CC BY
28УДК 616.314.19-08
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Копецкий И. С.1, Насибуллин А. М.2, Кабисова Г. С.1
1 Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва, Россия,
E-mail: [email protected]
2 Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва, Россия
Проблема огнестрельных ранений лица в мирное время остается актуальной и на сегодняшний день, и привлекает к себе все больше внимания. За исследуемый период с 1991 по 2010 года в специализиро -ванные стационары челюстно-лицевой хирургии было госпитализировано 514 пациентов с огнестрельными ранениями лица. Основным видом повреждений, являются ранения из травматического оружия самообороны, затем из табельного боевого оружия, на третьем месте по распространенности — повреждения нестандартными зарядами из переделанных под стрельбу газовых пистолетов (свинцовыми отливками, шариковыми снарядами, болтами, дюбелями, гвоздями, стрелами). В последние годы отмечено увеличение минно-взрыв-ной травмы при террористических актах. Ранения из огнестрельного оружия приводят к обширным разрушениям тканей лица, что требует особого подхода в лечении данной патологии. Некоторые аспекты оказания медицинской помощи рассмотрены в данном исследовании.
Ключевые слова: кранио-фациальная травма, огнестрельные ранения.
UDK 616.314.19-08
RENDERING MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH GUNSHOT FACIAL WOUNDS IN THE HOSPITAL
Kopeckiy I. S.1, Nasibullin A. M.2, Kabisova G. S.1
1 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Dentistry, Moscow, Russia,
E-mail: [email protected]
2 N. I. Pirogov Municipal Clinical Hospital № 1, Moscow, Russia
The problem of gunshot facial wounds in peacetime is still actual today and attracts more attention. About 514 patients with gunshot facial wounds were hospitalized in Maxillofacial Surgery units during the study period from 1991 to 2010. There are 3 main type of injuries. First — by traumatic self-defense weapons, second — standard-issue military weapons, third-converted gas pistols with non-standard charges. There is increase of mineblast injuries in terrorist acts last time. Injuries by firearms lead to extensive destruction of facial tissue and requires a special approach in the treatment. Some aspects of medical care to these patients are presented in this study.
Keywords: craniofacial injury, gunshot wounds.
Введение
Начиная с 90-х годов прошлого века, отмечается тенденция к увеличению количества огнестрельных ранений головы и шеи в мирное время, до этого времени отмечались единичные случаи ранений, возникающие из-за неаккуратного обращения с огнестрельным оружием. По нашему мнению, до настоящего времени проблеме огнестрельных ранений лица уделено недостаточное внимание, хотя в последние 20 лет резко увеличилось число пострадавших от данного вида травмы. За последние 14 лет, с 1996 года в Москве произошло не менее 25 террористических актов.
Из общего числа взрывов в столице 8 были совершены в метрополитене, так же мишенью террористов, помимо метрополитена, становились другие многолюдные места: гостиницы, остановки, торговые центры, концертные залы, транспорт и даже жилые дома. За эти годы
в результате терактов в Москве погибли как минимум 592 человека и 824 были ранены.
В послевоенные годы в литературных источниках появились новые термины: оружейные черепно-мозговые ранения, оружейно-взрыв-ная травма головы мирного времени, военно-городская хирургия, которые до этого отсутствовали [1]. Имеются работы, посвященные огнестрельным ранениям, полученным в ходе Великой Отечественной Войны (ВОВ), локальных конфликтов: в Афганистане (РА), Чеченской республике [2,3,4]. Имеются отдельные работы по ранениям живота, грудной клетки, конечностей, в целом обобщенные данные по г. Москве отсутствуют, поэтому возникла необходимость в проведении статистических исследований по ранениям челюстно-лицевой области (ЧЛО) в мирное время, с целью разработки лечебно-диагностических алгоритмов для этой категории больных [5].
Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологии огнестрельных ранений в условиях мегаполиса, методов оказания медицинской помощи данной категории больных в условиях многопрофильной больницы.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезней больных, находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) РГМУ за период 2001-2010 гг., сопроводительных листов скорой медицинской помощи (СМП), отчетов заведующих отделений ЧЛХ городских клинических больниц № 1 и № 36 за период 1991-2010 гг. Данные отчетов службы СМП, размещенные на сайте ГУЗМ г. Москвы, литературные и другие источники, посвященные данной проблеме.
