CC BY
48
Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2007. №2(52)
УДК 616.36:616.33-07
277
ОООБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ1
© 2007 Г.В. Супорник, С.Г. Кочетков2
В статье рассматриваются клинические, эндоскопические и морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии. Изучена степень контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у данной категории больных.
Введение
С точки зрения современного представления о синтропиях анатомофизиологическое единство гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обуславливает развитие заболеваний в ЖКТ при наличии патологического процесса в печени и наоборот [1].
Несмотря на то, что изучение симптоматических (вторичных) поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) было начато еще в первой половине прошлого столетия, данная проблема и сегодня остается одной из наиболее сложных в медицинской науке и практике [2,3,4]. С одной стороны, это связано с высокой частотой геморрагических осложнений вследствие гастродуоденальных эрозивно-язвенных дефектов у больных циррозом печени (ЦП), ростом числа хронических гепатитов (ХГ) и продолжающейся алкоголизацией населения России [5-9]. С другой стороны, нерешенным является вопрос о влиянии Helicobacter pylori (НР) на течение вторичных поражений верхних отделов ЖКТ и необходимости проведения эрадикационной терапии [10,11]. Весьма ограниченны данные о морфологических особенностях гепатогенных гастропатий, хронических гастритов, эрозий и язв желудка и ДПК, в том числе при различных этиологических вариантах ХГ и ЦП [12,13,14]. Все это отражается на эффективности лечебно-профилактических мероприятий в отношении вторичной гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП.
1 Представлена доктором медицинских наук профессором И.Г. Кретовой.
2Супорник Галина Владимировна, Кочетков Сергей Георгиевич, кафедра внутренних болезней Оамарского государственного медицинского университета, 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.
Цель работы: изучить клинические, эндоскопические и морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка и ДПК у больных ЦП и ХГ различной этиологии.
1. Материалы и методы
Обследовано 125 человек с ХГ и ЦП от 16 до 72 лет (мужчин 66%, женщин 34%). Стаж заболевания от 1 года до 5 лет. Больные распределены по нозологиям на группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности и степени тяжести заболевания. В 1-ю группу вошли пациенты с ХГС (п = 26), во 2-ю —с ХГВ (п = 19), в 3-ю —с ХГВ+С (п = 12), 4-ю —с алкогольным стеатогепатитом (АСГ, п = 17), 5-ю — с ЦП вирусной этиологии (ВЦП, п = 17) , 6-ю — с алкогольным ЦП (АЦП, п = 19), 7-ю — с криптогенным ЦП (КЦП, п = 15). У всех пациентов исключалась патология верхних отделов ЖКТ до возникновения ХДЗП (анамнестически и по данным гастроскопии) и другие возможные причины вторичных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Группу контроля (ГК) составили 20 условно здоровых лиц от 22 до 56 лет (мужчин 70%, женщин 30%), про-ходившихплановый диспансерный осмотр на базе Дорожной клинической больницы на станции Самара.
Диагноз ХГ и ЦП верифицировали на основании комплекса эпидемиологических данных, клинико-лабораторного, серологического, вирусологического обследования, ультразвукового исследования органов брюшной полости, в ряде случаев пункционной биопсии печени. Всем больным проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с множественной прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) из тела и антрального отдела с последующей общеморфологической оценкой гистологических препаратов (окраска гематоксилин-эозином) и определением степени обсеменения СОЖ НР под иммерсией при световой микроскопии (окраска по Романов-скому-Гимзе) при увеличении 630 [15].
Статистическую обработку материала выполнили с использованием стандартных программ анализа Microsoft Excell, Statistica 6.0 [16].
