CC BY
17
УДК 061.62:61.002.5(091) . '
I* * 1»
ОЧЕРК РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НОВОСИБИРСКОГО НИИ ¿'¿А
ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА 40 ЛЕТ
......шж '
№ Ч И »
« I ЛЛ*
Литасова Е.Е., Власов Ю.А. /
Институт был создан Постановлением Президиума Академии наук Союза ССР от 7 июня 1957 г., № 448 в составе Сибирского отделения АН СССР в наиболее романтический год послевоенного периода в истории бывшего СССР в 1957 году, всего за несколько месяцев до старта первого в мире искусственного спутника Земли.
Атмосфера новаторства, обновления и дерзания пронизывали все общество тех далеких пятидесятых и шестидесятых годов. Полностью в духе времени тогда была сформулирована - первая научная программа Научно-исследовательского Института экспериментальной биологии и медицины СО АН СССР — так первоначально назывался Институт. Основатели Сибирского отделения АН СССР обратили внимание на тот факт, что из полного цикла наук, которыми занимается большая академия, полностью выпали дисциплины, изучающие строение и функции человека в широком диапазоне (от фундаментальных до при-. кладных исследований). Получалось, что большая академия изучает все, кроме самого человека. Это послужило основанием для организации в составе СО АН СССР крупного исследовательского института для изучения человека. Само название Института в то время указывало на это — НИИ экспериментальной биологии и медицины СО АН СССР.
В тот год только кардиохирургия, полностью сформированная Е.Н.Мешалкиным и его последователями, предоставляла возможность приступить к прямому исследованию организма человека, мобилизовав большие возможности академической науки. Посредством кардиохирургии организм человека и его сердечно-сосудистая система стали объектами прямого исследования. Отсюда и проистекала первоначальная научно-исследовательская программа Института, нашедшая отражение в названии первого сборника его
работ, вышедшего в 1961 году в Новосибирске "Вопросы патологии и регенерации органов кровообращения и дыхания". В статье, открывавшей сборник "Хирургические операции на сердце и сосудах и проблема изучения физиологии, патологии и регенерации органов кровообращения", Е.Н.Мешалкиным была представлена первая программа научных исследований, которая в последующие годы осуществлялась коллективом Института. ,В ней большое место было уделено об-> щепатологическим процессам, а также проблеме регенерации, как необходимым подготовительным исследованиям перед следующим этапом — практической реализации трансплантации органов. В те далекие годы кардиохирургия уже располагала необходимым набором хирургических технологий для осуществления операции трансплантации сердца, но было и много неясных биологических и патологических проблем, которые предстояло выявить и наметить перспективы их решения.
Продекларированный в первые годы существования Института принцип — кардиохирур-гическая операционная является центром непосредственного исследования организма человека,— стал повседневной деятельностью Института на протяжении всех его 40 лет. В первые годы существования Института исследования, проводившиеся во всех научных подразделениях, были подчинены этому принципу. Осуществлялось прямое изучение организма больного с пороком сердца в операционной (клинические отделения и лаборатории физиологии, биохимии) и во время диагностического зондирования сердца и крупных сосудов (кабинет зондирования и лаборатория физиологии), велись изыскания в области интубационного наркоза и разрабатывались новые методы общей поверхностной и искусственной гипотермии (клинические отделения, лаборатории
анестезиологии и фармакологии), шло накопление материала и осуществлялся глубокий анализ микроструктурных и гистохимических изменений сердечно-сосудистой системы больных с пороками сердца и с заболеваниями органов дыхания (отдел патоморфологии).
Надо отдать должное основателю Института, который в штате в числе основных научных подразделений предусмотрел отдел эпидемиологии, вирусологии и иммунологии. В конце шестидесятых годов существование такого научного подразделения в составе крупного кардиохирур-гического учреждения не было оценено по достоинству, тогда для большинства сотрудников Института организация такого отдела не вытекала из логики исследований сердечно-сосудистой системы больно re пороком сердца и диктовалось формальной- необходимостью подчеркнуть всесторонний: академизмов подходе к исследованию человека Только теперь, по происшествии сорока лет, мы можем по достонству оценить первоначальный замысел создателя, когда во всей полноте (работами нашего Института уже в восьмидесятых годах) была выявлена роль, которую' играет инфекция в естественном развитии порока сердца, как причина его возникновения (врожденного и приобретенного), так и при вторичном поражении организма больного. Тогда не была понята эта связь с сердечно-сосудистой патологией. В начале шестидесятых годов, при переводе Института из СО АН СССР в Минздрав Российской Федерации, этот отдел ликвидировали и это ¡направление исследований в области сер-дечно-сосудистой патологии было прекращено на двадцать лет.
После переезда Института в 1960 году из Москвы -в Новосибирск началась активная научно-исследовательская деятельность почти полностью развернутого научного штата лабораторий в тесных временных приспособленных помещениях. В апреле этого же года директору Института Е.Н.Мешалкину, в числе других, была присуждена Ленинская премия за разработку и внедрение операций на сердце. Тем самым было получено широкое ¡общественное признание вклада молодого Института в практику здравоохранения. Очень быстро в Новосибирске была развернута научная работа: и усилия десятков квалифицированных специалистов рассыпались по частным, иногда очень узким проблемам, но все еще под флагом
исследования патологии и регенерации органов кровообращения и дыхания. В течение двух лет организационная и территориальная неустроенность Института на новом месте, естественно, породила множество конфликтных ситуаций. В жестких условиях ¡руководитель Института, профессор Е.Н.Мешалкин приоритетным считал развитие клинической-базы Института, клинических исследований, полагая, что теоретические научные подразделения должны получить развитие во вторую очередь. Многим было ясно, что высокий общественный авторитет Института определяется его большим вкладом в практическое здравоохранение развитием кардиохирургии, которой на востоке'страны до 1959 года не существовало вообще/^.