Основным видом ранящих элементов являются повреждающие элементы травматического оружия (типа «Оса», «Макарыч» и др.), затем пули из табельного боевого оружия, на третьем месте по распространенности — нестандартные заряды, которые используются в переделанных под стрельбу газовых пистолетах, они разнообразны по конструкции и баллистическим характеристикам (свинцовые отливки, шариковые снаряды, болты, дюбеля, гвозди, стрелы). Наиболее малочисленная группа пациентов с легкими ранениями мягких тканей, где поражающие элементы выпущены из мелкокалиберного оружия [6].
Как и в боевых действиях в городских условиях преобладают соче-танные пулевые ранения, когда отмечены преимущественно осколочные сочетанные повреждения. Оказание специализированной помощи данной категории больных осуществляется в многопрофильных лечебных учреждениях г. Москвы работающих по скорой помощи, раненым в голову в основном в ГКБ № 1 и № 36. В мирное время быстрая госпитализация раненых способствуют тому, что в профильные стационары доставляются больные с несовместимыми с жизнью повреждениями — например, с базальными и диаметральными повреждениями головного мозга, с ранениями образований задней черепной ямки в сочетании с ранениями лицевого скелета и других органов. Такие пациенты в условиях боевых действий погибают или непосредственно после получения ранения на поле боя или на начальных этапах эвакуации. Поэтому госпитальная смертность в мирное время достаточно высокая и составляет по данным различных авторов от 27,1 до 68%, что значительно превосходит уровень летальности в военных госпиталях — 17,9-32,4% [1,2].
На стационарном лечении за период 1991-2010 гг. в обеих больницах находилось 514 человек. С повреждениями исключительно мягких тканей ЧЛО госпитализировано 315 пациентов и с костными повреждениями 199 пациентов. Распределение больных с огнестрельными ранениями лица в г. Москве по годам представлено на таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных с огнестрельными ранениями лица в г. Москве по годам.
годы ГКБ№ 1 ГКБ№ 36
всего мягких тканей костные повр. челюстей всего мягких тканей костные повр. челюстей
1991-2000 188 107 81 232 147 85
2001-2010 36 21 15 58 40 18
итого 224 128 96 290 187 103
Случаи применения огнестрельного оружия в Москве в течение года распределена неравномерно. Самые спокойные месяца — январь, август, сентябрь. Случаи огнестрельных ранений по месяцам всех локализаций тела в 2008 году представлены на рис. 1. В последние годы данные о количестве пострадавших от огнестрельных ранений в электронном отчете службы СМП на сайте ГУЗМ г. Москвы не сообщались, строка из отчета удалена, затем публикация данных с перерывом возобновилась.
Примечание: данные приведены из ежедневного отчета СМП на сайте департамента здравоохранения г. Москвы
Рис. 1. Количество случаев огнестрельных ранений в 2008 году по месяцам.
Наибольшее количество случаев применения огнестрельного оружия как видно из приведенного рисунка отмечаются в летние месяцы, а так же в декабре.
В период с 1991 по 2010 гг. из всех доставленных пациентов с ранениями челюстно-лицевой области (ЧЛО) ранения мягких тканей составили 44,5%, костных структур — 55,5% случаев. В дальнейший период наблюдения тенденция изменилась, повреждения мягких тканей стали превалировать и составили 64,8%, костных структур — 35,2%. Снижение частоты костных повреждений в 2001-2010 гг. можно объяснить тем, что непосредственно нарезного огнестрельного оружия стало использоваться меньше, в связи с принятием законов, и нормативных актов, ужесточающих и регулирующих оборот ору-
жия в стране. Распределение костных повреждений лица представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Частота и структура костных ранений челюстно-лицевой области (в%).
Локализация повреждений костных структур ЧЛО Чеченская республика п=405 РА ВОВ Москва 1991-2000 п=420 Москва 2001-2010 п=94
зубы, альв. отросток 16,3 15,8 10,2 5,8 5,7
скуловая кость 8,1 12,7 6,8 13,9 20,4
верхняя челюсть 13,8 14,2 23,9 32,4 18,5
нижняя челюсть 46,7 44,3 47,7 44,7 52,0
обе челюсти 15,1 13,0 11,4 3,2 3,4
ИГОГО 100 100 100 100 100
При ранениях ЧЛО из данных, приведенных в таблице, следует, что чаще всего повреждается нижняя челюсть. В различные годы наблюдений от 44,7% до 52,0%, верхняя челюсть поражается от 32,4 до 18,5% случаев, скуловая кость в 13,9 и 20,4%, сочетание повреждений верхней и нижняя челюстей отмечено 3,2-3,4%.
