CC BY
489
Социология управления
Григорьева Н.С., Демкина А.Е.
Ограничения и возможности для достижения целей Национального проекта «Здравоохранение» в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях современной модели государственного устройства
Григорьева Наталия Сергеевна — доктор политических наук, профессор, факультет государственного управления, МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва, РФ. E-mail: grigorieva@,spa.msu.ru SPIN-код РИНЦ: 9017-7352
Демкина Александра Евгеньевна — кандидат медицинских наук, главный научный сотрудник отдела цифровых технологий диагностики, ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы» (НПКЦ ДиТ ДЗМ)», Москва, РФ. E-mail: [email protected] SPIN-код РИНЦ: 4657-5501
Аннотация
Национальный проект «Здравоохранение», разработанный Министерством здравоохранения РФ, предусматривает восемь основных направлений развития современного здравоохранения. Одной из целей национального проекта является снижение смертности населения России от сердечно-сосудистых заболеваний. Достижение этой цели во многом будет зависеть от того, насколько эффективно национальные проекты будут реализовываться в регионах Российской Федерации. В последние годы в России наблюдается положительная тенденция снижения смертности от болезней системы кровообращения. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения, стандартизированный коэффициент смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. В связи с этим возникают новые вызовы с точки зрения управления национальными проектами, которые обусловлены прежде всего тем, что основной механизм реализации национальных проектов — региональные проекты. Это означает, что и успех национальных проектов и программ в значительной степени зависит от эффективной работы регионов, что именно региональным управленческим командам предстоит сыграть главную роль в решении конкретных практических задач. В представленной статье проведен анализ текущей ситуации в отношении заболеваемости и смертности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации в 2017-2018 гг., выявлены основные ограничения (высокий исходный уровень смертности, заболеваемости, сочетающийся с широким варьированием показателей между регионами, проблемы децентрализации и экономическое положение, эффективное управление 85 региональными сосудистыми программами) и возможности (продолжение развития профилактической медицины и стратегического развития здорового образа жизни) применения эффективных управленческих технологий в условиях современного государственного устройства России для достижения целей Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Ключевые слова
Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Национальный проект «Здравоохранение», смертность, заболеваемость, федерализм.
DOI: 10.24411/2070-1381-2019-10012
Введение
Здоровье населения является определяющим фактором жизнеспособности как каждого гражданина нашей страны, так и всего населения России и во многом зависит от политических, социально-экономических, медицинских мероприятий, направленных на его охрану. В последние годы в России непрерывно совершенствуется организация медицинского обслуживания населения, направленная на укрепление здоровья граждан. В качестве одного из последних шагов в этом направлении стало принятие Национального проекта «Здравоохранение», который был утвержден Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации (РФ) по стратегическому развитию и национальным проектам в сентябре 2018 года. Он разработан Министерством здравоохранения во исполнение Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»1. Согласно Указу, в целях осуществления прорывного научно-технологического и социально-экономического развития, увеличения численности населения страны, повышения уровня жизни граждан, создания комфортных условий для их проживания в первую очередь необходимо обеспечение устойчивого естественного роста численности населения РФ, а также повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 г. — до 80 лет). В структуру Национального проекта «Здравоохранение» входит восемь Федеральных программ, в том числе «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
В настоящее время высокая смертность населения России, обусловленная болезнями системы кровообращения (БСК), является одной их самых актуальных проблем отечественной системы здравоохранения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), стандартизированный коэффициент смертности от БСК в РФ остается одним из самых высоких в Европе [Оганов, Масленникова 2012]. Поэтому достижение целей, поставленных Президентом РФ, — увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет за такой краткосрочный период — возможно только при совершенствовании диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), и в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
На Брифинге по итогам заседания президиума Совета при Президенте по стратегическому развитию и приоритетным проектам Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова обратила внимание присутствующих на то, что успешность его
1 Национальный проект «Здравоохранение» // Министерство здравоохранения РФ [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie (дата обращения: 21.07.2019).
259
реализации связна с эффективным управлением: «Наша задача — так построить управление этим нацпроектом, чтобы не было искажений при реализации в регионах. Для этого мы планируем на основе в целом одобренного национального проекта создать 85 региональных проектов, которые будут индивидуализированы по потребностям конкретного региона. Они будут все счетные, понятные, с целевыми показателями, выстроенными по годам... Если это всё будет осуществлено так, как запланировано, российская медицина перейдёт на другой качественный уровень»2.
Общепризнанный факт, что именно управление обеспечивает жизнеспособность принятого решения и реализации политики. Разработка стратегических программ, повышающих эффективность выполнения проектов, — первоочередная управленческая задача. Однако стратегическое планирование, это не только поиск эффективного пути управления, но и подготовка соответствующих кадров, способных реализовать поставленные цели и задачи. В настоящее время совершенствование системы подготовки кадров планируется реализовать в рамках Федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» Национального
проекта «Здравоохранение».
Таким образом, в ближайшее время должно быть реализовано масштабное комплексное реформирование системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК. Однако так ли все просто и однозначно на этом пути?
Цель статьи — проанализировать ограничения и возможности для достижения целей Национального проекта «Здравоохранение» в борьбе с ССЗ в условиях современной модели государственного устройства.
Структура и особенности смертности, заболеваемости ХНИЗ, в том числе вследствие БСК в РФ.
Несмотря на снижение показателей смертности от БСК начиная с 2003 г., смертность от этой группы заболеваний в стране остается на высоком уровне, составляя в 2018 г. 573,6 случаев смерти на 100 тыс. населения3.
2 Новые перспективы Национального проекта «Здравоохранение» // Министерство здравоохранения РФ [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2018/07/18/8578-novye-perspektivy-natsionalnogo-proekta-zdravoohranenie (дата обращения: 21.07.2019).
3 Здравоохранение в России. Статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики. 2017. С. 61-63. URL: https://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 30.07.2019); Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Росстат, 2018. С. 60-63.
