CC BY
112
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 615.816.03:616.231-089
Алексеев А.В.1, Выжигина М.А.1,2, Паршин В.Д.1, Титов В.А.1, Жукова С.Г.1,2
ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
В ХИРУРГИИ ТРАХЕИ
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, Россия 2ФГБНУ РНХЦ им. акад. Б.В. Петровского, 119435, Москва, Россия
В настоящее время хирургические вмешательства на трахее претерпели значительное развитие, в практику вошли новейшие методы проведения сложных резекций и реконструкций дыхательных путей. В связи с этим от анестезиолога требуются знания и умение использовать различные специальные респираторные методики. В современной хирургии трахеи получили применение система шунт-дыхание, высокочастотная струйная ИВЛ, методы экстракорпоральной оксигенации и относительно новая респираторная технология - потоковая апноэтическая оксигенация (апнойная оксигенация). В этом обзоре рассмотрены описанные в литературе патофизиологические особенности каждой из этих методик. Поиск информации проводился по базам данных: «Научная электронная библиотека», «Научная центральная медицинская библиотека», «Pubmed», «Scopus» и «WebofScience».
Ключевые слова: хирургия трахеи; шунт-дыхание; высокочастотная струйная ИВЛ; апнойная оксигенация; экстракорпоральные методы газообмена; экстракорпоральная оксигенация.
Для цитирования: Алексеев А.В., Выжигина М.А., Паршин В.Д., Титов В.А., Жукова С.Г. Обзор современных методов респираторной поддержки в хирургии трахеи. Анестезиология и реаниматология. 2106; 61(5): 391-395. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395
Alekseev A.V.1, Vyzhigina M.A.12, Parshin V.D.1, Titov V.A.1, Zhukova S.G.12
REVIEW OF THE CURRENT METHODS OF RESPIRATORY SUPPORT FOR TRACHEAL SURGERY
4M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435, Moscow, Russia
Currently, surgery on the trachea underwent significant progress including in the latest methods of complex resections and reconstructions of the respiratory tract. In this regard, anesthesiologist needs the knowledge and skills of using various special respiratory techniques. Modern respiratory methods in tracheal surgery are "shunt-breath", high frequency jet ventilation, methods of extracorporeal oxygenation and respiratory relatively new technology - apneic oxygenation. This review deals with the pathophysiological features of each of these techniques. Searching for information was made on the database: Scientific electronic library, Central Scientific Medical Library, PubMed, Scopus and Web of Science.
Keywords: tracheal surgery; artificial lung ventilation; high frequency jet ventilation; apneic oxygenation; apnoeic oxygenation; extracorporeal life support.
For citation: Alekseev A.V., Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Titov V.A., Zhukova S.G. Review of the current methods of respiratory support for
tracheal surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 391-395. (In Russ.).
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 20.05.2016
Accepted: 25.05.2016
Введение. В настоящее время хирургические вмешательства на грудной клетке и дыхательных путях претерпели значительное развитие [1, 2]. Все больше в практику входят новейшие методы проведения сложных резекций и реконструкций дыхательных путей [3-5]. Развивается регенеративная медицина - от использования трупных трансплантатов до более современных биосинтетических дыхательных путей [6]. В связи с этим от анестезиолога требуются знания и умение использовать различные специальные респираторные методики [7-9].
Основной задачей анестезиолога в трахеобронхиальной области торакальной хирургии является необходимость в компенсации постоянно изменяющихся условий для ИВЛ [10, 11]. Можно сказать, что выбор метода ИВЛ - это постоянный, каждодневный поиск, который, хотя и имеет общие закономерности, соответствующие этапу и виду хирургической операции, может быть решен с максимальной эффективностью лишь для каждого конкретного больного и даже индивидуально для каждого хирурга [12].
Для корреспонденции:
Алексеев Александр Владиславович, аспирант каф. анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (с сентября 2012 по август 2015). E-mail: [email protected] For correspondence:
Aleksander Alekseev, MD, Graduate student at the Sechenov First Moscow State Medical University. E-mail: [email protected]
Специальными способами поддержания газообмена в трахеобронхиальной хирургии являются объемно-циклическая ИВЛ посредством системы шунт-дыхание [13], методы экстракорпоральной оксигенации [25], уменьшение потребления кислорода в условиях умеренной гипотермии, высокочастотная струйная ИВЛ [10, 14].
В современной практике применение получили система шунт-дыхание, высокочастотная струйная ИВЛ, методы экстракорпоральной оксигенации и относительно новая респираторная технология - потоковая апноэтическая оксигенация (апнойная оксигенация) [7]. В этой главе рассмотрены описанные в литературе патофизиологические особенности каждой из этих методик.
1. Объемная вентиляция с помощью системы шунт-дыхание
Объемно-циклическая ИВЛ посредством системы шунт-дыхание заключается в чередовании интервалов апноэ и гипервентиляции и подразумевает введение эндотрахеальной трубки (предпочтительней армированной) в нижележащий отрезок трахеи или бронха и периодическое ее извлечение. При этом пациент вентилируется от контура стандартного наркозно-дыхательного аппарата. Способ осуществления данной методики зависит от оперативного доступа, характера патологии и особенностей выполняемой операции.
