CC BY
28
172 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
УДК 617.7-002
Л.И. ПОПОВА
Кировская клиническая офтальмологическая больница, 610011, г. Киров, Октябрьский пр., д. 10а
Офтальмосаркоидоз. Мы о нем забыли?
| Попова Лариса Ивановна — врач-офтальмолог, тел. +7-953-694-9303, e-mail: [email protected]
В работе представлен сравнительный анализ литературных данных о частоте саркоидоза глаз в России и других странах, а также результаты собственных исследований. Продемонстрирован большой разброс статистических данных о частоте поражения офтальмосаркоидозом пациентов разных стран. Высказано предположение, что отсутствие единого подхода и сложности диагностики в сочетании с низкой настороженностью в отношении офтальмосаркоидоза может привести к большому проценту диагностических ошибок.
Ключевые слова: саркоидоз, саркоидоз глаз (офтальмосаркоидоз), частота встречаемости, увеит, диагностика.
L.I. POPOVA
Kirov Clinical Ophthalmologic Hospital, 10a Oktyabrskiy prospect, Kirov, Russian Federation, 610011
Ophthalmic sarcoidosis. Has it been forgotten?
I Popova L.I. — ophthalmologist, tel. +7-953-694-9303, e-mail: [email protected]
The work presents a comparative analysis of the published data on the incidence of ocular sarcoidosis in Russia and other countries, as well as the results of our own research. It was shown that the statistical data on the ophthalmosarcoidosis incidence among patients from different countries vary greatly. It has been suggested that the lack of the unified approach and the complexity of diagnostics combined with low alertness for ophthalmosarcoidosis can lead to a large percentage of diagnostic errors.
Key words: sarcoidosis, ocular sarcoidosis, ophthalmosarcoidosis, incidence, uveitis, diagnostics.
Норвежский дерматолог Ц. Бек впервые опубликовал описание саркомоподобных поражений кожи, названных саркоидозом, в 1889 г. Э. Бенье и И. Шауманн расширили понятие об этом заболевании, показав его системный характер и легочную форму болезни. Дальнейшие исследования доказали возможность вовлечения в процесс различных органов и тканей, в том числе и глаз.
На сегодняшний день, несмотря на прогресс в изучении этого заболевания во многих развитых странах, остается открытым вопрос о частоте и тяжести поражения саркоидозом органа зрения. По данным отечественных исследований, среди всех этиологических причин хронических увеитов саркоидоз составляет 1,3-7,6 %, а среди гранулема-тозных увеитов — 13,8 % [1, 2, 3].
Публикации о вовлечении глаз в саркоидозный процесс носят крайне разноречивый характер и по обзору данных медицинских центров разных стран, и у различных авторов в отдельно взятой стране. Так, K. Ohara, M.A. Judson, R.P. Baughman [4] провели обширный анализ опубликованных данных о частоте поражения глаз при саркоидозе в зависимости от этнической принадлежности большинства пациентов. Данные американских и европейских исследований говорят о поражении глаз у 10-50 % больных саркоидозом, включая экстраокулярные поражения, такие как увеличение слезной железы [5, 6]. В то же время обнаружена низкая распространенность саркоидоза глаз у финских (8%) и итальянских (10%) пациентов [4].
В Америке саркоидоз глаз более распространен у афро-американцев (18 %), чем у белых (8%), при этом передний увеит более типичен для чер-
нокожих пациентов с саркоидозом, в то время как задний увеит чаще встречается у белых [4, 5]. Согласно мнению сотрудников глазного центра Моргана (университет штата Юта, США), поражение саркоидозом глаз встречается у 32 % пациентов [1].
По данным многих исследований, среди различных локализаций саркоидоза по частоте встречаемости саркоидоз глаз уступает первенство лишь саркоидозу органов дыхания, опережая поражения кожи, суставов и внутренних органов, а манифестация заболевания в виде глазных форм случается в 1,5-25 % случаев [1, 2, 5, 7, 8, 9, 10].