БСК устойчиво занимают в структуре причин смерти в России первое место (на втором — новообразования, на третьем — внешние причины, далее следуют болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания)4.
Другая ключевая проблема в области здравоохранения в РФ — большая вариабельность демографических и медицинских сигнальных показателей между регионами [Москвичева и др. 2016; Бойцов и др. 2019].
Так, в 2017 г., по данным Росстата, максимальное количество умерших на 100 тыс. человек по причине БСК было зафиксировано в Псковской области, минимальное — в Республике Ингушетия5. Наибольшее количество умерших вследствие БСК на 100 тыс. населения в 2017 г. зафиксировано в Орловской, Калужской, Тверской, Тульской, Новгородской, Пензенской, Псковской областях, Республике Крым и в г. Севастополе, Еврейской автономной области. В Брянской, Костромской, Курской, Тверской, Тульской, Орловской, Псковской, Кировской, Курганской, Челябинской, Кемеровской областях, г. Севастополе, г. Санкт-Петербурге зарегистрировано наибольшее количество умерших на 100 тыс. населения вследствие новообразований. Максимальная смертность от болезней органов дыхания наблюдается в Брянской, Калужской, Костромской, Тульской, Псковской, Курганской областях, Забайкальской Крае и Республиках Хакасия, Башкортостан и Чувашии (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Сведения о числе умерших по основным классам причин смерти (БСК, новообразования) на 100 000 человек в РФ в 2017 г.6
РФ БСК 584,7 Новообразования 196,7
620,3 207,1
ЦФО Макс. — Орловская обл., 918,4 Мин. — Московская обл. область, 529,7 Макс. — Тульская обл., 261,3 Мин. — Тамбовская обл., 180,1
683,0 233,8
СЗФО Макс. — Псковская Мин. — Ненецкий Макс. — г. Санкт- Мин. — Ненецкий
обл., 1031,3 авт. округ, 399,1 Петербург., 256,6 авт. округ, 142,9
ЮФО 632,2 195,0
Макс. — Республика Мин. — Республика Макс. — Мин. — Ростовская
4 Здравоохранение в России. Статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики. 2017. С. 61-63. URL: https://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 30.07.2019); Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Росстат, 2018. С. 60-63.
5 Здравоохранение в России. Статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики. 2017. С. 65-81. URL: https://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 21.07.2019).
6 Составлено авторами по данным Росстата: Здравоохранение в России. Статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики. 2017. С. 22-26. URL: https://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 25.07.2019). Примечание: ЦФО — Центральный федеральный округ, СЗФО — Северо-Западный федеральный округ, СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ, ПФО — Приволжский федеральный округ, УФО — Уральский федеральный округ, СФО — Сибирский федеральный округ, ДФО — Дальневосточный федеральный округ.
Крым, 899,1 Калмыкия, 421,3 г. Севастополь, 257,5 обл., 160,5
393,0 113,8
СКФО Макс. — Ставропольский край, 662,3 Мин. — Республика Ингушетия, 145,1 Макс. — Ставропольский край, 162,5 Мин. — Республика Ингушетия, 51,9
599,0 190,2
ПФО Макс. — Ульяновская обл., 747,5 Мин. — Республика Мордовия, 422,8 Макс. — Кировская обл., 233,9 Мин. — Республика Чувашия, 150,0
536,1 198,6
УФО Макс. — Мин. — Ямало- Макс. — Челябинская обл., 239,0 Мин. — Ямало-
Свердловская обл., 654,6 Ненецкий авт. округ, 203,0 Ненецкий авт. округ, 89,1
536,7 205,0
СФО Макс. — Иркутская обл., 613,6 Мин. — Республика Тыва, 310,0 Макс. — Кемеровская обл., 236,0 Мин. — Республика Тыва, 116,0
505,9 194,0
ДФО Макс. — Еврейская авт. область, 774,0 Мин. — Сахалинская обл., 319,1 Макс. — Приморский край, 228,6 Мин. — Чукотская авт. округ, 132,2
В 2018 г. снижение смертности от БСК наблюдалось в Тверской, Рязанской, Калужской, Московской, Тульской, Новосибирской областях, а также в Чеченской Республике, Ставропольском крае, Республике Крым и Кабардино-Балкарии. При этом повышение смертности от данной группы заболеваний зафиксировано в Чукотском автономном округе, Сахалинской, Амурской, Омской, Самарской областях, Красноярском крае, Ненецком АО, Башкортостане, Чувашии. Наибольшие показатели смертности от БСК в 2018 г. на 100 тыс. населения были выявлены в Псковской (1031,3), Орловской (910,6), Новгородской (895,3), Владимирской (804,1), Архангельской (757,9), Пензенской (749,3), Костромской (741,8) областях, а также Еврейской автономной области (766,1), Севастополе (765,4), Республике Крым (746,7)7.
Общая заболеваемость на 100 тыс. населения вследствие БСК в 2017 г. максимально зарегистрирована в Северо-Западном федеральном округе и составила 27703,2, что на 13,2% превышает среднероссийский показатель. Минимальная общая заболеваемость сердечно-сосудистой патологией зафиксирована в Северо-Кавказском федеральном округе. Среди всех субъектов РФ максимальная (Алтайский край) и минимальная (Республика Тыва) общая заболеваемость БСК, а также разница между крайними конечными точками в РФ зафиксирована в Сибирском федеральном округе (4,4), в других федеральных округах эта точка составила 2,3 в Центральном федеральном округе, 1,7 в СЗФО, 2,6 в Южном федеральном округе, 2,3 в СКФО, 1,6 в Уральском федеральном округе, 1,4 в Поволжском федеральном округе и 2,0 в Дальневосточном федеральном округе (см. Таблицу 2).
7 Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Росстат, 2018. С. 375-380 (дата обращения: 12.08.2019).
