CC BY
431
Онкологическая заболеваемость органов малого таза, лучевые повреждения и их диагностика (обзор литературы)
Жариков А.А., Терехов О.В.
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
Представлен обзор литературы, посвящённый онкологической заболеваемости органов малого таза, постлучевым повреждениям и методам их диагностики. В настоящее время методом выбора является ультразвуковая диагностика.
Ключевые слова: онкология, малый таз, лучевые повреждения, ультразвуковая диагностика.
В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли малого таза составляют в совокупности более 25%. Среди мужского населения одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости занимает рак предстательной железы (9,7%), среди женского - рак тела и шейки матки (7,2%) [10]. Рак мочевого пузыря (РМП) является вторым по частоте встречаемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы и составляет 40-50% всех онкоурологических заболеваний [25]. Ежегодно в мире данная патология регистрируется более чем у 330 тысяч человек [1]. В Российской Федерации заболеваемость опухолями данной локализации («грубый» показатель на 100 000 населения) составила в 2000 г. 8,24, в 2005 г. -8,94, а в 2010 г. - 9,71. Среднегодовой темп прироста составил 1,46% [13].
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира РПЖ занимает 4 место в структуре онкологической патологии [23, 29]. «Грубый» показатель на 100 000 населения в 2000 г. - 10,07; в 2010 г. -11,46 [13]. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в индустриально развитых странах (США, Канада, Евросоюз), а наиболее низкая - в странах Азии. По величине прироста стандартизированных показателей заболеваемости с 2003 по 2008 гг. рак предстательной железы занимал 1 -е ранговое место в России - 61,2% [10].
В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли женских половых органов составляют 14-20%. Стандартизированный показатель заболеваемости раком тела матки, шейки матки и раком яичников в 2005 г. составил 13,9; 10,4; и 12,3 случаев соответственно на 100 тысяч женского населения [2, 3, 17, 18, 24], в 2010 г. - 15,6; 13,7; 10,9 соответственно [13].
Колоректальный рак занимает 3 место в структуре заболеваемости и 4 место в структуре смертности от злокачественных новообразований в мире. По данным ВОЗ, ежегодно выявляется 945 тысяч новых случаев данной патологии, а смертность от этого заболевания составляет 492 тысячи больных. В развитых странах колоректальный рак является наиболее распространённым видом онкопатологии, риск формирования которой составляет 5% в течение жизни. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями колоректальный рак находится на 3 месте [12].
Жариков А.А.* - научн. сотр.; Терехов О.В. - вед. научн. сотр. ФГБУ МРНЦ Минздрава России.
‘Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королёва, 4. Тел.: (48439) 9-30-37; e-mail: [email protected].
В настоящее время лучевая терапия служит одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы лучевая терапия позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли в среднем в 70-75% случаев (рак тела и шейки матки, предстательной железы, в меньшей степени - мочевого пузыря и прямой кишки). При этом продолжительность жизни после курса лечебных мероприятий остается сравнительно высокой и составляет более 10 лет [21].
К сожалению, у некоторых больных (в среднем 20%) [5] формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки. Анатомическая близость и гистологическая схожесть этих органов определяют сходность патологических процессов, вызванных проведением лучевой терапии.
Среди лучевых повреждений отдельно выделяют внутритазовый лучевой фиброз. Значительное уплотнение тазовой клетчатки утяжеляет течение патологических процессов, проходящих в мочевом пузыре, прямой кишке и влагалище, и со временем приводит к полной потере функций органов. Кроме того, развитие внутритазового лучевого фиброза зачастую сопровождается сдавлением мочеточника с одной или обеих сторон, что влечёт за собой клиническую симптоматику одно- или двустороннего гидронефроза.
Лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки являются основными проявлениями поздней лучевой патологии у больных раком органов малого таза и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных [4, 27]. Частота поздних лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет 5-10-15%, достигая в некоторых клиниках 45-50% [32]. Такой разброс указанных показателей связан, прежде всего, с отсутствием единых критериев оценки лучевых повреждений.
Выделяют два вида лучевых осложнений:
- лучевые реакции - изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе лучевой терапии, которые имеют обратимый характер (в последующие 2-3 месяца после облучения проходят без специального лечения);
- лучевые повреждения подразделяют на ранние (возникающие в течение первых 3 месяцев после облучения) и поздние (возникшие через 3-6 месяцев).
