CC BY
481
УДК 616-082:331.436
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ АВАРИЙНО ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
В. Д. Соляников, Ю. Ф. Казнин
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
RENDERING OF MEDICAL CARE FOR EXPOSED PEOPLE BY CHEMICAL DANGEROUS AGENTS
V. D. Solyanikov, Yu. F. Kaznin
St-Petersburg medical academy of postgraduate studies, Russia
© В. Д. Соляников, Ю. Ф. Казнин, 2008 г.
В статье изложены современные данные о стандартах по медико-санитарному обеспечению при авариях на химически опасных объектах. Рассмотрены основные принципы оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при острых отравлениях аварийно химически опасными веществами, в том числе неизвестными, особенности реанимации, интенсивной терапии острых отравлений в детском, пожилом и старческом возрасте. Ключевые слова: аварийно химические опасные вещества, помощь, стандарты, лечение.
In the article the modern standards of medico-sanitary provision at failures on chemically dangerous objects are stated. The main principles of the rendering of first medical, before-doctoral and primary doctoral care for acute poisonings by chemically dangerous substances, including unknown ones are considered. Also article pay attention to particularities of resuscitation and intensive therapy of acute poisoning among infant and elderly patients. Keywords: chemical dangerous substances, care, standards, treatment.
Медицинская помощь персоналу большинства химических объектов народного хозяйства и населению, подвергшемуся токсическому воздействию химических веществ при авариях, возложена на Всероссийскую службу медицины катастроф (ВСМК). При ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в этой зоне лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности. При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий обеспечивается силами и средствами медицинских учреждений территориального уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными лечебно-профилактическими учреждениями).
К ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных аварий регионального уровня, помимо ведомственного территориального звена, под руководством регионального центра привлекаются силы и средства ВСМК (городские, областные и межобластные больницы, клиники, токсикологические центры и размещенные в регионе медицинские учреждения других министерств и ведомств — военные госпитали, санэпи-
дотряды, учреждения МВД России и т. д.) [1].
При химических авариях с быстродействующими веществами помощь пораженным наиболее эффективна, если она оказывается в течение первых двух часов. Следовательно, необходима организация медицинской помощи в непосредственной близости от очага. Медицинская помощь пораженным на догоспитальном этапе эвакуации должна быть оказана в наиболее полном объеме, иначе значительно снижается эффективность лечения на последующих этапах. В частности, судьба пораженных зависит от скорости проведения детоксикационных мероприятий. Решение этой проблемы возможно только при оказании медицинской помощи специализированными токси-ко-терапевтическими бригадами, усиливающими ближайшие местные лечебные учреждения. При значительном удалении очага от стационаров возможно развертывание лечебных учреждений в полевых условиях, а также привлечение ведомственных медицинских отрядов специального назначения [2].
Разделение медицинской эвакуации на догоспитальный и госпитальный этапы зависит от конкретной обстановки, сил и средств медицинской службы. В случае развертывания мобильных медицинских формирований вблизи очага пора-
жения возможно оказание помощи силами квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной, но при обязательном выполнении всех мероприятий догоспитального этапа. С 1998 г. в России применяются утвержденные МЗ РФ стандарты медико-санитарного обеспечения при химических авариях. Они названы стандартами как единые технологии, отработанные и принятые в лечебных учреждениях нашей страны при оказании медицинской помощи пораженным и включают перечни основных организационных, санитарно-гигиенических, диагностических, лечебно-эвакуационных и лечебных мероприятий [2].
В этих документах рассмотрены вопросы медико-санитарного обеспечения к утвержденному Минздравом России первоочередному списку аварийной химически опасных веществ (АХОВ), насчитывающему 31 наименование. Сведения по всем веществам списка объединены в информационные блоки и имеют следующие основные разделы.
1. Характеристика вещества и очага поражения
Вид вещества.
Вид очага (медико-тактическая характеристика).
Общий характер действия.
