CC BY
180
При оценке результатов лечения на первый взгляд прослеживается определенное соотношение между особенностями переломов и исходами лечения. Так, наибольшие показатели осложнений и летальности встречались у пациентов с множественными и флотирующими переломами. Однако это связано с тем, что результаты хирургического лечения пострадавших с переломами ребер зависят не только от количественно-качественных характеристик непосредственно переломов, но и от тяжести внутриплевральных повреждений, наличия или отсутствия сочетанной травмы, особенностей фоновых и сопутствующих заболеваний.
ВЫВОДЫ.
Основные показания к проведению остеосинте-за ребер в настоящее время сводятся к купированию нестабильности грудной клетки и связанной с этим дыхательной недостаточности. Немаловажным является и устранение факта травматизации внутри-плевральных органов отломками ребер. Расширение показаний к остеосинтезу целесообразно при наличии фоновой легочной патологии, выраженном болевом синдроме и деформациях грудной клетки.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Жесткое, К. Г. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер / Жесткое К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2006. — № 1. — С. 62-65.
2. Пронских, А. А. Раннее оперативное восста-
новление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой / Пронских А. А., Шаталин А. В., Ага-ларян А. Х. // Политравма. — 2015. — № 1. — С. 48-54.
3. Cacchione, R. N. Painful nonunion of multiple rib fractures managed by operative stabilization / Cacchione R. N., Richardson J. D., Seligson D. // J Trauma. — 2000. — Vol. 48 (2). — P. 319-321.
4. Surgical management of rib fractures: strategies and literature review / M. B. De Jong [et al.] // Scand J Surg. — 2014. — Vol. — 103 (2). — P. 120-125.
5. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options / D. C. Fitzpatrick [et al.] // Eur J Trauma Emerg Surg. — 2010. — Vol. 36. — P. 427-433.
6. Operative stabilization of painful non-united multiple rib fractures / A. B. Ng [et al.] // Injury. — 2001. — Vol. 32 (8). — P. 637-639.
7. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions / R. Nirula [et al.] // World J Surg. — 2009. — Vol. 33 (1). — P. 14-22.
8. Taylor, B. C. Successful treatment of a recalcitrant pleural effusion with rib fracture fixation / Taylor B. C., French B. G. // HSS J. — 2013. — Vol. 9 (1). — P. 96-99.
9. Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device / M. N. Wiese [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. — 2015. — Vol. 47 (5). — P. 868-875.
10. Yang, Y. Memory alloy embracing fixator in treatment of multiple fractured ribs and flail chest / Yang Y., Dong L., Wang J. // World J Emerg Med. — 2010. — Vol. 1 (3). — P. 212-215.
УДК 616-002.3/.36:[611.716+611.92]-089 А. А. МАТЧИН
одонтогенная инфекция: существующие проблемы
Оренбургский государственный медицинский университет A. A. MATCHIN
ODONTOGENNY INFECTION: THE EXISTING PROBLEMS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Представлены результаты комплексного лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области, число которых составило 65% от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевой стационар. Утяжеление течения воспалительных процессов и развитие грозных осложнений зависит от несвоевременного и некачественного лечения зубов по поводу периодонтитов и пародонтитов особенно у пациентов с сопутствующей патологией.
матчин Александр Артемьевич — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; тел. 8 (3532) 30-10-73; e-mail: [email protected]
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОБЛАСТЬ, ЛЕЧЕНИЕ.
SUMMARY.
Results of complex treatment of patients with sharp odontogenny inflammatory processes of maxillofacial area which number made 65% of total number hospitalized in a maxillofacial hospital are presented. Weighting of a course of inflammatory processes and development of terrible complications depends on untimely and low-quality treatment of teeth concerning periodontitis and parodontit especially at patients with the accompanying pathology.
KEY WORDS: PYOINFLAMMATORY PROCESSES, MAXILLOFACIAL AREA, TREATMENT.
Несмотря на успехи современной хирургии, разработку и внедрение новых методов диагностики, лечения, средств антибактериальной терапии проблема одонтогенных острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это обусловлено значительным числом пациентов с данной патологией в лечебных учреждениях стоматологического профиля [10].
