Одонтогенные кисты у детей: эпидемиология и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ У ДЕТЕЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

к.м.н. Кушнер А.Н.1, Лапковский В.И.2, к.м.н. Петрович Н.И.1

'Белорусский государственный медицинский университет, Минск 24-я городская детская клиническая больница Минска, Беларусь

Kushner A.N.1, Lapkowski W.I.2, Petrovich N.I.1

'Belarusian State Medical University, Minsk 24th City Childrens Clinical Hospital, Minsk, Belarus Odontogenic cysts among children: epidemiology and treatment

Резюме. Описаны различные классификации одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований и основные методы лечения. Изучена обращаемость детей с одонтогенными кистами за оказанием стационарной хирургической помощи в 2006-2010 гг. Среди одонтогенных кисту детей чаще встречаются кисты воспалительного характера (радикулярные - 49,4% и зубосодержащие - 37,7%). Одонтогенные кисты одинаково часто встречаются у мальчиков (54,9%) и у девочек (45,1%) с преимущественной локализацией на нижней челюсти. Дети с радикулярными кистами обращались за оказанием стационарной хирургической помощи в возрасте 12-18 лет (87,5%), с зубосодержащими - в 6-11 лет (86,9%), с фолликулярными кистами одинаково часто в возрасте 6-11 и 12-18лет (47,6 и 52,4%). Средняя продолжительность стационарного лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,2койко-дня. Представлены результаты ретроспективного анализа случаев госпитализации по поводу одонтогенных кист и средней продолжительности лечения одонтогенных кист за 980-2001 и 2006-2010 гг. Ключевые слова: одонтогенные кисты у детей, радикулярные кисты, фолликулярные кисты, зубосодержащие кисты. Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 67—70.

Summary. There are described differentclassifications of odontogenic tumors and tumor-like masses and the main methods of treatment. The appealability of children with odontogenic cysts in 2006-2010 is studied. Among the children's odontogenic cysts, cysts wtth inflammatory nature are more common (radical 49.4% and tooth included 37.7%). Both boys (54.9%) and girls (45.1%) have got odontogenic cysts with preventual localization on mandible more often. Children wtth radical cysts required the help of stationary surgery at the age of 12-18 (87,5%) wtth tooth-included cysts at the primary school age - 6-11 (86,9%), wtth follicular cysts - more often at the primary school age and in adolescence (47.6 and 52.4%). The average duration of odontogenic cysts treatment was 7,2 bed-days. There are the results of retrospective analysis of hospitalization cases concerning odontogenic cysts and average duration of their treatment in 1980-2001 and 2006-2010. Keywords: children's odontogenic cysts, radical cysts, follicular cysts, tooth-included cysts.

Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 67—70.

Одонтогенные опухоли относятся к органоспецифическим и встречаются только в челюстных костях, так как образование их связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Среди одонтогенных новообразований истинную опухолевую природу имеют лишь некоторые из них (амелобластома и ее разновидность - мягкая одонтома, фолликулярная киста, одонтогенная фиброма, цементома и др.). Остальные одонтогенные новообразования часто являются результатом диспла-стических процессов и пороков развития зуба (твердая одонтома) или хронического одонтогенного воспаления (одонтогенные кисты) и встречаются в детском возрасте в преобладающем количестве случаев [4, 5].

Одонтогенные кисты - доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. В Международной классификации опухолей (МГКО, 1971, ВОЗ), серии N5 (Гистологическая классификация одонто-генных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний) указываются следующие кисты челюстей:

А. Неэпителиальные кисты (ненеопла-стические костные поражения): 1) аневриз-

мальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) - результат порока развития: 1) одон-тогенные - первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные - кисты носонёбного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальве-олярная) киста.

В. Воспалительные корневые - киста от молочного зуба, киста от постоянного зуба [5].

В МКБ-10С выделяют корневые кисты (апикальная, остаточная, воспалительная парадентальная и др.) и кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (киста при прорезывании, киста десны, роговая киста, фолликулярная киста, боковая периодонтальная киста и др.) [3].

По классификации одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований Ермолаева И.И. (1964), одонтогенные кисты челюстей относятся к группе одонтогенных образований эпителиальной природы. Автор разделил одонтогенные кисты воспалительного характера (корневая, «зубосодержащая», парадентальная) и

кисты, образовавшиеся в результате порока развития зубообразовательного эпителия (фолликулярная киста, первичная (или кератокиста), киста прорезывания) [1].

