CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.728.3-089:616.8-009.614 ТЮТЮННИК А.Г.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
ОДНОКРАТНАЯ БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА 0,25% БУПИВАКАИНОМ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Резюме. Цель: оценка эффективности однократной блокады бедренного нерва 0,25% бупивакаином при артроскопической пластике передней крестообразной связки коленного сустава.
Материалы. Пациенты были распределены на 2 группы по 20 человек. В первой группе применялось системное введение аналгетиков. Во второй группе дополнительно проводилась однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином. Определялись уровень боли, время первого требования аналгетика, побочные эффекты, удовлетворенность пациента послеоперационной аналгезией на протяжении 48 часов после операции.
Результаты. Увеличивалось время первого требования аналгетика во второй группе (р < 0,05). На протяжении первых 24 часов снижался уровень боли в покое (р < 0,05) и 18 часов — уровень боли при движении во второй группе (р < 0,05). Удовлетворенность пациента послеоперационной аналгезией была выше во второй группе. Потребление аналгетиков и частота развития побочных эффектов не отличались в двух группах.
Выводы. Однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином снижала выраженность боли после артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава. Ключевые слова: анестезия, коленный сустав, артроскопия.
Введение
Пластика передней крестообразной связки коленного сустава является одной из наиболее часто проводимых артроскопических операций, и частота ее постоянно растет. Спинальная анестезия, при всех ее ограничениях, позволяет добиться надежной анестезии, релаксации конечности и сохранения аналгезии в послеоперационном периоде. Несмотря на малоинвазивность операции, послеоперационный период характеризуется сильным болевым синдромом, увеличивающим время пребывания в стационаре и снижающим качество жизни пациента. Среди методов послеоперационной аналгезии наряду с системным введением аналгетиков широко применяются методы регионарной анестезии [4]. Сложность установки нескольких катетеров для продленной блокады нервов при операциях на колене значительно ограничивает область ее применения. Остается неизвестной роль технически более простой однократной блокады бедренного нерва в комплексе послеоперационной аналгезии у данной категории пациентов [1—3].
Материалы и методы
Клиническим материалом для работы послужили пациенты, которым была проведена парци-
альная резекция медиального мениска коленного сустава на протяжении 2013—2014 гг. в КЗ ОКБ им. И.И. Мечникова. Для анализа методом случайной выборки были сформированы две группы пациентов по 20 человек. Критерии включения: атро-скопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава, возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения: пациенты с физикальным статусом по ASA > III класса, масса тела < 60 кг. Всего мужчин было 18, женщин — 22. В первой группе проводилась послеоперационная аналгезия с использованием системно вводимых аналгети-ков, а во второй группе в дополнение к системно вводимым аналгетикам добавлялась однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином.
Премедикация и анестезия были одинаковыми в обеих группах. На ночь перед операцией пациенты получали 1 мг феназепама. За 40 минут до начала операции внутримышечно вводилось 10 мг сибазо-на. Во второй группе проводилась блокада бедренного нерва (методика «3-в-1»). В асептических условиях, в положении на спине, с помощью ней-
© Тютюнник А.Г., 2015 © «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches
ростимулятора и иглы 18G Stimuplex проводился поиск бедренного нерва в паховой области. После идентификации бедренного нерва периневрально вводили 30 мл 2,5 мг/мл лонгокаина (бупивакаина) («Юрия-Фарм», Украина). Спинальная анестезия проводилась в положении на боку после инфузии 800 мл 0,9% NaCl. После обработки кожи и местной анестезии с использованием 2,0 мл 0,5% раствора лидокаина субарахноидально вводилось 1,5 мл 0,5% лонгокаина хеви (бупивакаина) («Юрия-Фарм», Украина) в промежутке L2—L3 иглой G25. Через 10 минут пациента поворачивали на спину, оценивали уровень сенсорного и степень моторного блока. Общий объем инфузии составлял 1600 мл 0,9% NaCl. Послеоперационная аналгезия включала морфин 10 мг внутримышечно через каждые 6 часов на протяжении 42 часов и инфулган 1 г (парацетамол) («Юрия-Фарм», Украина) внутривенно через каждые 6 часов на протяжении 48 часов.