2. Результаты и их обсуждение
Все обследуемые опытных групп имели различную сочетанную гастродуоденальную патологию. Достоверные различия в частоте хронического гастрита по данным ФЭГДС по сравнению с ГК отмечены у больных ЦП и АСГ. Очаговый атрофический гастрит встречался преимущественно при АЦП, КЦП и ВЦП в 68,4%, 66,6%, 52,9% (р < 0,05) случаев соответственно, а также у 47,1% (р < 0,05) пациентов с АСГ. Поверхностный гастрит достоверно чаще регистрировался у 80,8% (р < 0,001) больных ХГС и 68,4% (р < 0,05) больных ХГВ. В группе с ХГВ+С поверхностный и очаговый атрофический гастрит наблюдался приблизительно с одинаковой частотой в 58,3% и 41,7% (р > 0,05) случаев. В контроле у большинства (85%,
р < 0,05) обнаружен поверхностный преимущественно антрум-гастрит, очаги атрофии слизистой желудка у 10% обследованных.
Поражение ДПК в виде фибринозного дуоденита в группах с ВЦП, АЦП и КЦП выявлено в 47,1%, 47,4%, 53,3% (р < 0,05) случаев соответственно. Среди больных ХГ фибринозный дуоденит отмечен у половины пациентов с ХГВ+С и 42,3%—с ХГС (р < 0,05). Только в группе ХГВ в основном встречался поверхностный дуоденит 68,4% случаев, а фибринозный— 21,1% (р > 0,05), что достоверно не отличалось от контроля, где фибринозный дуоденит выявлен лишь у 15%, а остальные 80% имели поверхностный дуоденит. Эрозии луковицы ДПК встречались практически во всех опытных группах, исключая АСГ. Однако по частоте эрозивный буль-бит превалировал только в случае ВЦП 23,5% (р < 0,05). Дуодено-гастраль-ный рефлюкс (ДГР), оцениваемый по наличию и уровню заброса желчи в желудок, обнаружен у всех обследуемых. Однако в группах с ХГВ+С (50%, р < 0,05), ХГС (38,5%, р < 0,05) и АЦП (36,8%, р < 0,05) количество пациентов с признаками антродуоденальной дисмоторики достоверно отличалось от контроля, где ДГР имели 10%.
Портальная гастропатия в виде кровоизлияний в СОЖ петехиального типа обнаружена у 52,9% (р < 0,05) больных ВЦП, 47,4% (р < 0,05) — АЦП, 26,7% (р < 0,05)—КЦП. Однако межгрупповых статистически значимых различий по данному показателю в зависимости от этиологии ЦП нами не было выявлено. Подслизистые геморрагии тела и антрума желудка обнаружены лишь в 11,6% случаев ХГС, 5,9% АСГ,15,8% случаев ХГВ (р > 0,05), что достоверно не отличалось от контроля.
Практически у всех обследуемых встречались плоские эрозии антрума. Наибольшее число пациентов с данной патологией отмечено среди групп с ВЦП (41,2%, р < 0,05), КЦП (40%, р < 0,05) и АЦП (26,3%, р > 0,05) по сравнению с контролем (10%). Среди больных ХГ наиболее часто плоские эрозии выявлялись у больных ХГВ+С (25%, р > 0,05). Приподнятые эрозии в основном фундального отдела зарегистрированы в 6,7% (р > 0,05) случаев КЦП, 3,9% (р > 0,05)—ХГС, 5,3% (р > 0,05)—ХГВ, 5,9% (р > 0,05) — АСГ. Гастродуоденальные язвы, развившиеся после дебюта ХДЗП, не имеющие характерных для язвенной болезни признаков, обнаружены у 1 больного ХГС (3,9% случаев, р > 0,05) в ДПК и у 2 больных АЦП (10,5%, р > 0,05) в желудке.
Нами изучалась выраженность клинических проявлений, характерных для патологии верхних отделов ЖКТ. В основном жалобы носили неспецифический характер и выявлялись при целенаправленном расспросе. Эпигастральные боли, возникающие после еды, или "голодные"боли, имели 14% пациентов с ХГ, у остальных болевой синдром проявлялся в виде чувства тяжести в правом подреберье В группе с ЦП практически все пациенты предъявляли жалобы на малоинтенсивные боли в верхних отделах живота без четкой связи с приемом пищи. Различные проявления синдрома желудочной диспепсии обнаружены у 52,7% больных ХГ (тошнота, горечь во
рту, снижение аппетита и изжога в единичных случаях) и 56,8% — ЦП. Однако у больных ЦП чаще встречались снижение аппетита и тошнота (39,7% обследованных). Эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения не сопровождались выраженными болями в эпигастрии, иногда носили бессимптомный характер.