Из кист воспалительной природы в детском возрасте наиболее часто встречаются зубосодержащие и корневые кисты. Их происхождение обусловлено хроническим воспалительным процессом в периодонте зуба (временного - для зубосодержащих кист, постоянного - для корневых) с формированием гранулемы, кистогранулемы, а затем и кисты. Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин. Оболочка кисты состоит из трех слоев: наружного - плотной соединительной ткани, среднего - ткани типа грануляционной, внутреннего - многослойного плоского эпителия.

Корневая (радикулярная) киста наблюдается чаще всего у детей старшего возраста в постоянном прикусе в области резцов верхней челюсти и реже в области других зубов. В начальной стадии развития кисты еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, и болезнь протекает бессимптомно. Поэтому

СОВРЕМЕННАЯ СТ@МАТ@Л@ГИЯ N2 2©1© 67

Научные МССЛЕДШАШЯ

диагноз на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы. На рентгенограмме при корневой кисте определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими ровными контурами, связанный с корнем или верхушкой корня «причинного» зуба (рис. 1). При выраженной клинической картине основным симптомом заболевания является утолщение альвеолярного отростка или челюсти, которое нередко обусловливает асимметрию лица.

По клиническим признакам корневые кисты подразделяются на нагноившиеся и ненагноившиеся. В случае нагноения корневой кисты развивается клиническая картина острого периостита или остеомиелита.

В международной гистологической классификации (1971) зубосодержащая киста является синонимом фолликулярной (порок развития зубообразовательного эпителия). А в классификации Ермолаева И.И. (1964) «зубосодержащая» киста -самостоятельная нозологическая форма (воспалительного происхождения). Под термином «фолликулярные кисты» автор объединил две группы образований: «Характер микроскопического строения 1-й группы кист в основном определяется длительностью и интенсивностью воспалительного процесса... Чтобы отличить эту группу от других подобных образований, их можно условно обозначить как «зубо-содержащие». Анатомо-топографические особенности и некоторое своеобразие микроскопического строения другой группы кистозных образований, обозначаемых условно «собственно фолликулярными» кистами, позволяет рассматривать их как порок развития зубообразовательного эпителия» [1].

В клинике кафедры стоматологии детского возраста БГМУ термином «зубосо-держащая» обозначается корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба [6]. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5-го временного зуба.

В основном зубосодержащие кисты развиваются от временных моляров (90%), причем на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Диагностируются они, как правило, в возрасте 7-10 лет. Клинически зубосодержащие кисты практически ничем не отличаются от корневых кист, кроме того, что «причинным» является временный зуб [4, 6].

Рентгенологически зубосодержащие кисты характеризуются наличием очага деструкции костной ткани с четкими контурами овальной формы, связанного с корнем временного «причинного» зуба, к

Рис. 1. Радикулярная киста от зубов 1.1 и 1.2

Рис. 2. Зубосодержащие кисты от зубов 7.5 и 8.5

* *

Рис. 3. Фолликулярная киста от зуба 3.8

которому прилежит зачаток постоянного зуба. Зачаток постоянного зуба может быть оттеснен и смещен к соседним зубам или к краю нижней челюсти. Коронка его, как правило, включена в кистозную полость, чаще до шейки зуба, а формирующийся корень зуба расположен за пределами кисты в костной ткани. Наиболее часто «причинными» являются временные моляры, леченные по поводу пульпита ампутационным методом (рис. 2). Дифференцировать зубосодержащие кисты следует от фолликулярных кист.

Фолликулярные кисты - следствие нарушения дифференциации тканей зубного

зачатка. Фолликулярная киста связана в своем развитии с эпителием эмалевого органа и образуется на стадии формирования коронок зубов. Чаще всего располагается в зоне 1.3, 2.3, 3.8, 4.8, однако может исходить и из любого другого зуба. Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после дифференцирования твердых тканей коронки в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жидкости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров бывают случайной рентгенологической находкой, а крупные приводят к появлению безболезненной припухлости. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими, ровными контурами, содержащий зуб или зачаток зуба (рис. 3).

