CC BY
177
Ukrainian Journal of Cardiology. 2004; 1: 22—36 (in Russian).
3. Titov V.N. The generality of atherosclerosis and inflammation: the specificity of atherosclerosis as an inflammatory process (hypothesis). Biochemistry. 2000; 4: 3—10 (in Russian).
4. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 115—26.
5. Belousov Ju.B., Namsaraev Zh.N. Endothelial dysfunction as a cause of atherosclerotic arteries in hypertension: correction methods. Farmateka. 2004; 6: 62—72 (in Russian).
6. Mishlanov V.Ju., Tuev A.V., Shutov A.A. Method lipid-releasing leukocytes ability in the diagnosis of mechanisms atherosclerosis in patients with coronary heart disease and variant atherothrombotic stroke. Clinical and laboratory diagnosis. 2006; 5: 9—12 (in Russian).
7. Tuev A.V., Mishlanov V.Ju. The experimental conditions of the new theory of atherogenesis. Diseases of the cardiovascular system: Theory and Practice: Articles I Congress of Cardiology of the Volga and Ural Federal Districts of the Russian Federation. Perm. 2003: 258—65 (in Russian).
8. Gach O., Nys M., Deby-Dupont G. Acute neutrophil activation in direct stenting: Comparison of stable and unstable angina patients. Int. J. Cardiol. 2006; 112 (1): 59—65.
9. Haumer M., Amighi J., Exner M. Association of neutrophils and future cardiovascular events in patients with peripheral artery disease. J. Vasc. Surg. 2005; 41 (4): 610—7.
10. Yang D., Biragyn A., Kwak L. Mammalian defensins in immunity: more than just microbicidal. Trend Immunol. 2002; 23: 291—6.
Поступила 05.06.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 Удк 616.1-005.6-07:616.153.962.4
одновременное количественное определение растворимого фибрина и d-димера в плазме крови для оценки угрозы тромбообразования
Е.В. Луговской1, И.Н. Колесникова1, Т.Н. Платонова1, Н.Е. Луговская1, Л.М. Литвинова1, Е.П. Костюченко1, Т.М. Чернышенко1, Л.А. Ганова2, н.Я. Спивак2, С.В. Комисаренко1
'Институт биохимии им. А.В. Палладина Национальной академии наук Украины, 01601 Киев, ул. Леонтовича, 9, Украина; 2АТЗТ НПК «Диапроф-Мед», 01034 Киев, ул. Светлицкого, 35, Украина
Наиболее специфическими маркерами активации коагуляционного каскада крови и угрозы тромбообразования являются растворимый фибрин и D-димер. Разработаны две иммуноферментные тест-системы с использованием фибрин-специфических и D-димер-специфических моноклональных антител. Проведены испытания тест-систем в клинических учреждениях Украины. Показана высокая информативность количественного определения растворимого фибрина как прогностического показателя угрозы тромбообразования при эндопротезировании тазобедренного сустава и брюшной аорты. Определение только одного D-димера является малоинформативным. Для прогнозирования послеоперационных тромботических осложнений, а также для контроля эффективности антитромботической терапии необходимо одновременное количественное определение растворимого фибрина и D-димера до операции и в разные периоды после операции. Только в этом случае можно получить информацию о состоянии баланса между системами свертывания крови и фибринолиза и определить степень угрозы тромбообразования.
К л юче вые слова: растворимый фибрин; D-димер; иммунодиагностические тест-системы; угроза тромбооб-разования.
SIMULTANEOUS QUANTIFICATION OF SOLUBLE FIBRIN AND D-DIMER IN BLOOD PLASMA FOR THE ASSESSMENT OF THE THREAT OF THROMBOSIS
E.V. Lugovskoy1, I.N. Kolesnikova1, T.N. Platonova1, N.E. Lugovskaya1, L.M. Litvinova1, E.P. Kostyuchenko1, T.M. Chernyshenko1, L.A. Ganova2, NYa. spivak2, s.V Komissarenko1
'A.V. Palladin Institute of Biochemistry, Kiev, Ukraine; 2SPC «Diaproph-Med», Kiev, Ukraine
Soluble fibrin and D-dimer are the most specific markers of blood coagulation cascade and the threat of thrombosis. Two immunoassay test systems were designed using the fibrin-specific and D-dimer-specific monoclonal antibodies. The clinical trials of the test systems were carried out in Ukraine. The high informative value of soluble fibrin quantification as a prognostic indicator of the threat of thrombosis associated with hip replacement and endoprosthetics of the abdominal aorta was shown. Independent D-dimer quantification is less informative. Simultaneous quantification of soluble fibrin and D-dimer before operation and at different time intervals after it is required for the prediction ofpostoperative thrombotic complications and monitoring the efficiency of antithrombotic therapy. Only in this case it is possible to get information about the state of the balance between blood coagulation and fibrinolytic systems, and determine the degree of the threat of thrombosis.