С 1960 года начинается многолетняя деятельность Института по пропаганде и внедрению современной кардиохирургии в крупных городах и промышленных центрах Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии, в Прибалтийских республиках и на Кавказе. На протяжении почти сорока лет бригады врачей клиники более 60 раз выезжали в 54 города СССР (во все крупные центры Сибири, на Алтай и Дальний Восток, в Якутск, Норильск, Заполярье, Улан-Удэ, Читу, Коми, Вильнюс;-Ригу, Ташкент, Алма-Ату, Тбилиси, Ереван и многие другие), где обучали местных -специалистов выявлению больных, диагностике и выполнению 'кардиохирур-гических операций (впервые в этих городах).
В Институте была начата последипломная; специализация. В пятидесятых годах были подготовлены первые в стране 250 торакальных хирургов и 300 анестезиологов-реаниматологов. Начались регулярные заседания: научных обществ, сессий и конференций. < ■•<'
В начале далеких шестидесятых годов дифференциация научных интересов и направлений в теоретических лабораториях усиливалась, тогда как клиника Института оказалась очень сильно интегрированной тем, .что все ее научные и практические интересы концентрировались ! вокруг больного. Это к осени 1962 года привело к открытому конфликту нескольких теоретических лабораторий с директором Института, после чего произошло их выделение из состава Института, а сам Институт зимой 1962-1963 г. вошел в состав Министерства здравоохранения РСФСР.
За два года работы в Новосибирске клиническая часть Института прошла путь — от раз-
вертывания, клиники вначале на базе ¡26-й городской больницы, затем на базе клинической больницы СО АН СССР в Академгородке,— до активной кардиохирургической деятельности и выполнения полного цикла научных исследований в клинических отделениях и лабораториях, связанных о клиникой. Шло быстрое освоение новых видов кардиохирургических операций, новых методов диагностики пороков сердца, начинались исследования по биохимии, морфологии и физиологии кровообращения и газообмена в организме больного пороком сердца и у больных с заболеваниями органов дыхания. В'эксперименте были завершены исследования, выполненные В.С.Сергиевским, по обоснованию хирургического лечения инфаркта миокарда и ише-мической болезни сердца.
В эти первые годы пребывания Института в Новосибирске, наряду с активными исследованиями хирургического лечения сердечно-сосудистой патологии человека, были развернуты исследования хирургического лечения патологии органов дыхания.., Они осуществлялись коллективом сотрудников, который возглавлял будущий академик АМН СССР МИЛерельман.
В этот период (1962-1965 гг.) шли активные экспериментальные исследования и разрабатывалась хирургическая технология операции ауто-трансплантации легкого, а затем сердца и легкого единым блоком. (Кандидатская и докторская диссертации Г.А.Савинского). Фактически в эти годы Институт вплотную подошел к реальному осуществлению операций трансплантации сердца у человека. Параллельно шла,работа по исследованию в эксперименте аутотрансплантации почек (Л.А.Девятьяров) и печени (М.С.Моховиков) (вместе с сердцем и легкими — (основные классические объекты в современной клинической трансплантологии). Таким образом, в Институте в периоде 1962 по 1965 гг. создавались научные и технологические предпосылки для внедрения операции трансплантации сердца в клиническую практику, но приказом Министра здравоохранения СССР академика Б.В.Петровского в 1966 году перенос этих исследований в клиническую практику был запрещен.
, Широкое исследование состояния сердечнососудистой системы у больных с пороками сердца породило множество теоретических и практических проблем и возникла необходимость
формулирования новой научно-исследовательской программы Института. Стало очевидным, что эффективные способы диагностики и кардиохирур-гического лечения пороков сердца не могут усовершенствоваться без исследования' важнейших физиологических процессов компенсации миокардом порока сердца и адаптации организма больного к пороку,— так возникла новая (вторая) научная программа Института, нашедшая краткое отражение в названии и содержании второго сборника работ Института — "Патология и хирургическая коррекция кровообращения и дыхания" (1964 г.). Подробное содержание программы представлено в заглавной статье Е.Н.Мешалкина. Она была нацелена на исследование физиологических ! процессов компенсации, сопровождающих развитие и течение пороков сердца, и исследования адаптации организма больного к нему. Процесс изучения включал в себя не только этап дооперационной и операционной диагностики и исследований, но и послеоперационные этапы, когда: состояние функции сердечнососудистой системы.и организма оперированного больного изучалось в ближайшем к отдаленных сроках послеоперационного периода.
Накопленный к тому (времени обширный кар-диохирургический опыт был подвергнут тщательному анализу; который был опубликован в сборнике работ Института "Хирургическая тактика операций на органах кровообращения" (1967 г.). К этому моменту в клинике был освоен метбд гипотермии, который позволил оперировать в условиях открытого сердца: производились вмешательства на перегородках сердца, (в основном ушивание дефектов, открытые и закрытые комиссуро-томии; проводилось устранение стенозов — аортальных И легочных). Также выполнялись основные виды сосудистых операций: анастомозы, ко-арктация аорты. Все это операции, которые не требовали длительного перерыва кровотока (8-10 минут).
Осуществление этой исследовательской программы было плодотворным. Были не только накоплены новые знания! и хирургический опыт лечения пороков сердца, но и выявлены и подвергнуты тщательному коллективному обсуждению на институтских конференциях другие проблемы, которые возникали по мере того, как увеличивалось число больных, получавших кардио-хирургическое лечение, продолжительность жиз-
ни ткоторых ,после операции приблизилась к продолжительности жизни здорового человека. Название третьего и четвертого сборника работ Института "Патология и реабилитация кровообращения и газообмена" (1969,1973 гг.) и заглавная статья' Е.Н.Мешалкина в третьем сборнике "Стратегические проблемы современной кардиохирургии"— отразили это изменение.
В сборниках были заложены истоки последующего развития научно-исследовательских программ Института в восьмидесятых и девяностых годах. Был начат поиск широких физиологических и патофизиологических обобщений, необходимых для глубокого,понимания сути происходящих изменений в организме больного и использовании полученных знаний для организации широкой хирургической деятельности при- преодолении сердечно-сосудистой патологии. '
На протяжении всех лет существования Института^ его стенах и в его работах,¡находил вошю-г щение принцип интеграции теоретических, фундаментальных исследований с повседневной клинической практикой, который служил основой для новых клинических концепций.
