CC BY
412
Литература
1. Ворошилин, С.И. Алкогольный фактор среди причин роста самоубийств в СССР и в постсоветских государствах // Суицидология. - 2012. -№2. - С. 23-33.
2. Лукашук, А.В., Меринов, А.В. Клинико-суици-дологическая и экспериментально-психологическая характеристики молодых людей, воспитанных в «алкогольных» семьях // Наука молодых (Ег^Шо ^епшш). - 2014. - № 4. - С. 82-87.
3. Меринов, А.В. Вариант эпискрипта в семьях больных алкогольной зависимостью // Наркология. - 2010. - № 3. - С. 77-80.
4. Меринов, А.В. Суицидологические и личност-но-психологические особенности женщин, состоящих в браке с парасуицидальными мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью // Наркология. - 2011. - № 9 (117). - С. 67-70.
5. Меринов, А.В. Суицидологическая, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристика супругов в семьях мужчин, страдающих алкоголизмом, в зависимости от варианта брачной динамики // Суицидология. - 2013. -Т. 4. - № 2 (11). - С. 25-35.
6. Меринов, А.В. Типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с позиций наркологической и суицидологической практик // Тюменский медицинский журнал. - 2013. -Т.15. - № 1. - С. 15-18.
7. Меринов, А.В. Суицидологическая, экспериментально-психологическая и наркологическая характеристика супругов из браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с вторично открытой семейной системой // Суицидология. - 2014. -Т. 5. - № 4. - С. 43-51.
8. Меринов, А.В., Шитов, Е.А., Лукашук, А.В., Сом-кина, О.Ю., Байкова, М.А., Филиппова, М.Д. и др. Супруги мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, имеющие в анамнезе суицидальную попытку: их расширенная клинико-суицидо-логическая и психологическая характеристики // Суицидология. - 2015. - Т. 6. - № 3 (20). - С. 49-54.
9. Меринов, А.В., Шитов, Е.А., Лукашук, А.В., Сомкина, О.Ю. Аутоагрессивная характеристика женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкоголизмом // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2015. - № 4. - С. 81-86.
10.Разводовский, Ю.Е. Корреляты суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной болезнью // Суицидология. - 2014. - №2 (15). -С. 38-42.
11.Сафронова, А.В., Меринов, А.В. Распространенность употребления психоактивных веществ среди юношей и девушек, обучающихся в высших учебных заведениях // Наука молодых (Ег^Шо ^епшш). - 2014. - № 3. - С. 109-113.
12.Сомкина, О.Ю., Меринов, А.В., Байкова, М.А., Лукашук, А.В., Цуканова, И.С. Аутоагрессивная и личностно-психологическая характеристика женщин, страдающих алкогольной зависимостью // Медицинская наука и образование Урала. - 2016. - Т.17. - № 1 (85). - С. 112-116.
13.Шитов, Е.А., Меринов, А.В., Шустов, Д.И., Федотов, И.А. Клиническая и суицидологическая характеристика больных алкогольной зависимостью с сопутствующим пограничным расстройством личности // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2015. - № 4. - С. 87-90.
© Сомкина О.Ю., Жукова Ю.А., 2016
УДК 616.31
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Зыкова Е.А.
врач стоматолог-терапевт высшей квалификационной атегории терапевтического отделения № 1 БУ «Нижневартовская городская стоматологическая поликлиника»
Понятие «онкологическая настороженность» - прежде всего сумма конкретных знаний онкологии, позволяющая врачу провести раннюю или своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний и их лечение, знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений, быстрое направление больного по назначению.
Ключевые слова: лейкоплакия, опухоль органов полости рта, предраковое состояние
Актуальность проблемы
Предраковые заболевания — патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходящие в неё. Потенциальная возможность предраковых заболеваний трансформироваться в рак делает задачу их диагностики весьма актуальной. Это связано с тем, что, с одной стороны, начатое на ранних этапах заболевания адекватное лечение с большей вероятностью позволит добиться выздоровления, а с другой стороны, выявление начала малигнизации даст возможность провести радикальное и органо-сохраняющее лечение.
Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта (СОПР) и ротоглотки составляют около 1,5 % всех опухолей диагностируемых у человека, причем абсолютное число этих больных растет с каждым годом. Данные официальной онкологической статистики указывают, что общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 2000 по 2010 гг. увеличился с 7,26 до 8,4 на 100000 населения [7]. Несмотря на то, что опухоли СОПР и ротоглотки относятся к визуальным формам новообразований, опухолевый процесс в 66,5 % случаев выявляется на ГГГ-ГУ стадии заболевания. Актуальность проблемы подтверждается неуклонным ростом смертности данного контингента больных. Одногодичная летальность от злокачественных опухолей органов полости рта составляет 44,8 %. Причины запущенности заболевания разные. Главная — недостаточная осведомленность врачей-стоматологов в этом разделе медицины, отсутствие у них онкологической настороженности, незнание структуры онкологической службы, что заставляет больного ходить от специалиста к специалисту для уточнения диагноза, теряя при этом драгоценное время. Другой причиной поздней диагностики новообразований СОПР является бессимптомность течения или стертость клиники, как следствие — несвоевременное обращение больных к врачу.
Цель
Подчеркнуть необходимость онкологической настороженности стоматологов и врачей любого другого профиля при обследовании
больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ — закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и долг врача — своевременно, как можно раньше, их выявить.
В качестве материалов исследования были привлечены литературные данные отечественных и зарубежных источников, а также личные наблюдения автора.
Результаты
Слизистая оболочка полости рта приспособлена к постоянному контакту с раздражающими факторами и с богатой флорой полости рта, а также устойчива к воздействию механических, физических, химических раздражителей. Однако у 3-5% населения встречаются различные заболевания слизистой оболочки рта (Рыбаков А. И., 1980). Патология слизистой оболочки рта может развиваться в ответ на воздействие различных травматических факторов, болезнетворных микроорганизмов, вирусов и может явиться следствием патологии внутренних органов и систем человека. Сложность диагностики заболеваний слизистой оболочки рта для врача-стоматолога является, с одной стороны, схожестью клинической симптоматики многих заболеваний, с другой стороны, даже строго специфичные для той или иной патологии элементы поражения в условиях несаниро-ванного рта, плохой гигиены могут видоизменяться на фоне травмы, наслоения вторичной инфекции. Затрудняют диагностику и факторы общего состояния организма — хроническая патология органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, обменные нарушения и т.п., что приводит к преобразованию элементов поражения. По данным Е.В. Боровского при диагностике заболеваний СОПР правильный диагноз ставится только в 30-35% случаев.
Наибольшую онкологическую настороженность вызывают хронические травмы полости рта, предраковые процессы слизистой оболочки рта, а так же, по моему мнению, и кандидоз слизистой оболочки рта.
Так значительно чаще происходит озлока-чествление травматических и трофических язв
слизистой оболочки полости рта (от 17,5 до 33%). Больше всего этому процессу подвержены пожилые люди. Привычное место локализации — на боковых поверхностях языка. Данные язвы имеют неровную форму, дно плоское, нередко покрыто сероватым налетом, края тонкие, мягкие; образуются в месте травмирования слизистой оболочки кариозными или сломанными зубами, некачественно изготовленными протезами. Данную патологию лечат медика-ментозно, после предварительно проведенного санирования и удаления больных зубов, устранения дефектов протезирования. При отсутствии эффекта в результате проведенного консервативного лечения на протяжении 10-15 дней, прибегают к иссечению язвы в пределах здоровых тканей. Если край язвы утолщается, и появляется инфильтрат, то это свидетельствует о малигнизации язвы, тогда необходимо провести гистологическое исследование или направить больного в онкологическое учреждение.
Несомненная роль в развитии злокачественных новообразований СОПР и красной каймы губ принадлежит предраковым состояниям. Причиной возникновения предраков могут быть как экзогенные (неблагоприятные метеорологические факторы: холод, солнце, ветер; раздражающая, горячая, острая пища, алкоголь, курение), так и эндогенные (хроническая травма, нарушение состояния всего организма), дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Среди предраков немало заболеваний, трудно излечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакии и др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелеченое предраковое состояние, тем больше опасность трансформации его в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет вовремя провести более эффективное и безвредное лечение.
Предраковые процессы слизистой оболочки рта в зависимости от степени вероятности озлокачествления делятся на облигатные и факультативные предопухолевые процессы [8]:
а) облигатные формы (с высокой частотой оз-локачествления) — болезнь Боуэна.
б) факультативные формы (с малой частотой озлокачествления) — лейкоплакия (веррукозная), папилломатоз, эроззивно-язвенная и гиперке-ратотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит.
Болезнь Боуэна — облигатное предраковое заболевание в виде одного, реже — двух и более пятнисто-узелковых поражений. Заболевание представляет собой сапсепт^, которое без лечения обязательно через различные сроки приводит к развитию рака. Лечение всех видов облигатного предрака хирургическое — полное иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием.