Таблица 2. Общая заболеваемость всего населения Российской Федерации, БСК за
2017 г. на 100 000 населения8
РФ 24 155,9
ЦФО 23 870,7
Макс — Воронежская обл., 35955,2 Мин. — Курская обл., 15 125,6
СЗФО 27 703,2
Макс. — г. Санкт-Петербург, 33 347,9 Мин. — Ленинградская обл., 20 108,4
ЮФО 24 893,2
Макс. — Республика Крым, 38 524,4 Мин. — Астраханская обл., 14 735,7
СКФО 14 473,1
Макс. — Карачаево-Черкесская Республика, 23221,0 Мин. — Кабардино-Балкарская Республика, 9858,2
ПФО 27 124,9
Макс. — Самарская обл., 31 142,9 Мин. — Республика Татарстан, 22 855,7
УФО 19 668,0
Макс. — Курганская обл., 25 781,5 Мин. — Ямало-Ненецкий авт. округ, 16 232,3
СФО 25 564,2
Макс. — Алтайский Край, 40 896,5 Мин. — Республика Тыва, 9 288,0
ДФО 19 328,2
Макс. — Амурская обл., 25 595,4 Мин. — Магаданская обл., 12 658,5
Вариабельность в уровне заболеваемости и смертности от ССЗ характерна и для других федеративных государств.
Так, в США, несмотря на значительные успехи в области снижения смертности от ССЗ в течение последних 10-15 лет, региональная вариабельность является наиболее сложной и нерешенной проблемой [Roth et al. 2018; Gregg et al. 2006]. Согласно проведенному в 2016 г. исследованию самый выскоий уровень заболеваемости ССЗ отмечен в штатах Миссисипи, Арканзас, Оклахома, Луизиана, Алабама, Теннесси, Кентукки. Самый низкий уровень заболеваемости был зарегистрирован в штате Миннесота.
В результате исследования, проведенного в Германии в период с 2009 по 2012 гг., была также выявлена региональная вариабельность в распространенности и смертности пациентов от БСК. Минимальная распространенность ССЗ была зарегистрирована в земле Баден-Вюртемберг, а максимальная — в Саксонии-Анхальт. Авторы исследования особо отмечают, что в четырех из пяти земель, ранее составлявших Германскую Демократическую Республику (Восточная Германия), показатели распространенности и смертности вследствие ССЗ были выше среднего [Dornquast et al. 2016].
8 Составлено авторами по данным Росстата: Здравоохранение в России. Статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики. 2017. С. 65-81.
https://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 12.08.2019).
Закономерным образом в течение последних 30-40 лет специалисты в области здравоохранения, экономики и политики пытаются найти ответ на вопрос, с чем связана такая вариабельность медицинских и демографических показателей.
Например, в РФ за последнее десятилетие проведен ряд эпидемиологических исследований, в которых была выявлена статистическая связь стандартизованных показателей смертности вследствие ХНИЗ, в том числе БСК, со следующими факторами:
- продажей крепких алкогольных напитков на душу трудоспособного населения и лиц старше трудоспособного возраста;
- плотностью автомобильных дорог и железнодорожных путей сообщения;
- обеспеченностью населения канализацией и горячим водоснабжением, автозаправочными станциями;
- уровнем комфортности климатических условий;
- уровнем безработицы;
- долей населения с доходами ниже прожиточного минимума;
- долей прибыльных предприятий;
- объемом ВРП в расчете на одного жителя;
- объемом вкладов физических лиц в банках на одного жителя [Бойцов и др. 2017; Рязанцев и др. 2016; Бойцов и др. 2016].
Все вышеперечисленные показатели определяются социо-экономическим положением страны, в тоже время состояние здоровья определяется качеством жизни ее граждан, питанием, экологией, соотношением физической и умственной работы. Это заставляет ученных разных специальностей объединять в своих исследованиях все большее количество данных, связывать их в единую систему детерминант, формулировать новые задачи и искать на них ответы.
В тоже время необходимо признать, что исследований связи политики, экономики, управления, эпидемиологии и здравоохранения крайне мало [й^11^, 2015]; в нашей стране до настоящего времени они практически не проводились, так как требуют создания сложной команды специалистов различных дисциплин, однако именно междисциплинарный подход, по мнению авторов статьи, поможет найти эффективные решения, способствующие улучшению всего социального блока.
Ранее в статье уже обсуждалась проблема вариабельности смертности и заболеваемости в РФ, США, Германии, решение которой до сих не найдено.
Объединяет вышеописанные страны форма государственного устройства — федерация, при этом они кардинально отличаются между собой моделями здравоохранения и уровнем общего расхода на здравоохранение в % от ВВП (см. Таблицу 3).
Для того, чтобы сделать вывод о том, что само федеративное устройство может обуславливать феномен вариабельности смертности и заболеваемости, необходимо проведение исследований иного уровня, однако сама уже постановка такого вопроса является новаторской в современной России.
Таблица 3. Заболеваемость и смертность при различных моделях здравоохранения
и разности расходов9
Показатели РФ США Германия
Вариабельность смертности и заболеваемости + + +
Модель здравоохранения Государственная модель Частное здравоохранение Страховая модель
Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП, 2013 г. 7 17 11
Важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является низкая
ожидаемая продолжительность жизни при рождении. И несмотря на стойкий положительный тренд последних лет в увеличении этого показателя, Россия значительно отстает по нему от большинства стран мира, в том числе по сравнению со другими федеративными государствами (см. Таблицу 4).
Таблица 4. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, оба пола (лет)10
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Российская Федерация 68,9 69,8 70,2 70,8 70,9 71,4
Германия 80,63 80,95 81,08 80,71 81,26 80,85
США 78,54 78,64 78,74 78,74 78,84 78,69
Зависит ли эффективность системы здравоохранения от государственного
устройства? Ответить на этот вопрос можно только после выполнения крупномасштабного сравнительного исследования.