Key words: soluble fibrin; D-dimer; ELISA test systems; the threat of thrombosis.
Тромбозы различной локализации часто являются причиной инвалидности либо летального исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях. В немалой степени это объясняется тем, что диагностика тромбозов только на основании клинических проявлений не всегда бывает точной. В настоящее время существует ряд методов диагностики тромботических заболеваний, однако высокая частота отрицательных результатов и ограниченная до-
ступность методик для ежедневной клинической практики привели к необходимости создания новых тестов, доступных для широкого использования в лабораторной практике и позволяющих получать наиболее полные сведения о состоянии системы гемостаза и угрозе тром-бообразования [1, 2]. Наиболее информативные лабораторные методы диагностики тромбофилии основаны на количественном определении в образцах цитратной
плазмы крови специфических маркеров активации коа-гуляционного каскада, ключевыми из которых являются растворимый фибрин (РФ) и D-димер.
РФ и D-димер — специфические маркеры активации системы свертывания крови, повышение концентрации которых свидетельствуют об увеличении количества тромбина в кровяном русле, образовании из фибриногена мономерного фибрина, его комплексов с фибриногеном и растворимого олигомерного фибрина. В зависимости от концентрации трех ферментов тромбина, фактора ХШа и плазмина далее происходят параллельные процессы стабилизации олигомерного фибрина фактором ХШа, формирования трехмерной сети фибрина (каркаса тромба) и разрушения фибрина плазмином с образованием D-димера [1, 2].
Повышение уровня РФ является ранним прогностическим показателем активации системы свертывания крови. Одновременное определение его содержания и уровня D-димера в плазме крови может констатировать наличие или отсутствие баланса и корреляции между накоплением РФ и его разрушением. В связи с этим в клинической практике количественное определение РФ и D-димера, которое обеспечивается только иммуно-ферментным анализом, должно входить в обязательный алгоритм диагностики протромбических состояний и тромбоза глубоких вен (ТГВ).
К преимуществам иммуноферментных тест-систем для определения РФ и D-димера следует отнести достаточно высокую чувствительность и специфичность, относительную простоту при использовании, возможность одновременно тестировать большое количество образцов и автоматический учет результатов анализа. Результаты теста не зависят от присутствия в плазме крови пациентов препаратов гепарина и патологических ингибиторов свертывания крови.
Иммуноферментные тест-системы, сконструированные с использованием моноклональных антител, дают возможность с большой точностью определять содержание в плазме крови РФ и D-димера, характеризующих состояние гемостаза.
Целью настоящей работы является доказательство необходимости одновременного количественного определения этих маркеров на разных этапах развития заболевания или хирургического вмешательства для диагностики и прогнозирования угрозы тромбообразования.
Материал и методы
Проведена апробация экспериментальных серий тест-систем и осуществлен анализ состояния системы свертывания крови при эндопротезировании тазобедренного сустава и операциях по поводу аневризмы брюшной аорты и ТГВ.
Эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости и идиопатиче-ского коксартроза проведено у 55 больных в возрасте от 23 до 90 лет в Винницком национальном медицинском университете им. Н.И. Пирогова (кафедра травматологии и ортопедии). Оперативное вмешательство выполняли под субдуральной анестезией с использованием бупивакаина. Антитромботическую профилактику проводили низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин и клексан).
У 23 пациентов (средний возраст 62 года) произведена операция по поводу аневризмы брюшной части аорты в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины. Во время операции у всех больных проводили инфузию раствора гепарина (2500—5000 МЕ). В послеоперационном периоде все больные получали клексан (0,2—0,4 мл).
У 23 пациентов в возрасте от 17 до 78 лет с диагнозом ТГВ операция была выполнена в том же институте.
Анализ состояния системы свертывания крови больных проводили до операции, на 1, 3, 7 и 10—14-е сутки после операции.
Плазму крови для анализа получали по описанной методике [3].
Определение концентрации фибриногена, РФ и D-димера выполняли с использованием иммунодиаг-ностических тест-систем, разработанных и адаптирова-ных к условиям масштабного производства на базе ООО «Диапроф-Мед» (Украина, Киев) — «DIA-фибрин растворимый», «DIA-D-димер» [4, 5].
Принцип анализа тест-систем основан на методе твердофазного иммуноферментного анализа в «сэндвич»-варианте с использованием с использованием фибрин-специфических и D-димер-специфических моноклональных антител в качестве tag-антител и био-тин-стрептавидинового усиления специфического сигнала.
