CC BY
49
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВЕНОЗНА МАЛФОРМАЦИЯ
НА ДОЛНА УСТНА Пенка Стефанова, Стела Пейчева*, Мария. Ташева, Бисер Иванов, Васил Ташев МУ - Пловдив,УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД, Клиника по Детска хирургия, *Клиника по Лицево-Челюстна хирургия
OPERATIVE TREATMENT OF LOWER LIP VENOUS MALFORMATION Penka Stefanova , Stela Peycheva*, Maria Tasheva, Biser Ivanov, Vasil Tashev Medical University - Plovdiv, Bulgaria, St.George University Hospital, Plovdiv, Pediatric Surgery Department,*Maxillo- FacialSurgery
Department
Abstract
Introduction: Venous malformations are congenital vessel anomalies common for early childhood. Children are born with them and with age they grow as well. This growth is most rapid during puberty. In big percent of the cases they enlarge and acquire huge dimensions. Their localization and size can cause serious problems leading to permanent disfigurement, functional deviations or even life threatening risk for the child.
Aim: A case of a 17 year old boy is being presented. He was operated in Pediatric Surgery Department , St. George University Hospital because of a large venous malformation of the lower lip causing severe functional and cosmetic problems. Operative treatment was executed by a multidisciplinary team of a maxillo- facial surgeon, pediatric surgeon and anesthesiologist.
Material and Methods: A 17 year old boy was admitted in Pediatric Surgery Department of St. George University Hospital with venous malformation of the lower lip. It was dated back to his birth and gradually grew to dimensions spreading over almost the entire lip. The patient complained of difficulty feeding, incapability to close his mouth and intermittent bleeding.
Results: A planned plastic operation was executed. Total transverse excision of the venous malformation with reconstruction of the defect was done. The pathohistological examination showed - venous malformation- cavernous hemangioma.
Discussion: The need for surgical treatment of venous malformations correlates to their localization and the eventual functional deviations and deformities in the area of occurrence. In 60% venous malformations are localized in the head area, 25% in the neck area and 15% in the limbs. If this kind of anomaly doesn't grow rapidly and is not in an area of risk active follow- up might be applicable. If they are growing and present with complications operative treatment is advised or a whole variety of treatment methods. Operation is often needed when they are localized in the area of the lips, ears, nose and other facial parts.
Key words: Vessel anomalies, venous malformation, excision, child
Вродените съдови аномалии се откриват още веднага след раждането и нарастват заедно с растежа на детето. Те са представени от абнормално разрастнали се капилярни, венозни, артериални, лимфни или комбинация от съдове. Те са резултат от аберентно развитие по време на ембриогенезата. Същите се категоризират като "high" или "low flow", базирани на съдовия обем. Травмата или хормоналните промени по време на пубертета или по време на бременност водят до разрастване на тези малформации /1-3/. Mulliken and Glowachi създават класификация на съдовите аномалии, базирана на техните биологични, клинични и хистологични характеридтики, като ги разделят на съдови малформации и хемангиоми.
Сдовите малформации най-често са разположени в областта на главата и шията. Съдовите малформации в областта на устните могат да засегнат всички тъкани - кожа, мускули и мукоза. В зависимост от тежестта съдовите аномалии предизвикват не само функционални проблеми, като затруднено хранене, излизане на храна и слюнка от устата, но и затруднено произнасяне на думи. Наблюдава се и деформация на устната с понякога тежък козметични ефект. Чести инфекции, улцерации, интермитентно и пролонгирано кървене, предизвикващо тежък психологичен проблем са чести при този род аномалии. /4-5/
Съвременните диагностични методи като ЯМР, Доплер ехография, КАТ, ангиография правят тези заболявания по достъпни за изследване, което от своя страна създава условия за изграждане на по добър лечебен план. В литературата има само няколко публикации, отнасящи се до оперативното лечение на вродените съдови малформации на долната устна, споделяйки опита от следоперативните усложнения, функционалните и козметични резултати и възможните рецидиви. СЛУЧАЙ
Касае се за момче на възраст 17 годишна възраст, което от раждането има формация, ангажираща долната устна. През пубертета същата нараства много бързо. Съобщава за затруднение при хранене и периоди на кървене. Постъпва в клиниката за оперативно лечение. Задоволително общо састояние. Бледо-розови кожа и видими лигавици. Налична ливидна формация в областта на долната устна, обхващаща цялата и дебелина. Явна деформация на същата с изразен функционален и козметичен дефект. При допир лесно кърви. /Снимка 1-2/
При постъпването извършена КАТ с контраст /Фиг.2/ - съдова формация на долната устна с хранене двустранно от лингвалните артерии и частично от недобре видим клон на артерия фациалис. Фромацията е съставена от артериални съдове с венозен ток.
Фиг.2 КАТ - съдова формация на долната устна с хранене двустранно от лингвалните артерии и частично от недобре видим клон на артерия фациалис.