Существует два основных хирургических способа лечения кист челюстей, описанных Парчем (РайБсИ) в 1895 г. Это цистотомия (Парч I) и цистэктомия (Парч II).

Цель исследования - изучить обращаемость детей с одонтогенными кистами за оказанием стационарной хирургической помощи в зависимости от пола, возраста, локализации патологического процесса и проанализировать среднюю продолжительность их лечения.

Материалы и методы

В период с 2006 по 2010 гг. включительно в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «4-я детская городская клиническая больница» Минска на лечении по поводу одонтогенных кист находилось 162 ребенка в возрасте от 1 до 18 лет.

Показаниями к проведению цистото-мии были зубосодержащие кисты, кисты больших размеров, нагноившиеся кисты; цистэктомию выполняли при радикулярных и фолликулярных кистах.

При цистотомии производили дугообразный или трапециевидный разрез со стороны преддверия полости рта, при этом размер слизисто-надкостничного лоскута несколько превышал протяженность передней стенки кисты. При выполнении цистотомии после отслоения распатором мягких тканей расширяли узуру кости. Кусачками, фрезой или борами удаляли переднюю костную стенку, затем иссекали оболочку кисты в области костного дефекта. Содержимое кисты удаляли.

При цистэктомии после резекции передней костной стенки, в отличие от цистото-мии, распатором полностью вылущивали и удаляли всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым.

Результаты и обсуждение

Установлено, что за период 2006-2010 гг. наиболее часто обращались за оказанием

1ННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ

Таблица 1

Частота встречаемости одонтогенных кист в 2006-2010 гг. с учетом пола детей, абс. (%)

Киста 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. Итого

Зубосодержащая 14: 10м+4д (34,15±7,41) 14: 7м+7д (35,00±7,54) 13: 6м+7д (44,83±9,23) 8: 2м+6д (40,00±10,95) 12: 6м+6д (37,50±8,56) 61: 31м+30д (37,65±3,81)

Фолликулярная 4: 2м+2д (9,76±4,63) 4: 2м+2д (10,00±4,74) 7: 5м+2д (24,14±7,95) 4: 2м+2д (20,00±8,94) 2: 0м+2д (6,25±4,28) 21: 11м+10д (12,96±2,55)

Корневая 23: 16м+7д (56,09±7,75) 22: 13м+9д (55,00±7,87) 9: 4м+5д (31,03±8,59) 8: 5м+3д (40,00±10,95) 18: 9м+9д (56,25±8,77) 80: 47м+33д (49,39±3,93)

Всего: 41: 28м+13д (100) 40: 22м+18д (100) 29: 15м+14д (100) 20: 9м+11д (100) 32: 15м+17д (100) 162: 89м+73д (100)

Таблица 2

Частота встречаемости одонтогенных кист в 2006-2010 гг. в зависимости от возраста ребенка, абс.

Киста Возраст, лет 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. Итого

Зубосодержащая 1-5 - 1 - 1 - 2

6-11 12 11 12 7 11 53

12-18 2 2 1 - 1 6

Фолликулярная 1-5 - - - - - -

6-11 1 - 5 3 1 10

12-18 3 4 2 1 1 11

Радикулярная 1-5 - - - - - -

6-11 2 5 1 - 2 10

12-18 21 17 8 8 16 70

Всего: 1-5 - 1 - 1 - 2

6-11 15 16 18 10 14 73

12-18 26 23 11 9 18 87

П р и м е ч а н и е : м - мальчики, д - девочки

стационарной хирургической помощи дети с радикулярными (80 чел., 49,39 ±3,93%) и зубосодержащими кистами (61 чел., 37,65±3,81%), реже с фолликулярными (21 чел., 12,96±2,55%). Нами не выявлено достоверных различий в частоте обращаемости детей с одонтогенными кистами в зависимости от пола. Данное заболевание зарегистрировано у 89 (54,94±4,70%) мальчиков и 73 (45,06±4,70%) девочек. Радикулярные кисты чаще (р<0,001) встре-