К рубежу между семидесятыми и восьмидесятыми годами в журнальных статьях, книгах и диссертационных работах были представлены исследования всех основных типов пороков сердца, показаны новые, кардиохирургические операции, новце способы анестезиологического обеспечения и прежде всего искусственной (бесперфузионной) гипотермии, представлены сложные клинические проблемы диагностики, показаний и противопоказаний к хирургическому лечению; представлены разработанные принципы послеоперационной реабилитации и диспансеризации больных, сообщены результаты нескольких медицинских переписей больных пороками сердца (выполнены Н.И.Медведевой, П.М.Сидоровым, КХВ.Ермило-вым с сотр.).
Сложившееся к настоящему времени главнейшее научное направление, разрабатываемое в Институте,— это патология , кровообращения и сопряженных процессов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно при пороках сердца (врожденных и приобретенных), при ишемической болезни,, при осложнениях этих заболеваний, при сочетаниях с заболеваниями других органов, а также хирургическая коррекция и ускоренная реабилитация после операции.
Особое место в научных исследованиях занимает углубленное изучение! динамизма генеральных нарушений кровообращения и стадийности пороков. Именно у кардиохирургов имеются уникальные возможности прямого исследования сердца, особенно во время операции, а кардиохи-рургическая, клиника фактически является центром научного изучения физиологии и патологии^ сердца.
> На избранном пути научных исследований сотрудниками НИИПК получены ценные результаты и разработан ряд оригинальных научных концепций. Среди них: ,
1. Динамизм процессов компенсации и стадийности течения при пороках сердца.
2. Генеральные нарушения кровообращения при патологии сердца. ,
3. Нестационарный кровоток при отключении сердца из кровообращения. ,
4. Процессы паракомпенсации и артериоляр-ные барьеры у больных с пороками сердца;
5. Интраказуальная адаптация в динамизме пороков сердца,, проблемы послеоперационной переадаптации.
6. Микробиоцинозы и пороки сердца.
7. Проблема искусственной гипотермии, (бесперфузионная гипотермия) в современной кардиохирургии.
Одновременно коллектив ученых Института постоянно работает над совершенствованием технологии операций, позволяющих радикально устранить практически любые пороки сердца и сердечно-сосудистой системы. . чи
Значительны достижения Института в применении лазера при ишемической болезни сердца для лечения стенокардии и инфаркта миокарда.
, В восьмидесятые, годы шел непрерывный процесс научных исследований в области искусственной гипотермии. В итоге были преодолены недостатки старых модификаций гипотермии, в результате чего хирурги получили достаточный резерв времени (60-70 минут), что позволило в корне изменить технологии осуществляемых операций. Стало возмржным оперировать детей раннего возраста и больных со сложными формами пороков сердца, что в семидесятые годы было недоступно. ,
В начале девяностых годов Институт сложился как комплексное научное и лечебное кардиохи-рургическое учреждение,, состоящее из клиники
на 410 коеК- й М научных подразделений, 17 клинических' и 15 лечебно-дйагнОстических подразделений.
Научный профиль Института определяется в комплексной разработке основ организации кар-диохИрургической помощи населению, изучения вопросов физиологии и патофизиологии кровооб-* ращения и газообмена, патогенеза пороков и болезней сердца, функциональной диагностики; лечения профилактики врожденных й приобретенный сердечно-сосудистых заболеваний у детей и взрослых. Эта патология удерживает первенство среди всех причин смертности населения.
Все пороки сердца, согласно мировым данным, генетически обусловлены тем, что геном, генотип и фенотип организма больного содержит факторы, облегчающие, провоцирующие или обязательно вызывающие порок сердца.
В операциях на сердце; "по данным Всемирной организации здравоохранения, нуждается ежегодно не менее 700 человек на 1 млн. населения, что составляет для России около 105 тысяч операций. Выполняется же 11,3% от должного>:6,7% — при приобретенных пороках сердца (ППС), 23% — при врожденных пороках сердца (ВПС), 28,5% — при* нарушениях ритма и только 1,5% — при ишемической болезни сердца' (ИБС).
Ежегодно в Российской Федерации рождается около 15";5'тысяч детей с теми или иными пороками сердца, частота их составляет 249 на 100 тысяч человек; В связи с этим^ТЮказатели здоровья российских ' граждан вызывают глубокую 1 озабоченность. Удельный вес здоровых детей среди новорожденных на 1 января 1992 года снизился с 48% до36%, а к'2000-2015 гг. он может снизиться до 15120%. '' ■ - ' • 1(1 ;;1
Каждый десятый работающий имеет контакты с производственными мутагенами, отрицательно влияющими на-'гёнофонд, что в сочетаний-с социальными факторами ведет к росту врожденных пороков развития1 и наследственных болезней, повышению заболеваемости и хронизации патологических процессов. Тот или иной тип наследственной патологии имеют 30-50 детей из 1000 родившихся жив'ыми.
Из числа всех ВПС в 10% они обусловлены наследуемыми хромосомными аномалиями, 89% ВПС обусловлены воздействием экзогенных факторов' "(Ыога, 1993), к каковым относятся выявленные тератогена человека — радиация, вирусные
инфекции, болезни матери в ^период беременности, лекарственные и химические вещества, тяжелые металлы (Shepherd, 1979; Власов. 1985).
Наши клинические наблюдения о повреждающем действии ионизирующей радиации подтверждаются многолетними наблюдениями за семьями, где рождаются дети с ВПС » опухолями (зоны Семипалатинска, Алтайского края. Томская и Кемеровская области).