Во всех исследуемых категориях военных действий преобладание огнестрельных повреждений нижней челюсти над ранениями верхней челюсти объясняется тем, что поверхность тела и ветви нижней челюсти приблизительно вдвое больше выступающей поверхности верхней челюсти, что приводит к более частому ее повреждению.
Выделены следующие виды огнестрельных ранений ЧЛО в зависимости от характера повреждения и направления раневого канала: слепые ранения, составляющие 76,4%, сквозные ранения — 16,2% и касательные ранения — 7,4% [3,5]. Важное практическое значение для организации медицинской помощи раненным в лицо имеет распре-
деление пострадавших по степени тяжести ранения. Оно осуществляется на основании оценки общего состояния раненого, характера и степени повреждения органов и тканей ЧЛО. При этом обязательно учитывается вид ранящего снаряда, характер повреждения лица, органов и тканей (одиночное, множественное или сочетанное ранение), направление раневого канала (сквозное, слепое или касательное ранение), имеется ли дефект мягких или костных тканей, а также является ли ранение проникающим или в полость рта, носа и его придаточных пазух.
Тяжесть общего состояния больных поступающих в приемное отделение во многом обуславливалась степенью тяжести ранения. Так 84 пациента с тяжелой степенью разрушения тканей лица и 45 пациентов с крайне тяжелой степенью — имеющих массивные разрушения находились в тяжелом состоянии. Все они были направлены в реанимационный зал в экстренном порядке для проведения неотложных мероприятий.
Первая помощь раненным в лицо в 88,9% случаев оказывалась сотрудниками скорой медицинской помощи (СМП), фельдшером или врачом, в 11,1% она была оказана непосредственно на месте происшествия сотрудниками милиции, автомобилистами, родственниками. На догоспитальном этапе объем оказания первой помощи включал остановку кровотечения путем наложения асептической повязки, устранения асфиксии (дислокационной, аспирационной), предполагавшую фиксацию языка или освобождение полости рта от сгустков крови и инородных тел; придание раненому, потерявшему сознание, положения «лицом вниз» или бокового стабилизированного положения. Большая часть пациентов после получения огнестрельного ранения, а именно 89% доставлены бригадами СМП, 5,2% прибыли самотеком на попутном транспорте (привезли родственники или доставили сотрудники милиции), еще 5,0% первоначально обратились в поликлиники и травмопункты, где им было выдано направление на госпитализацию, 0,8% переводы из других больниц г. Москвы.
Доставка пострадавших непосредственно после получения ранения отмечена в 74% случаев, что давало возможность выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) ран в более ранние сроки. Сроки доставки в приемное отделение с момента ранения представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Сроки доставки в приемное отделение с момента ранения
время СМП по направлению самообращения перевод из других ЛПУ всего
до 1 часа 58,6 0,2 0,9 - 59,7
до 2-х 20,8 0,6 4,1 - 25,5
до 3-х 4,3 2,9 0,2 - 7,4
от 3-х до 6 5,1 1,1 - 0,2 6,4
более 6 часов 0,2 0,2 - 0,6 1,0
итого 89,0 5,0 5,2 0,8 100
Объем квалифицированной хирургической помощи больным с ранениями ЧЛО включал 3 группы мероприятий:
1 — устранение асфиксии, окончательная остановка кровотечения и борьба с шоком и кровопотерей — оперативные вмешательства и другие мероприятия по жизненным показаниям, отказ от которых угрожал жизни раненого в ближайшие часы;
2 — ПХО ран с обширным размозжением мягких тканей, туалет ран, сильно загрязненных землей и др., т. е. вмешательства, несвоевременное выполнение которых могло привести к возникновению тяжелых осложнений;
3 — оперативные пособия, отсроченные по необходимости, при условии применения антибиотиков (ПХО ран мягких тканей, наложение пластичных швов при лоскутных ранениях, иммобилизация отломков челюстей с помощью шин с зацепными петлями, остео-синтез костных фрагментов проволочным швом, минипластинами).
В 23,4% случаев хирургическая помощь включала туалет раны и кожных покровов вокруг повреждения, обработку их антисептическими растворами, инфильтрацию мягких тканей растворами антибиотиков и наложение на них антисептической повязки. В 67% ранений мягких тканей лица производилась первичная хирургиче-
ская обработка ран, объем которой в каждом конкретном случае был различным и состоял, в основном, из туалета ран и кожных покровов вокруг них, иссечения явно нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала и краев раны, удаление инородных тел, окончательной остановке кровотечения путем перевязки или ушивания стенки сосуда в ране, разобщении раны с полостью рта путем наложения швов на слизистую оболочку, введение антибиотиков в мягкие ткани вокруг ран, дренирования раны, наложения первичного шва в области естественных отверстий (губы, веки, крылья носа и т. п.) и наложение асептической повязки.
