CC BY
21
Шахназарян А.М., Гаспарян М.В., Шахназарян Н.Г. ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Рис. 1. МСКТ брюшного отдела аорты с контрастированием: А - КТ-ангиограмма, Б - трехмерное моделирование
Рис. 2. Выделена селезеночная артерия, у ворот селезенки обнаружены 2 аневризмы (А), аневризмы селезеночной артерии резецированы, создан анастомоз «конец в конец» (Б)
терии резецированы. Наличие извитости позволило создать анастомоз между проксимальным и дистальным участком селезеночной артерии. Пущен кровоток, артерия функционирует (рис. 2).
Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. В настоящее время период наблюдения за больной составляет 1,5 года. При контрольном УЗИ селезеночная артерия проходима, данных за рецидив заболевания нет.
Таким образом, представлен случай успешного хирургического лечения пациентки с двумя аневризмами селезеночной артерии. Учитывая высокую распространенность АСА и повышенный риск летальных осложнений связанных с разрывом аневризмы, хирургическая тактика должна быть активной. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам, однако в некоторых случаях методом выбора является открытое хирургическое лечение.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Шахназарян А.МЛ 2, Гаспарян М.В.1, Шахназарян Н.Г.2
1 Ставропольская краевая клиническая больница, г. Ставрополь
2 Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь
УДК 616.124.6/.124.2-007.64/12-005.4-089
ONE-STAGE SURGICAL REPAIR OF POST-INFARCT VENTRICULAR SEPTAL DEFECT, LEFT VENTRICULAR ANEURYSM AND CORONARY ARTERY DISEASE
Shakhnazaryan A.M., Gasparyan M.V., Shakhnazaryan N.G.
В настоящее время в мире постоянно растет число пациентов с осложненными формами ИБС, в том числе с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ), дисфункцией клапанов и разрывами межжелудочковой перегородки (МЖП). Постинфарктный разрыв МЖП - крайне опасное осложнение инфаркта миокарда (ИМ), которое возникает у 1-4% больных, как правило, в течение недели после его развития и сопровождается очень высокой летальностью: к концу первой недели после разрыва погибает более 50% больных,
в течение 6 недель - 87%. В связи с высокой летальностью, сопровождающей развитие этого осложнения, на сегодняшний день ни один кардиохирургический центр не имеет большого опыта лечения данной патологии.
Пациентка С., 66 лет, поступила в кардиологическое отделение регионального сосудистого центра с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, постоянные отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда без предшествующей стенокардии перенесла Q-позитивный ИМ, осложнившийся формированием аневризмы верхушки ЛЖ и разрывом МЖП, проявлявшийся симптомами выраженной сердечной недостаточности. Проведенная в кардиологическом стационаре по месту жительства консервативная терапия позволила стабилизировать состояние пациентки. С целью хирургического лечения была направлена в региональный сосудистый центр.
Шахназарян А.М., Гаспарян М.В., Шахназарян Н.Г.
ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
На момент поступления в региональный сосудистый центр общее состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски, акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. В легких жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона над пульмональ-ным стволом. Над всей областью сердца с эпицентром в 4 межреберье по левому краю грудины грубый пансистолический шум, распространяющийся в подмышечную область и сосуды шеи. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
На электрокардиограмме синусовый ритм, рубцовые изменения и при-
знаки аневризмы передне-перегородоч-но-верхушечной стенки ЛЖ, единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.
При холтеровском мониторирова-нии ЭКГ зарегистрирован ритм синусовый с ЧСС 45-100, средняя ЧСС 74. Одиночные, парные, полиморфные желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы. Элевация сегмента ST на 1,5-2,5 мм на фоне рубцовых изменений миокарда передне-перегородочно-верхушечной стенки ЛЖ. Циркадный индекс 108%.
На рентгенограмме грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка, расширение тени сердца вправо. Карди-оторакальный индекс 62%.
По данным ЭхоКГ, КДО 179 мл, КСО 122 мл. УО 57 мл. Снижение глобальной сократительной способности
ЛЖ (ФВ 42%). Гипокинез септально-апикального сегмента миокарда ЛЖ, аневризма его верхушечной области с пристеночными тромботическими массами. Дефект апикальной части МЖП до 10мм со сбросом крови слева направо. Увеличение полости левого предсердия. Умеренная недостаточность митрального клапана. Незначительная недостаточность аортального и три-куспидального клапанов. Дисфункция клапана легочной артерии. Склероз аорты. Диффузный кардиосклероз. Значительная степень легочной гипертензии (СДЛА 60 мм рт. ст.).
При селективной коронарографии: стеноз передней межжелудочковой ветви в устье 90%, первой диагональной ветви в устье 80%, второй диагональной ветви в устье 70%, ствола правой коронарной артерии в среднем сегменте 60%.