Следует подчеркнуть, что лучевые повреждения той или иной степени выраженности считают закономерными при лучевом или комбинированном лечении. Важно, чтобы их частота не превышала допустимого уровня 5%, определённого рекомендациями ВОЗ. При этом не должно возникать повреждений !У-У степени тяжести, ухудшающих качество жизни и снижающих социальную активность больных, а в отдельных случаях приводящих к тяжелой инвалидности и даже смертельному исходу [8].
Лучевые повреждения мочевого пузыря
Поздние лучевые повреждения встречаются чаще ранних. В клиническом течении как ранних, так и поздних лучевых повреждений мочевого пузыря много общего. Ведущим клиническим проявлением лучевого цистита является дисфункция нижних мочевых путей, которая обусловлена, во-первых, непосредственным влиянием ионизирующего излучения на слизистую
оболочку мочевого пузыря с развитием воспаления; во-вторых, патологическим воздействием на сложный аппарат иннервации мочевого пузыря, при котором нарушается нервная регуляция деятельности мочевых путей; в-третьих, повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера. В результате такого воздействия ионизирующего излучения отмечаются как функциональные, так и органические изменения в нижних отделах мочевых путей [6, 15, 36].
Лучевые повреждения мочеточников
Не менее серьёзным осложнением лучевой терапии на органы малого таза являются постлучевые стриктуры нижней трети мочеточника, которые существенно влияют на уродина-мику верхних мочевых путей. Так, по данным литературы, рубцовые сужения мочеточников определяются у 23-29% женщин, подвергшихся лучевой терапии [30]. В начале лучевого лечения развивается отёк слизистой оболочки мочеточников, вызывающий боли в поясничной области. Интенсивность болей различна: от тупых и ноющих до приступов почечной колики.
Рубцовые стриктуры мочеточника различной степени могут сочетаться с лимфостазами нижних конечностей. Генез стриктур мочеточников, как и лимфатического отёка, у этих больных обусловлен развитием выраженного внутритазового лучевого фиброза. Такие лучевые повреждения мочеточников проявляются через 2 года после лучевой терапии, особенно часто у больных, которым проводили повторные курсы лучевой терапии.
Как правило, для восстановления проходимости верхних мочевых путей применяется эндоскопическое стентирование ^ стентами [37].
Лучевые повреждения прямой кишки
Проведение лучевой терапии на область таза связано с нарушением функции толстой и прямой кишки. По данным литературы, осложнения со стороны толстой кишки встречаются чаще, чем со стороны прямой кишки, и их частота варьирует от 10 до 32% [33, 38].
По данным, представленных в работах [8, 19, 28, 31], частота поздних лучевых повреждений кишечника составляет до 14,7%.
Выделяют следующие формы лучевого повреждения кишечника: катаральный ректит, эрозивный ректит, язвенно-некротический ректит, геморрагический ректит, ректовагинальный, ректовезикальный свищи, стеноз кишки. Клиническая симптоматика разнообразна: общая слабость, дефицит массы тела, достигающий в отдельных случаях 20-30 кг, постоянный неустойчивый стул - запоры, переходящие в многократные поносы с выделением слизи и крови [7].
Лучевые повреждения влагалища
Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, нарушения в планировании и проведении облучения, а также индивидуальная чувствительность и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений влагалища. Наиболее проблематичны для лечения мочеполовые свищи. Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциона-льное состояние всего мочевого тракта [35].
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лу-
чевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчётливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению [22]. Как следствие проведения лучевой терапии также встречаются влагалищные эпителииты.
В диагностике лучевых повреждений малого таза важную роль играют клинические и инструментальные методы исследования. Из общеклинических - сначала проводят общий анализ мочи для выявления признаков воспаления, скрытого кровотечения и солеобразования; одновременно проводят биохимический анализ крови, уточняя функцию почек (уровень креатенина, мочевины и остаточного азота). Затем следует посев мочи на флору и определение её чувствительности к антибиотикам для назначения адекватной противовоспалительной терапии. В качестве инструментальных методов используются ультразвуковая и рентгенологическая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении изображений внутренних органов с помощью отражённого ультразвукового излучения. За последние 50 лет ультразвуковая диагностика стала одним из наиболее распространённых и важных методов, обеспечивающих быструю, точную и безопасную диагностику многих заболеваний. По мнению большинства специалистов [6, 16, 20], ультразвуковая диагностика является ведущим неинвазивным методом исследования органов мочевыводящей системы.