В связи с тем, что ни государственный бюджет, ни другие источники в условиях многократного дефицита финансирования не способны оплачивать доступную, качественную и своевременную стоматологическую помощь практически всему населению России приходится либо платить, либо доплачивать за лечение у врача-стоматолога, что способствует повышению уровня стоматологической заболеваемости. Социально незащищенные слои населения перестали обращаться в стоматологические учреждения для получения своевременной высококвалифицированной помощи и начинают лечение при наличии осложненных форм заболеваний зубов и околозубных тканей. Все это привело к увеличению числа больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Последние характеризуются агрессивным течением с распространением на многочисленные клетчаточные пространства лица и шеи, разрушением больших массивов мягких тканей. Они нередко приводят к генерализации инфекции с возможным развитием таких грозных осложнений как медиасти-нит, тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, угрожающих жизни пациентов [2, 7, 13, 15, 16].
В многочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов представлены алгоритмы диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи и их осложнениями, обеспечивающие достаточно высокие результаты проведенной комплексной терапии [3, 4, 5, 9, 11, 14]. Очевидно, что одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области приводят к значительному росту временной утраты трудоспособности, а в ряде случаев — к инвалидизации и смерти. Таким образом, проблема имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — улучшить эффективность лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Проанализированы результаты лечения больных в клинике челюстно-лицевой хирургии Оренбургского государственного медицинского университета за период с 1978 по 2013 гг. Всего пролечено 55 817
человек, в том числе 36 300 (65%) по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Среди острых одонтогенных воспалительных процессов, по поводу которых пациенты госпитализировались в челюстно-лицевой стационар, наиболее часто встречался периостит челюсти, абсцессы и флегмоны лица и шеи, лимфаденит. Отмечено значительное снижение числа случаев диагностики острого и подострого одонтогенного остеомиелита, который в 2010-2013 гг. наблюдался только в 0,5% случаев, в отличие от конца 80-х гг., когда остеомиелит встречался примерно у 5% больных. В последние годы одонтогенный остеомиелит диагностируется в хронической стадии в основном у наркозависимых пациентов. Клиническая картина остеомиелита челюстей на фоне наркотической зависимости характеризуется длительным атипичным течением болезни (2-5-7 лет), диффузным характером поражения, сложностью определения истинной распространенности процесса по клиническим и рентгенологическим данным, рецидивирующим течением заболевания с периодическими обострениями (рис. 1).
О
—
¡ПК I
Рис. 1 — Больной с хроническим диффузным остеомиелитом челюсти с многочисленными свищами на коже левой половины лица
У абсолютного большинства пациентов, пролеченных по поводу периоститов, абсцессов, флегмон и лимфаденитов, диагностирована одонтогенная природа заболеваний в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, обострении болезней паро-донта, затрудненном прорезывании зуба мудрости, нагноившихся кистах. Многолетний опыт лечения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области позволил выявить основные аспекты проблемы одонтогенной инфекции. Рост количества этих больных, утяжеление течения воспалительных процессов
и их осложнений зависит от несвоевременного и некачественного лечения зубов по поводу периодонтитов, а также наличия очагов одонтогенной инфекции у пациентов на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, заболевание сердца, печени, хронические неспецифические заболевания легких, туберкулез, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания). Имеет место изменение характера микробиоценоза возбудителей одонтогенной инфекции. Следует отметить, что истинная диагностика основных патогенов стала возможной только в последние 15-20 лет с внедрением аэробного и анаэробного культивирования микроорганизмов. Среди инвазивных, вирулентных и токсикогенных бактерий высевают анаэробные бактерии, в том числе A. actinomycetam commitaus, P. intermedia, P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola, дрож-жеподобные грибы рода Candida, определяемые в периапикальных очагах, пародонтальных карманах, при развитии обострения и прогрессирования одон-тогенной инфекции [1, 6, 12]. Преимущественное выделение облигатных и факультативных анаэробов, повышение вирулентных свойств микроорганизмов, снижение чувствительности микрофлоры к применяемым антибактериальным препаратам способствуют утяжелению гнойных процессов при абсцессах и флегмонах. Одновременно может наблюдаться атипичное хроническое течение абсцессов, когда процесс развивается медленно от нескольких недель до 1-2 месяцев.