След предоперативна подготовка момчето е оперирано под обща анестезия -изваршена цялостна ексцизия и пластично възстановяване на дефекта. /Снимка 3 - 4/ Ексцизията е извършена в хоризонтална и вертикална посока за да се възстанови нормалният контур на устната. Възстановяване на мускулатурата се постигна с хоризонтални матрични шевове с Vicryl 3/0 след което дефекта се затвори първично. Ексцезираният сегмент се изпрати за хистологично изследване. Момчето се изписа на 6 следоперативен ден._
Снимка 3 - 4
В литературата се описват следоперативни усложнения като кървене - при което се изисква реексплорация на устната с последващо лигиране на кървящите съдове: едема -дефинирано като дифузно подуване на долната устна. Хематом - събиране на кръв с подуване и болка, кожна некроза - загуба на част от кожата, дължащо се на нарушен кървен ток, инфекция - зачервяване, гнойна секреция и висока температура - над 38.0 гр. Груб цикатрикс - при хипертрофия на същия, микростомия - при малък отвор в областта на устата. Много често се съобщава за неудовлетворителни козметични и функционални резултати. Функционалните резултати се отчитат като подобрение при храненето и говоренето, добре представена функция на м. орбикуларис орис чрез отваряне на устата, свирене с устни и затваряне на устните по време на дъвчене. При представения от нас пациент дефекта се затвори първично. Следоперативно се наблюдава значително подобрение при говоренето и храненето. Мускулната функция се възрсатнови напълно 4 седмици след операцията. Пациентът е доволен от външния си вид. Осем месеца след операцията няма данни за рецидив.
Устните са важен функционален и естетически орган в човешкото тяло. Динамичният орален сфинктер спомага яденето, говора, смученето и правенето на емоционални жестове, докато комисурите, бялата и червенота линия и линията на Купидон създават естетичният вид на лицето. Устните са областта с най-честа локализация на съдови малформации. Тези малформации никога не регресират и се наблюдават през целия живот. /6, 7/ Големият процент от този род аномалии до 89% се установяват още с раждането, а останалите 11% се проявяват по късно в живота на пациентите. Средната възраст за тяхната поява е 18 години. По данни на литературата "low flow"- венозни и капилярни малформациите се срещат по често от "high flow" - артериалните /5, /
При представеният от нас пациент сме използвали диагностични техники като СТ ангиография с контраст, методики добре описани като изключително полезни при диагностиката и лечебният план на малформацията. /6,7/. В практиката са известни три методи на лечение на този род малформации - консервативни, хирургически и комбинация от двете. Изборът на диагностичен метод помага да се избере най-подходящият метод на лечение. Много проучвания подчертават извършването на склеротерапия предоперативно, както постъпихме ние. Други автори приемат необходимостта от предоперативна селективна емболизация като дефинитивна при лечението на артериовенозните малформации. /3,4/
Подкрепяме становището на редица автори, които подчертават, че консервативните процедури, като склеротерапия и емболизация не биха могли да корегирят сериозните деформитети на устната, както е при нашия случай. Представеният от нас случай на тотална хирургическа ексцизия има добър непосредствен постоперативен ефект и много добър късен резултат. Наблюдавано е оскъдно кървене по време на операция и не налагащо се постоперативно кръвозаместване. Приложената тотална ексцизия и последваща пластика на долната устна дава основание да предложим това лечение като най-подходящо за тази локализация на венозната малформация на долната устна. Подобно на описаните в литературата /6,7/ пациенти и нашият съобщава за толерирана болка следоперативно. По време на склеротерапията не са наблюдавани епизади на некрози или кървене, описани в литературата /3,4/. Според нашият скромен опит локалната склеротерапия не би могла да е достатъчно ефективна при големи по размер венозни малформации. Приложението на антицикатрициални медикаменти локално води до по добър следоперативен белег. Както вече бе отбелязано устните са много специална област от човешкото лице и всеки един процес разположен в тях изисква много специален подход и повишени изисквания към добър козметичен и функционален резултат. /4,5/. Представеният от нас случаи осем месеца след оперативното лечение демонстрира много добър козметичен резултат.
Хирургическото лечение, извършено според принципите на пластичната хирургия е най-добрият метод на лечение на голепите дефермиращи венозни малформации на долната устна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mulliken JB, Glowacki J. Haemangiomas and Vascular Malformations in Infants and Children& a Classification based on Endothelial Characteristics. Plast Reconst Surg 1982; 69;412-422
2. Maria C., Garson MD, Jeniffer T et al. Vascular Malformations J Am Acad Deramatol 2007; 56: 353 - 370
3. Ethun an dan Haemangiomas and Vascular malformations of the Maxillofacial Region - a Review Br J OralMaxillofac Surg 2006; 44: 263-272
4. Ryu JY, Lee JS, et al. Clinical approaches to vascular anomalies of the lip. Arch Plast Surg 2015; 42:709-715
5. Hontanilla B, Qiu SS, Marre D. Surgical management of large venous Malformations of the lower face. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51:752-756
6. Jugpal S, Arneja MD, Arun K et al. Vascular malformations Plastic Reconstr Surg 2008 121 : 195 e
7. Van Doome L, De Maeseneer M, Striker C et al Diagnosis and Treatment of Vascular Leasions of the Lip. BrJ Oral MaxillofacSuerg2002 ; 40:497 - 583