По данным наиболее крупного датского исследования [11], наиболее частыми начальными симптомами саркоидоза являются узловатая эритема (у 22 %), иридоциклит (у 22 %), периферическая лимфоаденопатия (у 15 %) и кожный саркоидоз (у 7%) пациентов.
В отличие от молодых взрослых, у которых наиболее часто саркоидоз начинается с легочной болезни, у пожилых пациентов нередко саркоидоз начинается в виде изолированной болезни глаз [12, 13, 14].
В настоящее время все больше специалистов склоняются к предположению, что саркоидоз — это семейство гетерогенных болезней, обладающих общим гистологическим признаком — неказеоз-ным гранулематозным воспалением. По мнению некоторых ученых, имеется вполне достаточное количество генетических, иммунологических, клинических данных, чтобы предположить, что синдром Лёфгрена является отдельной болезнью, а по мнению Л.С. Ньюмена, то же самое можно было бы
сказать по поводу саркоидоза, который преимущественно проявляется увеитом [15].
Многие ученые выделяют отдельные формы офтальмосаркоидоза как наиболее раннее либо наиболее типичное проявление системного саркоидоза. Есть мнение, что «идиопатические изолированные гранулематозные повреждения» любой из структур глаза могут быть нетипичным дебютом саркоидоза, когда системная болезнь развивается только через несколько лет [9, 10, 16, 17, 18]. Так, в клинике Мейо (Рочестер, Миннесота, США) описано 4 случая сливных хориоидальных инфильтратов у больных системным саркоидозом. При этом хориоидальные инфильтраты не сопровождались такими характерными для саркоидоза признаками, как перифлебит, множественные мелкие желтоватые хориоидальные инфильтраты, ячеистая реакция стекловидного тела и гранулематозный передний увеит. Хориоидальные изменения, напротив, носили сливной характер с неравномерно утолщенной инфильтрацией, амебоподобно распространяющейся к периферии. Авторы отметили, что пятнистые желтоватые хориоидальные инфильтраты, сопровождающие системный саркоидоз, могут возникать в глазах относительно независимо от других признаков воспаления и являться первыми признаками системного саркоидоза [10].
В университете Пенсильвании (Филадельфия, США) были обследованы пациенты с множественными, мелкими белыми изменениями на сосудистой оболочке глаза и увеитом. У 7 из 11 был диагностирован панувеит, у 4 — витреит, у 6 — кистозный отек макулы. Очаговые множественные изменения сосудистой оболочки у 10 больных были двусторонними. При первичном обследовании причины этих изменений не удалось определить у всех 7 больных, однако при последующем наблюдении и дообследовании у 5 был диагностирован саркоидоз. Исследователи сочли, что появление мелких изменений белого цвета на сетчатке у женщин среднего и старшего возраста может быть ранним признаком саркоидоза [1].
В госпитале Нигуарда (Милан, Италия) группой ученых было проведено исследование эпидемиологии увеита как первичного проявления хронического саркоидоза среди лиц с белой кожей. Для этого было проанализировано 1156 случаев гистологически подтвержденного саркоидоза, выявленного за 1976-1992 гг. У 17 из них увеит оказался первичным проявлением саркоидоза (1,5 %). Авторы считают, что выявление увеита любой природы требует последующего длительного наблюдения, поскольку системный саркоидоз у них может быть выявлен в течение последующих 11 лет. Кроме того, если увеит предшествовал выявлению сарко-идоза за 1 год и более, саркоидоз следует расценивать как хронический [1].
Данные о распространенности саркоидоза глаз по России в мировых аналитических обзорах отсутствуют. В российской периодической печати сообщения о встречаемости саркоидоза глаз носят дискретный характер с промежутками в несколько лет и касаются лишь отдельно взятых регионов. Даже при условии вероятности наличия обоснованных различий в распространенности саркоидоза глаз в различных популяциях публикуемый процент частоты поражения глаз часто остается либо крайне низким (3-5 %), либо необоснованно высоким (50-75 %), при этом процент диагностических ошибок может доходить до 50 [1, 2, 19, 20, 21, 22].