Интубационную трубку вводят со стороны переднего средостения или правой плевральной полости. В литературе описаны 4 основных способа [13].
1. Интубация каудального отрезка трахеи во время или после ее вскрытия или пересечения. При этом конец трубки устанавливают в трахее или в одном из главных бронхов.
391
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395 Review article
2. Интубация через дополнительный разрез каудальнее опухоли или стеноза.
3. Интубация левого главного бронха трубкой, введенной через правый главный бронх.
4. Прямая интубация правого главного бронха, левого главного бронха или обоих бронхов через поперечные разрезы между хрящевыми полукольцами при трансстернальном доступе или через разрез мембранозной части при правостороннем трансплевральном доступе.
Варианты расположения интубационной трубки при различных оперативных вмешательствах представлены на рис. 1-3 (см. вклейку).
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского разработаны возможные варианты и последовательность интубации на всех этапах операции, резекции и реконструкции, а также протезирования трахеи и ее бифуркации.
При операциях на трахее интубацию необходимо проводить однопросветной трубкой. Эта трубка должна быть достаточной длины, чтобы в случае необходимости ее можно было продвинуть в бронх, и в укороченную или дисковидную надувную манжету, а также обладать эластичностью и плотностью, чтобы проходимость ее на уровне гортанно-глоточного изгиба не нарушалась при изменении положения головы пациента. С этой целью лучше всего применять трубки из термопластичных пластмасс. Наибольшую длину имеют трубки «Tetovo» (Финляндия) и отечественные термопластические трубки, сделанные по лицензии фирмы «Portex» [13].
Применение толстых 2-просветных трубок с изгибами и шпорами при патологических процессах в трахее опасно и поэтому противопоказано.
Как правило, интубационную трубку устанавливают под голосовыми связками над опухолью или синтезом и начинают операцию. После пересечения трахеи ниже уровня поражения в дис-тальный отрезок дыхательных путей вводят армированную инту-бационную трубку, которую соединяют с дыхательным аппаратом посредством системы шунт-дыхание.
Недостатками методики шунт-дыхание являются:
- необходимость апноэтических интервалов, что подвергает пациента риску гипоксемии и гиперкапнии;
- прерывание работы хирургов, так как интрараневое нахождение интубационной трубки в периоды гипервентиляции препятствует манипуляциям в операционной ране;
- необходимость осуществления периодов апноэ подвергает пациента риску возникновения гипоксемии и гиперкапнии.
2. Высокочастотная струйная ИВЛ в хирургии трахеи и главных бронхов
Высокочастотную струйную (ВЧ) ИВЛ выполняют через узкий катетер, который вводят в просвет дыхательных путей [16].
Для осуществления данной методики необходимо специальное оборудование в виде струйного вентилятора. На современном рынке дыхательных аппаратов представлено небольшое количество струйных респираторов [18]: 1. ВЧ струйные респираторы швейцарской фирмы «Acutronic» - аппараты «Mistral», и «Monsoon-II»; 2. Респираторы австрийской фирмы «CarlReiner»; 3. Респиратор «Paravent PAT» словацкой фирмы «Chirana»; 4. ВЧ-респираторы американских фирм «PercussionaireCorporation» и «Brunell»; 5. ВЧ струйные респираторы «ZisLINE» российской фирмы «Тритон-Электроникс».
В литературе ВЧ ИВЛ называют наиболее современным и безопасным способом респираторного обеспечения в трахеобронхи-альной хирургии [19, 20]. Катетер обеспечивает хороший доступ для хирурга к зоне хирургических манипуляций и одновременно постоянный газообмен [3].
В настоящее время при резекциях трахеи широко используется метод ВЧ ИВЛ (впервые применен при операции по поводу стеноза трахеи Eriksson в 1975 г.). Метод достаточно подробно описан в отечественной и зарубежной литературе [18].
Варианты установки катетера для ВЧ ИВЛ при циркулярной резекции трахеи показаны на рис. 4 (см. на вклейке).
К клинически значимым особенностям ВЧ ИВЛ относят [18]:
- большую оксигенирующую способность по сравнению с традиционной ИВЛ;
- низкое значение максимального давления в легких с развитием ауто-ПДКВ при частоте вентиляции более 60 в мин;
- отсутствие герметичности системы больной-респиратор, что позволяет использовать метод как в режиме искусственной, так и вспомогательной вентиляции в связи с отсутствием феномена «борьбы с респиратором»;
392
- возможность проведения ИВЛ без интубации трахеи;
- защита верхних дыхательных путей от аспирации;
- облегчение эвакуации содержимого трахеобронхеального дерева;
- уменьшение шунтирования газа при бронхоплевральных шунтах;
- возможность обеспечения непрерывной респираторной поддержки при проведении непрямого массажа сердца.
Применение ВЧ ИВЛ позволяет обеспечивать в течение неограниченного времени постоянный эффективный газообмен в условиях негерметичного дыхательного контура при операциях на трахее и главных бронхах и с этой точки зрения не имеет альтернативы.