Возможность поражающего действия в зависимости от концентрации:
— легкая степень поражения;
— средняя степень поражения;
— тяжелая степень поражения.
Предельно допустимые концентрации.
2. Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия
Первоочередные мероприятия, рекомендуемые при воздействии вещества.
Средства и способы дегазации.
Средства индивидуальной защиты органов дыхания.
Средства защиты кожи.
Организация химического контроля за воздухом.
Организация специальной обработки.
3. Лечебно-эвакуационные мероприятия
Выделены контингенты пораженных (все пораженные в очаге и все лица, поступающие из химического очага, определен объем и вид лечебно-эвакуационных мероприятий).
По опасности для окружающих выделены 2 группы пораженных:
— нуждающиеся в спецобработке — направляются на площадку специальной обработки;
— не нуждающиеся в спецобработке — направляются в соответствующее функциональное подразделение и далее на следующий этап медицинской эвакуации в зависимости от степени поражения.
По лечебно-эвакуационному признаку выделяют 4 группы пораженных:
— без симптомов поражения — направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение;
— пораженные легкой степени тяжести — после оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе эвакуируются под амбулаторное наблюдение;
— пораженные средней степени тяжести — после оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе эвакуируются на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского персонала;
— пораженные тяжелой степени — после оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача.
4. Лечебные мероприятия
В стандартах определен объем и вид лечебных мероприятий в отношении всех лиц, поступивших из очага с симптомами поражения в зависимости от вида АХОВ, степени тяжести поражения на догоспитальном и госпитальном этапе с поражением кожи, затрудненным дыханием, спазмом голосовой щели, кашлем, бронхоспазмом, беспокойством и судорогами, отеком гортани, токсическим отеком легких, при наиболее тяжелых случаях поражения, с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности и поражения легких [2].
5. Диагностические мероприятия
Показаны рекомендуемые диагностические
мероприятия проводимые при наличии соответствующих возможностей (персонал, материально техническое оснащение) в случаях поражений средней и тяжелой степени, а также по показаниям [2].
Синдромологическая характеристика поражений в ранней стадии интоксикации
Большое разнообразие токсичных химических агентов, формирующих очаги поражений, сильно затрудняет диагностику отравлений. В то же время выбор наиболее целесообразной тактики лечения, в том числе и специфического, требует быстрого ориентирования в химической этиологии заболевания, что возможно только на основе синдромологического принципа диагностики [3]. Клиническая симптоматика поражения, как правило, зависит от вида АХОВ, проявляясь определенным синдромом, характерным для данного соединения, или для группы соединений, к которым оно принадлежит. Практически при всех отравлениях обнаруживаются также неспецифи-
ческие симптомы, которые не отражают природу отравления, а представляют ответную реакцию организма на отравляющее вещество: головная боль, тошнота, беспокойство, жажда, бледность кожных покровов и т. д.
Синдромологическая характеристика острых отравлений как совокупность отдельных симптомов, объединенных общим патогенезом, имеет большое значение для диагностики и лечения острых интоксикаций. Синдромное лечение является основой оказания медицинской помощи особенно в случаях массового ингаляционного отравления неизвестным веществом. Несмотря на огромное количество АХОВ, из-за которых может возникнуть массовое ингаляционное отравление людей, в клинической токсикологии выделяется несколько ведущих патологических синдромов, соответствующих нарушениям функций жизненно важных органов и систем организма (табл. 1) [4].
Основные принципы оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи при острых отравлениях
1. Прекращение поступления токсиканта в организм.
2. Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта.
3. Применение антидотов.
4. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций.
5. Устранение отдельных синдромов интоксикации.
Прекращение поступления токсиканта в организм
Мероприятия проводят непосредственно в очаге поражения АХОВ и продолжают за его пределами.
1. При действии АХОВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе ингаляционного поражения — надевание противогаза, использование подручных средств и немедленная эвакуация из зоны химического заражения.