С точки зрения диагностики постлучевых изменений органов малого таза, ультразвуковой метод предоставляет широкие возможности визуализации. С его помощью оценивают состояние полостных систем почек - степень выраженности расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), толщину паренхимы почек при сдавлении мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом; определяют объём мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок и камней в его полости, патологических взвесей и сгустков крови, оценивают степень выраженности отека слизистой оболочки пузыря [14]. Также возможно определение максимально выраженной локализации фиброза в предстательной железе и параректальной клетчатке, оценка состояния стенки прямой кишки [34].
Комбинируя сочетание В-режима с цветным допплеровским картированием, определяют степень выраженности васкуляризации зоны интереса, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между местными рецидивами и постлучевыми изменениями органов и окружающих их мягких тканей, а также контролировать эффективность лечебных мероприятий [9, 39].
Неоспоримыми достоинствами ультразвуковой визуализации являются быстрота и точность исследования, отсутствие лучевой нагрузки для врача и пациента, неинвазивность и мобильность, а также низкая стоимость исследования по сравнению с другими методами.
Рентгенологический метод, в частности внутривенная урография, используется при наличии расширения ЧЛС почек, вызванной стенозом мочеточников или сдавлением их устьев вследствие постлучевых изменений. Метод позволяет достоверно оценить полостную систему почек и мочеточников, а также определить уровень обструкции [11].
В диагностике постлучевых изменений мочевого пузыря важную роль занимает цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, то есть выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и элементов опухоли, оценить состояние устьев мочеточников [26].
С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии оценивают излечен-ность онкологического процесса и определяют выраженность фиброза тазовой клетчатки. Методы высокоинформативны, но в повседневной диагностике постлучевой патологии не имеют широкого применения.
Таким образом, несмотря на значительное улучшение качества проведения лучевой терапии на органы малого таза и уменьшение процента осложнений, связанных с ней, проблемы лучевых повреждений остаются актуальными и требуют поиска новых методик реабилитации данных больных. В этом направлении наиболее перспективен метод ультразвуковой диагностики, т.к. помимо получения значимых диагностических данных с его помощью возможно выполнение малоинвазивных терапевтических процедур, ускоряющих и улучшающих процесс реабилитации пациентов с постлучевыми повреждениями органов малого таза.
Литература
1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России //Онкоурология. 2005. С. 3-6.
2. Аксель Е.М., Козаченко В.П., Ушакова Т.И. Статистика злокачественных опухолей яичника //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: сборник статей, приуроченных к ЕШО /под ред. В.А. Г орбуновой. М., 2001. С. 4-9.
3. Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Соболь М.Ю., Гулиева Л.А. Проблемы и перспективы в ранней диагностике рака эндометрия //Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака: материалы российск. симпоз. с междунар. участием. СПб., 1994. С. 27-28.
4. Бардычев М.С. Лучевые повреждения //Лучевая терапия злокачественных новообразований /под ред. Е.С. Киселевой. М.: Медицина, 1996. С. 437-459.
5. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений //Лечащий врач. 2003. № 5. С. 78-79.
6. Бардычев М.С., Белая Н.С., Гунько О.И., Курпешева А.К., Терехов О.В., Цыганкова Н.А. Поздние лучевые повреждения после комплексного лечения рака шейки и тела матки //Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии: материалы научно-практической конференции. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2002. С. 31-33.
7. Бардычев М.С., Гусева Л.И., Колесникова В.А., Зорина Л.А. Профилактика, диагностика и лечение местных лучевых повреждений: методические рекомендации. Обнинск, 1986.
8. Бардычев М.С., Терехов О.В., Белая Н.С. Терапевтическая эффективность гепона в лечении лучевых циститов //Лечащий врач. 2003. № 10. С. 61-62.
9. Г ранов А.М., Матякин Г.Г., Зубарев А.В. и др. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной железы //Кремл. мед. клин. вест. 2004. № 1. С. 9-12.
10. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вест. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010. № 21 (прил. 1). С. 52-87.
11. Зедгенидзе Г.А., Куликов В.А., Мардынский Ю.С. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря. М.: Медицина, 1984. 176 с.
12. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. (Заболеваемость и смертность) /под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2006. 248 с.
13. Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (Заболеваемость и смертность) /под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2012. 260 с.
14. Зубарева М.В. Ультразвуковая диагностика лучевых циститов //Радиология-2000: сб. тезисов. М., 2000. С. 62-63.
15. Каприн А.Д., Добровольская Н.Ю., Шестаков А.В. и др. Коррекция осложнений у больных инвазивным раком мочевого пузыря после комплексного лечения //Медицинский академический журнал. 2011. Т. 11, № 3. С. 35-44.