9 Составлено авторами по данным: Мировая статистика здравоохранения, 2017 г. Мониторинг показателей здоровья в отношении Целей устойчивого развития (ЦУР) // Всемирная организация здравоохранения. 2018. С. 21-22, с. 74. URL: https://www.who.int/gho/publications/world health statistics/2017/ru/ (дата обращения: 12.08.2019); Мировая статистика здравоохранения, 2013 // Всемирная организация здравоохранения. Раздел 7. С. 131143.
URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81965/9789244564585;jsessionid=A76741788871E1759 9569C24679E9E3D?sequence=7 (дата обращения:12.08.2019).
10 Составлено авторами по данным: Мировая статистика здравоохранения, 2017 г. Мониторинг показателей здоровья в отношении Целей устойчивого развития (ЦУР) // Всемирная организация здравоохранения, 2018. С. 60, с. 86-89. URL: https://www.who.int/gho/publications/world health statistics/2017/ru/ (дата обращения: 12.08.2019).
В 2018 г. Американское агентство финансово-экономической информации Bloomberg представило рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения (The Most Efficient Health Care, 2018). Рейтинг составлен аналитиками агентства Bloomberg на основании данных ВОЗ, Организации Объединённых Наций и Всемирного банка. В основе рейтинга находились три ключевых показателя, которые определяют эффективность системы здравоохранения той или иной страны: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчёте на душу населения. По данным рейтинга, административный округ Китая Гонконг набрал максимальное количество баллов (87,3). За Гонконгом с минимальным отставанием следуют Сингапур, Испания, Италия и Южная Корея. В десятку лидеров также вошли: Израиль, Япония, Австралия и Объединённые Арабские Эмираты.
Таким образом, в первую десятку стран данного рейтинга вошли 2 федеративных государства (Объединённые Арабские Эмираты, Австралия). Во вторую десятку попали также 2 федерации — Швейцария и Канада. Более подробный список федеративных государств, которые вошли в рейтинг, представлен в Таблице 5. При этом аналитики особо подчеркивают, что ведущие позиции в рейтинге заняли страны с очень низкой стоимостью медицинских услуг для населения в пересчёте на душу населения, что косвенно показывает несовершенство рейтинговой методики, так как эффективность систем здравоохранения в указанных странах никак не может быть значительно выше, чем, например, в США, которые заняли последнее место в 2018 г. Вместе с тем авторы исследования обращают внимание на то, что среди стран с развитой экономикой США тратят больше всего на здравоохранение с худшим результатом, что говорит о том, что не всегда масштаб финансирования здравоохранения определяет ключевые показатели эффективности отрасли, так же как и государственное устройство.
Возможно, для того, чтобы оценить эффективность системы здравоохранения в условиях федерализма, необходимо составление отдельного рейтинга, который будет учитывать в том числе и особенности государственного устройства.
Таблица 5. Рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения, составленный агентством Bloomberg на основании данных ВОЗ, Организации Объединенных Наций и Всемирного банка11
Позиция в рейтинге Страна Эффективность Продолжительность Жизни
1 Гонконг 87,3 84,3
2 Сингапур 85,6 82,1
3 Испания 69,3 82,8
4 Италия 67,6 82,5
5 Южная Корея 67,4 82,0
6 Израиль 67,0 82,0
7 Япония 64,3 83,8
8 Австралия 62,0 82,4
9 Тайвань 60,8 79,1
10 ОАЭ 59,1 77,1
12 Швейцария 58,4 82,9
16 Канада 55,5 82,1
21 Мексика 54,6 76,9
29 Малайзия 50,4 75,1
38 Бельгия 44,8 81,0
45 Германия 38,3 80,6
46 Саудовская Аравия 37,5 74,4
51 Бразилия 32,8 75,3
53 Россия 31,3 71,2
55 США 29,6 78,7
Проблемы поиска эффективных управленческих технологий для достижения целей Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
К ограничениям для выполнения поставленных целей Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» относятся проблемы, обусловленные федеративным устройством страны: отсутствие баланса между децентрализацией и централизацией органов управления, хроническая дотационность регионов, несовершенствование нормативно-правового регулирования между центральными органами власти и субъектами, экономическая нестабильность. В совокупности с высокой смертностью в России вследствие БСК и высокой вариабельностью смертности и заболеваемости между
11 Источник: Human Development Index (HDI) // United Nations Development Programme [Электронный ресурс]. URL: http://hdr.undp.org/en/content/human-development-index-hdi (дата обращения: 21.07.2019).
регионами выполнение поставленных Президентом РФ целей усложняется многократно.
Главной целью Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» является снижение смертности от БСК с 587,6 в 2017 г. до 450 случаев на 100 тыс. населения в 2024 г. (23,4%), что позволит сохранить 798 тыс. жизней. В целях достижения вышеуказанных результатов Федеральным проектом предусмотрена реализация комплекса мероприятий, направленных на переоснащение региональных сосудистых центров (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (ПСО). Большое внимание в проекте уделено совершенствованию оказания экстренной помощи пациентам с БСК (улучшение системы маршрутизации, профильной госпитализации, расширение дистанционной сети телемедицинских консультаций). Реорганизация оказания экстренной помощи будет способствовать сохранению 180 815 жизней, однако для сохранения еще 618 тыс. жизней необходимо создание комплексных региональных программ борьбы с БСК, включающих в себя как первичную, так и вторичную профилактику ССЗ [Бойцов, Демкина, 2019].
В связи с этим в рамках реализации федерального проекта «Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями» разработаны и утверждены региональные программы совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ в 85 субъектах РФ. Региональные программы составлены с учетом схемы дорожной сети и численности населения в каждом районе; расположения РСЦ, ПСО и отделений общей реанимации (зона обслуживания, количество коек); количества терапевтов/врачей общей практики (ВОП), кардиологов в амбулаторном и поликлиническом звене на 10 тыс. населения. Разработка региональных программ будет проводиться с учетом всех территориальных особенностей для создания электронных паспортов «кардиологической службы» субъектов РФ [Там же]. Таким образом, достижение целевых уровней снижения смертности населения вследствие ССЗ возможно при выполнении не только Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», но и 85 региональных сосудистых программ субъектов РФ, учитывающих проблемы и особенности каждого субъекта.