Среди всех больных с ВПС больные с самыми распространенными пороками составляют свыше 80%. Оставшуюся часть ВПС составляют такие аномалии, как недостаточность клапанов аорты, разные формы транспозйции 'Магистральных, сосудов, аномальное впадение легочных или полых вен, атрио-вентрйкулярный каналу единственный же'лудочек сердца, атрезия трехстворчатого* «Лапана и другие. Динамика* течения Тюрока во всех случаях отрицательная. Быстро ' достигают критического состояния 40-45% детей, а в три года у 12% больных; развиваются необратимые изменения в сердце, легких, которые существенно затрудняют хирургическое лечение, а риск операции у этой категории больных ^достигает крайней степени. ' ■
Установлено, что средняя продолж:ительность предстоящей жизни при врожденном пороке составляет 13 лет (12-15 лет); а максимум уровня смертности для популяции больных с ВПС отмечается к 2 Г году (для здоровых эти' пЪказатели составляют 74-69 лет и 81 год соответственно) (Мешалкин и др., 1980; Власов, 11985; Власов, Окунева, 1992).лР<?ст числа'больнйхгс ВПС и их высокая смертность, когда Практически отсутствует система профилактики этой патологии* и недостаточна медицинская« помощь, весьма неблагоприятно влияют на основные демографические показатели нации — они в первую очередь снижают величину предстоящей продолжительности жизни (при рождении).
Высокая детская смертность при рождении и в первый год жйзни резко ухудшает этот главный демографический показатель. Около половины детей умирает не дожив до года, поэтому около 60% детей следует оперировать экстренно и только 40%—планово.
Эпидемиологические исследования показывают, что в Новосибирске и Новосибирской области, сопредельных • областях 'Западной Сибири отмечается устойчивая тенденция к росту числа сер-
дечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что количество больных с сердечно-сосудистой патологией неуклонно увеличивается с 3,1 на 1000 населения (в 1989 г.) до 5,0 на 1000 (в 1993 г.). Последние данные констатируют факт, что по Новосибирску значительно возрос процент внезапной смерти среди работоспособного населения от острой сердечной недостаточности.
По частоте среди ППС преобладают пороки митрального клапана. На основании большого клинического опыта и данных мировой литературы .мы имеем достаточные представления об эпидемиологии, патогенезе ППС и факторах риска, которые формируются под влиянием различных агентов биологической природы, поражающие структуры и ткани сформированного сердца., ППС также, формируются при наличии определенной комбинации антигенов в фенотипе организма больного. Среди ВПС выделяют хронические и острые формы заболевания. Этиология, морфологическая картина и прогноз их весьма-различны.
Особое место в структуре сердечнососудистых заболеваний занимает ИБС. Естественное течение ИБС у больных, не подвергнутых хирургическому лечению, сопровождается высокой летальностью. Тактика и стратегия ведения этих: больных в настоящее время окончательно не решены. Ежегодно по Российской Федерации от первого инфаркта миокарда умирает 25% больных, от повторного — 50%. Среди факторов риска наиболее значительными являются диспротеине-мия, дислипопротеидемия, гипертоническая бо-лезнь, гиподинамия, избыточный вес, курение, стрессы и т.д. Таковых сегодня известно более 200. Скриннинговое обследование лиц позволило бы выделить группы риска, у которых оптимальная терапия могла бы быть эффективной и пре-■ дотвратила бы последующее развитие болезни.
Несмотря на организацию полномасштабной кардиохирургической помощи больным, развернутую практически во всех странах, число больных с этой патологией продолжает увеличиваться, В условиях экономического кризиса возникают предпосылки для резкого увеличения числа больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Переломить ситуацию можно только при условии полной и всесторонней мобилизации академической, фундаментальной медицинской, биологической науки и передовой медицинской практики, во-
бравшей в себя мировой опыт лечения и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией. Гармоничный сплав фундаментальной медико-биологической науки с мировым опытом практической медицинской деятельности был использован для формирования новой, третьей по счету, программы научной и практической деятельности Института в условиях экономического кризиса, направленной не только на сохранение прежних объемов кардиохирургической деятельности, но и на расширение и повышение ее эффективности.
Проверенный временем кардиохирургический опыт нашего Института был в последнее десятилетие обогащен новыми современными кардиохи-рургическими технологиями, включающими эффективные методы инструментальной диагностики, надежную защиту организма больного во время операции в условиях открытого сердца, детально продуманную и физиологически обоснованную систему всесторонней реабилитации больного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
На этой основе в Институте сложились следующие научные направления:
I. Реконструктивная кардиохирургия простых и сложных врожденных, приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца.
Начато систематическое клиническое и физиологическое исследование стадийного развития пороков сердца на основе изучения закономерностей компенсаторно-адаптационных процессов. Разрабатываются проблемы:
— реконструктивной хирургии при сложных бледных и цианотических пороках сердца с не-докровотоком и гипертонией малого круга кровообращения у младенцев, детей и подростков;
— восстановительная хирургия клапанов сердца у младенцев, детей школьного возраста и подростков;
—реконструктивные вмешательства на клапанах сердца, многоклапанные протезирования при ППС;
— лечение постинфарктных осложнений; многокомпонентных вмешательств при ИБС; широкое внедрение метода аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
II, Патофизиологические основы искусственной гипотермии. Механизмы устойчивости организма к гипоксии в условиях холода при операциях на открытом сердце:
— перфузионный метод искусственной гипотермии; разработка показаний к применению метода;
— бесперфузионная гипотермия, показания к применению метода;
— разработка способов защиты миокарда и мозга при длительных выключениях кровообращения.
III, Биоценологические нарушения (проблема септических осложнений) при взаимоотношениях организма с условно-патогенной микрофлорой у больных пороками сердца:
— мониторинг метаболических изменений, характерных для инфицированного организма;
— мониторинг инфицированной сердечнососудистой системы больных с распространенным дисбиозом; <
— мониторирование иммунного статуса у септических больных.
IV: Разработка автоматизированного рабочего места и базы данных для него.