ВЧ ИВЛ позволила выполнять операцию резекции и реконструкции дыхательных путей, не прерывая вентиляцию [10].
В наших исследованиях [12, 21] при использовании ВЧ ИВЛ обоих легких было установлено, что парциальное давление кислорода в альвеолярном газе (раО2) было достоверно выше (632,4±6,3 мм рт. ст.), чем при традиционной ИВЛ (560±11 мм рт. ст.) с одинаковым FiO2 1,0. Артериальная оксигенация при ВЧ ИВЛ была также достоверно выше, элиминация СО2 не нарушалась (раСО2 30,7±2,4 мм рт. ст.). Высокую оксигенирующую способность ВЧ ИВЛ можно объяснить состоянием вентиляционно-перфузионных отношений (1,18±0,4) с превалированием вентиляции над перфузией, в то время как при традиционной ИВЛ на основном этапе операции перфузия достоверно преобладала над вентиляцией (0,51±0,07). Внутрилегочный шунт и все параметры сосудистого сопротивления и давления в малом круге были ниже, чем при традиционной ИВЛ, на 35-50%. Показатели внутрисердечной гемодинамики при ВЧ ИВЛ свидетельствовали о снижении нагрузки на правые отделы сердца. Улучшались показатели работы левого желудочка (ЛЖ), СИ и ИУРЛЖ. Показатели системной гемодинамики оставались стабильными. Объем интерстициальной жидкости был в 2 раза, а внутриклеточной - в 6,6 раза ниже, чем при традиционной двулегочной ИВЛ. В отличие от последней при ВЧ ИВЛ легкие не выделяли, а поглощали лактат и дефицит оснований в оттекающей от легких крови уменьшался, что свидетельствовало о более благоприятных условиях для метаболизма легочной ткани.
Во время операций на бронхах при ВЧ вентиляции одного (зависимого) легкого с FiO2 1,0 и коллапсе независимого оксигенация поддерживалась адекватно (раО2 247,8±13,5 мм рт. ст.), но раСО2 увеличивалось до 50-70 мм рт. ст., внутрилегочный шунт увеличивался до 44±3,6% от МОС. Повышались пре- и посткапиллярное легочное сосудистое сопротивление (Ra 1,84±0,1 мм рт. ст/л/мин, Rv 1,23±0,2 мм рт. ст/л/мин). Давление в легочной артерии и в правом предсердии не повышалось в отличие от традиционной ИОВ. Накопление внесосудистой жидкости (ОВЖЛобщ 3,98±0,97 мл/кг) происходило в основном за счет внеклеточной фракции и было менее выраженным, чем при традиционной ИОВ.
Таким образом, на сегодняшний день струйная ВЧ ИВЛ предоставляет уникальные возможности длительного поддержания газообмена в условиях негерметичного дыхательного контура и является методом выбора в трахеобронхиальной хирургии.
Однако данная методика имеет ряд своих ограничений. В 2008 г. в Великобритании было опубликовано национальное исследование осложнений, связанных с методикой вентиляции с применением высокого давления в плановой хирургии дыхательных путей [22]. По данным опроса 229 медицинских центров были выявлены следующие осложнения: пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, трудности при осуществлении вентиляции, гипоксия и гиперкапния.
У пациентов с нарушениями бронхиальной проходимости применение ВЧ ИВЛ приводит к резкому возрастанию градиента PEEP, что может стать причиной возникновения баротравмы, поэтому ВЧ ИВЛ не может быть использована во всех случаях, когда не осуществлен спонтанный выдох [15].
К другим осложнениям, также описанным в литературе, относятся: разрыв желудка при ошибочном введении в желудок [33] и пневмоперикард [23].
Как следует из сказанного выше, основные осложнения ВЧ ИВЛ связаны с созданием высокого давления в дыхательных путях, что имеет особое значение для реконструктивной хирургии трахеи и бронхов, главным образом при операциях по поводу протяженных и мультифокальных стенозов трахеи и бронхов, а также при наличии трахеопищеводных свищей. При однолегочной ВЧ ИВЛ отмечаются гиперкапния и респираторный ацидоз.
ВЧ ИВЛ не эффективна, если длина дистального отрезка дыхательных путей, в который вводится вентиляционный катетер,
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395
Обзорная статья
меньше 2,5-3 см [10]. Важна профилактика обтурации просвета дыхательных путей в процессе хирургических манипуляций.
При увеличении частоты вентиляции происходит повышение paCO2, однако этот эффект можно нивелировать повышением рабочего давления или изменением отношения времени вдоха и выдоха. ВЧ ИВЛ не обеспечивает полной неподвижности операционного поля, а присутствие катетера в операционной ране мешает хирургическому комфорту.
Другие авторы отмечают осложнения, связанные с феноменом Вентури, качеством кондиционирования дыхательного газа и травмой дыхательных органов, вызванной газовой струей [18].