Однако основным объектом региональных программ является улучшение оказания экстренной помощи пациентам с БСК, а первичной и вторичной профилактике отводится второстепенная роль. И это также является ограничением в выполнении поставленных Президентом РФ целей и задач. С другой стороны, программы первичной профилактики неоднократно подтверждали свою эффективность в снижении смертности от БСК. И целенаправленная работа в данной области имеет огромные перспективы и возможности.
В период с 1968 г. по 1976 г. снижение смертности в США произошло на 21%, с 1980 г. по 1990 г. — на 34%, с 1980 г. по 2000 г. — на 40%. При этом средний вклад лечебных мероприятий в снижение смертности составил максимально 47% за весь указанный период, а вклад модификации факторов риска — 54%. В США примерно за 30 последних лет ХХ века произошло значительное снижение распространенности курения, артериальной гипертензии (АГ) и гиперхолистеринемии [Код^а1 et я1. 2006].
Программа первичной профилактики в Польше, проведенная с 1991 г. по 2005 г. и направленная на уменьшение основных факторов риска, способствовала снижению смертности на 54%, в то время как действия в области вторичной профилактики позволили снизить смертность на 37% [Измеров и др. 2014].
Долгое время развитию профилактических медицинских программ в нашей стране уделялось недостаточное количество времени. Впервые полноценный анализ факторов риска ССЗ как ведущей причины смертности в России начался в 2010 г. В 2013 г. Министерством здравоохранения РФ было инициировано проведение исследования «Эпидемиологические сердечно-сосудистые заболевания в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), целью которого было изучение факторов риска и их распространенности в российской популяции, связи между медицинскими и социально-экономическими показателями [Баланова и др. 2014]. По данным исследования, распространенность курения в среднем по России составила 27,7%, умеренное употребление алкоголя наблюдалось в 73,2%, при этом избыточное употребление алкоголя регистрировалось в 3,8%, (6,3% — у мужчин, 2,2% — у женщин). Таким образом, практически каждый третий гражданин РФ имеет такую вредную привычку, как курение, и большая часть населения в той или иной степени употребляет алкоголь. Перечисленные основные факторы риска развития сердечнососудистой патологии имеют широкое распространение в нашей стране, и ужесточение государственного контроля, направленного на снижение потребления алкоголя и табака, является приоритетным направлением с целью увеличения ожидаемой продолжительности жизни.
По данным исследования, 38,8% граждан страны имеют низкую физическую активность. При этом наибольшая частота низкой физической активности была выявлена в молодом и среднем возрасте, от 25 до 44 лет. Возможно предположить, что данная тенденция связана не только с особенностями современного рабочего графика, на что повлиять практически невозможно, но и обусловлена формами досуга, который предпочитают молодые люди. Регулирование области свободного времени населения
страны является сложной задачей, однако подвергается коррекции при целенаправленных усилиях как со стороны государства, так и индивидуума. По мнению авторов, реализация крупных национальных проектов, таких как «Активное долголетие», должно затрагивать население и более молодых возрастов, так как поддержание здоровья в течение всей жизни приведет к снижению хронических заболеваний в долгосрочной перспективе и увеличению продолжительности жизни в стране.
В исследовании ЭССЕ-РФ детально изучалось пищевое поведение, привычки питания населения РФ. Согласно результатам исследования, в настоящее время наблюдается недостаточное потребление овощей/фруктов (41,9%) и рыбы/морепродуктов (36,9%), при этом 49,9% населения страны страдают избыточным потреблением соли. Авторы исследования разработали условную характеристику здорового образа жизни в РФ, к которой отнесли 4 показателя: потребление овощей и фруктов не менее 400 гр. в день, умеренная и высокая физическая активность, нормальное потребление соли, отсутствие курения и пагубного потребления алкоголя. Выполнение вышеописанных условий снижает смертность от всех причин на 39%, а от ССЗ — на 36%.
В 2017 г. в России был принят новый приоритетный проект «Формирование
12
здорового образа жизни» сроком до 2025 г. Он направлен на «увеличение числа граждан, ответственно относящихся к своему здоровью и ведущих здоровый образ жизни, в том числе тех, кто систематически занимается физической культурой и спортом; снижение потребления табака; совершенствование законодательства в области рекламы, связанной с алкоголем, табаком, нерациональным питанием». Поставлена амбициозная задача — к концу 2025 г. увеличить долю граждан, приверженных здоровому образу жизни, до 60%, в том числе систематически занимающихся физической культурой и спортом до 45%, снизить распространенность потребления табака среди взрослого населения до 27%, потребление алкогольной продукции на душу населения — до 8 л в год.
Для реализации поставленных целей «Межведомственная стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г.» предполагает наличие системы мотивирования граждан к здоровому образу жизни и отказу от деструктивного
12 Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года // ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины". С. 1-10. [Электронный ресурс]. URL: https://www.gnicpm.ru/UserFiles/stragedy project fin 2512.pdf (дата обращения: 21.07.2019).
поведения. Стратегия предполагает обеспечение эффективного мотивирования к ведению здорового образа жизни и обеспечение для этого необходимых условий в воспитательных, образовательных, трудовых учреждениях; проведение работы в повышении уровня санитарно-гигиенического просвещения населения в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа, приверженности граждан к его ведению с привлечением различных средств массовой информации, социальной рекламы.
Исходя из анализа вышеуказанных документов, возникает два основных вопроса: первый касается возможностей государства влиять на индивидуальный выбор граждан, их поведение с целью поддержания и улучшения состояния здоровья; второй связан с поисками механизмов стимулирования как государства, региона, муниципалитета, так и индивида, семьи и отдельных групп населения с целью бережного отношения к здоровью [Григ°рьева, Чубарова 2°18, 194].
