CC BY
26
I
Лкарю, що практикуе
To Generаl Practitioner
Травма
УДК 616.728.2-053.1-007.17:053.4/.5 МОРОЗ Д.М., КАБАЦ1Й М.С.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ Нащонально! академИ медичних наук Укра'ни», м. Ки'/в
оперативне лкування дисплазп кульшових
суглоб1в у д1тей залежно в1д особливостей
формування кульшових суглоб1в та ix скелетно!
зр1лосл
Резюме. У робот/ проведено анал/з оперативного лкування 74 диспластичних кульшових суглобв у дтей в!ком вд 3 до 11 роюв залежно вд ступеня недорозвитку суглобових елемент/в. Проведено визначення та пор/вняння скелетноI зрлосл 70 кульшових суглоб1в за орипнальною оксфордською методикою при дисплазП та в норм¡. Визначена тактика оперативного л/кування залежно вд типу дисплазП та скелетноI зрлост кульшових суглоб1в у дтей.
Ключов слова: кульшовий суглоб, дисплаш кульшового суглоба, оперативне л1кування, скелетна зрлсть.
Вступ
Незважаючи на активний розвиток нешвазивних метода диагностики та раннього лкування дисплазй кульшових суглоб!в, питання оперативно! корекцй залишко-вих явищ дисплазй суглобових елеменлв е актуальним за низкою причин. Потреба подальшо! оперативно! корекцй шсля консервативного лкування дисплазй кульшового суглоба виникае у 65,8 % випадав [1]. Розквгг позасуглобово! корекцй компонент диспластичного кульшового суглоба припав на 70-90-! роки минулого стсрччя, методики оперативно! корекц!! розроблеш й не потребують модифiкацi!, але результати лiкування не завжди задовольняють лiкаря [2]. На нашу думку, це пов'язано зi стандартизованим пщ-ходом до показань до оперативно! корекцй без врахування iндивiдуальних можливостей дитячого органiзму, а саме впливу змiн просторово! ор!ентац!! суглобових елеменлв на подальший самостiйний розвиток суглоба з позитивною динамкою. Розвиток ендопротезування в ортопед! та травматолог!! на даний час значно скоротив частку ре-конструктивних оперативних втручань на кульшовому суглобi в старшому вщ, але в дитячш та пщлпковш ортопед!'! реконструкция диспластичного кульшового суглоба мае визначальне значения. На сьогодш показання до ви-конання рiзних методов хiрургiчного лкування дисплазй кульшового суглоба виставляються залежно в!д паспортного в!ку та рентгенолопчних, а саме кутових, показник!в стану суглоба, без урахування можливостей самостшного розвитку суглоба. Це ставить ортопед!в у складне поло-ження при вибор! показань особливо, часу виконання та метод!в адекватного раннього оперативного лкування дисплаз!! кульшового суглоба та профтактики коксар-трозу [3, 4]. Тому сьогодш сто!ть питання про подальше
удосконалення патогенетичних принцишв ранньо! профтактики, виявлення та лкування дисплаз!! кульшового суглоба у ранньому вщ з метою зменшення !! ускладнень ! незадовтьних результат лкування. Особливо потребують свого вивчення так! питання, як визначення найбтьш оптимальних термЫв та показань до оперативного втру-чання на диспластичному кульшовому суглоб! залежно в!д шдивщуальних особливостей кульшових суглоб!в, а саме вар!анта формування та ступеня зртосп суглоба, що мае важливе значення в клЫчнш практиц!.
Мета. У зв'язку з цим метою нашого дослщження стало покращення результата оперативного лкування дисплаз!! кульшового суглоба у дтей шляхом вивчення особливостей розвитку диспластичного кульшового суглоба шсля позасуглобово! корекц!! проксимального вщдту стегново! к!стки.
Матер1ал та методи
Для визначення особливостей формування кульшового суглоба проведено анал!з 73 диспластичних суглоб!в у 46 пащенпв !з вродженою дисплаз!ею кульшових суглоб!в вь ком в!д 3 до 11 рок!в, як! проходили оперативне лкування в ДУ «1ТО НАМН Укра!ни» з 1999 по 2007 рк. За статевою ознакою пащенти розпод!лились таким чином: хлопчиков — 16, двчаток — 30, що становило 65 %.