Анализируя результаты деятельности Института по указанным направлениям, необходимо отметить, что в клинике разработаны и внедрены в практику сложные реконструктивные вмешательства на клапанах, перегородках сердца и крупных магистральных сосудах. Проводятся пластические вмешательства; на клапанах без применения и с применением синтетических материалов. Осуществляется полный объем оперативных вмеша-тальртв при бледных и синих пороках сердца- у детей раннего возраста; начиная с первого месяца жизни. "
Разработаны и внедрены пластические операции на клапанах сердца у детей и подростков, пластические реконструктивные операции на клапанах и перегородках сердца у больных с недокро-вотоком {Литасова и др., 1993) и легочной гипер-тензией. Внедрены пластические операции на клапанах при ППС (Щукин и др.,1992) и многоклапанное протезирование. При всех видах« реконструктивных операций широко применяется искусственное кровообращение. В последние годы большое внимание уделяется реконструктивным операциям ИБС и ее осложнений. В хирургии ИБС существуют три направления:
1) хирургия хронических форм ИБС (прямая — АКШ и все виды непрямой реваскуляризации миокарда); хирургическая активность по этому направлению до недавнего времени была огра-
ничена в связи с отсутствием специального оборудования для обследования больных;
2) хирургия осложнений инфаркта миокарда: хроническая аневризма левого желудочка, посгин-фарктная митральная недостаточность, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки;
3) хирургия острых расстройств» коронарного кровообращения при нестабильной стенокардии миокарда.
В клинике создан и реально функционирует Центр оказания хирургической помощи детям раннего возраста с ВПС » подготовлена база для лечения острых форм нарушений коронарного кровообращения.
Проблема искусственной гипотермии является объектом многолетних глубоких клинических и физиологических исследований (Мешалкин и др., 1984, 1985; Литасова и Др., 1988), проводимых в Институте. <
^Искусственная гипотермия входит в технологию осуществления кардиохирургических вмешательств как важнейшая составляющая, имеющая самостоятельное значение со своими задачами и своими трудными проблемами, исследование и решение которых возможно в русле смежных физиологических и биологических дисциплин. Разработанная стратегия бесперфузионной гипотермии доказала высокую антигипоксическую защиту головного мозга и миокарда на длительные сроки перерыва кровотока. При строгой отработке показаний в условиях гипотермии в нашей клинике в настоящее время оперируется около 40-50% больных с пороками сердца.
Проблема септических осложнений возникла как результат нашего опыта клинико-лабораторных исследований у кардиохирургических больных, которые показали рост инфи-цированности кардиоангинальных структур, осложняющей, а порой и приобретающей ведущую роль в клиническом течении основного заболевания, влияющей на его исход.
Методом растровой микроскопии на поверхности, и в толще клапана у больных с пороками сердца выявляется различная патогенная микрофлора, подтверждаемая интраоперационными исследованиями. Большинство выделенных штаммов обладает множественной лекарственной устойчивостью.
, Отмечена тенденция к росту септических осложнений у оперированных больных. Инфекцион-
ные осложнения у больных пороками сердца отражены в табл. 1. Работами, выполненными в Институте, ■ установлено, что рост гнойно-септических осложнений, вызванных условно-патогенной фло-
Для патогенетического подхода к оценке состояния больных пороками сердца проведен дифференцированный анализ нарушений в системе иммунитета, который продемонстрировал, что эти больные, как правило, имеют-дефект определенного звена иммунной системы, чем создаются условия для активации условно-патогенной микрофлоры. В связи с этим предпринято исследование патологических изменений в звеньях иммунной системы, факторов патогенности, лизоцимной активности, характеристик персистентности. За последние годы собрана база данных по инфицированности сердечно-сосудистой системы. Начато изучение пере-кисного окислении липидов (ПОЛ) у детей, и взрослых с пороками сердца на фоне хрониосептических состояний, показавшее, что активность антиокси-дантной системы у этих больных снижена.
Проблема компенсаторно-адаптационных изменений. Нами- исследовано кровообращение у больных в разные сроки после операции. Клинические исследования показали, что в организме больного после хирургического устранения порока сердца остается не только функциональный, но и структурный след процесса компенсации, который сам по себе после операции не устраняется (Мешалкин и др., 1983, 1990; Власов, 1985). При этом обнаружены морфологические изменения,
рой, обусловлен иммунным дефицитом и распространенным дисбиозом. На этой основе сформулированы новые методические подходы на всех этапах обследования и лечения больных.
Таблица ]
1996 г.
31.7
96.0
10.1
4.3
11.8
7.4 ;
аналогичные тем, которые встречаются и при ко-ронаросклерозе, и при гипертонической болезни. Они не являются атеросклерозом, так как здесь не встречается липоидоз с отложением солей, холестерина и извести. Этот процесс реализуется в артериальных бассейнах большого, малого и коронарного кругов кровообращения.
Все эти факторы порождают в текущей литературе дискуссию — ишемические боли в сердце у больных пороками сердца самостоятельное заболевание либо это последовательное проявление стадийного течения порока. Стало ясно, что с самого начала процесса компенсации порока сердца в организме больного параллельно возникают физиологические изменения, паракоМпенсаторные процессы, дополняющие основной процесс компенсации, которые реализуются в артериальных бассейнах большого, малого, коронарного и мозгового кругов кровообращения.
Нами установлено, что болезнь имеет стадийный, последовательный характер. Вначале, когда компенсация порока только начинаете^, изменения носят преходящий функциональный характер. Но компенсация — процесс постоянный, имеющий тенденцию к росту, в связи с чем изменения в артериальных бассейнах ¡сосудистого русла увеличиваются и приобретают не только функцио-
ЧАСТОТА БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОКАРДИТА И КОЛИЧЕСТВО ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, %
1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.
Количество больных с бактериальным эндокардитом
Врожденные пороки сердца 31,2 34,5 1 44,3 26,9
Приобретенные пороки сердца 92,0 94,9 97,3 93,2
Ишемическая болезнь сердца 9,6 12,9 17,4 7,4
Гнойные осложнения
Врожденные пороки сердца 3,7 3,9 4,1 3,5
Приобретенные пороки сердца 10,1 10,2 12,9 9,5
Ишемическая болезнь сердца 8,2 9,6 11,4 11,1
нальный характер, но и морфологическую структурную основу: • Таким образом, клинический и теоретический анализ этих факторов послужил отправной точкой для ревизии сложившихся патофизиологических концепций патогенеза пороков сердца и обоснования их стадийного развития, который начинается доминированием 'процессов компенсации (в первых двух стадиях) и заканчивается доминированием процессов параком-пенсации в последних двух стадиях — последова-, тельный переход в несколько стадий — от компенсации к паракомпенсации. ■'1
Подобные необратимые изменения кровеносного русла обусловливают возрастание риска операций в более поздних стадиях и добиться полной реабилитации невозможно, если операция выполняется позднее III стадии. Особенное значение это имеет для детей больных ВПС, что заставляет оперировать их как можно раньше (даже на первом году жизни).