Иммуноферментные тест-системы сконструированы с использованием моноклональных антител, реагирующих исключительно со специфическими эпитопами фибрина или D-димера. Это обеспечивает отсутствие перекрестных реакций с другими антигенами и дает возможность с большой точностью определять содержание диагностируемого маркера в плазме крови.
Количественные определения растворимого фибрина и D-димера, полученные с помощью разработанных тест-систем, сравнивали с определениями, полученными при использовании общепринятых лабораторных методов. Например, для определения растворимого фибрина в плазме крови человека были использованы не только тест-система, разработанная нами на основе фибрин-специфических антител, но и ортофенантроли-новый тест. Последний остается широко распространенным в лабораторной диагностике, несмотря на то что позволяет определить фибрин только в составе растворимых фибрин-мономерных комплексов с фибриногеном и продуктами его деградации. В качестве тест-системы сравнения при определении D-димера использовали ее коммерческий аналог — иммуноферментную тест-систему TECHNOZYM-D-Dimer ELISA (Technoclone GmbH, Австрия).
Активность протеина С определяли с помощью активатора протеина С, полученного из яда щитомордника обыкновенного (Agkistrodon halys halys) с использованием хромогенного субстрата S2236 [6].
Статистическую обработку полученных данных проводили по методу [7].
Результаты и обсуждение
Активация системы свертывания крови, которая может приводить к развитию тромбоза, сопровождается повышением концентрации в кровотоке специфических молекулярных маркеров состояния гемостаза: маркеров активации тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 4 и Р-тромбоглобулин) и маркеров активации коагуляци-онного каскада, к которым относят фибринопептид А, продукт протеолиза протромбина фрагмент 1+2 и тром-бин-антитромбиновый комплекс. При этом активность маркеров антикоагуляционного звена — антитромбина III и протеина С снижается [8], однако самыми важными молекулярными маркерами состояния системы гемостаза являются РФ и D-димер, поскольку их концентрация одновременно характеризует степень активации системы свертывания крови и фибринолиза [9, 10].
После активации системы свертывания крови концентрация образовавшегося РФ в кровотоке зависит от соотношения концентраций трех ферментов: тромбина, фактора XIIIa и плазмина. Это концентрационное соотношение определяет скорости превращения фибриногена в фибрин, полимеризации фибрина с образованием
Таблица 1. Статистический анализ содержания РФ и D-димера в плазме крови больных 1-й и 2-й групп (п = 55) при эндопротезировании тазобедренного сустава до операции и на 1-е сутки после операции
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
медиана диапазон медиана диапазон
РФ:
до операции 3,3 1,0—6,5 26,0 9,5—109,6 0,000012
1-е сутки после операции 6,4 2,2—13,0 22,4 7,8—102,7 0,00037
D-димер:
до операции 88,2 4,2—553,0 239,5 8,17—1533,7 0,027
1-е сутки после операции 350,8 25,0—1160,0 361,8 36,6—1186,0 0,8
его растворимых олигомеров, стабилизации этих олиго-меров, формирования твердофазного фибринового каркаса тромба и деградации фибрина плазмином [11].
В настоящее время в клинической практике РФ в плазме крови определяют с помощью следующих методов:
• преципитацией химическими агентами (ортофе-нантролином, протамина сульфатом, Р-нафтолом, этанолом, фосфатами калия и натрия);
• функциональными методами, основанными на способности РФ ускорять превращение плазминогена в плазмин под действием ^РА;
• иммунохимическими методами с использованием фибрин-специфических антител.
Методы, относящиеся к первым двум группам, являются полуколичественными. Иммунохимические методы определения РФ более предпочтительны, поскольку позволяют с высокой точностью определять концентрацию РФ и таким образом адекватно оценивать степень активации системы свертывания крови и угрозу тромбо-образования.
В настоящее время большое внимание в лабораторной диагностике уделяют определению концентрации D-димера. В мировой клинической практике количественное определение D-димера входит во все алгоритмы диагностики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [12, 13].
D-димер в плазме крови определяют исключительно с помощью иммунохимических методов с использованием D-димер-специфических моноклональных антител, которые не реагируют перекрестно с фибриногеном и РФ [13].