Визначення скелетно! зршосл проведене на основ! оксфордсько! методики КМ. АсИе80п [100] на 70 сугло-бах. Розпод!л за статтю: 45 суглоб!в (64 %) двчаток ! 25
© Мороз Д.М., Кабацш М.С., 2013 © «Травма», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Том 14, №3 • 2013 www.mif-ua.com 101
суглобш (36 %) хлопчикв. У зв'язку з великим вковим диапазоном — вщ 3 до 11 роив — ми умовно розподлили Bei суглоби дней на три групи: I група — вщ 3 до 5 роив; II група — вщ 5 до 8 роив; III група — вщ 8 до 11 роив.
Результати та обговорення
З метою стандартизацй та на основi багаторiчних спо-стережень за хворими з вродженою дисплазieю, вивчення особливостей проявiв 11 в дней та шдлгтпв iз використан-ням клшко-рентгено-морфометричних методов досль джень та методу рентгено-морфолопчного зiставлення ми створили робочу класифiкацiю дисплазй' кульшових суглобiв, що була затверджена на пленумi ортопедав-трав-матолог1в Укра!ни, i видщили 2 типи дисплазй' кульшових суглобiв у дней та пiдлiткiв з розподлом другого типу на 3 пщтипи залежно вщ розвитку ацетабулярного компонента суглоба [5, 6] (табл. 1).
Для визначення дисплазй' та порiвняння динамки розвитку кульшового суглоба у вковому аспектi ми викорис-товували показники нормально розвинутих суглоб1в [7].
На основi оксфордсько! методики ощнки розвитку кульшових суглобiв у здорових дтей залежно вщ вку та статi R.M. Acheson [8] нами було проведено визначення скелет-но! зрiлостi (исткового вiку) у дтей iз дисплазieю кульшового суглоба залежно вщ в1ку, стал та типу розвитку кульшового суглоба. Дослщження проводилось за стандартною методикою, з використанням одних i тих же показниив зртосп елеменпв стегна та таза жрвняно з даними дослщження R.M. Acheson для здорових суглоб1в у пащенпв вщповщного в1ку та статi. Результат дослщження визначив, що скелетна зршсть та ступ1нь розвитку кульшових сугло61в при '1х вродженiй дисплазй' перевищують так при розвитку здорових сугло61в. Проведене нами дослiдження визначення ступеня зр1лост1 кульшових сугло61в у дтей 1з вродженою дисплазieю показало, що стушнь зр1лост1 кульшових сугло-61в перебувае на межi вково! норми або перевищуе вщпо-вщш показники здорових дтей. Цей показник у нашому дослiдженнi був вищий у середньому на 1,81 бала в двчаток i на 3,05 бала в хлопчиив. При всх типах дисплазй' кульшового суглоба незалежно вщ в1ку та стал скелетна зр1л1сть перевищуе таку в здорових суглобах. У двчаток р1зниця була менша, н1ж у хлопчиюв, найменша р1зниця м1ж групою до-слiдження i контрольною групою була при II тиш, пщтип b. Найбiльша — при II тит, п1дтип с [8—10].
На нашу думку, це е наслщком перенавантаження кульшового суглоба в умовах нестабiльностi компонентiв суглоба.
Також проведено визначення впливу диспластично! кульшово! западини на скоригований проксимальний вщ-Таблиця 1. Розподл суглобв залежно Bin типу
дисплазИ та стат
Тип дисплазп Кшьюсть суглоб1в Стать
Хлопчики Д1вчатка
1 тип 21 9 12
II тип, пдтип а 8 4 4
II тип, пдтип b 31 7 24
II тип, пдтип с 13 6 7
Усього 73 26 47
дл стегново! истки. Аналiз проводився залежно вщ типу розвитку кульшового суглоба.
Оперативне втручання проводилось при I та II тиш, пщтип а тсля динамiчного спостереження протягом 1—2 рокв. Параметри корекцй проксимального вщдщу стегново! истки були в межах: шийково-дiафiзарний кут (ШДК) — 125-130°; антеторсш (АТ) — 20-25°. Динамiчне спостереження проводилось вщ 2 до 7 роив. Диспластична западина мае вплив на скоригований проксимальний вщ-дл стегново! к1стки. У перший рк п1сля корекцй повтстю зберiгаються створенi значення проксимального вщдщу стегново! истки, але на другому рощ при II тиш, пщтип b, вщшчаеться незначна ревальгiзацiя вщповщно в1ково! норми в межах до 10°. Дану ревальпзацш ми не вщшчали при I та II тит, пщтип а. Створена торсш стегново! истки не змшювалась протягом всх рокв спостережень при всх типах дисплазй. Тому при II тиш, пщтип b, при проведент корекцй ми виконували незначну гшеркорекдш на 10° для дано! вково! групи в межах ЩДК до 125°, при значеннях торс!! в межах вково! групи 20-25°.