Лейкоплакия — часто встречающаяся патология в клинической практике. Она представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающееся нередко воспалением, возникшим на экзогенное или эндогенное раздражение. Существует несколько форм: простая (плоская), вер-рукозная, эрозивно-язвенная, лейкоплакия Тап-пейнера, мягкая. К факультативному предраку слизистой оболочки полости рта относят вер-рукозную лейкоплакию, которая в 20% может озлокачествляться.
Эта форма лейкоплакии чаще наблюдается на слизистой оболочке щек, в подъязычной области. Для веррукозной формы лейкоплакии характерно более выраженное ороговение, что проявляется возвышением пораженных участков над уровнем слизистой оболочки, очаги поражения молочно-белого цвета (рис 1). Больные отмечают чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время еды. В результате осложнения простой и веррукозной лейкоплакии образуется эрозивная форма, которая так же, как и веррукозная форма, нередко малигнизируется. В этих случаях у основания эрозии возникает уплотнение, эрозированная поверхность кровоточит, появляются на поверхности сосочко-вые разрастания. Эти признаки подтверждают процесс малигнизации лейкоплакии, однако их отсутствие не означает, что ее нет. Решающее значение для установления диагноза придается гистологическому исследованию.
Рис.1 Лейкоплакия веррукозная форма
Красный плоский лишай (КПЛ) — одно из наиболее распространенных и манифестных по клиническим проявлениям заболеваний СОПР. Поражает около 1%-2% населения. Это хроническое рецидивирующее воспалительно-дистрофическое заболевание кожи и слизи-
стых оболочек. Элементом поражения является папула. В полости рта может встречаться 6 различных форм заболевания, классифицируемых от белых кружевоподобных полосок до белых пятен и эрозивных язв.
*
Рис.2 КПЛ эрозивно-язвенная форма
Если сведения о распространенности этой патологии в структуре заболеваний слизистой полости рта у населения различных регионов РФ весьма разночтивы, то мнения специалистов о хроническом рецидивирующем течении заболевания, склонности к озлокачествлению и частой резистентности к проводимой терапии единодушны, что во многом определяет медико-социальную значимость проблемы.
Эрозивно-язвенные формы красного плоского лишая (рис. 2) и красной волчанки сли-
опыт и инновации №3 2016
зистой оболочки полости рта характеризуются наличием вокруг изъязвлений резкого воспаления и ороговения слизистой оболочки.
Грибковое заболевание — часто встречающаяся патология среди заболеваний СОПР, имеющая тенденцию к «омоложению». Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, присутствующими в качестве «резидентской флоры» в полости рта у 50% здоровых людей.
Рис.3 Хронический гиперпластический кандидоз
При понижении иммунитета грибы приобретают вирулентность, размножаются и рассеиваются по слизистой оболочке. Поражаться может любой отдел полости рта. Существует несколько форм кандидоза СОПР: острый (псевдо-мембранозный, атрофический) и хронический (гиперпластический, атрофический). Больший интерес для онконастороженности вызывает хронический гиперпластический кандидоз (рис. 3). Данная форма чаще наблюдается у курильщиков, иногда у пациентов, использующих зубные протезы. На слизистой оболочке щек, реже языка появляются белые пятна и бляшки различной формы. Пленки с трудом отделяются от подлежащего эпителия. Вокруг бляшки иногда наблюдается венчик гиперемии. Субъективными ощущениями высыпания не сопровождаются. В 15-20% случаев при этой форме кандидоза происходит малигнизация. До сих пор не ясно,
является ли малигнизация следствием кандидоз-ной инфекции или происходит вторичное инфицирование уже измененного эпителия.
Прежде чем назначить лечение, нужно подтвердить диагноз. После осмотра, сбора анамнеза, жалоб пациента направляют на бактери-оскопический соскоб со слизистой оболочки рта на присутствие гриба Candida, клинический анализ крови, уровень сахара в крови. После того, как получены результаты анализов, назначается индивидуальная схема лечения.
По нашим данным, в период с 2009 по 2015 годы за помощью по поводу заболеваний СОПР к врачам-стоматологам, пародонтолагам терапевтического отделения №1 БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская городская стоматологическая поликлиника» обратились 479 человек, что составило 3,4% от общего числа обратившихся за пародонтологической помощью.
Как видно из таблицы, у 479 больных СОПР ей СОПР, 13-лейкоплакии (3%), 83-кандидоза диагностированы 24 случая КПЛ, что состав- СОПР 17% 24-травматические язвы (5%),3-рак ляет 5% от числа обратившихся с патологи- СОПР 0,62%.