Повышенный уровень D-димера опосредованно указывает на образование фибрина в плазме крови, его стабилизацию фактором ХШа и лизис стабилизированного фибрина плазмином. При наличии равновесия между системами свертывания крови и фибринолиза количество D-димера всегда пропорционально количеству расщепленного фибрина. В случае нарушения равновесия между двумя этими системами и превалирования процессов образования и стабилизации фибрина над его разрушением концентрация D-димера может оставаться в пределах нормы, а уровень РФ — повышаться, поэтому определения концентрации только одного D-димера недостаточно для адекватной оценки угрозы тромбооб-разования и эффективности антитромботической терапии. Лишь одновременное определение в плазме крови концентрации РФ и D-димера имеет огромное диагностическое и прогностическое значение. Это подтверждается проведенным нами анализом состояния системы свертывания крови пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Этот вариант хирургического вмешательства связан с высокой степенью риска послеоперационных тромбо-эмболических осложнений не только в первые дни по-
сле операции, но и в последующие несколько месяцев. При этом риск развития тромбоза составляет 30—50% [14, 15]. Задача прогнозирования послеоперационного латентного тромбоза в настоящее время не решена, что связано с несовершенством методов лабораторной диагностики угрозы тромбообразования.
Проведенный анализ показал, что содержание фибриногена и РФ до оперативного вмешательства значительно превышает норму у 50% пациентов, а D-димера — у 23%. При этом у 13% больных наблюдалось значительное снижение активности протеина С. Увеличенное содержание фибриногена, РФ и D-димера еще до операции свидетельствует об угрозе развития тромботических осложнений после операции. После оперативного вмешательства в этом случае часто наблюдается развитие гиперкоагуляции, что, очевидно, объясняется увеличенным содержанием в кровотоке тканевого фактора.
При патологии тазобедренного сустава были выявлены значительные колебания содержания РФ в плазме крови больных до операции (от 1 до 109,6 мкг/мл), поэтому пациентов мы разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с невысоким содержанием РФ в плазме крови до операции (менее 6 мкг/мл, при норме 3 мкг/мл), а во 2-ю — пациенты с высоким содержанием РФ (более 6 мкг/мл). Был проведен статистический анализ содержания РФ и D-димера в плазме крови у 55 больных до операции и на 1-е сутки после операции (табл. 1).
Отметим низкую концентрацию РФ в плазме крови больных 1-й группы до операции и незначительное ее повышение (в 1,2—2,1 раза по сравнению с нормой) после операции. При этом наблюдается увеличение количества D-димера, что свидетельствует о корреляции изменений в системах свертывания крови и фибринолиза и о невысокой вероятности развития тромботических осложнений.
Концентрация РФ в плазме крови больных 2-й группы еще до операции была значительно повышена (в
2.7—36 раз) и возросла на 1-е сутки после операции (в
4.8—15,3 раза). Значительное накопление РФ без одновременного повышения концентрации D-димера в плазме крови больных после операции свидетельствует о низкой активности системы фибринолиза и угрозе тромботических осложнений.
Данные, приведенные в табл. 1, демонстрируют значимость и высокую информативность количественного определения концентрации РФ как прогностического показателя угрозы тромбообразования и свидетельству -ют о необходимости одновременного количественного определения концентрации РФ и D-димера в плазме крови для прогнозирования послеоперационных тром-ботических осложнений и контроля эффективности ан-титромботической терапии.
Оперативное вмешательство оказывает значительное влияние на систему гемостаза и вызывает изменения,
н г/мл 4000 -i
м кг/мл г 250
н г/мл
До операции
сутки
нг/мл 4000 -,
30002000-10ОО -0
В
м кг/мл 250
200 150 -100 -50 О
До операции
1-е
3-й
сутки
► DD
4000 3000 Н 2000 1000 О
мкг/мл 250
200 150 -100 -50 О
До операции
1-е
3-й
сутки
нг/мл
4000 3000 Н 2000 1000 О
мкг/мл 250
200 150 -100 -50 О
До операции
РФ
1-е
3-й
сутки
Рис. 1. Концентрация РФ (в мкг/мл) и D-димера (в нг/мл) в плазме крови больных А—Г до операции, на 1-е и 3-и сутки после операции по поводу аневризмы брюшной аорты.
которые могут сохраняться и даже усугубляться в послеоперационном периоде. Например, операции по поводу аневризмы брюшной части аорты являются самыми тяжелыми и опасными в сосудистой хирургии, поскольку заканчиваются при плановых оперативных вмешательствах с летальным исходом без разрыва сосудов (в 5—15% случаев) и при их разрывах (в 35—50%) [16].
Как показали результаты исследований, еще накануне операции у 55% больных значительно увеличено содержание в плазме крови фибриногена (от 4 до 7 г/л при норме 2—3 г/л), у 91% больных — РФ (от 13— 128 мкг/мл при норме 3 мкг/мл) и практически у всех больных — D-димера (от 171,2 до 1429 нг/мл при норме 70±20 нг/мл). Активность протеина С у 80% больных соответствовала норме (100±20%). Таким образом, еще до операции выявлена значительная степень активации системы свертывания крови у обследуемых больных.