Вопрос о возможностях, важности и необходимости влияния государственного аппарата на индивидуальный выбор человека в условиях рыночной экономики обсуждается очень давно, новый виток этих обсуждений начался после присуждения Р. Талеру в 2017 г. Нобелевской премии за проведение исследований в области поведенческой экономики и, как следствие, выявление возможностей и направлений влияния государства на индивидуальное поведение граждан. Это очень важное направление исследований, поскольку через мотивационные механизмы государство может решать задачи достижения определенного качества жизни населения, в том числе и через стимулирование к здоровому образу жизни.
В области здравоохранения изменения в мотивации граждан играют все большую роль в стратегическом направлении формирования здорового образа жизни. Для управления здоровьем ВОЗ предлагает использовать концепцию health promotion, которая основывается на сочетании социальных, экономических, политических программ, направленных на изменение адаптации человека и его среды обитания с целью улучшения его здоровья. Для достижения этих целей можно использовать инструменты внутренней мотивации и внешней: образовательные программы, стимулирующие граждан к здоровому выбору, принудительные меры запретов на товары, вредные для здоровья. Важно понимать, что «стратегическое вмешательство государства не должно при этом иметь только вертикальную иерархию, а должно включать горизонтальные связи, соединяющие элементы общественной жизни более тесными неформальными узами. Однако при формировании такой стратегии есть свои ограничения» [Григорьева, Чубарова 2018, 206].
В этом контексте сложной задачей представляется мотивация к здоровому образу жизни пациентов, уже страдающих ХНИЗ. Им сложно изменить свое поведение или принять какую-то иную форму организации своей жизни; они в большинстве своем иначе относятся к факторам риска. Подобного рода исследования проведены во многих странах (в Великобритании, Канаде, Германии, США и других). При этом исследователи обращали внимание на противоречивость практики применения стимулирования к ведению здорового образа жизни. С одной стороны, каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь, а с другой стороны, он может не выполнять тех рекомендаций, которые ему предписываются в связи с состоянием здоровья и проведенным лечением (например, бросить курить). Возможно, в будущем будут созданы специальные нормативные документы, которые будут регламентировать зоны ответственности людей с ХНИЗ в РФ, что позволит повысить не только значение профилактических осмотров, но и приверженность к лечению таких пациентов и возможность контроля за соблюдением рекомендаций по индивидуальному поведению. Кроме того, моральные стимулы зачастую бессильны перед стимулами рынка. В этих условиях государство и работодатели должны искать другие меры стимулирования, например через прибавление одного дня к ежегодному отпуску при условии занятий спортом или снижения веса. Таким образом, мотивационная политика, для того чтобы достигать заявленных целей, должна быть увязана с другими механизмами обеспечения здоровья нации.
Существенной проблемой в решении вопросов помощи гражданам с сердечнососудистыми заболеваниями является коммуникация. В этом плане интересным представляется исследование «Понимание некоторых медицинских терминов мужчинами и женщинами с сердечно-сосудистыми заболеваниями», выполненное в клинике Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России.
В исследование было включено 70 пациентов, находившихся на стационарном лечении в данном медицинском учреждении (средний возраст 60, ± 11,5 лет). Среди них: 39 мужчин (средний возраст 60,8 ± 12,8 лет) и 31 женщина (средний возраст 59,2 ± 9,8 лет). У всех участников исследования были зарегистрированы ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или АГ. Опрошенные имели высшее или среднее образование. В ходе работы пациенты описали свое понимание 16 медицинских терминов, которое оценивалось по 55 балльной системе. Не будем касаться гендерного аспекта результатов этого исследования [Григорьева, Чубарова 2019], а рассмотрим наиболее общие результаты [Бубнова 2016].
Результаты исследования показали, что большинство пациентов либо не понимали значение медицинских терминов (оценка 1-2 балла), либо понимание термина носило исключительно описательный характер (оценка в 3 балла). 75,7% пациентов не понимали термин «гиперхолестеринемия», 67,1% пациентов — термин «холестерин», 58,6% пациентов — термин «стенокардия», 55,7% пациентов — термин «ИБС», 54,3% пациентов — термин «атеросклероз» и 52,8% — термин «факторы риска», иными словами, значительное количество больных ИБС и/или АГ (находящихся в стационаре на профильном лечении) либо не знает, либо неправильно понимает значение основных кардиологических терминов при общении с врачами. К сожалению, следует признать, что если у пациента плохое понимание базовых медицинских терминов по заболеванию, которое у него есть, то сложно рассчитывать на то, что он будет правильно понимать рекомендации врача по лечению, применению лекарственных препаратов, изменению образа жизни, здравоохранительному поведению, контролю факторов риска, наконец.
На это же указывают результаты других социологических исследований. Так, в рамках Всероссийской социальной кампании «В ритме сердца» по борьбе с ССЗ, организованной при поддержке Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», компания Philips провела масштабное социологическое исследование, посвященное осведомленности россиян о рисках и профилактике болезней сердца и сосудов13. Опрос проводился во всех регионах страны среди населения старше 35 лет. Перед специалистами стояла задача выяснить, какое количество россиян осведомлены о факторах риска развития ССЗ, признаках и симптомах инфаркта и инсульта, а также знают ли россияне о мерах по профилактике и диагностике нарушений работы кровеносной системы. Среди факторов, влияющих на развитие ССЗ, 58% опрошенных отмечают стресс и недооценивают другие важнейшие факторы, такие как чрезмерное употребление алкоголя (32% опрошенных), курение (31%), неправильное питание (29%). Опрос показал, что 52% респондентов называют боль в груди симптомом инфаркта, однако осведомленность об остальных (одышка, головокружение, ускоренное сердцебиение) остается крайне низкой. 35% опрошенных признались в том, что не могут назвать основные симптомы инфаркта. Несмотря на то, что большинство респондентов (70%) справедливо считают ССЗ основной причиной смертности, 75% опрошенных утверждают, что никогда не проходили кардиологическое обследование.