2. При угрозе поражения АХОВ с выраженным кожно-резорбтивным действием — надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения; при попадании АХОВ на кожу — обработка открытых участков водой, жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или другими специальными растворами в течение 5-10 мин с последующей полной санитарной обработкой, особенно при всех инцидентах связанных с воздействием опасных веществ неизвестного состава и стойких АХОВ.
3. При попадании АХОВ в глаза — немедленное промывание глаз водой или специальным раствором в течение 5-10 минут. Протирание кожи лица и век ватным тампоном, смоченным в 95% этиловом спирте, помещение тампона в герметич-
ную посуду с последующим направлением в лабораторию.
Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта
К числу мероприятий, проводимых на догоспитальных этапах оказания помощи, относятся:
1. Вызывание рвоты путем надавления на корень языка после приема 3-5 стаканов воды. Процедура повторяется 3-5 раз только у пострадавших с сохраненным сознанием и противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия — концентрированными кислотами, щелочами.
2. Зондовое промывание желудка. После введения зонда в желудок необходимо провести активную аспирацию желудочного содержимого и осуществить забор проб для лабораторного исследования. После окончания процедуры принимая во внимание тот факт, что и при ингаляционном поступлении большинства токсикантов в процессе элиминации из организма, высока вероятность их присутствия в желудочно-кишечном тракте, на догоспитальном этапе показано применение контактных энтеросорбентов, препятствующих повторному всасыванию этих веществ [5].
3. Сифонная клизма.
Применение антидотов
Антидоты занимают важное место в комплексной терапии острых отравлений АХОВ и при правильном и своевременном применении могут явиться средством сохранения жизни пораженных, значительного снижения степени тяжести и улучшения клинического течения интоксикации. Наиболее важным условием, определяющим показания к применению того или иного антидота, является точная диагностика отравления. Это связано с тем, что антидоты часто сами по себе являются весьма токсичными и при необоснованном применении могут привести к отягощению клинической ситуации. Наиболее эффективно введение антидотов на догоспитальном этапе, т.е. на токси-когенной стадии интоксикации.
В настоящее время антидоты разработаны лишь для ограниченной группы токсикантов. В соответствии с видом антагонизма к токсиканту они могут быть классифицированы на несколько групп (табл. 2) [5].
Основными показателями к применению антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы отравления и анамнестические данные об условиях произошедшего инцидента. В более сложных случаях используют данные лабораторных исследований с объектов внешней среды, биосред с помощью методов экспресс-анализа основных АХОВ и оборудования, приведенных в приложении к соответствующим «Стандартам по медико-санитарному обеспечению при химических авариях» [2].
Таблица 1
Характерные синдромы поражения опасными химическими веществами
Наименование синдрома
Предполагаемые аварийно химически опасные вещества
Болевой
Местное раздражающее действие Поражение глаз Поражения кожи
Интоксикационный психоз: острое галлю-цинаторно-бредовое состояние Судорожный синдром
Поражение органов дыхания: спазм голосовой щели, кашель, бронхоспазм, стойкий бронхоспазм, отек гортани Токсический отек легких
Экзотоксический шок
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Гипертонический синдром Токсическая нефропатия
Токсическая гепатопатия
Аэрозоли, слезоточивые газы, пары неорганических кислот, хлор, аммиак, этиленоксид, хлорпикрин, ацетонитрил, формальдегид, ацетонциангидрин, ОВ раздражающего действия, иприт, фосген Неорганические кислоты, щелочи, этиленоксид, хлорпикрин, гидразин и его производные, триметиламин, фармальдегид, хлористый метил
Фосфорорганические соединения (ФОС), оксид углерода, сероуглерод, сероводород
Оксид углерода, сероводород, сероуглерод, триметиламин, димети-ламин, ФОС, гидразин и его производные
Хлор, аммиак, пары неорганических кислот (серной, соляной, азотной, фтористоводородной), оксиды азота, фосген, этиленоксид
Формальдегид, сернистый ангидрид, ацетонитрил, ацетонциангид-рин.