При II тиш, пщтип с, мгжвертлюжну корекдшну детор-сшно-варизацшну остеотомiю ми доповнювали остеото-м1ю таза за Salter, оспльки дорозвитку значного дефщиту западини ми не очiкували [11].
Проведено аналiз впливу корекцiйно! остеотомй проксимального вщдщу стегново! истки на подальший роз-виток кульшово! западини в дтей дошк1льного та молод-шого шк1льного в1ку залежно вщ варiанта формування та зртосп кульшового суглоба. Аналiз проводився за куто-вими рентгенологiчними показниками кульшово! западини у фронтальнш i сагiтальнiй площин1 та за показникам сшввщношення суглобових елементiв. Данi показники визначались на час початку оперативного лкування та в пiсляоперацiйному перюд пщ час динамiчного спостереження протягом 2-7 роив. Вщшчено позитивний розви-ток уск елементiв кульшово! западини тсля нормалiзацi! кутових показниив проксимального вщдщу стегново! истки при всх типах дисплазй, окр1м II типу, пщтип с. Так, найактившше розвивався переднш край западини, що приводило до стабшзацй кульшового суглоба в сагь тальнiй площин1. У середньому покращення даного по-казника вщбулося на 7,7°. У фронтальнш площиш най-61льш показовим е покращення показника кута нахилу даху западини. ус1 1нш1 показники напряму пов'язанi з його позитивною динамкою. У середньому покращення даного показника вщбулося на 4,8°. Але динамка покращення значно залежала вщ ступеня розвитку кульшового суглоба. Активно показники розвитку кульшово! запади-ни розвивались при скелетнш зртосп до 20 балiв, що ста-новить 45 % ступеня розвитку кульшового суглоба. Надалi тазовий компонент мав позитивний розвиток, але його динамка вщповщала параметрам ф1зюлопчно! динамiки розвитку в межах 1-2°. Також вщшчено, що найбiльш активно динамка спостерйалась в першi 2 роки тсля корекцй параметрiв стегново! истки [12].
Дане дослщження дозволило нам визначити оптималь-m термши проведення корекцй проксимального вщдщу стегново! истки з метою виправлення дефщиту розвитку ацетабулярного компонента дисплазй кульшового суглоба
102
Травма, ISSN 1608-1706
Том 14, №3 • 2013
та визначити прогнозування динам!ки розвитку окремих параметр!в кульшового суглоба в цтому у д!гей [13].
Висновки
При I та II тип!, шдтип а, проводиться динам!чне амбулаторне спостереження протягом 1 року. При в!д-сутност! позитивно! динам!ки розвитку диспластичних компонентав кульшового суглоба рекомендована корек-ц!я проксимального вщдту стегново! истки. При II тип!, пщтип Ь, до очкувально! тактики не вдаються. У випадку дефщиту ацетабулярного кута менше 10° та ступеня зр!-лост! кульшового суглоба менше 20 бал!в рекомендовано виконання корекцшно! остеотом!! проксимального вщщ-лу стегново! к!стки. При ацетабулярному кут! понад 10° або ступеш зртосп кульшового суглоба понад 20 бал!в та при II тип!, пщтип с, корекц!я параметр!в проксимального вщщлу стегново! истки повинна доповнюватись ко-рекщею тазового компонента кульшового суглоба.
Список лператури
1. Жук П.М. Динамка анатомо-функщональних змт при вроджешй дисплазП кульшових суглобв i профлактика функщональног недостатностi опорно-рухового апара-та: дис.... доктора мед. наук: 14.01.21 /Жук Петро Михайлович. — К, 1995. — 346с.
2. Недостовiрнiсть одноплощинних розрахункв при реконструкции ПВСК/ В.В. Флтчук, М.1. Хархун, Д.М. Мороз, Г.В. Гайко // Всник ортопед., травматол. та проте-зув. — 2001. — № 4. — С. 12-16.
3. Санакоева И.И. Лечение врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей и подростков деторсионно-варизирующей остеотомией : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» /И.И. Санакоева. — М, 1970. — 17с.
