диаметре шунта 8 мм сохраняется адекватная перфузия печени при снижении портального давления до 12 мм рт. ст. Это позволяет снизить частоту развития энцефалопатии до уровня, сопоставимого с селективным шунтированием, а также уменьшить риск рецидивов кровотечений из ВРВПЖ до значений, достигаемых после тотального портокавального шунтирования [2].
Широкое использование в своей практике ДСРШ, а также парциальных вариантов портокавального шунтирования позволило установить, что кумулятивная одногодичная, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость после применения данных методов лечения составила 84,4±3,5 %, 66,6±5,1 %, 50,4±5,9 % и 25,3±6,2 %, соответственно. Симптомы портосистемной энцефалопатии имелись в 18,2 % случаев после парциального шунтирования и в 15,1 % после ДСРА. Тромбирование шунтов отмечено в 1,8 % после ДСРА и в 8,1 % после парциального шунтирования. Прогнозными показателями выживаемости стали: менее 10 баллов по шкале Child-Pugh, остаточная концентрация индоцианового зеленого < 31 %, объем печени > 1200 мл, креатинин < 89 мкмоль/л, объемная скорость кровотока по портальной вене > 550 мл/ мин [7].
Результаты портосистемного шунтирования следует оценивать также гистологическими критериями, которыми, по мнению некоторых авторов, являются: объемная доля пораженных гепатоцитов, степень их некробиоти-ческих изменений и некроза, а также соотношение морфологически неизмененных гепатоцитов к пораженным. Гистологическими предикторами хороших исходов пор-тосистемного шунтирования с выживаемостью более 10 лет являются: пролиферация желчных протоков, васку-ляризация тонких прослоек соединительной ткани, выраженное доминирование массы неизмененных гепато-цитов [6].
Приведены результаты лечения 1705 пациентов с синдромом портальной гипертензии в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского на протяжении 5-летнего периода. В 78 % портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, в 22 % диагностирована внепеченочная портальная гипер-тензия. По плановым показаниям поступило 63 % пациентов, 37 % - по срочным. К компенсированному классу цирроза печени относились 228 пациентов, субком-пенсированному - 674, декомпенсированному - 436. Отмечено снижение летальности при кровотечении из ВРВПЖ, которая в 2005 году равнялась 17,9 %, в 2009 -9,7 %. Среди методов лечения хирургические методики применялись в 33 %. Частота рецидивов кровотечений после портокавального шунтирования (ПКШ), выполнявшегося исключительно по плановым показаниям, равнялась 6,8 %, летальность - 2,5 % [12].
Перспективным видом шунтирования при внепече-ночной обструкции воротной вены является формирование мезентерикопортального шунта (Rex шунт), который восстанавливает гепатопетальный кровоток, снижает портальное давление и предотвращает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и гиперспле-низм. Венозный графт соединяет верхнюю брыжеечную
вену и пупочный сегмент (Rex) левой ветви воротной вены в пределах Rex кармана печени. В предоперационном периоде с целью визуализации венозного притока и оттока применяются ультразвуковой и магниторезонан-сный методы, контрастирование с помощью СО2 . Данный вид шунтирования является предпочтительным в связи с сохранением естественного притока потальной крови к печени, применяется, в том числе, при тромбозе воротной вены после трансплантации [24, 32]. Предложен вариант лечения внепеченочной портальной гипер-тензии, заключающийся в анастомозировании нижней брыжеечной вены с левой ветвью воротной вены с помощью аутографта из левой внутренней яремной вены. В качестве варианта возможно шунтирование правой желудочно-сальниковой вены с левой ветвью воротной вены в случае достаточного диаметра [25].
Чрезъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) помогает в 90 % случаев произвести декомпрессию портальной системы при внутрипече-ночной форме портальной гипертензии. Процедура не требует анестезии, сопровождается низкой летальностью, выполнима у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, которым противопоказано открытое хирургическое вмешательство. Гемостатический эффект TIPS при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода достигает 95 % (70-90 % при активных рецидивирующих) с частотой рецидивов менее 20 %. Методика может применяться для вторичной профилактики кровотечений, при неудачах эндоскопической терапии. Пор-тосистемная энцефалопатия и дисфункция стентов являются основными осложнениями, ассоциированными с TIPS. Это является одним из сдерживающих факторов для использования данного вмешательства в качестве первой линии терапии рефрактерного асцита и гепато-ренального синдрома. Более перспективным для долговременного функционирования представляется использование PTFE-покрытых стентов [18].