Напряженность современной эпидемиологической ситуации по саркоидозу определяется в основном поражением органов дыхания. Другие его локализации, отставая по динамике развития от саркоидоза органов дыхания, не имеют ярко выраженного эпидемиологического фона. Однако значимость проблемы офтальмосаркоидоза определяется не столько его распространенностью, сколько функциональными нарушениями, часто являющимися следствием диагностических ошибок и позднего выявления.
В связи с напряженной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в России в 90-х годах прошлого века в поле зрения специалистов по внеле-гочному туберкулезу попал офтальмосаркоидоз. На основании приказа МЗ РФ №109 саркоидоз был включен в классификацию и VIII группу диспансерного наблюдения больных туберкулезом.
По мнению отечественных специалистов, значительное количество больных саркоидозными заболеваниями глаз, выделяемых из контингентов больных туберкулезом глаз, вызывает необходимость четкой клинической и дифференциальной диагностики между этими двумя процессами. Основным дифференциально-диагностическим тестом между саркоидозными и туберкулезными увеитами является только специфическая диагностика — тубер-кулинодиагностика и выявляемые при этом отрицательные общие и местные туберкулиновые пробы; отсутствие очаговой реакции в глазу на подкожное введение 50 ТЕ; пробное специфическое лечение, обследование у фтизиатра и при показаниях бронхоскопия и медиастиноскопия. Авторы подчеркивали, что дополнительные неспецифические методы диагностики, применяемые во фтизиоофтальмо-логии, не приемлемы для диагностики саркоидоз-ных увеитов. Поражение глаз у больных саркоидозом легких авторами установлено в 18 % случаев [21, 23].
Большое статистическое исследование по сар-коидозу было проведено в Татарии, где, по данным А.А. Визеля (2002), глаза бывают поражены при саркоидозе примерно в 25 % случаев, при этом 75 % заболевших имеют передний увеит, а 25-35 % — задний. При саркоидозе глаз в 80 % имеются системные нарушения: околоушные и подчелюстные железы, лимфоузлы корня легкого, патология костной системы, печени, селезенки, кожи и слизистых. При ретроспективном анализе всех случаев саркоидоза по Республике Татарстан органы зрения были наиболее частой внелегочной локализацией саркоидоза. Из 386 обследованных офтальмологом пациентов у 45 (11,7 %) больных саркоидозом были выявлены те или иные поражения глаз. Среди женщин саркоидоз глаз был отмечен у 35 (56 %), среди мужчин — у 10 (48 %). У 3 пациентов с поражением глаз были и другие внелегочные проявления. У большей части пациентов саркоидоз глаз протекал бессимптомно и был выявлен случайно во время обследования офтальмологом. Чаще всего офтальмологи диагностировали ретинопатию (у 15 пациентов), передний увеит (у 12) и нейропатию (у 7) саркоидозного генеза. В 5 случаях диагноз звучал как «изменения, характерные для саркоидоза глаз». У трех пациентов были выявлены гранулемы в области диска зрительного нерва. Хориоретинит саркоидозного ге-неза был обнаружен у 2 пациентов, задний увеит — только у одного. Гистологическая верификация легких была выполнена 11 пациентам. При I ста-
174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Таблица 1.
Клинические признаки, указывающие на саркоидоз глаз (по данным первого международного семинара по глазному саркоидозу IWOS) [26, 28]
№ п.п. Глазные признаки, характерные для саркоидоза
1 Множественные роговичные преципитаты (крупные и мелкие) и/или узелки радужки по краю зрачка (Кёппе) или в строме (Буссака)
2 Трабекулярные узелки и/или периферические передние синехии конусовидной формы
3 Помутнения стекловидного тела в виде снежных комков или жемчужин
4 Множественные периферические хориоретинальные очажки (активные или атрофические)
5 Изолированные и/или сегментарные перифлебиты с перивазальной экссудацией в виде «капель воска» и/или макроаневризмы
6 Узелки или гранулемы диска и/или солитарный хориоидальный очаг
7 Билатеральность поражения
дии саркоидоза офтальмологическое обследование прошли 193 пациента, и поражения глаз саркои-дозного генеза были обнаружены у 25 (13 %) пациентов. Из 166 пациентов с саркоидозом II стадии, которые были обследованы специалистом по зрению, у 16 (9,6 %) больных был поставлен диагноз «саркоидоз глаз». На III стадии глазной саркоидоз был выявлен у 3 (12 %) из 25 обследованных офтальмологом [1, 19].