Диаграмма
Таблица
Период 2009-2015, случаев Лейкоплакия КПЛ Кандидоз Декубитальная язва Прочие заболевания СОПР Рак СОПР
479 13 24 83 24 334 3
Распределение больных с заболеваниями СОПР
■ кпл
5% 3%
ъ%
17%
|леиноплзкия I травматическая | кандидоз
Как представлено в диаграмме, самой распространённой патологией при обращении является кандидоз 17%. И почти в равных пропорциях встречается КПЛ (5%), травматическая язва (5%) и лейкоплакия (3%) от общего числа, обратившихся с заболеваниями СОПР.
За этот период произошло одно озлоко-чествление верукозной лейкоплакии после проведенной криодеструкции. И у одного пациента наблюдалось прорастание гриба Candida на всю толщину языка (из-за позднего обращения пациента), что привело к частичной резекции органа.
Заключение
При выявлении предопухолевых заболеваний и проведении соответствующего лечения могут клинически проявиться симптомы угрозы озлокачествления патологического процесса: длительное, вялое течение процесса; безуспешность консервативного лечения; увеличение размеров патологического очага, несмотря на адекватное лечение; появление уплотнения
вокруг или в основании патологического очага; кровоточивость; усиление процесса ороговения; реакция регионарных лимфатических узлов. Эти клинические признаки могут встречаться как порознь, так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны насторожить врача.
Недопустимые ошибки в тактике лечения предраковых заболеваний:
^ выбор консервативного метода лечения при
облигатных формах предрака; ^ необоснованно длительное наблюдение; ^ проведение физиотерапевтических методов лечения;
^ назначение прижигающих средств.
Важной мерой профилактики предраковых заболеваний является диспансеризация и формирование групп повышенного онкологического риска и их углубленное обследование. Это позволяет повысить выявляемость предраковых заболеваний на ранних стадиях, особенно для визуальных локализаций. Рациональная и планомерно проводимая диспансеризация предраковых заболеваний СОПР и
губ со строгим соблюдением ее методических основ является эффективной мерой профилактики онкологических заболеваний полости рта. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий во многом определяется и отношением пациента, и степенью его осознания необходимости соблюдений рекомендаций врача. Без активного содействия больного вряд ли можно рассчитывать на успех лечения предраковых заболеваний, которое может потребовать от него отказа от ряда сложившихся привычек, длительного проведения диагностических и лечебных мероприятий и регулярных наблюдений. Именно поэтому важной задачей врача является активное вовлечение пациента в терапевтический процесс. Добиться этого можно путем конкретизации для каждого пациента риска возникновения у него злокачественной патологии.
Поэтому профилактические мероприятия включают в себя:
1. Санацию полости рта (снятие зубных отложений, замена неправильно изготовленных зубных протезов и пломб, удаление разрушенных зубов, лечение заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта).
2. Исключение из употребления острой, горячей пищи, крепких алкогольных напитков, запрещение курения, отмена лекарственных препаратов (при явлениях медикаментозного поражения слизистой).
3. Замена зубных протезов, изготовленных из разных металлов при наличии явлений гальванизма.
4. Устранение профессиональных вредных привычек, неблагоприятно влияющих на слизистую рта.
5. Регулярное посещение стоматолога.
Выводы
Основоположники отечественной школы онкологов Н. Н. Петров, П. А. Герцен, А. И. Савицкий, разрабатывая основы ранней диагностики опухолей, подчеркивали необходимость онкологической настороженности у врачей всех специальностей, особенно в отношении пациентов с неясной клинической картиной заболевания.
Онкологическая настороженность сводится к следующему:
— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;
— знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;
— знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению;
— тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания;
— при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.
Врач, соблюдающий принципы онкологической настороженности, в большей степени застрахован от несвоевременной диагностики и ошибочной тактики по отношению к больному.
Литература
1. Анисимова, И.В., Недосеко, В.Б., Ломиашвили, Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний СОПР и ККГ — М. Мед. книга, 2008.
2. Боровский, Е.В., Иванов, Е.С., Максимовский, Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. — М, Медицина, 1998.
3. Банченко, Г. В., Максимовский, Ю. М., Гринин, В. М. Язык — зеркало» организма: Клиническое руководство для врачей. — М., 2000.
4. Данилевский, Н.Ф., Леонтьев, В.К., Несин, А.Ф., Рахний, Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта — М., 2001.
5. Дунаевский, В.А., Шеломенцев, Ю.А. Предопу-холевые заболевания и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта — Л., 1986.
6. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. — М.: МЕД-пресс, 2001. — 320 с.
7. Машкиллейсон, А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970. - 272 с.
8. Чиссов, В. И., Старинский, В. В., Петрова, Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). — М.: ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена, 2012. — 260 с.
© Зыкова Е.А., 2016