Проведенный анализ состояния системы свертывания крови у больных после операции по поводу аневризмы брюшной аорты показал прогрессирующий рост концентрации маркеров тромбофилии. Так, у 38% пациентов было обнаружено значительное увеличение содержания фибриногена; почти у всех больных повышена концентрация РФ и D-димера и у 35% пациентов снижена активность протеина С (данные не приведены). Все эти изменения свидетельствуют о гиперкоагуляци-онном состоянии системы гемостаза.
Существует мнение, что накопление D-димера в кровотоке является негативным показателем [13], однако проведенный нами анализ свидетельствует о том, что для прогнозирования угрозы тромбообразования необходимо одновременно рассматривать динамику кон-
центрационных изменений в плазме крови двух молекулярных маркеров — D-димера и РФ. Информация о корреляционной связи между изменениями концентраций D-димера и РФ важна для установления нарушения равновесия между системами свертывания крови и фи-бринолиза и определения степени угрозы тромбообра-зования.
в связи с этим для прогноза развития тромбофилии у пациентов необходимо одновременное определение концентрации РФ и D-димера в плазме крови в разные периоды лечения и после операции. Данные, полученные при анализе состояния системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, подтвердили необходимость одновременного количественного определения РФ и D-димера в динамике.
Как видно на рис. 1, в плазме крови пациента А. до операции концентрация РФ была повышена в 42 раза по сравнению с нормой, в то время как концентрация D-димера превышала норму только в 2 раза. На 1-е сутки после операции наблюдалось одновременное и значительное повышение концентрации РФ и D-димера. Несмотря на синхронное функционирование систем свертывания крови и фибринолиза имела место угроза тромбообразования, что подтверждалось снижением активности протеина С до 55% (данные не приведены), однако антитромботическая терапия в данном случае привела к снижению до нормы концентрации РФ и D-димера на 3-и сутки. При этом активность протеина С также нормализовалась.
У больного Б. на 1-е сутки после операции было также выявлено значительное повышение концентрации как РФ, так и D-димера, однако на 3-и сутки после
операции эти показатели снизились до нормы. в данном случае также прослеживался динамический баланс между функционированием систем свертывания крови и фибринолиза.
У пациента в. после операции, как и в первых двух случаях, выявлено резкое повышение концентрации РФ и D-димера. На 3-и сутки после операции прослеживалась тенденция к понижению показателей, однако угроза тромботических осложнений оставалась, поскольку концентрация обоих молекулярных маркеров все еще значительно превышала норму, что требовало дальнейшего контроля. При этом активность протеина С была снижена до 50% (данные не приведены).
У больного Г. была значительно повышена концентрация РФ до операции. На 1-е сутки после операции наблюдалось ее снижение с последующим резким повышением концентрации РФ на 3-и сутки. При этом концентрация D-димера на 3-и сутки после операции снижалась. в данном случае накопление в плазме крови РФ без одновременного повышения концентрации D-димера свидетельствует о высокой вероятности развития тромботических осложнений.
Анализируя изменения концентрации РФ и D-димера в динамике лечения отдельных больных, мы пришли к выводу, что для прогнозирования тромботических осложнений необходимо наблюдать изменения во времени концентрации указанных молекулярных маркеров, что позволяет контролировать развитие процессов образования и разрушения фибрина и определять степень угрозы тромбообразования. Следовательно, необходима информация об изменении количества РФ и D-димера после хирургических вмешательств в разные сроки в процессе лечения. в рассмотренных конкретных случа-
Таблица 2. Концентрация молекулярных маркеров системы свертывания крови у пациентов с ТГВ нижних конечностей (п = 20) до и после хирургического вмешательства или в процессе лечения
Показатель Фибриноген, мг/мл РФ, мкг/мл D-димер, нг/мл Активность протеина С, %
Норма 2,4-3,0 < 3,0 70±20 100±15
При поступлении 2,0-7,8 0,7-152,5 49-1362,1 72-113
При выписке 3,0-4,5 1,2-102,3 40,5-1081,3 66-100
ях, когда на фоне увеличения содержания РФ возрастала концентрация D-димера, можно было констатировать наличие баланса между системами свертывания крови и фибринолиза и сделать позитивный прогноз.
Подобный анализ проведен нами и в группе больных с ТГв. Известно, что ТГв часто протекает со скрытыми клиническими проявлениями, поэтому особое значение приобретает своевременное определение концентраций РФ и D-димера для прогнозирования развития тромботических осложнений. Отличительной особенностью этого заболевания является высокая концентрация обоих маркеров до лечения [17].