Проведено морфологическое исследование биоптатов СОЖ 62 человек опытных групп и 18 — контрольной с оценкой согласно критериям хронического гастрита визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) модифицированной Сиднейской системы (1996). Для статистического анализа различия частот встречаемости признаков, применялся коэффициент структурных различий (индекс Рябцева). Анализ степени воспалительной инфильтрации СОЖ у больных ХДЗП показал, что только в группах с ЦП около трети пациентов имели выраженную мононуклеарную инфильтрацию СОЖ, в ряде случаев в виде лимфоидных фолликулов. По степени активности хронического гастрита различия между всеми опытными группами и контролем существенные, но не доказательные. Пациенты со слабой активностью гастрита в фундальном отделе составили относительное большинство среди всех обследуемых. Гастрит антрального отдела умеренной активности обнаружен у половины больных АЦП и КЦП, 46,1% пациентов ВЦП. В группах с ХГ данные показатели достоверно не отличались от контроля. У большинства пациентов нами обнаружены явления дистрофии поверхностного и ямочного эпителия и признаки апоптоза, характерные для хронического гастрита, ассоциированного с НР. Показатели лейкоцитарной инфильтрации СОЖ представлены в табл. 1.
Гистологические признаки атрофии желез антрального и фундального отделов обнаружены у 38,5%, 66,7% и 62,5% обследованных ВЦП, АЦП и КЦП, атрофия только антрума зарегистрирована у 15,4% ВЦП, 16,6% АЦП и 25% КЦП, что достоверно отличалось от ГК и ХГ по частоте и степени выраженности данных изменений. У больных ЦП достоверно чаще встречались атрофические изменения эпителия желез 2 степени по сравнению с другими опытными группами и ГК. У пациентов с ХГ выявлена атрофия желудочных желез только 1 степени в 9,1% и 18,2% случаев в теле и антруме при ХВГ, 28,6% и 57,1% случаев в теле и антруме при АСГ. В контроле только у 11,1% обследованных обнаружена атрофия желез антрума 1 степени. Признаки клеточной дисрегенерации в виде тонкокишечной метаплазии (ТкМ) встречались преимущественно в антральном отделе желудка у всех больных ВЦП, в 91,7% случаев АЦП и 75% — КЦП, что достоверно отличалось от контроля (5,6%) и групп с ХВГ и АСГ, в которых ТкМ выявлена в антруме СОЖ в 18,2% и 14,3% случаев соответственно.
У больных ЦП с эндоскопическими подслизистыми геморрагиями при морфологическом исследовании обнаружены признаки венозного полнокровия и очаги скопления эритроцитов. Гастроскопические данные о наличии эрозий желудка подтверждены гистологически в 77,8% случаев ЦП и 75% — ХГ.
Таблица 1
Морфологические показатели хронического гастрита, % (п)
Критерии Группы обследуемых
ВАШ ХВГ АСГ ВЦП АЦП КЦП Контроль
п=22 п=7 п=13 п=12 11=8 п=18
Инфильтрация СОЖ мононуклеарами
тело 1 + 40,9(9) 28,6(2)** 30,8(4)** 8,3(1)** - 55,6(10)
2+ 54,6(12) 71,4(5)** 38,4(5)** 91,7(12)** 75(6)* 44,4(8)
3+ 4,5 (1) - 30,8(4)** - 25 (2)* -
антрум 1 + 27,3(6) 14,3(1) 30,8(4)** 33,3(4)** - 22,2 (4)
2+ 63,6(14) 85,7(6) 38,4(5)** 41,7(5)** 62,5(5)** 72,2(13)
3+ 9,1(2) - 30,8(4)** 25(3)** 37,5(3)** 5,6(1)
Пне) эильтрация СОЖ нейтрофилами
тело 0 22,7(5)” 57,1(4)** 15,4(2)** 8,3(1)** 12,5(1)** 27,8(5)
1 + 68,3(15)" 42,9(3)** 61,5(8)** 58,3(7)** 62,5(5)** 44,4(8)
2+ 4,5(1)** - 23,1(3)** 33,3(4)** 12,5(1)** 27,8(5)
3+ 4,5(1)** - - - 12,5(1)** -
антрум 0 22,7(5) 14,3(1) - 16,7(2)** - 16,7(3)
1+ 36,4(8) 57,1(4) 30,8(4)** 33,3(4)** 50(4)** 55,5(10)
2+ 36,4(8) 28,6(2) 46,1(6)** 50(6)** 50(4)** 27,8(5)
3+ 4,5 (1) - 23,1(3)** - - -
Примечания. * различия достоверны по сравнению с контролем (индекс Рябцева >0,51); ** различия по сравнению с контролем существенные, но не доказательные (индекс Рябцева 0,15-0,5).