16. Карякин О.Б. Возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря //IV ежегодная Российская онкологическая конференция: материалы. М., 2000.
С. 86-88.
17. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. М., 2005. 316 с.
18. Крикунова Л.И. Сочетанная лучевая и комбинированная терапия рака эндометрия: дис. ... д-ра мед. наук. Обнинск, 1999.
19. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Левко А.А. К вопросу о значении индивидуального подбора иммунокорректоров //Фарматека. 2004. С. 118-122.
20. Мухамеджанов И.Х. Комплексная ультразвуковая, томографическая и радионуклидная диагностика поздних лучевых повреждений и их осложнений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Обнинск, 1992.
21. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство /гл. ред. тома акад. РАМН С.К. Терновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 992 с.
22. Переверзев А.С. Пузырно-влагалищные свищи: этиология, выбор метода лечения и профилактика //Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. № 3 (30). С. 60-65.
23. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г. /под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. М., 2005. 184 с.
24. Столярова И.В., Винокуров В.Л., Жаринов Г.М. и др. О целесообразности дистанционного облучения при лучевой терапии больных раком тела матки //Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака: материалы российск. симпоз с междунар. участием. СПб., 1994. С. 74.
25. Терапевтическая радиология: руководство для врачей /под ред. А.Ф. Цыба, Ю.С. Мардынского. М., 2010. 552 с.
26. Терехов О.В., Бардычев М.С., Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы //VI ежегодная Российская онкологическая конференция: материалы. М., 2002. С. 206.
27. Хансон К.П., Барчук А.С., Манихас Г.М. и др. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга //Вопр. онкол. 1999. Т. 45, № 2. С. 111-117.
28. Шабашова Н.В. Иммунитет и «скрытые инфекции» //Мед-лайн. 2004. № 4. С. 10-12.
29. Шевченко А.Н., Семыкин Ю.А. Наш опыт радикальных простатэктомий в лечении больных локальным раком простаты //Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. 2005. Т. 1. С.152-153.
30. Borrell Palanca A., Ferrer Puchol M.D., Villamon Fort R., Gil Romero J. Anterograde insertion of ureteral catheter //Actas Urol. Esp. 2000. V. 24, N 3. P. 243-247.
31. Clark B., Souhami L., Roman T. et al. The prediction of late rectal complications in patients treated with high dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997. V. 38, P. 989-993.
32. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. et al. Quality control study of the accuracy of patient positioning in irradiation of pelvic fields //Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996. V. 34, N 3. P. 697-708.
33. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994. V. 30. P. 261-266.
34. Hricak H. et al. State of the art. Imaging prostate cancer. А multidisciplinary perspective //Radilogy. 2007. V. 243. N 1. P. 28-53.
35. Kucera H., Mock U., Knocke T.H. et al. Radiotherapy alone for invasive vaginal cancer: outcome with intracavitary high dose rate brachytherapy versus conventional low dose rate brachytherapy //Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2001. V. 80. Р. 355-360.
36. Langsenlehner T., Doller C., Quehenberger F. et al. Treatment results of radiation therapy for muscle invasive bladder cancer //Strahlenther Onkol. 2010. V. 186. P. 203-209.
37. Slepian M.J. Urologycal stents: material, mechanical and functional classification //In: Yachia D. Stenting the urinary system. Oxford, 1998. Р. 3-11.
38. Tester W., Porter A., Asbell S. et al. Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: Results of RTOG protocol 85-12 //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. V. 25. P. 783-790.
39. Yablon C.M., Banner M.P., Ramchandani P. et al. Complications of prostate cancer treatment. Spectrum of imaging findings. Radiographics. 2004. V. 24. P. 181-194.
Pelvic cancer, radiation induced injury, diagnostics (review of literature)
Zharikov A.A., Terekhov O.V.
Medical Radiological Research Center of the Russian Ministry of Health, Obninsk
Information on pelvic cancer, radiation-induced injuries and their diagnosis available in literature is reviewed. At present ultorsonography is the method of choice.
Key words: oncology, pelvis, radiation-induced injuries, ultrasound diagnosis.
Zharikov A.A.* - Research Assistant; Terekhov O.V. - Lead. Researcher. MRRC.
‘Contacts: 4 Korolyov str., Obninsk, Kaluga region, Russia, 249036. Tel.: (48439) 9-30-37; e-mail: [email protected].