Исследовали: время первого введения анал-гетика после операции; уровень боли после операции (по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) через 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 часов в покое и при движении (0—30 мм — легкая боль; 31—50 мм — умеренная боль; 51 мм и выше — сильная боль); побочные эффекты аналгезии (тошнота/ рвота, головокружение); удовлетворенность пациентов качеством послеоперационной аналгезии по 4 категориям (неудовлетворительное, удовлетворительное, хорошее, отличное) у всех пациентов, включенных в данное исследование.
Весь материал статистически обработан с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 8.0. Проверку данных на нормальность распределения проводили методом Шапиро — Уилка. Для данных, имеющих нормальное распределение, определяли величину степени вероятности (р) — критерий Стьюдента. В данной работе значениер принимали за достоверное в пределах ниже 0,05.
Результаты и их обсуждение
Длительность оперативного вмешательства — пластики передней крестообразной связки коленного сустава — колебалась от 56 до 92 минут. Этот показатель не зависел от вида анестезии. Во время анестезии осложнений не отмечено. Время требования первого аналгетика достоверно различалось между первой и второй группами (123,0 ± 8,5 мин и 156,5 ± 10,8 мин соответственно; р < 0,05), что свидетельствовало о дополнительном аналгетическом эффекте блокады бедренного нерва.
Динамика болевого синдрома в покое представлена на рис. 1. Оценка болевого синдрома проводилась на фоне обезболивания. По данным анализа видно, что в первые 6 часов отмечен достоверно более низкий уровень боли в покое во второй группе по сравнению с первой (28,6 ± 2,0 мм и 42,3 ± 2,2 мм соответственно; р < 0,05). Похожая картина наблюдалась и через 12 часов. Отмечен достоверно более низкий уровень боли во второй группе по сравнению с первой (38,1 ± 3,4 мм
и 46,3 ± 4,1 мм соответственно; р < 0,05). Через 18 часов после операции уровень боли достоверно был ниже во второй группе (35,7 ± 2,8 мм и 44,2 ± 4,1 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). Подобные результаты получены и через 24 часа после операции (34,5 ± 3,3 мм и
42.2 ± 3,6 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). На протяжении последующих 24 часов уровень боли достоверно не отличался в исследуемых группах и соответствовал легкой степени. Следует отметить, что достоверное снижение выраженности боли в покое на протяжении 24 часов во второй группе значительно превышало возможную длительность действия 0,25% бупивакаина, что свидетельствовало о суммации эффектов системной и местной аналгезии.
Динамика болевого синдрома при движении представлена на рис. 2. По данным анализа видно, что в первые 6 часов отмечен достоверно более низкий уровень боли при движении во второй группе по сравнению с первой (38,8 ± 3,3 мм и
50.3 ± 5,1 мм соответственно; р < 0,05). Похожая картина наблюдалась и через 12 часов. Отмечен достоверно более низкий уровень боли во второй группе по сравнению с первой (40,1 ± 3,8 мм и
48.4 ± 3,6 мм соответственно; р < 0,05).
Через 18 часов после операции уровень боли также был достоверно ниже во второй группе (38,2 ± 4,1 мм и 47,6 ± 3,9 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). На протяжении последующих 30 часов уровень боли достоверно не отличался в исследуемых группах и соответствовал умеренной степени. Следует отметить, что достоверное снижение выраженности боли в покое на
Рисунок 1. Динамика боли в покое по ВАШ
1009080706050 404— 30— 20— 10 0
щщщщц
6 ч 12 ч 18 ч 24 ч 30 ч 36 ч 42 ч 48 ч
□ Первая ■ Вторая
Рисунок 2. Динамика боли при движении по ВАШ
142
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 2 (65) • 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблица 1. Оценка пациентами качества послеоперационной аналгезии
Категория Группы
Первая Вторая
Неудовлетворительно - -
Удовлетворительно 2 2
Хорошо 16 11
Отлично 2 7
протяжении 18 часов во второй группе значительно превышало возможную длительность действия 0,25% бупивакаина, что свидетельствовало о сум-мации эффектов системной и местной аналгезии.