Изучение контаминации СОЖ НР у больных ХДЗП гистологическим методом показало наличие бактериальной обсемененности в фундальном и антральном отделах у всех обследованных без достоверных различий между опытными и контрольной группами. Статистический анализ структуры степени обсеменения СОЖ НР не выявил различий между группами с ХВГ, АСГ и контролем, где относительное большинство составили пациенты со слабой степенью обсеменения СОЖ НР как в теле, так и антруме. В группах с ВЦП , АЦП и КЦП пациенты со средней и высокой степенью обсеменения в антральном отделе желудка составили 84,6%, 83,3% и 75% соответственно, что достоверно отличалось от контроля и групп с ХГ.
Таким образом, наиболее тяжелые поражения слизистой желудка и ДПК наблюдаются у больных ЦП вне зависимости от этиологического фактора. Группа пациентов с АСГ отличалась от больных с ХГ вирусной этиологии и контроля только по частоте атрофического гастрита, что обусловлено не самим заболеванием, а непосредственным влиянием алкоголя на слизистую желудка. Высокая частота хронического гастрита, ассоциированного с НР во всех опытных группах и ГК не позволяет считать хронический гастрит вторичным гастродуоденальным поражением у больных ХДЗП. Однако тотальное обсеменение СОЖ НР преимущественно средней и высокой степени НР в группах с ЦП вследствии более выраженного, чем при ХГ,
Таблица 2
Степень инфицирования СОЖ НР, % (п)
Критерии Группы обследуемых
ВАШ 1)ХВГ 2)АСГ 3)ВЦП 4) АЦП 5)КЦП Контроль
(НР) п=22 п=7 11=13 п=12 п=8 п=18
Тело желудка 1 + 50(11) 57,1(4)” 38,4 (5) 50(6) 50(4) 38,9(7)
2+ 4,5(1) - 30,8(4) 25(3) 12,5(1) 22,2(4)
3+ - - 15,4(2) 8,3(1) 12,5(1) -
Антрум желудка 1 + 63,6(14)" 28,6(2)” 7,7(1)* 16,7(2)* 12,5(1)* 38,9(7)
2+ 18,2(4)” 28,6(2)” 53,8(7)* 50(6)* 50(4)* 27,8(5)
3+ - - 30,8(4)* 33,3(4)* 25(2)* -
Примечания: * различия достоверны по сравнению с контролем; ** различия достоверны между 1,2 (ХГ) и 3,4,5 (ЦП) группами (индекс Рябцева >0,5).
иммунодефицита способствует развитию процессов клеточной дисрегенера-ции в виде атрофии и кишечной метаплазии слизистой желудка у данной категории больных.
3. Заключение
1) У всех больных ХДЗП обнаружена различная сочетанная гастродуоденальная патология, характеризующаяся неспецифической клинической симптоматикой или латентным течением.
2) По сравнению с ХГ для ЦП характерны более тяжелые поражения гастродуоденальной слизистой в виде атрофического гастрита, портальной гастропатии, эрозий желудка и ДПК, фибринозного дуоденита.
3) В группах с ХГ только у больных ХГС и ХГВ+С обнаружены достоверные различия по сравнению с контролем в частоте гастродуоденальной патологии в виде фибринозного дуоденита и ДГР.