Ряд авторов отмечают, что раннее применение TIPS является более перспективным по сравнению со ступенчатой фармакотерапией, эндоскопическим лигировани-ем и выполнением TIPS при неудаче данных методов. Так, при первой методике лечения кровотечений из ва-рикозно расширенных вен пищевода меньшим был процент рецидивов геморрагий, более высокой была одногодичная выживаемость, пациенты меньше времени находились в отделениях реанимации и на стационарном лечении, при этом не было отмечено увеличения количества осложнений [21].
Одним из осложнений TIPS является прогрессирова-ние печеночной энцефалопатии. Способом ее предупреждения считается использование шунтов диаметром 8 мм, покрытых политетрафторэтиленом. Однако в рандомизированном исследовании при наличии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или рефрактерного асцита устанавливали 8- или 10-миллиметровый трансъюгулярный портосистемный шунт. Отмечено меньшее число ассоциированных с портальной ги-пертензией осложнений в группе с шунтом 10 мм, при одинаковой кумулятивной продолжительности жизни и частоте портальной энцефалопатии в обеих группах [17].
Проблема тромбирования внутрипеченочных порто-системных шунтов нашла решение в их реканализации с помощью чрезъюгулярного доступа. В качестве альтернативы существует возможность чрескожного чреспе-ченочного доступа к тромбированному шунту. Отмечая высокую эффективность TIPS, резервным оперативным вмешательством в случае неудачных попыток его выпол-
нения является формирование селективных и парциальных портокавальных шунтов [16, 35].
Совершенствование инструментария и навыков хирургов привело к возможности успешного выполнения TIPS даже при наличии первичного тромбоза воротной вены. В случае визуализации внутрипеченочных ветвей воротной вены при непрямой портографии через верхнюю брыжеечную артерию TIPS выполняли трансъюгу-лярно. При отсутствии их тромбоза применяли чрескож-ный чреспеченочный либо чресселезеночный доступ для реканализации воротной вены с последующим выполнением TIPS [34].
С целью совмещения преимуществ селективности дистального спленоренального шунтирования и мало-инвазивности рентгенэндоваскулярного доступа перспективными являются экспериментальные разработки формирования чрескожного ретроперитонеального сплено-ренального шунта [30].
Был проведен анализ клинических исследований в сравнительном аспекте результатов хирургического шунтирования и TIPS. Метаанализ сравнивал 30-дневную, 1-и 2-годичную выживаемость, а также частоту дисфункции шунтов. Оценивались данные трех проспективных рандомизированных исследований и одного ретроспективного, с включением результатов лечения пациентов с циррозом класса А и В по Child-Pugh. Статистически значимо лучшими были результаты двухгодичной выживаемости, а также менее часто наступала дисфункция пор-токавальных шунтов, выполненных с помощью традиционной хирургической техники. В связи с этим авторы рекомендуют в качестве первой линии терапии кровотечений при портальной гипертензии хирургические варианты портокавального шунтирования [33].
Портокавальное шунтирование и операции деваску-ляризации оказывают различные эффекты на портальное кровообращение. Так, преимуществами операций разобщения считают отсутствие снижения показателей кровотока по воротной вене в послеоперационном периоде. Авторы приводят результаты комбинированного применения спленоренального шунтирования совместно с перикардиальной деваскуляризацией. Используя магниторезонансную ангиографию до и после вмешательства, интраоперационное измерение портального давления, авторы установили, что комбинированная методика позволяет снизить давление в воротной вене, уменьшить объемный кровоток по ней. При этом отмечено более значимое снижение портального давления в сравнении с показателями после перикардиальной де-васкуляризации со спленэктомией. В то же время отсутствовало статистически значимое различие в значениях объемного кровотока по воротной вене, что свидетельствует об интеграции преимуществ операций азигопор-тального разобщения и портокавального шунтирования при их сочетанном применении [15].
Операции, сочетающие азигопортальное разобщение с селективным и парциальным портокавальным шунтированием, отличаются наибольшей эффективностью в плане профилактики рецидивов кровотечений. В данной группе вмешательств менее выражен эффект снижения перфузии печени в сравнении с изолированным порто-кавальным шунтированием и более низок процент рецидивов кровотечений в сравнении с азигопортальным разобщением, выполняемым как одиночное вмешательство. Авторы рекомендуют измерять интраоперацион-но портальное давление после перикардиальной девас-куляризации и спленэктомии, и в случае превышения его уровня более 22 мм рт. ст. выполнять проксимальное
спленоренальное шунтирование [15, 23, 26].