Разработка единой информационной системы в последние годы стала одним из условий развития Института на основе широкого использования современной вычислительной техники. С этой целью:
— формируется единая локальная сеть;
— унифицируется первичная медицинская документация для создания автоматизированного рабочего места;
— создается программное, техническое обеспечение дЛя специализированных рабочих мест: а) кардиолога, б) кардиохирурга и т.д.;
— создаются базы данных для автоматизированных рабочих мест.
На этой технической' основе осуществляется переход На качественно новый уровень оказания кардиохирургической помощи, когда первичная информация максимально приближена к лечащему врачу и оперирующему хирургу.
Клиническая база Института позволила за последние пять наиболее трудных кризисных лет пролечись 17544 больных и прооперировать из них 4856 челов'ек1 (табл.2). Хирургическая летальность в целом составила 8,7%. '
У обследованных больных значительное место занимают хрониосептические осложнения: так, среди ВПС бактериальный эндокардит наблюдался в 33,7%, среди ППС — в 87,7%, среди ИБС — у 4,4% пациентов.
Зондирование и рентгеноконтрастное исследование выполнено у 3528 больных. Минимальный возраст обследуемых равнялся 20 дням, до 1 года
прозондировано 129 детей, до 14 лет — 3208 детей и подростков. В клинике осуществляется ко-ронарография. Выполняется баллонное устранение клапанных стенозов (56 операций), ангиопластика и стентирование коронарных артерий.
Хирургическая деятельность Института за последние пять лет характеризуется следующими данными.
Врожденные пороки сердца. За пять лет оперировано 3126 пациентов (летальность 5,7%). Структура пороков сердца: простые ВПС составили 28,4%, сложные многокомпонентные ВПС составили 71,6%.
Из общего числа оперированных детей от 0 до 14 лет — 2420 человек (см.табл.2) (72,6%), из них дети от 0 до 3 лет — 936 (38,6%) пациентов. Операции с высокой степенью риска составили 87%. Общий процент осложнений — 9,5%.
Частота осложнений: сердечно-сосудистая недостаточность — 9,6%, гнойно-септические осложнения
— 3,9%, дыхательная недостаточность — 3,7%, кровотечения после операции — 1,2%, нарушения ритма и осложнения со стороны ЦНС — 0,7%.
Приобретенные пороки сердца. Оперировало 1222 больных с летальностью 16,4%. Проводились пластические реконструктивные вмешательства на клапанах сердца в 40%. Закрытые комйссуротомии
— 8%, многоклапанное протезирование— 19,9%, одноклапанное протезирование — 16,5%.
С крайней степенью "риска оперировано 95% больных. Осложнения составили 35%, из них 6,7%
— операционные осложнения. Сердечная недостаточность — у 35^6% больных, дыхательная недостаточность — у 14,6%, гнойные осложнения — у 12,7%, мозговые расстройства — у 5,6% и послеоперационные кровотечения — у 6,2% пациентов.
Ишемическая болезнь сердца. Основной контингент оперированных составляли больные с постинфарктными осложнениями. Проводилось удаление постинфарктных аневризм, шунтирование, коррекция постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, митральной недостаточности и прямая васкуляризация миокарда методом суживания коронарного синуса. 86% вмешательств отнесены к категории риска крайней степени! Летальность составила 12,3%. Сердечная недостаточность имела место у 26,5% пациентов, дыхательная недостаточность — у 6%, нарушения ритма и гнойно-септические осложнения составили 3%. Осложнении со стороны ЦНС не было.
т>
14
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ИНСТИТУТА
Таблица 2
Вид деятельности ■ г. 1992 1993 1994 1995 1996 Всего Процент леталь ности
Общие сведения о движении больных
Консультировано больных 12901 15479 13342 12463 12218 616403
в клинике
Госпитализировано боль- 2440 3408 3455 3729 3512 17544
ных
Оперировано 963 954 1017 957 973 4864
Зондировано 731 587 641 756 813 3528
Процент выполнения кой- 102,7 103,1 100,0 98,0 99,5
ко-дней93,5
Число операций по нозологии и летальность
Общее количество опе- 573 ; 437 430 473 507 2420
рированных от О» до 14 лет
в том числе:
дети от 0 до 3 лет 227 174 201 . 165- 169 936
дети от 3 до 6 184 140 119 109 137 689
дети1 от'6 до 14 — — .— — — —
Все врожденные пороки 626/39 659/37 699/41 568/30 574/32 3126/179 5,7
сердца
Приобретенные пороки 242/31 228/36 231/48 284/54 227/39 1222/208 17,0
сердца
Ишемическая болезнь 30/1 31/9 29/1 54/8 67/7 211/26 12,3
сердца
Прочие операции 65/7 36/3 58/2 35/2 64/6 258/20 7,7
Способы обеспечения операций и летальность
Операции при нормотер- 279 355 318 240 265 1457 4,6
мии (без открытого серд-
ца)
Операции на открытом 684 599 699 . 723 " 694 3399 —
сердце
— в т.ч. под гипотермией 541 487 392 404 344 2168 9,7
— в т.ч. под искус- 143 112 307 319 350 1231 17,8
ственным кровооб-
ращением
Всего: 963/78 954/85 1017/92 965/96 959/84 4856/435 9,0
ПРИМЕЧАНИЕ: числитель - — все оперированные больные, знаменатель-— умершие.
За пять лет в Институте выполнено 3399 операций на открытом сердце, из них в условиях искусственного кровообращения —1231, в условиях углубленной гипотермической защиты — 2168 (см.табл.2).