13 Здоровье населения // Лига здоровья нации [Электронный ресурс]. URL: https://ligazn.ru/blog/event/NationHealth (дата обращения: 21.07.2019).
Такая статистика еще раз говорит о том, что россияне не до конца осознают важнейшую роль ранней диагностики в предотвращении развития болезней сердца и сосудов и в целом редко прибегают к квалифицированной медицинской помощи в случае возникновения проблем со здоровьем. Лишь 30% опрошенных обращаются к врачу или вызывают скорую медицинскую помощь, если почувствовали себя нехорошо. Остальные делают выбор в пользу самолечения (74%), консультируются с родственниками и знакомыми (41%) или стараются не обращать внимания на те симптомы, которые их беспокоят (37%). 63% респондентов отметили, что 1 раз в 3 года проходят комплексные обследования, при этом наиболее частыми для визитов врачами остаются терапевт и окулист, а за консультацией к кардиологу обращаются только 34% опрошенных. Лишь 35% респондентов оценивают состояние собственного здоровья как «хорошее» и «отличное», из которых 63% составляют мужчины и 37% — женщины. Проведенный опрос еще раз подтвердил, что женщины уделяют здоровью более пристальное внимание: 64% опрошенных представительниц женского пола регулярно измеряют кровяное давление (против 47% среди мужчин), 38% осведомлены о нормах уровня холестерина и контролируют его (против 18% среди мужчин), 43% следят за уровнем сахара в крови (против 21% среди мужчин).
Заключение
Таким образом, в настоящее время существенными ограничениями для снижения общей смертности, а также смертности вследствие БСК, увеличения продолжительности и качества жизни являются: высокий исходный уровень смертности, заболеваемости, сочетающийся с широким варьированием показателей между регионами, проблемы децентрализации и экономическое положение, эффективное управление 85 региональными сосудистыми программами. К возможностям для достижения поставленных целей и задач Президентом РФ можно отнести: продолжение развития профилактической медицины и стратегического развития здорового образа жизни. Но без формирования нового общественного тренда здорового образа жизни, системы мотивации с учетом существующих социальных и этических ограничений добиться поставленных задач будет практически невозможно, так как на сегодняшний момент люди, как правило, не считают, что состояние их здоровья тесно связано с питанием, спортом и профилактическими действиям. Формирование рационального отношения к собственному здоровью пока недоступно для большинства жителей страны, что является прямым следствием как относительного низкого уровня жизни, так и низкого уровня просвещения.
Список литературы:
Баланова Ю.А., Концевая А.В., Шальнова С.А. и др. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ // Профилактическая медицина. 2014. Т. 17. № 5 С.42-52.
Бойцов С.А., Деев А.Д., Шальнова С.А. Смертность и факторы риска развития неинфекционных заболеваний в России: особенности, динамика, прогноз // Терапевтический архив 2017. Т. 89. № 1. С. 5-13.
Бойцов С.А., Демкина А.Е. Совершенствование медпомощи пациентам с болезнями системы кровообращения в рамках Федерального проекта «Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями» // Управление качеством в здравоохранении. 2019. № 1. С.26-33.
Бойцов С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. Достижения и проблемы практической кардиологии в России на современном этапе // Кардиология. 2019. Т. 59.
№ 3. С. 53-59.
Бойцов С.А., Самородская И.В., Семенов В.Ю. Влияние медицинских и немедицинских
факторов риска на смертность населения: экономические факторы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016. Т. 24. № 6. С. 335339.
Бубнова М.Г. Понимание некоторых медицинских терминов мужчинами и женщинами
с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Проблемы женского здоровья. 2016. Т. 11. № 3. С. 513.
Григорьева Н.С., Чубарова Т.В Гендерные аспекты современной здравоохранительной политики России // Женщина в российском обществе. 2019. № 3. С. 186-191.
Григорьева Н.С., Чубарова Т.В. Мотивация в системе государственного регулирования (на примере формирования здорового образа жизни) // Государственное управление. Электронный вестник. 2018. № 70. С. 194-219.
Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И., Горчакова Т.Ю. Смертность населения трудоспособного
возраста в России и развитых странах Европы: тенденции последнего двадцатилетия // Вестник РАМН. 2014. № 69(7-8). С. 121-126.
МосквичеваМ.Г., Белова С.А., Кремлев С.Л., КарповаМ.И., СамсоноваН.А. Региональные особенности заболеваемости и смертности от болезней системы
кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. № 15(4). С. 6669.
Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. № 11(1). С. 5-10.
Рязанцев С.В., ХрамоваМ.Н., Гриишин А.С. Региональные особенности и факторы снижения предотвратимой смертности населения России // Сегодня и Завтра Российской Экономики. 2016. № 78. С. 15-21.
Dornquast C., Kroll L.E., Neuhauser H.K., Willich S.N., Reinhold T., Busch M.A. Regional Differences in the Prevalence of Cardiovascular Disease. Results from the German Health Update (GEDA) from 2009-2012 // Dtsch Arztebl Int. 2016. № 113(42). С. 704-711. FierlbeckK., Palley H.A. Comparative Health Care Federalism. 1st Edition, London: Routledge, 2015.
Gregg E.W., Cheng Y.J. et al. Socioeconomic Status and Trends in Disparities in 4 Major Risk Factors for Cardiovascular Disease among US Adults, 1971-2002 // Arch Intern Med. 2006. № 166. P. 2348-2355.
Roth G.A., Johnson C.O., et al. The Burden of Cardiovascular Diseases Among US States, 1990-2016. Global Burden of Cardiovascular Diseases Collaboration // JAMA Cardiol. 2018. № 3(5). P. 375-389.
Grigorieva N.S., Demkina A.E.