Побочные явления в первой (тошнота/рвота — 3/1; головокружение — 3) и второй (тошнота/рвота — 3/2; головокружение — 3) исследуемых группах существенно не отличались и были обусловлены действием морфина. Тошнота/рвота были купированы введением метоклопрамида.
Оценка пациентами качества послеоперационной аналгезии была выше во второй группе (табл. 1), что также свидетельствовало о высокой эффективности однократной блокады бедренного нерва.
Выводы
Однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином снижала выраженность боли по-
сле артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава.
Список литературы
1. Chisholm M.F., Bang H, Maalouf D.B., Marcello M., Lotano M.A., Marx R.G., Liquori G.A., Zayas V.M., Gordon M.A., Jacobs J. Postoperative analgesia with saphenous nerve block appears equivalent to femoral nerve block in ACL reconstruction // HSS Journal. - 2014. - № 10(3). - Р. 245-251.
2. Kristensen P.K., Pfeiffer-Jensen M, Storm J.O., Thille-mann T.M. Local infiltration analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft: a randomized controlled trial//Knee Surg. Sports Trau-matol. Arthrosc. - 2014. - № 22(2). - Р. 317-323.
3. Mall N.A., Wright R.W. Femoral nerve block use in anterior cruciate ligament reconstruction surgery // Arthroscopy. - 2010. -№ 26(3). - Р. 404-416.
4. Xu J., Chen X.M., Ma C.K., WangX.R. Peripheral nerve blocks for postoperative pain after major knee surgery // Cochraine Database Syst. - 2014. - № 12.
Получено 07.01.15 ■
Тютюнник А.Г.
АЗ «Анпропетровсыка медична академ!я МОЗ Украни», кафедра анестезюлогП та ¡нтенсивно! терапй
однократна блокада стегнового нерва 0,25%
бушвака'тном при артроскошчжй пластиш передньо'т хрестопод1бно'т зв'язки колшного суглоба
Резюме. Цль: ощнка ефективносп однократно! блокади стегнового нерва 0,25% бутвакашом при артроскотчнш пластищ передньо! хрестоподiбноi зв'язки колшного суглоба.
Матер1али. Пащенти були розподшеш на 2 групи по 20 ошб. У першш грут застосовувалось системне введення аналгетишв. У другш грут застосовувалась однократна блокада стегнового нерва 0,25% бутвакашом. Визнача-лись рiвень болю, час першо! вимоги аналгетика, побiчнi ефекти, задоволення пащента тсляоперацшною аналге-зiею протягом перших 48 годин тсля операци.
Результата. Зростав час першо! вимоги аналгетика в другш груш (р < 0,05). Протягом перших 24 годин знижу-вався рiвень болю в споко! (р < 0,05) та 18 годин — при руху в другш грут (р < 0,05). Задоволення хворого тсляоперацшною аналгезiею було вище в другш грут. Частота розвитку побiчних ефекпв не вiдрiзнялась в обох групах.
Висновки. Однократна блокада стегнового нерва 0,25% бутвакашом знижувала рiвень болю при артроскотчнш пластищ передньо! хрестоподiбноi зв'язки колшного суглоба.
Ключов1 слова: анестезiя, колшний суглоб, артроскоп1я.
Tiutiunnik A.H.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Dnipropetrovsk, Ukraine
single-shot femoral nerve block with 0.25%
bupivacaine in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction
Summary. Objective: to assess the effectiveness of a singleshot femoral nerve block with 0.25% bupivacaine in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.
Materials. Patients were divided into two groups of 20 people. In the first group we used systemic administration of analgesics. In the second group we additionally performed single-shot femoral nerve block with 0.25% bupivacaine. The level of pain, the time to first analgesic requirement, side effects, patient satisfaction with postoperative analgesia for up to 48 hours after surgery were determined.
Results. The time to first analgesic requirement increased in the second group (p < 0.05). During the first 24 hours, the level of pain at rest (p < 0.05) and 18 hours — the level of pain on movement in the second group (p < 0.05) decreased. Patient satisfaction with postoperative analgesia was higher in the second group. Analgesics consumption and incidence of side effects did not differ in the two groups.
Conclusions. Single-shot femoral nerve block with 0.25% bu-pivacaine reduced the severity of pain after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.
Key words: anesthesia, knee joint, arthroscopy.