3. Методы экстракорпорального газообмена
В настоящее время существует ряд устройств, предназначенных для экстракорпорального газообмена. Искусственное кровообращение (ИК) является наиболее известной экстракорпоральной методикой, обеспечивающей поддержку функции дыхания и кровообращения. Данная методика включает подсоединение кровотока пациента к наружному насосу и искусственным легким. Однако ввиду наличия риска возникновения тяжелых осложнений данная методика не получила распространения в трахеобронхи-альной хирургии [13].
По данным доклада Министерства здравоохранения Канады [24], наиболее частым осложнением, о котором докладывают исследователи, была ишемия конечности, которая отмечалась у 7,8% пациентов и приводила к ампутации поврежденной конечности в 0,9% случаев. Преобладающими осложнениями были отсроченная ишемия конечности, сдавление и тромбоз канюли. ИК противопоказана пациентам, у которых не может быть использован гепарин из-за риска потенциальных геморрагических осложнений.
Сегодня принято классифицировать экстракорпоральные методики газообмена по способу сосудистого доступа, вкладу работы насоса в обеспечении сердечного выброса и использованию режима вентиляции. По данным обзора E.F. Roman и соавт. [7], опубликованного в 2013 г., популярность в реконструктивной хирургии дыхательных путей приобретают вено-венозные устройства для экстракорпорального газообмена, которые только дополняют оксигенирующую и вентиляционную функции легких пациента. Вено-венозные устройства для экстракорпорального газообмена успешно использовались при некоторых случаях критической обструкции дыхательных путей как по внешним, так и внутренним причинам. Как описывают исследователи, устройства для экстракорпорального газообмена в хирургии дыхательных путей устанавливаются через бедренные сосуды под местной анестезией перед индукцией в общую анестезию. Описаны случаи применения таких устройств при сочетанной резекции зоба, препятствующего фиброоптической интубации из-за внешнего сдавления. Вено-венозный экстракорпоральный газообмен был успешно применен для предотвращения расхождения концов трахеи или швов в некоторых ситуациях [25]. Использование вено-венозного экстракорпорального газообмена предпочтительнее стандартного ИК благодаря меньшей коагуляции (активированное время свертывания 160-180 с против более чем 380 с), меньшего размера общего контура и меньшей активации воспалительного каскада. Стандартным доступом для данной методики является бедренная вена для забора крови и внутренняя яремная или кон-тралатеральная бедренная вена для возврата крови [26].
Однако данная методика имеет некоторые недостатки, среди них повреждение сосудов, воздушная тромбоэмболия, массивные кровотечения из-за антикоагуляции и гемолиз из-за насоса центрифуги [7].
Новые безнасосные экстракорпоральные мембраны позволяют осуществлять практически полное удаление углекислого газа и поддерживать достаточный объем оксигенации, избегая риски, связанные с насосом (Novalung, Hechingen, Германия). Поток через мембрану малого сопротивления зависит от сердечного выброса пациента и артериовенозного градиента давления крови. В связи с этим необходим как артериальный, так и венозный доступ. Эта система может использоваться для продления периода потоковой апноэтической оксигенации, так как гиперкапния предотвращается эффективным удалением углекислого газа. Средняя продолжительность потоковой апноэтической оксигенации составила 36±8 мин у 15 пациентов при реконструкции дыхательных путей. В аппарате Novalung используется прогепариненный контур, который не требует проведения антикоагуляции при краткосрочном использовании.
Недостатками аппарата Novalung являются неспособность полностью обеспечить потребности в кислороде, необходимость
постановки артериальной канюли большого калибра и постоянной инотропной поддержки для поддержания адекватного перфу-зионного градиента [27].
В России экстракорпоральные методики пока не получили широкого распространения в хирургии трахеи и бронхов.
4. Потоковая апноэтическая оксигенация
В русскоязычной литературе нам удалось найти следующие варианты перевода термина apneic (apnoeic) oxygenation - апной-ная оксигенация, или апнетическая [28, 29]. На наш взгляд, более точным термином, обозначающим данную методику, является потоковоя апноэтическая оксигенация (ПАО). ПАО - это альтернативная методика респираторной поддержки, заключающаяся в подаче в дыхательные пути постоянного потока 100% кислорода по катетеру со средней скоростью 10 л/мин без создания положительного давления в дыхательных путях, выведение газа из дыхательных путей осуществляется пассивно.
В последнее время вырос интерес к применению ПАО в реконструктивной хирургии трахеи и главных бронхов. P. Macchiarini и соавт. в 2006 г. доложили об успешном применении ПАО на основном этапе операции каринальной резекции по поводу немел-коклеточного рака легких [30].
Несмотря на то что методика ПАО изучается довольно давно [32], вопрос ограничений применения данной методики в клинике и хирургии трахеи, в частности, остается наименее освещенным. Одни авторы считают, что длительность применения ПАО следует ограничивать 10-15-ю минутами из-за возникающего респираторного ацидоза и возрастания уровня paCO2 [29], другие допускают использовать данную методику до 40 мин [35], третьи исследователи докладывают об успешном применении ПАО в течение 75 мин [34].