Таким образом, операции селективного и парциального портокавального шунтирования в качестве монокомпонентного пособия либо в составе комплексных методик остаются надежными методами профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии. Несмотря на имеющуюся тенденцию использовать их при неудачах эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методик, в ряде рандомизированных исследований, резюмируя результаты, рекомендуют использовать операции портокавального шунтирования в качестве первой линии терапии [19,22, 31].
Литература
1 . 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С. Савельева. - М.: Триада, 2006. - 752 с.
2. Гарбузенко, Д. В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение / Д.В. Гарбузенко. - Челябинск: Издательский дом «Восточные ворота», 2004. - 68 с.
3 . Исп ользован ие в ен в торого порядка при сп ленорена льном шунтировании у больных с портальной гипертензией / Девя-тов А.В. [и др.] // Тезисы докладов: XVII международный Конг -ресс хи рург ов-г еп а тологов Росси и и стра н СНГ «Актуа льные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. - Уфа, 2010. - С. 162-163.
4 . Кэмерон, Дж.Л. Атлас оперативной гастроэнтерологии / Дж.Л. Кэмерон, К. Сэндон; пер. с англ. под. ред. А.С. Ермолова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.
5 . Михайлов, М.К. Эхография в диагностике цирроза печени / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 96 с.
6 . Назыров, Ф.Г. Морфология печени в аспекте прогнозиро-ва ния и оц енки результа тов портоси стемн ого шунтирован ия у больных циррозом печени / Ф.Г Назыров, Р.А. Ибадов, И.М. Бай-беков // Тезисы докладов: XVII международный Конгресс хирург ов -г еп а толог ов Росси и и стран СНГ «Актуальн ые п роб лем ы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. -Уфа, 2010. - С. 187.
7 . Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава [и др.] // Новости хирургии. - 2009. - Том 17, № 3.- С. 31-41.
8 . Сводный анализ выживаемости у больных циррозом печен и п осле селектив н ого п ортоси стемн ого шунти ров ан ия / Ф.Г. Назыров [и др.] // Тезисы докладов: XVII международный Конгресс хи рург ов-г еп а тологов Росси и и стра н СНГ «Актуа льные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. - Уфа, 2010. - С. 191-192.
9 . ^PS - новый метод лечения осложнений портальной гипертензии / И.И. Затевахин [и др.] // Анналы хирургии. - 2008. -№ 2. - С. 43-46.
1 0 . Хирурги ческая г ем од и на мич еская коррекция - о сн ова успешного и радикального лечения портальной гипертензии / И.В. Антоненко [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №5. - С. 121.
11. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей : прак-ти ч . рук. / Ш. Шерлок, Д ж. Д ули ; п од ред. З .Г. Ап рси н ой . -М.:1999. - 864 с.
12. Шерцингер А.Г. Современные принципы лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер, Р.А. Мусин, С.Б. Жигалова // Тезисы докладов: XVII международный Конгресс хирургов-гепа-толог ов Росси и и стра н СНГ «Актуальные п роб лем ы хирург и-ческой гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. - Уфа, 2010. - С. 202-203.
13. Warren-Zeppa Distal Splenorenal Shunts / A.S. Livingstone [et al.] // Ann Surg. - 2006. - Vol. 243, N 6. - P. 884-894.
1 4 . A new a pproa ch to porta l vein reconstru ction in liver transplantation in patients with dista l splenorenal shunts / T. Ka to [et al.] // Transplant Proc. - 2001. - Vol. 33. - P. 1326.
1 5 . Ca o, H . Effects of combined splenorena l shunt deva scularization and deva sculariza tion only on hemodynamics of the portal venou s system in patients with portal hypertension / H. Cao, R. Hua, Z.Y. Wu // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2005. -Vol. 4, N 3. - P. 385-388.
1 6 . Cha n, C.Y. Reca na liza tion of a n occluded intra hepatic portosystemic covered stent via the percu ta neous tra nshepatic approach / C.Y. Chan, P.C. Liang // Korean J Radiol. - 2010. - Vol. 11, N 4. - P. 469-471.
1 7 . Clinical efficacy of transjugu lar intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters: Results of a randomized controlled trial / O. Riggio [et al.] // J Hepatol. - 2010. - Vol. 53, N 2. - P. 267-272.
1 8 . Colomba to, L. T he role of tra nsju gu la r intra hepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension / L. Colombato // J Clin Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41, Suppl 3. -P. 344-351.