За последний 1996 год количество операций с искусственным кровообращением увеличилось из-за тяжелого контингента больных и необходимости выполнения сложных технологий. Летальность при нормотермии за пять лет составила 4,6%, при гипотермии — 9,7%, при перфузии — 17,8%.
Работа клиники Института по диспансеризации оперированных больных отражена в табл.3. У больных с ВПС хорошие результаты получены у 80%, удовлетворительные — у 17%, неудовлетворительные — у 3,2% пациентов (табл.4). Основные причинами неудовлетворительных результатов являются поздние стадии порока, септический эндокардит, легочная гипертензия, длительно существующая гипоксемия.
После коррекции ППС (см.табл.4) хорошие результаты — в 46,8%, удовлетворительные — в 43,8% и неудовлетворительные — в 9,4% случаев.
Наблюдения за больными после хирургического лечения ИБС и ее осложнений (321
больной) показывают, что хорошие результаты — в 17%, удовлетворительные — в 96% и неудовлетворительные — в 14% случаев (см.табл.4).
Научно-поликлиническое отделение Института работает в тесном контакте с лечебными учреждениями Новосибирска и кардиохирур-гическими центрами России* оказывая больным консультативную помощь (см. рис.). Отбор больных на оперативное лечение осуществляется:
— после консультативного приема, согласно направлений городских, районных поликлиник, из кардиохирургических центров России и СНГ;
— после выявления больных пороками сердца сотрудниками клиники на выездных декадниках и на консультативных приемах в поликлиниках Новосибирска и Новосибирской области;
— по вызову Института г после • запроса лечебных учреждений либо больных (обращаемость по письмам соответствует 3000 в год); '
— по активному вызову поликлинического отделения группы больных, состоящих на диспансерном учете в Институте.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОЛЕЧЕННЫХ В НИИПК БОЛЬНЫХ ПО РЕГИОНАМ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА ЗА 1992-96 гг.
Прочие + республики СНГ
д3о/в 17.0% Дальневосточный
V 4.5% Уральский
18.8%
Восточно-Сибирский
50.4%
Западно-Сибирский
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО РЕГИОНАМ БОЛЬНЫХ, ПРОЛЕЧЕННЫХ В КЛИНИКЕ НИИПК В 1992-96 гг.
р.Коми
Тюменская обл. / q 23
Красноярский край Томская область
12.4 ) Р' Саха Приморский край' 2.14
Л , :■..;■/■...,,/
Челябинская область /
\ г /V
_ . _........../ \ Новосибирская область
Свердловская обл. .....\.. v г , , ^
Омская область
область
1.6) Иркутская область
..........© ■;/
р.. Бурятия 9 8 ) Кемеровская область
р. Башкирия
\ Удмуртия
( 0.55 Г Курганская ( 018 J
Оренбургская обл.
4.6
Читинская область
Сахалинская область >
Хабаровский край
Узбекистан (^S
Казахстан (з.у Прочие Алтайский край
Таблица 3
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В ИНСТИТУТЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ)
Контингент больных 1992 г. 1993 г. , 1994 г. ,1995г. 1996 г. Всего Процент
Дети с врожденными пороками сердца 2184 925 1181 889 772 5951 51,4
Взрослые 6 врожденными пороками 406 410 402 234 488 1940 14,4
сердца h , ; , , ' ''' "' "' . ," "
Больные с, приобретенными пороками 926 842 945 890 i 1230 4833 33,0
сердца • .,■ ; ....... ., • ■.■.....■ .... .„>..■ .v?
Больные с ишемическо'й болезнью 29 31 43 77 150 329 ' 1,2 сердца'
Итого: 3545 2208 2570 2090 2640 - : 13053 100
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Таблица 4
Результаты коррекции
Порок, вид операции хорошие удовлетвори- неудовлетво- Всего
• 4 > тельные рительные
абс. % абс. % абс. % ■> ■ .
< Врожденные пороки сердца
ДМПП-П 1523 92,0 119 7,2 14 0,8 1665
ДМЖП - 1298 77,7 282 16,9 90 5,4 1670
Триада Фалло 283 60,7 173 37,1 10 2,2 466
Радикальная коррекция тетрады Фалло 262 61,3 142 33,3 23 5,4 427
Итого:__3366 79,8 716 17,0 137 Д,2 4219
Приобретенные пороки сердца ^ •
Закрыта» митральная комиссуротомия 170 60,6 93 33,3 17 6,1 280
Открытая митральная комиссуротомия 107 55,0 45 23,5 45 23,5 197
Клапаносохраняющие операции 28 18,0 106 68,0 23 14,0 . 187
Протезирование митрального клапана 176 39,0 238 53,0 36 8,0 450
Протезирование аортального клапана 223 53,0 176 42,0 21 ? 5,0 420
Итого: ' 704 46,8 658 43,8 142 9,4 1504
Ишемическая болезнь сердца
Аорто-коронарное шунтирование 7 24,0 17 59,0 5 17,0 29
Аорто-коронарное шунтирование + 2 25,0 4 50,0 2 25,0 8 аневризмэктомия
Аневризмэктомия 23 12,0 141 76,0 21 12,0 185
Суживание коронарного синуса 20 23,0 52 60,0 15 17,0 67
_Прочие__________________
Итого: 55 17,0 220 69,0 46 14,0 321
В 1992-1996 гг. в поликлинике Института обследовано 66403 пациента, из них взрослых — 57,7%, детей — 42,3%. Жители Новосибирска и области составили 43,7%, жители Западно-Сибирского региона — 50,4%. За пять лет выявлено: больных с ВПС — 5613 чел., больных с ППС — 5143 чел., больных с ИБС — 3245 чел., с прочими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других органов — 5302 человека.
За пять лет в отдаленные сроки после операции обследовано 13053 пациента, из общего числа которых дети с ВПС составили 51,4%, взрослые с
ВПС — 14,4%, больные с ППС 33%, больные с ИБС—1,2%.