В 2014 г. группа ученых из Греции опубликовали обзор под названием «Эффекты апнойной оксигенации на системы дыхания и кровообращения в условиях общей анестезии». В работе подробно описаны патофизиологические особенности гиперкапнии [35]. По мнению авторов, гиперкапния и респираторный ацидоз являются основными патофизиологическими факторами ПАО и не представляют опасности для пациента и обратимы при условии сохранения достаточной концентрации кислорода в крови и тканях. 4.1. Влияние на центральную нервную систему
Воздействие на ЦНС заключается в следующих механизмах: 1) известна высокая чувствительность мозговых сосудов к увеличению парциального давления углекислого газа и снижению рН, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и увеличению перфузии мозга. Увеличение концентрации CO2 на 1 мм рт. ст. сопровождается возрастанием пиковой систолической скорости кровотока на 2% в средней мозговой артерии (СМА) по данным ультразвуковой допплерографии. Установлено, что у больных с нарушениями мозгового кровообращения реакция сосудов мозга на гиперкапнию снижена или отсутствует. Как правило, это свидетельствует, что резерв дилатации уже израсходован частично или полностью и дальнейшее расширение сосудов ограничено или невозможно [36].
Более того, следует помнить о синдроме внутримозгового обкрадывания - уменьшении кровотока в патологически измененном участке в ответ на гиперкапнию за счет расширения здоровых сосудов, окружающих очаг ишемии [37]. Также увеличение радиуса сосудов головного мозга в ответ на гиперкапнию приводит к увеличению объема крови в мозге, что в свою очередь повышает внутричерепное давление и снижает церебральное перфузионное давление [36]. Изменение мозгового кровотока приводит к изменению давления цереброспинальной жидкости; 2) влияние на сознание - повышение уровня углекислого газа до 60-75 мм рт. ст. вызывает чувство удушья и как следствие за счет возбуждения дыхательного центра приводит к увеличению частоты и глубины дыхательных движений. При возрастании значений до 90-120 мм рт. ст. наступает состояние анестезии. Механизм анестезирующего эффекта углекислого газа связан не с его физическими свойствами, а со снижением рН, приводящим к нарушению внутриклеточного метаболизма.
В литературе описаны случаи, когда при масочной вентиляции во время пластической операции на лице в течение 4-6 ч paCO2 375 мм рт. ст., а pH 6,6, однако после интубации, ИВЛ и компенсации респираторного ацидоза происходило восстановление сознания пациента без каких-либо неврологических последствий [38].
В литературе отмечают эффект повышения концентрации ка-техоламинов (адреналина и норадреналина) в ответ на повышение концентрации углекислого газа плазмы крови [39].
393
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395 Review article
4.2. Влияние на сердечно-сосудистую систему
Гиперкапния вызывает увеличение сердечного выброса (за счет выброса катехоламинов) и снижение периферического сопротивления (за счет вазодилатации). Систолическая и диасто-лическая функция левого желудочка не меняются. Вследствие образования NO повышается коронарный кровоток. В некоторых исследованиях отмечается, что на фоне некоторых состояний (например, ишемическая болезнь сердца) гиперкапния и ацидоз могут провоцировать нарушения ритма сердца [40]. Длительная гиперкапния приводит к гиперкалемии, а ионы K+ наряду с Н+ воздействуют на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, вызывая дальнейшую вазодилатацию и снижение периферического сопротивления.
4.3. Влияние на дыхательную систему
На систему дыхания гиперкапния влияет по механизму гипок-сической вазоконстрикции. Известно, что альвеолярная гипоксия, вызывающая ацидоз, приводит к вазоконстрикции легочных ар-териол. Углекислый газ сам по себе не воздействует на легочный кровоток, но ацидоз при гиперкапнии приводит к вазоконстрик-ции, вследствие чего повышается сопротивление в малом круге кровообращения. Как отмечают некоторые исследователи, при проведении ПАО выраженность влияния гиперкапнии на малый круг кровообращения зависит от нескольких факторов: объема легочного кровотока, глубины анестезии, анатомических особенностей, положения пациента на операционном столе, внутри-брюшного давления и других факторов, влияющих на увеличение количества ателектазов, усиливающих гипоксическую вазокон-стрикцию [41, 42].
4.4. Влияние на выделительную систему
При высоких значениях paCO2 возникает вазоконстрикция почечных артериол, что приводит к снижению продукции мочи вплоть до анурии. Однако при условии отсутствия гипоксии, после нормализации уровня углекислого газа крови, диурез восстанавливается и функция почек не страдает [43].
Заключение
Таким образом, в современной хирургии трахеи являются актуальными методики газообмена: система шунт-дыхание, высокочастотная струйная ИВЛ, методы экстракорпоральной окси-генации и относительно новая респираторная технология - потоковая апноэтическая оксигенация (апнойная оксигенация).
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: финансовая поддержка при подготовке статьи отсутствовала.
Л И Т Е Р А Т У Р А
(пп. 2, 5-9, 14, 17, 19, 22-27, 30-35, 37-43 см. R E F E R E N C E S)
I. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: Альди-Принт; 2010.
3. Паршин В.Д. Диагностика, профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи: Дисс. М.; 2000.