Срочная и ранняя госпитализация больных и проведение комплексного лечения позволила уменьшить частоту летальных исходов, в том числе при развитии тяжелых осложнений. Всего за этот период в клинике умерло 132 человека, из них 68 от гнойно-септических осложнений гнилостно-некротических флегмон дна полости рта и шеи (рис. 2).
Рис. 2 — Одонтогенная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, шеи и передней грудной клетки. Внешний вид больной после вскрытия и дренирования флегмоны и операции трахеостомии
Рис. 3 — Внешний вид больного после деканулирования
и наложения вторичных швов на раны дна полости рта
При поступлении всем пациентам проводится общеклиническое и рентгенологическое обследование. Они консультируются терапевтом, лор-врачом, анестезиологом. При подозрении на средний, нижний или тотальный медиастинит — торакальным хирургом. После предоперационной подготовки выполняются экстренные операции вскрытия и дренирования абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. При вовлечении в процесс верхнего средостения проводится коллярная медиастинотомия. После дренирования разлитых флегмон лица и шеи больные госпитализируются в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Обеспечить адекватное оперативное вмешательство при развитии разлитых и глубоких воспалительных процессов с помощью местных анестетиков очень сложно, а риск общей анестезии нередко превышает риск такой операции. Это обусловлено воспалительной контрактурой челюстей со значительным ограничением открывания рта, большим отёком мягких тканей лица и шеи, нарушением акта жевания и глотания, тяжелой интоксикацией [8]. Вместе с тем, с нашей точки зрения, под местной инфильтрационной анестезией с внутривенной седацией (фентанил, дроперидол) целесообразно производить вскрытие абсцессов или поверхностных флегмон, занимающих одну анатомическую область и пространство (флегмоны щечной области, подподбородочной, зачелюстной, поднижне-челюстной и т. д.), при относительно непродолжительных вмешательствах и при нераспространенном гнойно-воспалительном процессе. Приоритетным методом обезболивания при вскрытии и дренировании разлитых флегмон головы и шеи являлся эндотрахеальный наркоз, который позволяет поддерживать хорошую проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватный газообмен, исключает попадание патологических секретов в верхние дыхательные пути. Экс-тубацию трахеи по окончании операции производили после нормализации мышечного тонуса, восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания. При выраженных местных воспалительных изменениях интубационную трубку не извлекали даже при восстановлении адекватного самостоятельного дыхания. Решение об экстубации всегда принимается строго в индивидуальном порядке.
При проведении этого вида обезболивания высока опасность развития осложнений, обусловленных трудной интубацией трахеи. Уменьшение опасности возникновения нарушений вентиляции и газообмена, как ведущей причины гибели больных с разлитыми флегмонами при проведении и после выполнения хирургического вмешательства, зависит от скрупулёзного соблюдения заранее продуманного алгоритма действий, базирующегося на знании особенностей анестезиологического сопровождения подоб-
ных операций. В связи с этим оперирующая бригада хирургов совместно с лор-врачом и анестезиологом должны принимать решение о предварительном наложении трахеостомы для проведения наркоза.
Необходимость наложения превентивной тра-хеостомы обусловлена стремлением предупредить развитие стеноза гортани и дыхательной недостаточности из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Операция трехеосто-мия выполнялась нами под местной анестезией и предшествовала основной операции вскрытия и дренирования клетчаточных пространств. Наблюдения показали, что самые длительные сроки нахождения трахеотомической трубки в трахее не превышали десяти дней. В подавляющем большинстве случаев деканулирование осуществлялось в первые пять суток после хирургического вмешательства.
Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими методами. Их необходимо рассматривать как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии послеоперационной гнойной раны. Она включала лечение антибиотиками широкого спектра действия; применение жаропонижающих, десенсибилизирующих, дезинтоксика-ционных препаратов. При гнилостно-некротических флегмонах одновременно использовались два и более антибиотика в сочетании с внутривенным введением метрогила. Во время перевязок, особенно в первые 3-5 дней после операции, осуществлялось ультрафиолетовое облучение ран, которые промывались хлоргексидином, фурацилином, перекисью водорода, диоксидином. По показаниям промывание ран в этот период проводили 2-3 раза в сутки. После очищения ран от некроза и появления грануляций накладываются вторичные швы, позволяющие сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический результат лечения (рис. 3).
Профилактика острых воспалительных процессов может быть перспективной только при проведении профилактических мероприятий. Только централизованная пропаганда ценностей стоматологического здоровья и мотивация населения на регулярное посещение стоматолога может в значительной степени повысить эффективность профилактических мероприятий. Так как в настоящее время государственная профилактическая программа профилактики кариозных болезней в России не проводится, а средства ФОМС профилактику не оплачивают, то этот наиболее доступный экономически выгодный путь сегодня не реализуется и заболеваемость острыми одонтоген-ными воспалительными процессами в челюстно-ли-цевой области не снижается и даже возрастает. Кроме
того, особенно важна четкая система преемственности медицинских учреждений — стоматологический кабинет, стоматологическая поликлиника, челюст-но-лицевой стационар. Только комплексный подход к профилактике и соверешенствование организации оказания помощи больным с острыми воспалительными процессами позволит уменьшить их количество и предотвратить развитие грозных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дорошина, Н. Б. Транслокация микроорганизмов при воспалительных заболеваниях пародонта / Дорошина Н. Б., Матчин А. А., Чайникова И. Н. // Интеллект. Инновации. Инвестиции. — 2013. — № 4. — С. 223-229.
2. Григорьев, Г. М. Об ошибках при распознавании и лечении боковых флегмон глотки и шеи / Григорьев Г. М., Абдулкеримов Х. Т., Мальцев С. А. // Российская оториноларингология. — 2009. — № 2 (39). — С. 56-60.
3. Зубко, М. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М. Н. Зубко. — М.: Изд-во МГУП, 2002. — 272 с.
4. Кабанова, С. А. Антибиотикотерапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях / С. А. Кабанова // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2008. — Т. 7. — № 4. — С. 1-9.
5. Мирзоев, М. Ш. Особенности дренирования гнойных пространств при комплексном лечении больных с гнилостно-некротическими флегмонами че-люстно-лицевой области / Мирзоев М. Ш., Шакиров М. Н., Гафаров Х. О. // Научно-практический журнал Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. — 2013. — № 1. — С. 24-27.
6. Митронин, А. В. Комплексное лечение и реабилитация больных с деструктивными формами хронического периодонтита: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004. — 330 с.
7. Никитин, А. А. Современные проблемы и концепции диагностики и лечения острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области и их осложнений / Никитин А. А., Герасименко М. Ю., Косяков М. Н., Невров А. Н., Лапшин В. П. // Альманах клинической медицины. — 1998. — № 1. — С. 119-125.
8. Полушин, Ю. С. Анестезиологическое обеспечение операций при флегмонах челюстно-лицевой области /Полушин Ю. С., Голубь И. В. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2010. — Т. 7. — № 2. — С. 3-12.
9. Робустова, Т. Г. Острая одонтогенная инфекция / Т. Г. Робустова [и др.]. — М., 2005. — С. 455.
10. Робустова, Т. Г. Динамика частоты и тяжести одонтогенных воспалительных заболеваний за 50 лет (1955-2004) // Т. Г. Робустова // Стоматоло-
гия. — 2007. — № 3. — С. 63-66.
11. Харитонов, Ю. М. Новые технологии в лечении больных одонтогенной гнойной инфекцией /Харитонов Ю. М., Фролов И. С. // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 3. — Ч. 3. — С. 582-585.