Хлорированные углеводороды, ФОС, вещества прижигающего действия
Оксид углерода, сероводород, сероуглерод, сернистый ангидрит, цианистый водород, этиленоксид, хлорпикрин, триметиламин, ацетонитрил, диметиламин, метилбромид, хлорциан, хлор, аммиак, неорганические кислоты, ФОС, фосген Аммиак, хлор, фосген, оксид углерода, ФОС
ФОС, соединения тяжелых металлов (ртути, хрома, свинца), мышьяковистый водород, этиленгликоль
Четыреххлористый углерод, дихлорэтан, ФОС, гидразин и его производные
Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций
1. При нарушениях дыхания:
1.1. восстановление проходимости дыхательных путей — устранение западания языка; скопление слизи в дыхательных путях;
1.2. при угнетении дыхательного центра — введение аналептиков (кордиамина, кофеин, этими-зол, бемегрид);
1.3. при нарастающей гипоксии — оксигено-терапия. При этом учитывается повреждающее действие высоких концентраций О2 на легочную ткань, способность кислорода провоцировать брон-хоспазм, спазм сосудов малого круга кровообращения, а также усиление токсичности некоторых удушающих ядов на фоне ингаляции кислорода. С учетом сказанного, после действия сильных прижигающих агентов (типа хлора) оказание помощи следует начинать не с ингаляции кислорода, а с ликвидации ларинго-, бронхоспазма и болевого синдрома, чего нередко бывает достаточно для устранения гипоксии. Критериями необходимости оксигенотерапии являются клинические признаки дыхательной недостаточности — цианоз, та-хипноэ, брадикардия, снижение АД, уменьшение парциального давления О2 в артериальной крови ниже 65 мм. рт. ст. По мнению Мартина и Кохеля (1988 г.), при поражениях удушающими ядами не
следует использовать газовые смеси, содержащие более 50-55% О2 [2].
1.4. профилактика токсического отека легких.
Устранение отдельных синдромов интоксикации
— при острой сосудистой недостаточности;
— при судорожном синдроме;
— при интоксикационном психозе;
— при гипертермическом синдроме и др.
Объем и вид лечебных мероприятий при отдельных синдромах определены соответствующими стандартами.
Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в детском, пожилом и старческом возрасте
Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количественным и качественным различием организмов взрослого и ребенка. Для раннего детского возраста характерны особенности метаболических процессов, в частности вводно-солевого обмена, повышенная проницаемость мембран, в частности гематоэнцефалического барьера и эндотелия кровеносных сосудов, особая нервная и гуморальная регуляция функций сердечно-сосудистой системы и выделительных органов.
Более тяжелое течение отравлений у детей вызвано рядом причин. Во-первых, более 90% всех отравлений у детей вызвано веществами
Таблица 2
Противоядия, используемые в клинической практике
Вид антагонизма Противоядия Токсикант
1. Химический ЭДТА, унитиол и др. Тяжелые металлы
Со-ЭДТА и др. Цианиды, сульфиды
Азотистокислый натрий
Амилнитрит
Диэтиламинофенол
Антитела и Гликозиды, ФОС, паракват, токсины
Fab-фрагменты
2. Биохимический Кислород СО
Реактиваторы ХЭ ФОС
Обратимые ингибиторы ХЭ ФОС
Пиридоксин Гидразин
Метиленовый синий Метгемоглобинообразователи
3. Физиологический Атропин и др. ФОС, карбанаты
Аминостигмин и др. Холинолитики, ТАД, нейролептики
Сибазон и др. ГАМК-литики
Флюмазенил Бензодиазепины
Налоксон Опиаты
4. Модификация Тиосульфат ^ Цианиды
метаболизма Ацетилцистеин Ацетаминофен
Этанол, 4-метилпиразол Метанол, этиленгликоль
психотропного действия, угнетающими вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей раннего возраста значительно снижена. Дети лишены специфической и неспецифической толерантности к ядам наркотического действия, в связи с чем клиническая картина отравления с преобладанием оглушенности и комы развивается значительно быстрее.