4. Паршин В.Д., Русаков М.А., Выжигина М.А., Тарабрин Е.А., Вишневская Г.А., Волков А.А. Реконструктивная хирургия протяженных и мультифокальных стенозов трахеи. Хирургия. 2007; (11): 21-8.
10. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина; 2004.
II. Анестезиология: Национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.; 2011: 216-22.
12. Выжигина М.А. Анестезия и поддержание газообмена при операциях на трахее и главных бронхах. В кн.: Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: Альди-Принт; 2010: 22-75.
13. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина; 1978.
15. Жукова С.Г. Дифференциальная ИВЛ с использованием ВЧ ИВЛ как альтернатива однолегочной вентиляции у пациентов с высоким операционно-анестезиологическимриском: Дисс. М.; 2000.
16. Выжигина М.А., Паршин В.Д., Титов В.А., Жукова С.Г., Курилова О.А., Головинский С.В. Респираторное обеспечение реконструктивных операций по поводу протяженных и мультифокальных стенозов трахеи. Анестезиол. и реаниматол. 2008; (5): 47-51.
18. Зислин Б.Д., Конторович М.Б., Чистяков Ф.В. Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких. 2-е изд. Екатеринбург: Издательство АМБ; 2010.
20. Волчков В.А., Иванов А.Т., Мосин И.В., Герасин В.А., Титова О.Н., Ли В.Ф. и др. Струйная чрескатетерная искусственная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи. Анестезиол. и реаниматол. 2007; (3): 48-51.
21. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии: Дисс. М.; 1996.
28. Зильбер А.П. Регионарные функции легких. Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока. Петрозаводск; 1971: 246-50.
339
29. Морган-мл. Дж. Эдв., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. М.: БИНОМ; 2008; кн. 2.
36. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. В.П. Куликова. 1-е изд. М.: ООО «Фирма «СТРОМ»; 2007.
R E F E R E N C E S
1. Parshin V.D., Porkhanov V.A. Tracheal Surgery and Atlas of Operative Surgery. Moscow; 2010. (in Russian)
2. Grillo H., Mathisen D.J., Wain J.C. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (1): 54-63.
3. Parshin V.D. Diagnosis, Prevention and Treatment of Scar Stenosis of the Trachea: Diss. Мoscow; 2000.
4. Parshin V.D., Rusakov M.A., Vyzhigina M.A., Tarabrin E.A., Vishnevskaya G.A., Volkov A.A. Reconstructive surgery of prolonged and multifocal stenoses of trachea. Khirurgiia. 2007; (11): 21-8. (in Russian)
5. Schützner J., Simonek J., Stolz A., Kolarik J., Pozniak J., Bobek V. et al. Development of tracheal resection technique - our experience. RozhlChir. 2016 Winter; 95 (1): 19-24.
6. Macchiarini P., Jungebluth P., Go T., Asnaghi M.A., Rees L.E., Cogan T.A. et al. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. Lancet. 2008; 372 (9655): 2023-30.
7. Roman P.E., Battafarano R.J., Grigore A.M. Anesthesia for tracheal reconstruction and transplantation. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2013; 26 (1): 1-5.
8. Wiedemann K., Männle C. Anesthesia and gas exchange in tracheal surgery. Thorac. Surg. Clin. 2014; 24 (1): 13-25. doi: 10.1016/j.thor-surg.2013.10.001.
9. Zhao W., Li C.H., Jia N.G., Fei H.L., Zhao F.R. Analysis of anesthetic methods for tracheal resection and reconstruction with artificial trachea: a report of 25 cases. Zhonghua WaiKeZaZhi. 2008; 46 (13): 981^.
10. Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S. Artificial and Assisted Lung Ventilation. Moscow: Meditsina; 2004. (in Russian)
11. Anaesthesiology: National Guidelines / Eds A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikov. Moscow; 2011: 216-22. (in Russian)
12. Vyzhigina M.A. Anaesthesia and gas exchange maintaining during operations on the trachea and main bronchi. In: Parshin V.D., Porkhanov V.A. Tracheal Surgery and Atlas of Operative Surgery. Moscow: Aldi-Print; 2010: 22-75. (in Russian)
13. Petrovskiy B.V., Perel'man M.I., Koroleva N.S. Tracheobronchial Surgery. Moscow: Meditsina; 1978. (in Russian)
14. Jiang Y., Kacmarek R.M. Efficacy of superimposed high-frequency jet ventilation applied to variable degrees of tracheal stenosis: One step forward to optimized patient care. Anesthesiology. 2015; 123 (4): 747-9. doi: 10.1097/ ALN.0000000000000819.
15. Zhukova S.G. Differential ALV with Using of HF ALV as an Alternative to One-lung Ventilation in Patients with High Operational and Anesthetic Risk: Diss. Moscow; 2000. (in Russian)
16. Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Titov V.A., Zhukova S.G., Kurilova O.A., Golovinskiy S.V. Respiratory provision of reconstructive operations for extended and multifocal tracheal stenosis. Anesteziol. i reanimatol. 2008; (5): 47-52. (in Russian)
17. Fritzsche K., Osmers A. Anesthetic management in laryngotracheal surgery. High-frequency jet ventilation as strategy for ventilation during general anesthesia. HNO. 2011; 59 (9): 931^1; quiz 942-3. doi: 10.1007/s00106-011-2369-x.