12. Царев, В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии / Царев В. Н., Ушаков Р. В. — М. : МИА, 2004. — 143 с.
13. Центило, В. Г. Одонтогенные флегмоны дна полости рта: особенности клиники, диагностики, оперативного лечения / Центило В. Г., Павленко М. Ю. // Арх1в клШчно1 та експериментально1 медици-ни. — 2012. — Т. 21. — № 1. — С. 65-68.
14. Центило, В. Г. Методические аспекты хирур-
гического лечения флегмон дна полости рта и вокруг глотки / Центило В. Г., Павленко М. Ю. // Вкник стоматологи. — 2012. — № 2. — С. 89-95.
15. Юлдашев, И. М. Тотальный одонтогенный медиастинит как осложнение гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта / Юлдашев И. М., Ургуналиев Б. К., Ашиналиев А. А., Молдалиев Э. К., Юлдашева Д. Т., Касенова Н. С. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 97-98.
16. Kinzer, S. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment / Kinzer S., Pfeiffer J., Becker S., Ridder G. // Acna Otolaryngol. — 2009. — Vol. 129. — № 1. — P. 62-70.
УДК 616.316-036.12-08:615.032
У. Р. МИРЗАКУЛОВА, Ж. Б. УРАЗАЛИН, Р. С. ИБРАГИМОВА
использование мицеллярной формы вазапростана на основе нанотехнологий в комплексном лечении хронического паренхиматозного сиаладенита
Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы U. R. MIRZAKULOVA, R. S. IBRAGIMOVA, ZH. B. URAZALIN
USING MICELLAR FORM OF VASAPROSTAN BASED OF NANOTECHNOLOGY IN COMPLEX TREATMENT OF CHRONIC PARENCHYMAL SIALADENITIS
Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov, Almaty
РЕЗЮМЕ.
Использование мицеллярной формы вазапростана в комплексном лечении больных с хроническим паренхиматозным сиаладенитом в период обострения оказывает хороший терапевтический эффект, что подтверждается клиническими данными и результатами реографических исследований.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИАЛАДЕНИТ, НАНОТЕХНОЛОГИИ, ВАЗАПРОСТАН.
SUMMARY.
The use micellar form of vasaprostan in complex treatment of chronic parenchymatous sialadenitis in a stage of an aggravation in the field of amazed salivary gland renders good therapeutic effect, which is proved by clinical data and results of reografic researches.
KEY WORDS: CHRONIC PARENCHYMAL SIALADENITIS, NANOTECHNOLOGY, VASAPROSTAN.
мирзакулова улмекен рахимовна — зав. кафедрой хирургической стоматологии;тел. 87772618002
Ибрагимова роза сафиулловна — д. м. н., профессор кафедры интернатуры по стоматологии; тел. 87012546108; e-mail: [email protected] уразалин жаксылык Бекбатырович — профессор кафедры хирургической стоматологии; тел. 87272612820
Хронический паренхиматозный сиаладенит составляет 41,5-67,9% среди заболеваний слюнных желез [1]. В патогенезе хронического паренхиматозного сиаладенита важную роль играет нарушение микроциркуляции, поэтому продолжается поиск новых методов лечения, способствующих ее улучшению [2]. Для улучшения микроциркуляции тканей широко применяется вазапростан, который оказывает вазо-дилатирующее, дезагрегантное действия, а также ан-тиоксидантный, противовоспалительный и цитопро-тективный эффекты [3]. В Республике Казахстан была создана мицеллярная (липосомальная) форма доставки лекарственных препаратов на основе нанотехно-логий [5]. Успешно использованы методики лечения больных с различной патологией с помощью мицелл, «загруженных» лекарственными препаратами [4, 6].
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось изучение эффективности применения мицеллярной формы доставки вазапростана в комплексном лечении хронического паренхиматозного сиаладенита в период обострения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находился 91 пациент с хроническим паренхиматозным сиаладенитом в период обострения (75 пациенток — женщины, 16 — мужчины) в возрасте от 20 до 63 лет. Всем больным проводилось общепринятое комплексное лечение: на-