В Самарской области поражение глаз при сар-коидозе встретилось в 36,3 % из всех обследованных больных саркоидозом. Выявленные поражения протекали безболезненно, воспалительные изменения были слабо выражены, без нарушения зрения (Бородулина Е.А. и др., 1996) [1].
По данным В.М. Хокканен и А.К. Иванова, напротив, поражения глаз при саркоидозе отличались тяжестью и более частым (в 2,8 раза) снижением зрительных функций, чем при туберкулезе. Из обследованных 176 человек с активным саркоидозо-ми было выявлено 27 (15 %) с глазными проявлениями. Преобладали поражения заднего отдела глаза билатерального характера с множественными очагами на глазном дне [2].
Среди больных с увеитами, направленными в ПТД г. Перми, встретилось 3,8 % увеитов сарко-идозной этиологии (Черешнева М.В., Четин В.М., 1996) [1].
За период с 1995 по 2010 г. на базе Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера нами был осмотрен 441 пациент с системными проявлениями саркоидоза, из них у 35 человек были выявлены поражения глаз, характерные для саркоидоза (8 %). Средний возраст глазных пациентов составил 41 год, преобладали лица женского пола (54 %). У 40 % обследованных болезнь протекала в виде переднего увеита, чаще двустороннего. Изменения стекловидного тела были выявлены в 17 %, причем в 3 случаях протекали изолированно в виде «нитки жемчуга». Изменения заднего отрезка глаза были выявлены у 20 % больных, а генерализация увеита наблюдалась в 23 % случаев. Интересен тот факт, что у 25 % больных заболевание дебютировало появлением тех или иных глазных жалоб, и лишь в процессе общего соматического обследования были выявлены признаки внутригрудного саркоидоза. Сроки от первого обращения к офтальмологу до
постановки правильного диагноза сильно варьировались: от нескольких месяцев до нескольких лет. У одного 65-летнего пациента глаз был удален ввиду «сильного воспаления», и лишь через 10 лет был установлен диагноз системного саркоидоза с вовлечением второго глаза.
Большой разброс в статистических отчетах по саркоидозу у различных исследователей в разных странах объясняется отчасти различными подходами к диагностике глазного саркоидоза. Так, например, в Японии все случаи поражения глаз в сочетании с внутригрудной лимфоаденопатией принято относить к саркоидозу как и случаи сочетания сухого керато-конъюнктивита с системными проявлениями саркоидоза. Однако мы все прекрасно осведомлены, сколько различных причин, приводящих к развитию тяжелых форм синдрома сухого глаза существует на сегодняшний день. Поэтому было бы целесообразно в каждом подозрительном на саркоидоз случае проводить биопсию слезной железы, чего не случается по ряду общеизвестных причин.
Обобщив результаты разных исследований, можно предположить, что глазные проявления саркоидоза манифестируют в 1,5-25 % случаев, иногда опережая системные поражения на несколько лет.
По единодушному мнению абсолютного большинства специалистов по саркоидозу, золотым стандартом диагностики и 100 % подтверждения диагноза является гистологическое исследование биопсийного материала. Но при подозрении на оф-тальмосаркоидоз, особенно при его дебюте, биопсия пораженных тканей невозможна в большинстве случаев. Поэтому закономерны попытки ученых разных стран выявить диагностические критерии для уточнения саркоидоза без проведения гистологического исследования. Так, в Японии в 1991 г. Обществом саркоидоза и других гранулематозных нарушений установлены диагностические критерии глазного саркоидоза, расширенные и пересмотренные в 2006 г. [24, 25].