зубосодержащая киста фолликулярная киста радикулярная киста

| □ верхняя челюсть Ш ниж няя челюсть |

Рис. 4. Частота локализаций одонтогенных кист на верхней и нижней челюстях

чались у детей в возрасте 12-18 лет - 70 (87,50±8,94%) случаев, а зубосодержа-щие (р<0,001) в возрасте 6-11 лет - 53 (86,89±4,32%) случая. Фолликулярные кисты диагностированы одинаково часто у детей в возрасте 6-11 и 12-18 лет - 10 (47,62±10,90%) и 11 (52,38±10,90%) случаев соответственно. Подробные сведения о частоте обращаемости одонтогенных кист и распределении детей по возрасту и полу представлены в табл. 1, 2. Одонтогенные кисты в 100 (61,73±3,89%) случаях зарегистрированы на нижней челюсти и в 62 (38,27±3,89%) - на верхней. При этом достоверные различия (р<0,001) установлены только для зубосодержащих кист: 55 (90,16±3,81%) случаев на нижней челюсти и 6 (9,84±3,81%) на верхней (рис. 4).

За исследуемый период диагностировано 26 (18,44%) случаев нагноения радикулярных и зубосодержащих кист с развитием характерной клинической картины острого одонтогенного периостита.

Воспаление радикулярных кист отмечалось чаще (17 случаев, 21,25%), чем зубосодержащих (9 случаев, 14,75%).

Общая средняя продолжительность лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,21±0,22 дня. Лечение зубосо-держащей кисты продолжалось в среднем 5,92±0,22 дня, что достоверно (р<0,001) меньше, чем фолликулярной (8,21±0,65 дня) и радикулярной кист (7,50±0,35 дня). Меньшая продолжительность лечения зубосодержащих кист в отличие от радикулярных и фолликулярных объясняется тем, что при лечении последних используется, как правило, цистэктомия, в то время как первые лечатся методом цистотомии. Случаев осложнений при лечении одонтогенных кист у детей не выявлено.

Ретроспективный анализ средней продолжительности лечения одонтогенных кист выявил уменьшение в 1,52 раза сроков госпитализации детей с данным заболеванием в 2006-2010 гг. (7,21 койко-дня) по сравнению с 1987-1991 гг. (10,96 койко-дня) и в 1,15 раза по сравнению с 1997-2001 гг. (8,26 койко-дня). Это можно объяснить улучшением клинической и рентгенологической (использование панорамных рентгенограмм для лечения зубов и исправления прикуса) диагностики и качества оперативной помощи, а также уменьшением предоперационного периода и ранней выпиской детей из стационара на амбулаторное лечение.

Количество детей, госпитализированных по поводу одонтогенных кист в 1987-1991 гг. (224 ребенка), было в 1,82 раза меньше, чем в 1997-2001 гг. (407 детей). В 1980-х -начале 90-х годов широкое распространение получил резорцин-формалиновый метод лечения осложненного кариеса молочных зубов. Резорцин-формалиновая смесь и затем паста оказывают вредное влияние на ткани периодонта. Лечение временных зубов проводилось в большинстве случаев без рентгенконтроля. Учитывая,

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2©1© <6©

что с момента лечения до выявления кисты проходит около 4 лет [2], можно объяснить увеличение количества госпитализированных детей с одонтогенными кистами в 1997-2001 гг. В 2000 г. МЗ РБ издан приказ №30 по исключению из практики вредных и несовершенных методов лечения зубов. В результате реализации положений этого приказа в 2006-2010 гг. количество детей с кистами вновь сократилось (в 2,5 раза). И это связано, в первую очередь, с уменьшением в структуре одонтогенных кист удельного веса кист воспалительного генеза.

Таким образом, среди одонтогенных кист у детей чаще встречаются кисты воспалительного характера (радикулярные и

зубосодержащие). Одонтогенные кисты одинаково часто встречаются как у мальчиков, так и у девочек с преимущественной локализацией на нижней челюсти. Дети с радикулярными кистами обращались за оказанием стационарной хирургической помощи в возрасте 12-18 лет, с зубосодер-жащими - в 6-11 лет, с фолликулярными кистами одинаково часто в возрасте 6-11 и 12-18 лет. Улучшение клинической и рентгенологической диагностики и качества оперативной помощи позволило уменьшить сроки госпитализации детей с данным заболеванием в 1,5 раза. Средняя продолжительность стационарного лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,2 койко-дня.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермолаев И.И. // Стоматология. - 1967. - №6. -С.43-47.