Во-вторых, отравления у детей бывают случайными, происходят незаметно для родителей, госпитализация задерживается. Лечебные мероприятия начинаются с длительным пространственно-временным задерживанием.
В-третьих, у детей сильнее соматогенные реакции на химическую травму, вследствие повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития осложнений, например токсического отека мозга, синдрома эндогенной катехо-ламиновой интоксикации.
Лечебные мероприятия у детей не имеют принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями. Основное внимание должно быть направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление яда из организма с помощью очищения желудочно-кишечного тракта и искусственной детоксикации с обязательным переливанием плазмозаменителей не менее 25-30% всего объема. Антидотная терапия с помощью антидотных средств основана на общепринятых показаниях с соблюдением возрастной дозировки лекарств.
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, влияющие на исход заболевания и содержание интенсивной терапии. Обращают на себя внимание более медленное и вялое развитие основных патологических синдромов заболеваний, увеличение осложнений, присоединение интеркуррентных и обострение хронических заболеваний. Так пневмония у данных лиц наблюдается в 2 раза чаще, чем у молодых, а острая сердечно-сосудистая недостаточность на соматогенной стадии отравления у пожилых развивается в 3 раза чаще. Выздоровление больных замедлено, заболевания у них чаще становятся хроническими. Вместе с тем у пожилых и престарелых острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают значительно реже и в более поздние сроки. Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого возраста к различным токсическим веществам. Лечение больных пожилого возраста требует индивидуального подхода, в первую очередь это касается инфузионной терапии. Излишнее введение жидкости опасно в связи с развитием гипергидратации и отека легких, полостных и периферических отеков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением компенсаторных возможностей миокарда, фильтрационной способности почек и др. Инфузию лекарственных препаратов, в первые 2-3 ч. после отравления
проводят со скоростью 5-6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении центрального венозного давления ее можно увеличить до 15-20 мл/мин. Вводят диуретики, препараты натрия в сочетании с сердечными глюкозидами. Из методов внепочечного очищения организма у пожилых наиболее приемлем перитонеальный диализ. Другие методы искусственной детоксикации применяют как методы выбора. Симптоматическая лекарственная терапия у пожилых больных требует особой осторожности и учета индивидуальной переносимости [6].
Выводы
Широкое применение в различных отраслях народного хозяйства аварийно химически опасных веществ приводит во время аварий на химически опасных объектах к их неконтролируемому выбросу в окружающую среду и наносит значительный ущерб здоровью людей. К ликвидации медицинских последствий химических аварий часто привлекается медицинский персонал, имеющий недостаточный опыт работы в экстремальных ситуациях. Изучение врачами общей практики (семейными врачами) стандартов медико-санитарного обеспечения при химических авариях будет способствовать более качественному оказанию медицинской помощи.
Литература
1. Сахно И. И., Сахно В. И. Медицина катастроф. — М., 2002.— 559 с.
2. Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях. Пособие для врачей. Всероссийский
центр медицины катастроф «Защита». — М., 1998. — 39 с.
3. Указания по военной токсикологии (инструктивно-методические документы). — М., 2000. — 296 с.
4. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пораженным при массовом ингаляционном отравле-
нии неизвестным веществом. Пособие для врачей. Всероссийский центр медицины катастроф «Защита». — М., 2001. — 39 с.
5. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита / Учебник под ред. проф. С. А. Куценко. — СПб.:
«Фолиант», 2004. — 526 с.
6. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления. Руководство для врачей. — М.: «Медицина», 1989. —
431 с.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82, кафедра военной и экстремальной медицины МАПО, тел. (факс) (812) 445 1608, e-mail: voenmed@maps.spb.ru
