CC BY
6
16 | Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
На момент постановки диагноза БП вторичный кокс- и/или гонартроз 11-111 рентгенологической стадии был выявлен у 20 больных (83,3%), что явилось показанием для проведения тотального эндопротезирования (ТЭП) суставов нижних конечностей в 17 клинических наблюдениях, однако во всех случаях операция была отложена до достижения стойкой нормализации лабораторных маркеров ремоделирования костной ткани. Проведение вертебропластики предполагалось у 2 пациентов, что также было отложено.
В сыворотке крови у всех пациентов с БП на момент постановки диагноза выявлено повышение активности ЩФ, превышавшее верхнюю границу референсного интервала в 1,5-9,5 раз. Так, среднее значение активности ЩФ составило 752,1±575,9 Ед/л. Необходимо подчеркнуть, что у всех больных оценка уровня ЩФ была проведена впервые только в условиях ФГБУ «ФЦТОЭ» МЗ РФ (г. Чебоксары), несмотря на среднюю продолжительность болезни, равную 7,9±6,1 года. Среднее содержание общего кальция в сыворотке крови у пациентов с БП составило 2,39±0,21 ммоль/л. В 2-х случаях у пациентов с полиоссальной формой БП и патологическими переломами наблюдалась гиперкальцие-мия (2,65 ммоль/л и 2,92 ммоль/л в отсутствие повышения паратгормона). Гиперурикемия и нефролитиаз выявлены у 16,7% пациентов. Выраженное снижение слуха отмечено у 61-летней пациентки. У 3 пациентов по данным ЭхоКГ обнаружена кальцификация створок аортального клапана, в 1-м случае (женщина 64 лет) - увеличение фракции выброса левого желудочка до 79%.
У каждого 2-го пациента с БП (54,2%) в анамнезе имелось указание на наличие патологических переломов. Компрессионные переломы тел позвонков выявлены у 7 чел, переломы проксимального отдела бедренной кости -у 4 чел, костей таза - у 1 чел, хирургической шейки плечевой кости - у 1 чел. У 8 из 13 пациентов с низкоэнергетическими переломами в анамнезе последние носили множественный характер (клиническое наблюдение пациента 70 лет с 8 компрессионными переломами тел позвонков) или имелось указание на повторные переломы одной кости (клиническое наблюдение больного с трехкратным переломом проксимального отдела бедра и двухкратным переломом диафиза той же кости в разные промежутки времени). У одного пациента с ранее установленным диагнозом БП, но в отсутствие антирезорбтивной терапии, через 2 года после проведенного ТЭП развилась асептическая нестабильность бедренного компонента эндопротеза.
Выводы. Обращение пациентов к врачу в первый год заболевания и раннее установление диагноза БП отмечено только в 16,7% клинических наблюдений. В остальных случаев имела место поздняя диагностика заболевания (в среднем через 9,3 года). В дебюте БП определялись следующие варианты поражения костно-суставной системы: поражение костей периферического скелета - у 18 чел (75%), поражение аксиального скелета - у 5 чел (20,8%), одновременное поражение осевого скелета и костей тазового пояса - у 1 чел (4,2%). Наиболее часто отмечалось поражение бедренной кости (у 15 больных; 62,5%), которое во всех клинических наблюдениях носило асимметричный характер с тенденцией к правостороннему поражению. Далее в порядке убывания: поражение позвоночника (6 пациентов; 25%), костей таза (4 больных; 16,7%), большеберцовой кости (3 пациента; 12,5%), плечевой кости (1 пациент) и мозгового черепа (1 пациент). Полиоссальная форма БП на момент постановки диагноза выявлена у 83,3% пациентов. Большинство клинических проявлений БП напрямую связано с поражением опорно-двигательного аппарата: боли в костях, деформация костей, остеоартрит смежных суставов, патологические переломы. Во всех клинических случаях наблюдалось повышение активности ЩФ. Метаболические и кардиоваскулярные проявления отмечались у 16,7% пациентов.
ОПЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У МУЖЧИН
Башкова И.Б.12, Безлюдная Н.В.1, Шутова И.И.1, Киндякова Н.В.1, Тарасов А.Н.1
1ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» МЗ РФ (Чебоксары), 2ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары)
Целью исследования явилась оценка оперативной активности по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) у мужчин в ФГБУ «ФЦТОЭ» МЗ РФ (г. Чебоксары) за пятилетний период.