18. Zislin B.D., Kontorovich M.B., Chistyakov F.V. High-frequency jet ventilation. 2nd Ed. Ekaterinburg: Publishing House of the AMB; 2010.
19. Dewachter P., Boileau S., Laxenaire M.C. The reduction of anesthetic risk by high-frequency jet ventilation during endobronchial cryotherapy. Can. J. Anesth. 1991; 39 (6): 387-92.
20. Volchkov V.A., Ivanov А.Т., Mosin I.V., Gerasin V.A., Titova O.N., Li V.F. et al. Jet transcatheter artificial ventilation in the surgical treatment of tracheal cicatri-cial stenosis. Anesteziol. i reanimatol. 2007; (3): 48-51. (in Russian)
21. Vyzhigina M.A. Anaesthetic Problems of Modern Pulmonary and Tracheobronchial Surgery: Diss. Moscow; 1996. (in Russian)
22. Cook T.M., Alexander R. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of high-pressure source ventilation. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (2): 266-72.
23. Mikkelsen S., Knudsen K.E. Pneumopericardium associated with high-frequency jet ventilation during laser surgery of the hypopharynx in a child. Eur. J. Anaesthesiol. 1997; 14 (6): 659-61.
24. Extracorporeal Lung Support Technologies - Bridge to Recovery and Bridge to Lung Transplantation in Adult Patients. An Evidence-Based Analysis. Ontario Health Technology Assessment Series. 2010; 10 (5).
25. Sanchez-Lorente D., Iglesias M., Rodriguez A. et al. The pumpless extracor-poreal lung membrane provides complete respiratory support during complex airway reconstructions without inducing cellular trauma or a coagulatory and inflammatory response. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144: 425-30.
26. Hermann A., Riss K., Schellongowski P., Bojic A., Wohlfarth P., Robak O. et al. A novel pump-driven veno-venous gas exchange system during extra-corporeal CO2-removal. Intensive Care Med. 2015; 41 (10): 1773-80. doi: 10.1007/s00134-015-3957-0. Epub 2015 Jul 14.
27. Wiebe K., Poeling J., Arlt M. et al. Thoracic surgical procedures supported by a pumpless interventional lung assist. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89: 1782-8.
28. Zil'ber A.P. Regional Lung Functions. Clinical Physiology of.Pulmonary Ventilation and Circulation Irregularity. Petrozavodsk; 1971: 246-50. (in Russian)
29. Morgan Jr. G.E., Mikhail M.S. Clinical Anesthesiology: Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2008; Book 2. (in Russian)
30. Macchiarini P., Altmayer M., Go T., Walles T., Schulze K., Wildfang I. et al. Technical innovations of carinal resection for nonsmall-cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (6): 1989-97.
31. Fraioli R.L., Sheffer L.A., Steffenson J.L. Pulmonary and cardiovascular effects of apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1973; 39: 588-96.
32. Frumin M.J., Epstein R.M., Cohen G. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959; 20: 789-98.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-391-395
Обзорная статья
33. Gilbert T.B. Gastric rupture after inadvertent esophageal intubation with a jet ventilation catheter. Anesthesiology. 1998; 88 (2): 537-8.
34. Jiménez M.J. Sadurní, Tió M., Rovira M., Fita I., Martínez G., Gimferrer E. et al. Apnoeicoxygenation in complex tracheal surgery: O-58. Eur. J. Anaes-thesiol. 2006; 23 (Suppl. 38).
35. Kolettas A., Grosomanidis V., Kolettas V., Zarogoulidis P., Tsakiridis K., Katsikogiannis N. et al. Influence of apnoeic oxygenation in respiratory and circulatory system under general anaesthesia. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (S1): S116-45. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.17
36. Ultrasound Diagnostics for Vascular Diseases / Ed. V.P. Kulikov. 1st Ed. Moscow: STROM; 2007. (in Russian)
37. Lassen N., Ingvar D. Recent studies of cerebral circulation. (Physiopathol-ogy). Notes collected during round-table discussions. Minerva Med. 1968; 59 (96): 5188-92.
38. Potkin R.T., Swenson E.R. Resuscitation from severe acute hypercapnia. Determinants of tolerance and survival. Chest. 1992; 102: 1742-5.
39. Sechzer P.H., Egbert L.D., Linde H.W. et al. Effect of carbon dioxide inhalation on arterial pressure, ECG and plasma catecholamines and 17-OH corticosteroids in normal man. J. Appl. Physiol. 1960; 15: 454-8.
40. Kiely D.G., Cargill R.I., Lipworth B.J. Effects of hypercapnia on hemodynamic, inotropic, lusitropic, and electrophysiologic indices in humans. Chest. 1996; 109: 1215-21.