Limitations and Opportunities for Achieving Goals of National Healthcare Project in the Fight against Cardiovascular Diseases in the Context of a
Modern State Model
Natalia S. Grigorieva — DSc (Political Sciences), Professor, School of Public Administration, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Alexandra E. Demkina — PhD, Senior Researcher, State Budget-Funded Health Care Institution of the City of Moscow "Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies of Moscow Health Care Department", Moscow, Russian Federation.
E-mail: [email protected] Abstract
The National HealthCare Project, developed by the Ministry of Health of the Russian Federation, provides eight main areas of modern health care development. One of the goals of the National HealthCare Project is to reduce the mortality of Russia population from cardiovascular diseases. Achieving this goal will largely depend on how effectively National Projects are implemented in the regions of the Russian Federation.
In recent years, in Russia there has been a positive trend in reducing mortality from diseases of the circulatory system. However, according to the World Health Organization, the standardized
mortality rate from circulatory system diseases in the Russian Federation continues to be one of the highest in Europe.
In this regard, new challenges arise from the point of view of managing national projects, which are primarily due to the fact that the main mechanism for implementing national projects is regional projects. This means that the success of national projects and programs largely depends on the effective work of the regions, that it is the regional management teams that have a major role to play in solving specific practical problems.
The presented article analyzes the current situation regarding morbidity and mortality due to circulatory system diseases in the Russian Federation in 2017-2018, identifies the main limitations (high initial mortality rate, morbidity combined with a wide variation in rates between regions, decentralization problems and economic situation, effective management of 85 regional vascular programs) and possibilities (continued development of preventive medicine and strategic development of health lifestyle) use of efficient management techniques in a modern Russian state system to achieve the objectives of the National Healthcare Project and the Federal Project "Fighting Cardiovascular Diseases".
Keywords
Federal Project "Fighting Cardiovascular Diseases", National Healthcare Project, mortality, morbidity, federalism.
DOI: 10.24411/2070-1381-2019-10012
References:
Balanova Yu.A., Kontsevaya A.V., Shalnova S.A. et al. (2014) Prevalence of Behavioral Risk Factors for Cardiovascular Disease in the Russian Population: Results of the ESSE-RF Epidemiological Study. Profilakticheskaya meditsina. Vol. 17. No. 5(17). P. 42-52. Boytsov S.A., Deev A.D., Shalnova S.A. (2017) Mortality and Risk Factors for Non-Communicable Diseases in Russia: Specific Features, Trends, and Prognosis. Terapevticheskiy arkhiv. Vol. 89. No. 1. P. 5-13.
Boytsov S.A., Demkina A.E. (2019) Dostizhenija i problemy prakticheskoj kardiologii v Rossii na sovremennom jetape [Improving medical care for patients with diseases of the circulatory system in the framework of the Federal project "Combating cardiovascular diseases"]. Upravleniye kachestvom v zdravookhranenii. No. 1. P. 26-33. Boytsov S.A., Demkina A.E., Oshchepkova E.V., Dolgusheva Yu.A. (2019) Progress and Problems of Practical Cardiology in Russia at the Present Stage. Kardiologiya. Vol. 59. No. 3. P. 53-59.
Boytsov S.A., Samorodskaya I.V., Semenov V.Yu. (2016) The Impact of Medical and Non-Medical Factors on Population Mortality: The Social Factors. Problemy sotsial'noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. Vol. 24. No. 6. P. 335-339.
Bubnova M.G. (2016) Understanding of Some Medical Terms Men and Women with Cardiovascular Diseases. Problemy zhenskogo zdorov'ya. Vol. 11. No. 3. P. 5-13. Dornquast C., Kroll L.E., Neuhauser H.K., Willich S.N., Reinhold T., Busch M.A. (2016) Regional Differences in the Prevalence of Cardiovascular Disease. Results from the German Health Update (GEDA) from 2009-2012. Dtsch ArzteblInt. No. 113(42). P. 704-711.
Fierlbeck K., Palley H.A. (2015) Comparative Health Care Federalism. 1st Edition, London: Routledge.
Gregg E.W., Cheng Y.J. et al. (2006) Socioeconomic Status and Trends in Disparities in 4 Major Risk Factors for Cardiovascular Disease among US Adults, 1971-2002. Arch Intern Med. No. 166. P. 2348-2355.
Grigoryeva N.S., Chubarova T.V. (2018) Motivation in the Context of the State Regulation (A Case of Health Promotion). Gosudarstvennoye upravleniye. Elektronnyy vestnik. No. 70. P. 194-219.
Grigoryeva N.S., Chubarova T.V. (2019) Gendernye aspekty sovremennoj zdravoohranitelnoj politiki Rossii [Gender points in health and healthcare in Russia]. Zhenshchina v rossiyskom obshchestve. No. 3. P. 186-191.
Izmerov N.F., Tikhonova G.I., Gorchakova T.Yu. (2014) Mortality of Working Age Population in Russia and Indusrial Countries in Europe: Trends of the Last Two Decades. Vestnik RAMS. No. 69(7-8). P. 121-126.
Moskvicheva M.G., Belova S.A., Kremlev S.L., Karpova M.I., Samsonova N.A. (2016) Regional Specifics of Cardiovascular Morbidity and Mortality. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. No. 15(4). P. 66-69.
Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. (2012) Demographic Trends in the Russian Federation: The Impact of Cardiovascular Disease. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. No. 11(1). P. 5-10.
Roth G.A., Johnson C.O. et al. (2018) The Burden of Cardiovascular Diseases Among US States, 1990-2016. Global Burden of Cardiovascular Diseases Collaboration. JAMA Cardiol. No. 3(5). P. 375-389.
Ryazantsev S.V., Khramova M.N., Grishin A.S. (2016) Egional Features and Factors of Reducing of Preventable Mortality in Russia. Segodnya i Zavtra Rossiyskoy Ekonomiki. No. 78. P. 15-21.