Рис. 3. Пластика аневризмы левого желудочка по Дору Рис. 2. А - пластика дефекта заплатой из ксеноперикарда. Б - окончатель-
ный вид пластики дефекта
Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Назырова Л.А., Муратов У.А., Алимов А.Б., Мирсаидов М.М., Эрстекис А.Г, Иногамов С.А. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ С ЦИРКУЛЯТОРНЫМ АРЕСТОМ И РЕТРОГРАДНОЙ ПЕРФУЗИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Пациентка была оперирована. Под общей анестезией выполнена срединная стернотомия. Забраны левая внутренняя грудная артерия и сегмент большой подкожной вены. Налажен сердечно-легочный обход, умеренная гипотермия. После пережатия аорты проведена кристалло-идная кардиоплегия через корень аорты. Разрезом через аневризму верхушечной области параллельно и на 1,5 см лате-ральнее ПМЖВ вскрыт ЛЖ. В переднем отделе МЖП выявлен дефект до 12 мм в диаметре с фиброзными краями. Выполнена пластика дефекта заплатой из ксеноперикарда непрерывным швом. Затем выполнена эндовентрикулопластика ЛЖ по Дору с использованием заплаты из ксеноперикарда. ПМЖВ шунтирована внутренней грудной артерией, диагональная ветвь аутовеной. Начато согревание пациента. Время пережатия аорты 86 минут. Длительность искусственного кровообращения 150 минут.
В раннем послеоперационном периоде проводилась инотропная поддержка малыми дозами кардиотоников. Внутри-аортальный баллонный контрпульсатор не использовался.
Пациентка выписана на 12 сутки после операции под наблюдение кардиолога по месту жительства. При обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет, состояние пациентки удовлетворительное, функциональный класс сердечной недостаточности I по NYHA. По данным контрольной ЭхоКГ, фракция выброса ЛЖ 50%, признаков резидуального дефекта МЖП не выявлено.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ С ЦИРКУЛЯТОРНЫМ АРЕСТОМ И РЕТРОГРАДНОЙ ПЕРФУЗИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Назыров Ф.Г., Абралов Х.К., Назырова Л.А., Муратов У.А., Алимов А.Б., Мирсаидов М.М., Эрстекис А.Г, Иногамов С.А.
Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова, Узбекистан, Ташкент
УДК 616.132.14-089.844:616.831:612.824.4
Постинфарктные разрывы МЖП подразделяются на передние и задние, их локализация точно соответствует зоне развития ИМ. По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2002г), при переднем ИМ у 62% больных разрыв возникает в апикальном сегменте, у 38% - в среднем сегменте передних двух третей перегородки и никогда - в ее базальном сегменте. Для такого осложнения характерно изолированное поражения передней нисходящей артерии в отсутствие коллатералей и формирование аневризмы ЛЖ передней локализации.
На сегодняшний день основным методом диагностики разрыва МЖП является эхокардиография (ЭхоКГ) с цветным допплеровским картированием. По данным И.В. Жбанова (2013) метод позволяет почти 100% специфичностью и чувствительностью обнаружить дефект, определить его форму и размеры, а также оценить функцию желудочков, клапанного аппарата, состояние внутрисердечной гемодинамики.
D. Соо1еу и соавт. в 1957 году впервые описали случай оперативного лечения постинфарктного дефекта МЖП. С тех пор хирургическое вмешательство является общепринятым и наиболее эффективным методом лечения данной категории пациентов.
Сроки хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП определяются степенью гемоди-намических нарушений в острой стадии ИМ и эффективностью интенсивной терапии, направленной на их коррек-
REPLACEMENT OF ASCENDING PART AND ARCH OF AORTA UNDER CIRCULATION ARREST WITH RETROGRADE CEREBRAL PERFUSION
Nazirov F.G., Abralov H.K., Nazirova L.A., Muratov U.A., Alimov A.B., Mirsaidov M.M., Erstekis A.G., Inogamov S.A.
Проблема хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты и ее осложнений в виде расслаивания является одной из сложнейших в сердечно-сосудистой хирургии. Аневризмы восходящей части аорты характеризуются высокой летальность 94-100% при естественном течении, что обусловлено развитием типичных осложнений, таких как разрыв,
цию. Быстрая стабилизация гемодинамики дает возможность выполнить отсроченную операцию через 2-3 месяца после ИМ.
Приведенный клинический случай позволяет рекомендовать отсроченную симультанную операцию у пациентов с ИБС, осложненной развитием постинфарктного дефекта МЖП и аневризмы ЛЖ, в связи с большей безопасностью и лучшими результатами. Однако, выраженная острая сердечная недостаточность, резистентная к проводимой терапии, является показанием к неотложному хирургическому вмешательству в острой стадии ИМ, несмотря на его крайне высокий риск.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Шахназарян Арсен Михайлович e-mail: [email protected]
нарушение мозгового кровообращения, компрессия и/или обтурация кровотока по магистральным сосудам при расслаивающемся типе аневризм. По данным различных авторов частота встречаемости расслаивающихся аневризм восходящей аорты у населения составляет от 0,5 до 2,95 случаев на 100000/год, при этом летальность составляет 3,25-3,6 случаев на 100000/год.
Диагностика данной патологии на более ранних этапах заболевания достигается путем применения на сегодняшний день современных методов исследования, в частности МСКТ, что приводит к увеличению количества выявляемых патологий, и как следствие, выполняемых операций.
Расслоения восходящего отдела аорты и переход процесса на дугу аорты происходит приблизительно в 30% случаев.