2. Жардецкий А.И., СытикН.С., ВасилевскаяЛ.К // Стоматол. журн. - 2004. - N3. - С.62-63.

3. Каталогизация публикаций. Библиотечная служба ВОЗ. Адаптированный вариант Международной классификации болезней для применения в стоматологии: МКБ-С. - 3-е изд. - 1997. - С.66-73.

4. КорсакА.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей: учеб.-метод. пособие. - 2-е изд., доп. и пере-раб. - Мн.: БГМУ 2002. - С.32-46.

5. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков / Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. - М.: Медицина, 1989. - С. 211-259.

6. Хирургическая стоматология детского возраста: учеб.-метод. пособие / А.К. Корсак, А.Н. Кушнер, Н.И. Петрович, А.В. Любецкий. - Минск: БГМУ 2010. - С.102-113.

Поступила 28.02.2013

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ

ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ИХ СМЫКАНИИ II КЛАССА ПО ANGLE

д.м.н. Куроедова В.Д., Макарова А.Н.

Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава

Kuroedova V.D., Makarova A.N. Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava Morphological features of class II subdivision by E.H. Angle

Резюме. Проведена индексная оценка симметричности зубных рядов у пациентов с односторонними аномалиями прикуса II класса по E.H. Angle различной этиологии. Обнаружено статистически достоверное изменение соотношения боковых сегментов зубных дуг, что может быть одним из этиологических факторов возникновения таких аномалий.

Ключевые слова: односторонние аномалии прикуса II класса по Энглю, биометрия по Gerlach, мезиодистальные размеры зубов.

Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 70-73. Summаry. Was conducted an index score of dentition symmetry in patients with class II subdivision by E.H. Angle different etiologies. Was found statistically significant change in the ratio of lateral segments of the dental arches, which may be one of the etiological factors of class II subdivision. Keywords: class II subdivision by E.H. Angle, biometrics by Gerlach, mesiodistal teeth sizes. Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 70-73.

Симметрия лица и улыбки является важным компонентом человеческой красоты и эстетики [8], без которых не может быть достигнута конечная цель ортодонтического лечения [1, 10]. Изучение симметрии в ортодонтии становится все более актуальной темой исследований [11] в ключе нарастающего интереса к «симметрии-асимметрии» человека (функциональная асимметрия головного мозга и высшей нервной деятельности [5], асимметрия крови [2], биохимическая асимметрия тканей организма [9] и т.д.).

Симметрия в ортодонтии традиционно рассматривается в горизонтальной (трансверзальной) плоскости, поэтому к асимметричным зубочелюстным аномалиям (ЗЧА) в первую очередь относят перекрестный (косой) прикус со смещением и без смещения нижней челюсти. Достоверно доказано существование асимметрии

черепа относительно всех трех взаимоперпендикулярных плоскостей, в том числе и в сагиттальной плоскости [4]. Асимметричным нарушением прикуса относительно сагиттальной плоскости является односторонний дистальный прикус (II класс по Angle), характеризующийся дистальным соотношением моляров только с одной стороны с сохранением нейтрального соотношения с другой стороны [6] (рис. 1).

Односторонний (асимметричный) II класс зубочелюстных аномалий (ЗЧА) чаще упоминается зарубежными авторами [7] и практически не рассматривается в отечественной (украинской) ортодонтии. Остается невыясненной его распространенность, этиология, морфологические, функциональные и эстетические особенности. В практической деятельности врача-ортодонта возникают затруднения при постановке

диагноза и составлении плана лечения пациентов с данной аномалией.

Цель исследования - определить частоту встречаемости, особенности строения зубных рядов, мезиодистальные (М-Д) размеры зубов при одностороннем смыкании зубных рядов II класса по Angle.

Материалы и методы

Обследовано 250 студентов стоматологического факультета Украинской медицинской стоматологической академии (105 мужчин и 145 женщин) в возрасте 20-25 лет. Все студенты тщательно обследованы клинически. Для оценки наиболее вероятных этиологических факторов собирали жалобы методом анкетирования (обработано более 1500 ответов) и анализ анамнеза. При постановке ортодонтическо-го диагноза использовали классификацию E. Angle. Из числа обследованных отобрано 38 человек, чьи контрольно-диагности-

70 ©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2©1©