в случае ТГв необходимо отметить наличие у больных значительных колебаний концентрации маркеров угрозы тромбообразования до и после лечения (табл. 2). На рис. 2 приведена концентрация РФ и D-димера в
нг/мл 3000
2000
1000
До операции
1-е
3-й
мкг/мл
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
-0
нг/мл 3000
2000
1000
сутки
До операции
мкг/мл
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
-0
сутки
нг/мл 3000
2000
В
1000
мкг/мл нг/мл 1 мкг/мл
-140 3000-, -140
-120 -120
-100 2000- -100
-80 -80
- 60 -40 1000- / -60 -40
-20 -20
-0 0 - -0
До операции
1-е
3-й
сутки
Ой
До операции
РФ
1-е
3-й
сутки
Рис. 2. Концентрации РФ (в мкг/мл) и D-димера (в нг/мл) в плазме крови больных А-операции по поводу тромбоза глубоких вен.
-Г до операции, на 1-е и 14-е сутки после
плазме крови больных (А., Б., В., Г.) при ТГВ до операции и на 1-е и 14-е сутки после операции.
У больных А. и Б. наблюдалась высокая концентрация РФ (в 15—20 раз выше нормы) до операции с последующей нормализацией на 14-е сутки после операции. У больного В. концентрация РФ до операции была повышена в 10 раз, но также наблюдалась тенденция к снижению этого показателя на 14-е сутки после операции, однако в отличие от показателей у больных А. и Б., концентрация D-димера в плазме крови больного В. даже на 14-е сутки оставалась повышенной, что свидетельствовало о расщеплении депозитов фибрина.
У больного Г. на 1-е сутки после операции выявлено резкое повышение концентрации РФ и D-димера (в 35 и 25 раз соответственно). После операции эти показатели синхронно снижались однако, и на 14-е сутки их значение было гораздо выше нормы (концентрация РФ превышала норму в 20 раз), что свидетельствовало о необходимости дальнейшего лабораторного контроля.
Полученные результаты являются еще одним подтверждением необходимости одновременного количественного определения содержания в плазме крови РФ и D-димера, которые могут быть дополнены определением концентрации фибриногена и протеина С. Такой комплексный подход в лабораторной диагностике способствует выбору эффективной терапии и позволяет предупредить развитие тромботических осложнений.
Заключение
Полученные результаты показали, что разработанные тест-системы <Л1А-фибрин растворимый» и <Л1А^-димер» имеют высокие качественные характеристики (параметр чувствительности и специфич-
ности). Они способны с более высокой точностью определять диагностируемый маркер по сравнению с общепринятым рутинным биохимическим методом. При этом они выгодно отличаются от коммерческого аналога себестоимостью и удобством в использовании, не уступая ему в точности и надежности получаемых результатов. Применение указанных тест-систем в широкой клинико-лабораторной практике позволит не только с высокой степенью точности диагностировать характер нарушения в системе свертывания крови, но и контролировать эффективность проводимой терапии.
При исследовании состояния системы гемостаза до и после операций по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, аневризмы брюшной аорты и тромбоза глубоких вен установлено, что содержание растворимого фибрина является основным показателем степени активации системы свертывания крови и угрозы тром-бообразования, а содержание D-димера свидетельствует о способности фибринолитической системы справляться с деградацией как растворимого фибрина, так и уже образовавшихся тромбов.
Повышение концентрации растворимого фибрина на фоне снижения концентрации D-димера в динамике лечения является фактором риска тромботических осложнений.
Количественное определение растворимого фибрина и D-димера в плазме крови человека с применением разработанных нами тест-систем позволяет эффективно выявлять угрозу тромбообразования в разные периоды лечения. Одновременно определение содержания растворимого фибрина и D-димера в плазме крови имеет большое диагностическое и прогностическое значение и способствует проведению профилактики и своевременному предупреждению развития тромбоза.
Сведения об авторах:
институт биохимии им. А.В. Палладина нАн Украины, Киев
Луговской Эдуард Витальевич — д-р биол. наук, проф., член-корр. НАН Украины, зав. отдела структуры и функции белка; e-mail: [email protected]
Колесникова Ирина Николаевна — канд. биол. наук, ст. науч. сотр. Платонова Татьяна Николаевна — д-р биол. наук, вед. науч. сотр. Луговская Наталья Эдуардовна — канд. биол. наук, науч. сотр. Литвинова Людмила Михайловна — мл. науч. сотр. Костюченко Елена Петровна — мл. науч. сотр. Чернышенко Тамара Мартыновна — мл. науч. сотр.