Активное динамическое диспансерное наблюдение за контингентом оперированных больных позволяет изучать вопросы обратимости порока, сроки нормализации гемодинамики, оценивать результаты операции, выявлять причины ухудшения состояния больных, что облегчает раннюю диагностику необходимого повторного хирургического вмешательства (рестенозы, тромбозы межсосудистых анастомозов, дисфункции имплантированных клапанов, смену электрокардиостимуляторов и др.).
Клиника проводит активное динамическое циальностей наблюдается в 10% случаев, в основ-
диспансерное наблюдение за оперированными ном у лиц тяжелого физического труда, больными; разрабатывает и успешно внедряет За годы работы Новосибирский НИИ патоло-
методы физической реабилитации пациентов на гии кровообращения стал крупным медицинским
до-, раннем и отдаленном послеоперационном центром, где практические задачи здра-
периоде; устанавливает ¡ критерии объективной воохранерия органично решались при активных
оценки трудоспособности;занимается,; вопросами исследованиях фундаментального значения. Здесь
тактики ведения беременности у оперированных проведены 30 научно-практических конференций,
женщин. На базе Института внедрена методика которые с 1987 года проходили как Республикан-
антенатальной диагностики врожденных пороков ские. Они посвящались вопросам патологии и ре-
серДца. генерации органов кровообращения и дыхания,
Анализируя собственный материал по социаль- механизмам компенсации, диагностике, хирур-
ной адаптации оперированных, установлено, что в гической коррекции пороков сердца и реабилита-
целом трудоспособными после операции становят- ции больных, функциональной оценке результатов
ся около.74% пациентов, причем при ряде ВПС по- их лечения, осложнениям операционного и после-
казатель приближается к 100%., Спектр специаль- операционного периодов, септическому эндокар-
ностей, по которым трудятся бывшие больные, диту, искусственной гипотермии в кардиохирур-
насчитывает свыше 50 наименований. Смена спе- гии и другим важным проблемам.
,,.г Литература: , . ,
Власов Ю.А: Онтогенез кровообращения*человека/— Новосибирск: Наука, Сиб.отд., 1985. — 266 с.
Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Кровообращение и газообмен человека. —Изд.2-е. — Новосибирск: Наука, Сиб.отд..
1992. — 320с.. ... . ... , ,, ,
В'опросы Патологий и регенерации органов кровообращения и дыхания Вып. 1-й. — Новосибирск: Изд-во СО ÄH СССР,. 1961,.— 399 а : , . ■■
Литасова Е.Е., Ленько Е.В., Горбатых Ю.Н. Радикальная коррекция "некорректабельных" пороков сердца: ортотерми-нальная коррекция (4.1 Хирургическая анатомия и бесперфузионная технология полного кавапульмонального анастомоза): Прйпринт.—Новосибирск, 1993.—-45 с.
: Литасова Е.Е., Ленько Е.В. Радикальная, коррекция "некорректабельных" пороков сердца: ортотерминальная коррекция (2. Основы технологии хирургических операций): Препринт: Новосибирск, 1993. — 49 с.
Литасова EVE., Ленько Е В., Пай В/В., Игнатенко А.Г. Радикальная коррекция "некорректабельных" пороков сердца: ортотерминальная коррекция (3.1. Гидродинамика полного кавапульмонального анастомоза):, Препринт. — Новосибирок,
1993. — 35 с.
Литасова Е.Е., Лёнько Е.В,, Стенин В.Г. Радикальная коррекция "некорректабельных" пороков сердца: ортотерминальная коррекция, (4.2. Вентрикулизация правого, предсердия —операция Фонтена): Препринт. — Новосибирск. 1994. — 24 .с.
Литасова Е.Е., Ломиворотов В Н., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гийотермичёская защита. —'Новоси-бирск; Наука, Сиб.отд., 1988.— 2,05 с.,, , , - i .".•■..
Мешалкин E.H., Верещагин И.П. Окклюзия в условиях неглубокой гипотермической защиты. — Новосибирск: Наука, Сиб.отд., 1985,— 197 с. ■
Мешалкин E.H., Верещагин И.П., Власов Ю .А., Литасова Е.Е., Окунева Г.Н., Щукин B.C. Нестационарный кровоток у человека в искусственных,условиях. — Новосибирск: Наука,Сиб.отд., 1984. — 228с.
Мешалкин E.H., Власов Ю.А., Сидоров П.М. Биология человека с врожденным пороком сердца. Продолжительность жизни-больвого // Гипотермическая защита в кардиохирургии. Ч.2-я. —^Новосибирск, 1980. — с.216-218.
Мешалкин E.H., Литасова Е.Е„ Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Классификация пороков сердца, основанная на концепции компенсации и паракомпенсации II Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца: Сб.науч.тр. — Новосибирск: Зап.-Сиб.книжн.изд-во,-1985.—с. 3-18. • '
"Мешалкин, E.H., Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н., Часовских Г.Г. Стадийность пороков сердца как отражение развития компенсации— паракомпенсации//Вестник АМН СССР.— 1991. — №7. — с.50-54.
Патология и реабилитация кровообращения и газообмена. Вып.З-й. — Новосибирск: Зап.-Сиб.книжн.изд-во, 1969.—
'56С.,, . „, ....... ......
Патология и реабилитация кровообращения и газообмена. Вып.4-й. — Новосибирск: Зап.-Сиб. книжн.изд-во, 1972, — 480 с. .■.■.'.!!■
Патология к хирургическая коррекция кровообращения и дыхания. Вып.2-й. Новосибирск: Ин-т эксперим, биол. и
мед., 1964, —519с. .............
ЩуюЫ B.C.,'Козырь A.M., Девятьяров Л.А., Науменко В.Е. и др. Реконструктивные операций при митральной'недостаточности в условиях общей гипотермии (27-25°С) без перфузии //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1991. — №11.,— с, 18-22,. , ....... , , , К ■,
Nora J.J. Causes of congenital Heart diseases: old afid new modes, mechanisms and models // Amer. Heart J; — 19^3. — V,125.i^№5(l)..—iP. 1409-1419, . . ■ I
J, .Pediatrics.— 1982. — V.101. — №5. — P.810-815. , ......
Shepard Т.Н. Detection of human teratogenic agents//