В тех случаях, когда инородные тела (осколки) были небольших размеров, располагались в мягких тканях, не вызывали функциональных и косметических нарушений и когда попытка их удаления наносила дополнительную травму, они не удалялись [7,8].
Результаты и обсуждение
У 89,6% челюстно-лицевых раненых при сочетанных повреждениях выполнена первичная хирургическая обработка ран. Однако ведущей эта операция в челюстно-лицевой области была только у 22,2% пострадавших, причем из них в 14,3% случаев это была первичная хирургическая обработка раны и иммобилизация открытых переломов челюстей, а в 7,1% случаев — ПХО проникающих ранений околоносовых пазух.
На этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) осложнения наблюдались у 6,0% раненых. Причем у 4% отмечено нагноение ран, развитие абсцессов и флегмон, что потребовало дополнительного раскрытия гнойного очага, дренирования ран, фракционного орошения ран растворами антисептиков, проведение антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии, а также физиотерапевтических методов лечения. У 1,3% раненых отмечалось эрозивное кровотечение из лицевых сосудов, что было устранено прошиванием и перевязкой сосудов в ране, и у 0,74% раненых — формирование слюнного свища, устранение которых выполнялось на этапе специализированной медицинской помощи [7]. Развития анаэробной инфекции при ранениях челюстно-лицевой области не отмечено. Частота шока среди челюстно-лицевых раненых на этапе квалифицированной хирургической помощи составила 9,8%, а выраженная кровопотеря наблюдалась в 14,8% случаев.
Выводы
Минно-взрывные ранения ЧЛО характеризуются сложностью и многообразием клинических проявлений, обусловленных, прежде всего поражающим действием ранящего снаряда, характером повреждения органов и тканей, анатомо-физиологическими особенностями данной области и многими другими факторами. Рана, наряду с обширными разрушениями мягких и костных тканей, отрывом целых органов лица: губ, щеки, подбородка и носа, может представлять собой одну большую кровоточащую поверхность, или наблюдаются небольшие по размеру раны с рвано-ушибленными краями, а иногда- точечные и малозаметные.
Соответственно этому при тяжелых ранениях наблюдаются — обезображивание лица с нарушением важных жизненных функций (жевания, глотания, дыхания и речи), сопровождающихся опасными осложнениями — кровотечением, асфиксией и шоком, а при легких ранениях — незначительные косметические и функциональные нарушения.
Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что все пострадавшие с минно-взрывными ранениями должны осматриваться группой специалистов различных профилей, т. е. необходим комплексный дифференцированный подход. Осмотр пострадавшего челюстно-ли-цевым хирургом является обязательным. В случаях помещения пострадавшего в общехирургическое, травматологическое и другие отделения согласно ведущему по тяжести повреждению, данный раненый при наличии минно-взрывного ранения челюстно-лицевой области должен наблюдаться челюстно-лицевым хирургом вплоть до выздоровления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ефименко Н. А., Горбуленко В. Б., Козлов С. В. Реконструкция последствий боевой травмы. М., Медицина. 2007. С. 200
2. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 19791989 гг.: В 5 т.-Т. III: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации/Под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, 2003. - 485 с:
3. Швырков М. Б., Буренков Г. И., Деменков В. Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи. М. Медицина. 2001 с. 400
4. Швырков М. Б. Остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика огнестрельных дефектов нижней челюсти и методы профилактики огнестрельного остеомиелита (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис... д-ра мед. наук/Моск. мед. стомат. ин-т им. НА Семашко. — М, 1988. — 49 с.
5. Лукъяненко А. В. Ранения лица. М. Медицинская книга. 2003 -160 с.
6. Мадай Д. Ю., Тюрин М. В., Толмачев И. А. Головко К. П. Особенности лечебной тактики при ранениях из нелетального кинетического оружия челюстно-лицевой области и головного мозга/Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях 2009. — N 2, С. 27-31
7. Кадыров М. Х. О медицинской реабилитации больных с дефектами нижней челюсти//Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. — № 1. — 2005. — С. 59-61.
8. Кадыров М.Х Организационные и лечебно-диагностические ошибки при оказании помощи раненным в челюстно-лицевую область//Актуальные проблемы практической онкологии. — Душанбе, 1996. — С. 74-75.