4) Морфологическими особенностями хронического гастрита у больных ЦП являются тотальное поражение СОЖ с более выраженными изменениями в антральном отделе, средняя и высокая степень мононукле-арной инфильтрации при преимущественно слабой и умеренной активности гастрита в сочетании с частыми признаками атрофии желез и ТкМ.
5) Результаты гистологического исследования биоптатов СОЖ больных ХГ достоверно не отличались от контроля.
6) Этиология заболевания не оказывает значимого влияния на частоту эндоскопических и морфологических признаков гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП.
7) Обнаружение НР у больных ЦП требует проведения эрадикационной терапии с исключением из стандартных схем гепатотоксических препаратов.
Литература
[1] Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая медицина. - 2000. - №1. - С. 56 58.
[2] Геллер, Л.И. Симптоматические гастродуоденальные язвы / Л.И. Геллер, М.И. Мамонтова. - Хабаровск, 1978. - 113 с.
[3] Гепатогенная язва (некоторые стороны патогенеза) / С.С. Катаев [и др.] // Клиническая медицина. - 1989. - №6. - С. 32 36.
[4] Калинин, А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь / А.В. Калинин // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - №3. - С. 22-31.
[5] Арямкина, О.А. Осложнения и исходы хронического гепатита и цирроза печени вирусного генеза / О.А. Арямкина // Российский медицинский журнал. - 2005. - №5. - С. 13-14.
[6] Краснова, М.В. Гастродуоденальные кровотечения у больных циррозами печени различной этиологии / М.В. Краснова, В.В. Цуканов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. - Т.16. - №5 (приложение №28). - С. 80.
[7] Диффузные заболевания печени - причины и факторы / И.Н. Никуш-кина [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т.16. - №5 (приложение 28). - С. 85.
[8] Хазанов, А.И. Эволюция этиологических факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре / А.И. Хазанов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - № 3. -С. 66-72.
[9] Endoscopic follow-up study of development of gastric antral vascular ectasia associated with liver cirrhosis/ Ikeda M. [et al.] // J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. - №5. - P. 587-592.
[10] Оценка состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных хроническим гепатитом С / Ю.В. Лобзин [и др.] // Терапевтический архив. - 2005. - Т. 77. - № 2. - С. 66-69.
[11] The effects of Helicobacter pylori colonization on gastric function and the incidence of portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / K.K. Balan [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92. -№4. - P.723.
[12] Адамян, Г.К. Применение препаратов, содержащих w-3 полиненасы-щенные жирные кислоты, при гастропатии у больных алкогольным циррозом печени: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.К. Адамян. -М., 2004. - 27 с.
[13] Characterization of spontaneous and ethanol-induced gastric damage in cirrhotic rats / P.L. Beck [et al.] // Gastroenterology. - 1992. - Vol. 103. -№3. - P. 1048-1055.
[14] Is portal hypertension due to liver cirrhosis a major factor in the development of portal hypertensive gastropathy? j Bayraktar Y [et al.] jj Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91. - №3. - P. 554-558.
[1Б] Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника j Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: Триада-Х, 1998. - 484 с.
[16] Гланц, С. Медико-биологическая статистика j С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
Поступила в редакцию 26jXIIj2006; в окончательном варианте — 26jXIIj2006.
FEATURES OF GASTRODUODENAL DAMAGE AT PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES OF THE LIVER3
© 2007 G.V. Supornik, S.G. Kochetkov4
In the paper some clinical, endoscopic and morphological features of the gastroduodenal damage at patients with chronic hepatites and cirrhosis of the liver various etiology are considered. Helicobacter pylori colonization of a mucous membrane of stomach at these patients is studied.
Paper received 26jXIIj2006. Paper accepted 26jXIIj2006.
3Communicated by Dr. Sci. (Med.) Prof. I.G. Kretova.
4Supornik Galina Vladimirovna, Kochetkov Sergey Georgievich, Dept. of Internal Diseases, Samara State Medical University, Samara, Russia.