Комисаренко Сергей Васильевич — д-р биол. наук, проф., акад. НАН Украины, директор Института. научно-производственная компания «диапроф-Мед», Киев
Ганова Лариса Александровна — канд. биол. наук, зав. лабораторией иммунохимии.
Спивак Николай Яковлевич — канд. биол. наук, проф., член-корр. НАН Украины, научный руководитель компании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Heit J.A. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2007; 1: 127—35.
2. Collen M., Johnson M.D., Mureebe L. et al. Hypercoagulable states: A review. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 39 (2): 123—33.
3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада»; 2005.
4. Патент № 69283 Укра@ша, МПК А61К39/44 заявл. 05.10.11; опубл. 25.04.2012, Бюл. № 8. Тест-система iмуноферментна для кшьгасного визначення розчинного фiбрину в плазмi кровi людини / Комюаренко С.В., Луговськой Е.В., Колесшкова I.M., Сшвак М.Я., Гриценко П.Г., Ганова Л.О., Луговська Н.Е. тa ш.
5. Патент № 69284 Укра@ша, МПК А61К39/44 заявл. 05.10.11; опубл. 25.04.2012, Бюл. № 8. Тест-система iмуноферментна для кшьгасного визначення D-димеру в плазмi кровi людини / Комюаренко С.В., Луговськой Е.В., Колесшкова I.M., Сшвак М.Я., Гриценко П.Г., Ганова Л.О., Луговська Н.Е. тa ш.
6. Платонова Т.Н., Горницкан О.В. Выделение и свойства активатора протеина С из яда щитомордника обыкновенного (Agkistrodon halys halys). Биомедицинская химия. 2003; 49 (5): 470—8.
7. Куприенко Н.В., Пономарева О.А., Тихонов Д.В. Статистика. Методы анализа распределений. Выборочное наблюдение: Учебное пособие. СПб.: Издательство Политехнического университета; 2008.
8. Alvarez-Perez F.J., Castelo-Branco M., Alvarez-Sabin J.
Usefulness of measurement of fibrinogen, D-dimer, D-dimer/ fibrinogen ratio, C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to assess the pathophysiology and mechanism of ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2011; 82: 986—92.
9. Луговской Э.В., Колесникова И.Н., Луговская Н.Э., Гриценко П.Г., Литвинова Л.М., Гоголинская Г.К. Растворимый фибрин и D-димер при нормально протекающей беременности и при угрозе ее прерывания. Украинский биохимический журнал. 2006; 78 (4): 120—9.
10. Hosaka A., Miyata T., Aramoto H. et al. Clinical implication of plasma level of soluble fibrin monomer- fibrinogen complex in patients with abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 2005; 42 (2): 200—5.
11. Луговской Э.В., Гриценко П.Г., Луговская Н.Э. и др. Молекулярный состав растворимого фибрина и продуктов расщепления фибрина. Методы их количественного определения. Гематология и трансфузиология. 2006; 51 (5): 39—43.
12. Папаян Л.П., Князева Е.С. D-Димер в клинической практике: Пособие для врачей / Под ред. Н.Н. Петрищева. М.: ООО «Ин-сайт полиграфик»; 2002.
13. Di Nisio M., Squizzato A., Rutjes A.W.S., Buller H.R. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J. Thromb. Haemost. 2006; 5: 296—304.
14. Schindler O.S., Dalziel R. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2005; 13 (2): 113—9.
15. Green L., Lawrie A.S., Patel S., Hossain F. et all. The impact of elective knee/hip replacement surgery and thromboprophylaxis with rivaroxaban or dalteparin on thrombin generation. Br. J. Haematol. 2010; 151 (5): 469—76.
16. Sakalihasan N., Limet R., Defawe O.D. Abdominal aortic aneurism. Lancet. 2005; 365: 1577—89.
17. Fancher T.L., While R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis systematic review. Br. Med. J. 2004; 329 (7420): 821—9.
REFERENCES
1. Heit J.A. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2007; 1: 127—35.
2. Collen M., Johnson M.D., Mureebe L. et al. Hypercoagulable states: A review. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 39 (2): 123—33.
3. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratory diagnosis of hemostasis disorders. M.-Tver': LLC «Izdatel'stvo «Triada»; 2005 (in Russian).
4. Lugovskoi E.V. et al. ELISA test-system for soluble fibrin quantification in human plasma. Patent N 69283 Ukraine, MPK A61K39/44; 2012 (in Ukrainian).
5. Lugovskoi E.V. et al. ELISA test-system for D-dimer quantification in human plasma. Patent N 69284 Ukraine, MPK A61K39/44; 2012 (in Ukrainian).
6. Platonova T.N., Gornitskaya O.V. Isolation and characteristics of the protein C activator from Agkistrodon halys halys snake venom. Biomed. Himiya. 2003; 49 (5): 470—8 (in Russian).