Материалы и методы. В исследование включено 466 пациентов мужского пола, доставленных в ФГБУ «ФЦТОЭ» МЗ РФ (г. Чебоксары) в период с 01.01.2016 г. по 31.12.2020 г. по поводу перелома ПОБК. Средний возраст пациентов составил 66,9±11,8 г. (минимальный - 19 лет, максимальный - 93 года).
Результаты и обсуждение. У 91,6% пациентов (427 чел) перелом ПОБК носил низкоэнергетический характер (при падении с высоты собственного роста и ниже), и только в 8,4% случаев (39 чел) перелом кости произошел при падении с высоты выше собственного роста (высокоэнергетический) или в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Средний возраст пациентов с патологическим переломом оказался достоверно выше возраста мужчин, получивших перелом при падении с высоты более 1,5 м или в результате ДТП (67,8±11,5 г. и 57,7±11,5 г. соответственно, р<0,001).
Операция была отложена у 9 из 39 пациентов (23,1%) с высокоэнергетическим переломом по причине активной фазы язвенной болезни желудка (4 чел), обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (2 чел), декомпенсации сахарного диабета 2 типа (1 чел), наличия инфицированной гематомы бедра (2 чел). В последующем в среднем через 68,9±58,9 дней все 9 пациентов были прооперированы.
ABSTRACT BOOK
Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases | 17
Первоначальный отказ в проведении операции по поводу низкоэнергетического перелома ПОБК на момент госпитализации получили 256 пациентов, что составило 59,9% от всех больных с патологическим переломом шейки бедра. Средний срок с момента получения низкоэнергетической травмы до «отказа» в оперативном пособии в условиях ФЦТОЭ оказался 36,5±49,9 дня (минимальный - 1 день, максимальный - 312 дней). Лидирующими причинами отказа в проведении тотального эндопротезирования (ТЭП) по поводу низкоэнергетического перелома ПОБК стали: тромбоз поверхностных или глубоких вен (56 чел; 21,9%), нарушение целостности кожных покровов с их вторичным инфицированием (42 чел; 16,4%), выраженная патология кардиоваскулярной системы (39 чел; 15,2%), выраженная патология нервной системы (26 чел; 10,2%), вирусная/бактериальная инфекция верхних/нижних дыхательных путей, в том числе и новая коронавирусная инфекция (18 чел; 7,0%), обострение ХОБЛ (14 чел; 5,5%), стенозы внутренних сонных артерий более 65% (13 чел; 5,1%); туберкулез легких (8 чел; 3,1%); высокая лабораторная активность иммуно-воспалительного ревматического заболевания (7 чел; 2,7%), активная фаза язвенной болезни желудка (6 чел; 2,3%), впервые выявленное злокачественное новообразование (6 чел; 2,3%); другие причины (21 чел; 8,2%).
В общей сложности оперативное пособие в условиях ФЦТОЭ оказано 298 пациентам (69,8%) с патологическим переломом ПОБК в сроки от 3 до 384 дней (средний срок составил 66,3±43,1 дней). За исключением 1 пациента, которому был проведен остеосинтез бедренной кости, всем остальным больным (99,7%) выполнено ТЭП тазобедренного сустава. Таким образом, 129 пациентам ТЭП тазобедренного сустава так и не было проведено, что составило 50,4% от числа всех пациентов с первоначальным «отказом» в оперативном пособии.
Наличие низкоэнергетического перелома ПОБК у мужчин расценивалось как остеопороз (ОП). При классифицировании заболевания был проведен анализ состояний, болезней и приема лекарственных препаратов, способных приводить к развитию вторичного ОП. У 36,3% мужчин (155 чел) ОП был расценен как вторичный, в остальных же случаях - как первичный (63,7%), в том числе идиопатический (развившийся в возрасте до 50 лет) - у 3,7% мужчин (16 чел). Лидирующими причинами для развития вторичного ОП явились ХОБЛ (в 50,2% случаев) и злоупотребление алкоголем (в 42,3% случаев), в остальных случаях (7,5%) - прием глюкокортикоидов, противоэпилептических препаратов, сахарный диабет 2 типа.