4. Соколовский О.А. Обоснование современных рекон-структивно-восстановительных вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава у подростков : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / Соколовский О.А. — Минск, 2004. — 301 с.
5. Фтппчук В.В. Позасуглобова реконструкщя кульшового суглоба в лжувант резидуальноИ дисплазП у тдлтшв та перспективш напрямки и вдосконалення / В.В. Флтчук,
Мороз Д.Н., Кабаций М.С.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Киев
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ИХ СКЕЛЕТНОЙ ЗРЕЛОСТИ
Резюме. В роботе проведен анализ оперативного лечения 74 диспластических тазобедренных суставов у детей в возрасте от 3 до 11 лет в зависимости от степени недоразвития суставных элементов. Проведено определение и сравнение скелетной зрелости 70 тазобедренных суставов по оригинальной оксфордской методике при дисплазии и в норме. Определена тактика оперативного лечения в зависимости от типа диспла-зии и скелетной зрелости тазобедренных суставов у детей.
М.С. Кабацш, Д.М. Мороз // Всник ортопед., травматол. та протезув. — 2006. — № 3. — С. 78-80.
6. Куценок Я.Б. Рентгенологическое измерение углов проксимального отдела бедренной кости и угла фронтальной инклинации вертлужной впадины /Я.Б. Куценок, Д.Е. Коваль // Ортопед., травматол. и протезир. — 1976. — № 9. — С. 57-61.
7. Acheson R.M. A method of assessing skeletal maturity from radiographs /R.M. Acheson//Surg. Anat. — 1954. — № 88. — P. 488-498.
8. Кабацш М.С. Визначення ступеня зрiлостi кульшових суглобiв при вродженш дисплазП у дтей дошкльного та молодшого шкльного вку/М.С. Кабацш, Д.М. Мороз// XIVзПзд ортопедiв-травматологiв Украти : тези доп. — Одеса, 2006. — С. 188.
9. Кабацш М.С. Оперативне лжування вродженоП дисплазП кульшового суглоба у дтеш молодшого вку/М.С. Кабацш, Д.М. Мороз //Актуальш питання ортопедП та травма-тологП : мат-ли Всеукр. наук.-практ. конф. з мiжнар. участю, присвяченоП 90рччю ДУ «1ТО АМНУ». — К., 2009. — С. 88-89.
10. Мороз Д.М. Корекцшна остеотомiя проксимального вiддiлу стегновоП шстки в лкувант дисплазП кульшового суглоба у дтеш/Д.М. Мороз//Мат-ли наук.-практ. конф. змiж-нар. участю «Актуальш питання дiагностики, лжування та реабытацП дтеш з травмами опорно-рухового апара-ту» (Кив, 14-15квтня 2011 р.). — К., 2011. — С. 50.
11. Мороз Д.М. Позасуглобова корекщя проксимального вiддi-лу стегна при дисплазП кульшового суглоба у дтеш та тдлтшв / Д.М. Мороз // Матерiали конф. молодих вчених 1ТОАМНУ. — К., 2002. — С. 11-12.
12. Мороз Д.М. Вплив корекцП проксимального вiддiлу стегновоП кктки на подальшиш розвиток диспластичноП за-падини у дтеш дошкльного та молодшого шкльного вку/ ДМ. Мороз, М.С. Кабацш// Травма. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 154-157.
13. Мороз Д.М. Особливостiрозвитку кульшового суглоба пс-ля позасуглобовоП корекцП проксимального вiддыу стегновоП кктки при дисплазП в дтеш дошкльного та молодшого шкшьного вщ: дис.... канд. мед. наук: спец. 14.00.22«Травматология и ортопедия»/Д.М. Мороз. — К., 2012. — 140с.
Отримано 28.02.13 □
Moroz D.M., Kabatsiy M.S.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
SURGICAL TREATMENT OF HIP DYSPLASIA IN CHILDREN DEPENDING ON THE CHARACTERISTICS OF THE FORMATION OF HIP JOINTS AND THEIR SKELETAL MATURITY
Summary. In this work an analysis of surgical treatment of 74 dysplastic hips in children aged 3 to 11 years has been carried out depending on the degree of hypoplasia of the joint elements. The identification and comparison of skeletal maturity of 70 hips according to the original Oxford method were carried out in dysplasia and in health. Operational treatment strategy was defined depending on the type of dysplasia and skeletal maturity of hip joints in children.
TOM 14, №3 • 2013
www.mif-ua.com
103