В 2006 г. на первом международном семинаре по глазному саркоидозу (ШОБ), проходившем в Токио, предложены критерии диагностики глазного саркоидоза без проведения инвазивных исследований [26, 28]. Критерии состоят из 7 клинических глазных признаков и 5 лабораторных исследований, на основании сочетания которых выделено 4 уровня диагностической достоверности диагноза,
а именно определенный, предполагаемый, вероятный и возможный глазной саркоидоз [26, 27, 28].
Группа международных специалистов по увеиту, принявших участие в работе IWOS, предложили 7 клинических признаков, наиболее характерных для офтальмосаркоидоза (табл. 1).
К ним относятся множественные гранулематоз-ные преципитаты в сочетании с узелками радужки; трабекулярные узелки и передние периферические синехии конусовидной формы; помутнения стекловидного тела в виде «снежных комков» или «нитки жемчуга»; множественные периферические хориоретинальные очаговые изменения; перифле-биты с перивазальной экссудацией по типу «капель воска»; гранулемы диска зрительного нерва; би-латеральность поражения. К лабораторным исследованиям, проводимым при подозрении на саркоидоз, относятся: рентгенография грудной клетки; отрицательная туберкулиновая проба; повышение серологического фермента преобразования ангио-тензина; патологические изменения ферментов печени (щелочной фосфатазы, аспартатаминотранс-феразы); компьютерная томография у больных с отрицательным рентгеном грудной клетки [26, 28].
Низкий уровень специфичности и чувствительности большинства лабораторных исследований оправдывает необходимость проведения других анализов. В случае, когда 2 положительных лабораторных теста сочетаются с 3 глазными симптомами, ситуацию диагностируют как «вероятный глазной саркоидоз».
Однако в России не получили широкого распространения предложенные в Японии критерии диагностики глазного саркоидоза. На сегодняшний день нет единой диагностической парадигмы, а единственным способом подтверждения саркои-дозной этиологии остается гистологическое исследование биопсийного материала из пораженного вне глазного органа. На момент обращения пациента саркоидоз часто находится instatunascendi, что не позволяет специалисту видеть болезнь во «временной перспективе» и приводит к вынужденному использованию термина «идиопатический», а в итоге — задержке постановки правильного диагноза.
Основной задачей данной статьи явилось желание автора привлечь внимание специалистов к проблеме офтальмосаркоидоза, как представляется, незаслуженно забытой в русском офтальмологическом сообществе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Саркоидоз: от теории к практике / под ред. А.А. Визеля. — Казань: Издательство «ФЭН», Академия наук Рт, 2004. — 348 с.
2. Хокканен В.М. Саркоидоз глаз / В.М. Хокканен, А.К. Иванов // Точка зрения. Восток-Запад. — 2012. — 208 с.
3. Michelson J.A. Colour atlas of uveitis diagnosis / J.A. Michelson. — Wolfe Medical Publications, 1984. — 158 p.
4. Ohara K; Judson MA; Baughman RP. Clinical aspects of ocular sarcoidosis. EurRespir Monograph. 2005;10:188-209.
5. Baughman RP, Lower EE.Sarcoidosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 2008: 2135-2142.
6. Yamamoto M, Sharma OP, Hosoda Y. Special report: the 1991 descriptive definition of sarcoidosis. Sarcoidosis.1992; 9: 33-34.2009.
7. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, Raymond LA,Kaufman A. Etanercept for refractory ocular sarcoidosis: results of a double-blind randomized trial. Chest 2005; 128:1062-47.
8. Baughman RP, Lower EE, Tami T. Upper airway, IV: Sarcoidosis of the upper respiratory tract (SURT). Thorax 2010; 65:181-186.
9. Ohara K, Okubo A, Sasaki H, Kamata K. Intraocular manifestations of systemic sarcoidosis. Jpn J Ophthalmol.1992; 36: 452-457.
10. Cook BE Jr, Robertson DM. Confluent choroidal infiltrates with sarcoidosis. Retina.2000; 20: 1-7.
11. Hoffmann A.L., Milman N., Byg K.E. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children // Acta. Paediatr. 2004. — Vol. 93. — p. 30-36.