1 9 . D irect costs of ca re in a ra ndomized controlled tria l of endoscopic sclerothera py versu s emergency porta ca va l shu nt for bleeding esophageal varices in cirrhosis - Part 4 / M.J. Orloff [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2011. - Vol. 15, N 1. - P. 38-47.
20. Distal Splenorenal Shunt Preferred Treatment for Recurrent Variceal Hemorrhage in the Patient With Well-Compensated Cirrhosis / D.R. Elwood [et al.] // Arch Surg. - 2006. - Vol. 141, N. 4. - P. 385388.
2 1 . Early u se of TIPS in pa tients with cirrhosis and va ricea l bleeding / J.C. Garcia-Pagan [et al.] // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 362, N 25. - P. 2370-2379.
2 2 . Emergency porta caval shu nt versus rescue portacaval shunt in a randomized controlled tria l of emergency treatment of a cutely bleeding esophageal varices in cirrhosis - part 3 / M.J. Orloff [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2010 - Vol. 14, N 11. - P. 1782-1795.
2 3 . Eva lu a tion of su rgica l procedu re selection ba sed on intraoperative free portal pressure measurement in patients with portal hypertension / Sun YW [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. -2010. - Vol. 9, N 3. - P. 269-274.
2 4 . Experience with the Rex shu nt (mesenterico-left porta l bypa ss) in children with extra hepa tic porta l hypertension / D .A. Bambini [et al.] // J Pediatr Surg. - 2000. - Vol. 35, N 1. - P. 13-18.
25 . Extrahepatic portal hypertension treated by anastomosing inferior mesenteric vein to left portal vein at Rex recessus / O. AteEu [et al.] // J Pediatr Surg. - 2003. - Vol. 38, N 10. - P. 10-11.
2 6 . Function of portal pressure during operation on the choice of su rgica l a pproa ches in porta l hypertension / W. Chen [et a l.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2008. - Vol. 46, N 22. - P. 1703-1706.
2 7 . H enderson, J .M. D SRS vs T IPS for refractory va riceal bleeding: a prospective randomized trial / Henderson JM, Boyer TM, Kutner MH. // Hepatology. - 2004. - Vol. 40. - P. 725A.
28. Liver transplantation with renoportal anastomosis after distal splenorenal shunt / T. Kato [et al.] // Arch Surg. - 2000. - Vol. 135. - P. 1401-1404.
2 9 . Long-term resu lts of mesoca va l shu nts with
polytetrafluoroethylene grafts / B. Descottes [et al.] // Int Surg. -2008. - Vol. 93, N 5. - P. 268-73.
3 0 . Percu ta neous retroperitoneal splenorenal stent shunt: a n experimental study in swine model with portal hypertension / L.G. Wong [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2010. - Vol. 90, N 17. -P. 1 216-1219 .
3 1 . Porta l-systemic encephalopathy in a ra ndomized controlled trial of endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt trea tment of acu tely bleeding esophageal varices in cirrhosis / M.J. Orloff [et al.] // Ann Surg. - 2009. - Vol. 250, N 4. - P. 598-610.
3 2 . Preoperative imaging of left portal vein at the Rex recess for Rex shu nt forma tion u sing wedged hepa tic vein ca rbon dioxide portography / S. Puppala [et al.] // J Pediatr Surg. - 2009. - Vol. 44, N 10. - P. 2043-2047.
3 3. Surgical shunting versus transjugular intrahepatic portasystemic shunting for bleeding varices resulting from portal hypertension and cirrhosis: a meta-analysis / W. Clark [et al.] // Am Surg. - 2010. - Vol. 76, N 8. - P. 857-864.
3 4 . T ra nsju gu la r intra hepatic portosystemic shu nt a nd combination with percutaneous transhepatic or transsplenic approach for the trea tment of porta l vein thrombosis with or withou t cavernomatous transformation / G.H. Han [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2009. - Vol. 89, N 22. - P. 1549-1552.
3 5 . Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation / M. Senzolo [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. 2006. - Vol. 23, N 6. - P. 767775.
3 6 . Warren, W.D. Further evaluation of selective decompression of varices by distal splenorenal shunt / W.D. Warren, J.J. Fomon, R. Zeppa // Ann Surg. - 1969. - Vol. 169. - P. 652-660.
3 7 . Wa rren, W.D . Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt / W.D. Warren, R. Zeppa, J.J. Fomon // Ann Surg. - 1967. - Vol. 166. - P. 437-455.
3 8 . Wright, A.S. Current management of portal hypertension / A.S. Wright, L.F. Rikkers // J Gastrointest Surg. - 2005, Vol. 9. - P. 992-1005.
Поступила 06.09.2011