7. Kuprienko N.V., Ponomareva O.A., Tikhonov D.V. Statistics.
Methods of distributions analysis. Selective observation: Textbook. SPb.: Izd-vo Politekhn. un-ta; 2008 (in Russian).
8. Alvarez-Perez F.J., Castelo-Branco M., Alvarez-Sabin J. Usefulness of measurement of fibrinogen, D-dimer, D-dimer/fibrinogen ratio, C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to assess the pathophysiology and mechanism of ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2011; 82: 986—92.
9. Lougovskoi E.V., Kolesnikova I.N., Lugovskaya N.E., Grisen-ko P.G., Litvinova L.M., Gogolinskaya G.K. et al. Soluble fibrin and D-dimer at normal pregnancy and pregnancy with risk of fetal loss. Ukr. biokh. zhurn. 2006; 78 (4): 120—9 (in Russian).
10. Hosaka A., Miyata T., Aramoto H. et al. Clinical implication of plasma level of soluble fibrin monomer- fibrinogen complex in patients with abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 2005; 42 (2): 200—5.
11. Lugovskoy T.V., Grisenko P.G., Lugovskaya N.E., Kolesnikova I.N., Komisarenko S.V. Molecular structure of soluble fibrin and fibrin degradation products. Methods of their quantification. «Gema-tol. i transfuziol» J. 2006; 51 (5): 39—43.
12. Papayan L.P., Knyazeva E.S. D-dimer in clinical practice: the Manual for Physicians. М.: LLC «Insayt poligrafik»; 2002 (in Russian).
13. Di Nisio M., Squizzato A., Rutjes A.W.S., Buller H.R. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J. Thromb. Haemost. 2006; 5: 296—304.
14. Schindler O.S., Dalziel R. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2005; 13 (2): 113—9.
15. Green L., Lawrie A.S., Patel S., Hossain F. et al. The impact of elective knee/hip replacement surgery and thromboprophylaxis with rivaroxaban or dalteparin on thrombin generation. Br. J. Haematol. 2010; 151 (5): 469—76.
16. Sakalihasan N., Limet R., Defawe O.D. Abdominal aortic aneurism. Lancet. 2005; 365: 1577—89.
17. Fancher T.L., While R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis systematic review. Br. Med. J. 2004; 329 (7420): 821—9.
Поступила 18.06.13
© М.А. ВЛАСЕНКО, Ю.В. РОДИОНОВА, 2013
Удк 616.12-008.46-036.12-06:616.379-008.64]-07:616.127
особенности Влияния диссинхрОнии на ремоделирование миокарда у Больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
М.А. Власенко, Ю.В. родионова
ГБУ «Харьковская медицинская академия последипломного образования», 61176 Харьков, ул. Корчагинцев, 58, Украина
В исследовании представлены пациенты с сочетанной патологией хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарным диабетом (СД). Диссинхрония (ДС) часто является причиной ухудшения прогноза у больных с ХСН. Мало изучен вопрос взаимосвязи ДС и морфологии левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ХСН на фоне СД 2-го типа. Цель — определение влияния ДС и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на морфофункциональные особенности ЛЖ у пациентов с ХСН в сочетании с СД 2-го типа.
Материал и методы. В исследование включен 61 пациент с ХСН ишемической этиологии II—IV функционального класса по NYHA. Пациенты были распределены на 4 группы: 1-я — больные с ХСН без СД 2-го типа и без ДС, 2-я — больные с ХСН и СД 2-го типа, 3-я — больные с ХСН в сочетании с СД 2-го типа с ДС, 4-я — больные с ХСН, СД 2-го типа, ДС. Определяли диссинхронию как межжелудочковую в импульсно-волновом режиме при проведении стандартной допплер-эхокардиографии.
Результаты и обсуждение. У больных 1-й группы ремоделирование было представлено главным образом концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ (73,3%, р <0,05), как и у больных 2-й группы ( 57,89%), в отличие от показателей у больных 3-й и 4-й групп (20 и 14,3% соответственно, р <0,05), у которых концентрическое ремоделирование составило 33,3 и 28,5% соответственно. Эксцентрическая гипертрофия имела место в всех группах ,кроме 1-й, однако в большей степени при наличии ДС: 46,6% в 3-й группе и 57,14% в 4-й группе. Отмечено, что нормальная геометрия и концентрическая гипертрофия наблюдались главным образом при II ФК ХСН, а эксцентрическая гипертрофия — при III и IV ФК ХСН.
Выводы. Ремоделирование миокарда ЛЖ при присоединении СД 2-го типа и ДС характеризуется формированием