12. Raed Behbehani, MD, FRCSC; Karen S. Nipper, MD; Ralph C. Eagle, Jr, MD; Jurij R. Bilyk, MD. Systemic Sarcoidosis Manifested as Unilateral Eyelid Retraction // Arch 0phthalmol.2006; 124:597-600.
13. George H., Garcia, MD; Gerald J. Harris, MD Sarcoid Inflammation and Obstruction of the Nasolacrimal System //Arch Ophthalmol. 2000; 118:719-720.
14. Harder H, Buchler MW, Frohlich B. Extrapulmonarysarcoidosis of liver and pancreas: a c L.S. Newman. Aetiologies of sarcoidosis // EurRespir Mon, 2005, Chapter 3 ase report and review of literature. // World J Gastroenterol 2007; 13:2504-2509.
15. L.S. Newman. Aetiologies of sarcoidosis //EurRespir Mon, 2005, Chapter 3
16. Judson MA, Thompson BW, Rabin DL, et al. ACCESS Research Group. The diagnostic pathway to sarcoidosis.Chest.2003; 123:406412.
17. Paul A. Kvale, Is It Difficult To Diagnose Sarcoidosis? // Chest. 2003; 123:330-332.
18. U. Costabel, J. Guzman, M. Drent. Diagnostic approach to sarcoidosis //EurRespir Mon, 2005, Chapter 17.
19. Визель А.А. Саркоидоз: на пути к пониманию / А.А. Визель, И.Ю. Визель // Медицинский альянс. — 2013. — № 3. — С. 73-78.
20. Устинова Е.И. Эндогенные увеиты (избранные лекции для врачей-офтальмологов) / Е.И. Устинова. — СПб.: Эко-Вектор, 2017. — 204 с.: ил.
21. Выренкова Т.Е. // Туберкулез и экология / Т.Е. Выренкова, Е.Г. Олейниченко, В.М. Хокканен. — 1993. — №1. — С. 50-52.
22. Добин В.Л. и др. Патология органа зрения при саркоидозе /
B.Л. Добин и др. // Вестник офтальмологии — 1994. — № 4. —
C. 32-34.
23. Выренкова Т.Е. Дифференциальная диагностика саркои-дозных и туберкулезных увеитов / Т.Е. Выренкова // Проблемы туберкулеза — 1982. — № 9. — C. 54-57.
24. Research Committee of Diffuse Pulmonary Disorders of the Ministry of Health and Welfore of Japan. Diagnostic criteria of sarcoidosis.Jpn J Sarcoidosis and Other GranulomatousDisorders. 1991;10:159-162 (in Japan ese).
25. Japan Society for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders and Japanese Inflammation Society. Diagnostic guidelines and criteria for sarcoidosis-2006.J JpnOphthalmol Soc. 2007;111:114-118.
26. Herbort CP, Mochizuki M, Rao NA. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: Results of the first international workshop on ocular sarcoidosis (IWOS).
27. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders.SarcoidosisVasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:149-173
28. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M; members of Scientific Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm. 2009 May-Jun;17(3):160-9
29. D.N. Mitchell, J.G. Scadding, B.E. Heard, And K.F.W. Hinson. Sarcoidosis: histopathological definition and clinical diagnosis // J. Clin. Path., 1977, 30, 395-408.
30. Yutaka Hosoda, SumikoSasagawa, Norikazu Yasuda. Epidemiology of Sarcoidosis: New Frontiers to Explore //Current Opinion in Pulmonary Medicine 2002
31. Herbort CP. Precise monitoring and differentiation of inflammatory events by indocyanine green angiography in a case of recurrent posterior sarcoid uveitis. Ocular ImmunolInflam 2000; 8:303-306.
32. Wolfensberger TJ, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in ocular sarcoidosis. Ophthalmology.1999; 106: 285-289.
33. Crick RP, Hoyle C, Smellie H. The eyes in sarcoidosis.Br J Ophthalmol.1961; 45: 461-481.