Были проанализированы основные факторы риска ОП и ассоциированных с ним переломов. 281 пациент (65,8%) был в возрасте старше 65 лет. 68 пациентов (15,9%) на момент госпитализации имели массу тела менее 57 кг или индекс массы тела менее 20 кг/м2. Высокая склонность к падениям выявлена у 94 больных (22,0%). 66 мужчин (15,5%) злоупотребляли алкоголем, 257 мужчин (60,2%) имели длительный стаж курения. Указание на системный прием глюкокортикоидов более 3 месяцев имелось только у 3 пациентов (0,7%). У 73 больных (17,1%) расчетная скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ) по СКР-БР! оказалась ниже 60 мл/мин, у 204 пациентов (47,8%) расчетные значения СКФ находились в пределах от 60 до 89,9 мл/мин.
Обращает на себя внимание, что у 12,2% пациентов низкоэнергетический перелом ПОБК был вторым в анамнезе патологическим переломом, у 2,6% - третьим. Таким образом, у 14,8% мужчин были отмечены множественные низкоэнергетические переломы.
Оценка фосфорно-кальциевого обмена в день поступления в приемный покой ФЦТОЭ была проведена у 99 больных (23,2%). Средний уровень общего кальция в сыворотке крови составил 2,31±0,19 ммоль/л, фосфора -1,19±0,24 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы в крови - 241,6±72,4 Ед/л. Гипокальциемия, отражающая вероятный дефицит витамина Р, выявлена у 25 пациентов из 99 протестированных (25,3%). У 52 пациентов (12,2%) проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия центральных отделов скелета, при этом у 36 больных (69,2% из числа обследованных) выявлен ОП, а у 12 пациентов (23,1%) - остеопения.
В послеоперационном периоде у 40 пациентов (13,4% от числа пациентов после ТЭП) развились осложнения, в том числе тромбоз глубоких вен голеней у 28 чел (71,8%), местные осложнения (поверхностное или глубокое нагноение - у 4 чел, вывих эндопротеза - у 4 чел, перипротезный перелом - у 2 чел, асептическая нестабильность компонентов - у 1 чел, ней-ропатия - у 1 чел). У 11 пациентов (3,7%) в среднем спустя 30,3±23,2 мес. с момента ТЭП по поводу перелома ПОБК произошел перелом проксимального отдела контралатеральной бедренной кости при минимальном уровне травмы.
Рекомендации по патогенетической терапии (персонифицированный подход к назначению бисфосфонатов, или де-носумаба, или терипаратида) были даны пациентам с патологическим переломом ПОБК независимо от исходов госпитализации («отказ» в проведении ТЭП, проведение реконструктивной операции на тазобедренном суставе). На этапе катамнеза оказалось, что только 3 пациентов (0,7%) получали рекомендованный им в момент госпитализации в ФЦТОЭ патогенетический препарат, во всех 3-х случаях - внутривенную инфузию золедроновой кислоты 5 мг/12 мес.
Выводы. У мужчин в подавляющем большинстве случаев (91,6%) перелом ПОБК носил низкоэнергетический характер, при этом у 14,8% пациентов были отмечены множественные низкоэнергетические переломы в анамнезе. Первоначальный отказ в проведении операции по поводу низкоэнергетического перелома ПОБК на момент госпитализации получили 256 пациентов (59,9%). Лидирующими причинами (53,5%) отказа в проведении ТЭП по поводу остеопоротического перелома ПОБК стали: тромбоз поверхностных или глубоких вен (21,9%), нарушение целостности кожных покровов с их вторичным инфицированием (16,4%) и выраженная патология кардиоваскулярной системы (15,2%). За период с 01.01.2016 г. по 31.12.2020 г. оперативное пособие (ТЭП - в 99,7% случаев) в условиях ФЦТОЭ оказано 298 пациентам (69,8%) с патологическим переломом ПОБК в сроки от 3 до 384 дней (средний срок -66,3±43,1 дней). В послеоперационном периоде у 13,4% (40 чел) от числа пациентов после ТЭП развились осложнения (тромбоз глубоких вен голеней в 71,8% случаев). У 3,7% больных в среднем через месяц с момента ТЭП по поводу перелома ПОБК произошел перелом проксимального отдела контралатеральной бедренной кости при минимальном уровне травмы.