41. Loeppky J.A., Scotto P., Riedel C.E. et al. Effects of acid-base status on acute hypoxic pulmonary vasoconstriction and gas exchange. J. Appl. Physiol. 1992; 72: 1787-97.
42. Moudgil R., Michelakis E.D., Archer S.L. Hypoxic pulmonary vasoconstriction. J. Appl. Physiol. 2005; 98: 390-403.
43. Joels N., Samueloff M. Metabolic acidosis in diffusion respiration. J. Physiol. 1956; 133 (2): 347-59.
Поступила 20.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.225.2.03:616.12-008.331.1
Мельник М.В.1, Афоничева И.И.2, Белобородова А.В.1
РОЛЬ ПЛЕОТРОПНЫХ ЭФФЕКТОВ БЛОКАТОРА КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ЛЕРКАНИДИПИНА В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, Россия; 2ГБУЗ ГП № 45 Филиал № 2, 125171, Москва, Россия
В статье представлены данные исследований по оценке антигипертензивной эффективности и переносимости органо-протективных свойств вазоселективного высоколипофильного блокатора кальциевых каналов 3-го поколения лерканиди-пина. Ингибирование тока ионов кальция через мембраны гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего достигается периферическая, мозговая, почечная и коронарная вазодилатация, приводящая к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и как следствие к снижению уровня артериального давления (АД) и улучшению регионарного кровообращения. На фоне приема уровень норадреналина остается прежним, даже при применении высоких доз препарата отрицательного инотропного эффекта не возникает, вследствие чего лерканидипин возможно применять при лечении ишемии миокарда. Нефропротективные свойства замедляют развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности, препарат с успехом может использоваться у пациентов с артериальной гипертонией ХПН, диабетической и недиабетической нефропатией. Лерканидипин возможно также эффективно применять при лечении гипертонической болезни с сочетанными клиническими состояниями: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, брадиаритмии, атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени, дисфункции синусового узла, поражение периферических артерий с симптомами ишемии конечностей, нарушение сна, депрессии, вегетососудистой дистонии, астенического и цефалгического синдрома в рамках проявлений недостаточности мозгового кровообращения. Терапия лерканидипином, помимо снижения артериального давления, может способствовать нефропротекции, нейропротекции, антиангинальному эффекту, регрессу гипертрофии левого желудочка, улучшению липидного спектра и толерантности к глюкозе. Благодаря 30-летнему стажу применения и модификации молекулярной структуры, медленному началу действия и сверхдлительному эффекту прием лерканидипина характеризуется хорошей переносимостью и обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению артериальной гипертонии.
Ключевые слова: блокаторы кальциевых каналов; лерканидипин; артериальная гипертония.
Для цитирования: Мельник М.В., Афоничева И.И., Белобородова А.В. Роль плеотропных эффектов блокатора кальциевых каналов лерканидипина в лечении артериальной гипертонии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 395-398. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-395-398
Melnik M.V.1, Afonicheva I.I.2, Beloborodova A.V.1 THE ROLE PLEIOTROPIC EFFECTS OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER LERCANIDIPINE IN PERIOPERATIVE THERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia; Moscow state city polyclinic N 45 brunch 2, 125171, Moscow, Russia This review presents the data of assessing antihypertensive efficacy and tolerability vasoselective high-lipophilic the 3d generations calcium channel blocker lercanidipine. The inhibition of the calcium ions flow through the membranes of smooth muscle cells of blood vessels causes peripheral, cerebral, renal and coronary vasodilation decreasing total peripheral vascular resistance and, consequently, blood pressure (BP) lowering and improve regional circulation. During reception of lercanidipine the level of norepinephrine remains the same even when using high doses of the drug. Negative inotropic effect does not occur, therefore, lercanidipine can be used in the treatment of myocardial ischemia. Renal protection properties slow down the development and progression ofchronic renalfailure (CRF). The drug can be successfully used in patients with arterial hypertension, chronic renalfailure, diabetic and non-diabetic nephropathy. Lercanidipine also may be effectively used in the treatment of hypertension with associated clinical conditions: bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, bradiarrythmias, atrioventricular blockade 2-3 degree, sinus node dysfunction, peripheral arteries deseases with symptoms of the extremities ischemia, sleep disturbance, depression, dystonia, asthenic and cephalgic syndrome in the frame of the cerebrovascular insufficiency manifestations. Therapy with lercanidipine, in addition to lowering blood pressure, can help to nephroprotection, neuroprotection, antianginal effect, the regression ofleft ventricular hypertrophy, improvement oflipid metabolism andglucose tolerance. With over 30 years experience in the application and modification of the molecular structure, slow the onset of action and superior long-lasting effect reception of lercanidipine well-tolerated and provides a high adherence ofpatients to the treatment of hypertension.
Keywords: calcium channel blocker; lercanidipine; arterial hypertension.
For citation: Melnik M.V., Afonicheva I.I., Beloborodova A.V. The role pleiotropic effects of calcium channel blocker lercanidipine in perioperative therapy of arterial hypertension. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 395-398. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-395-398 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 20.05.2016 Accepted: 25.05.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-395-398 Review article
395
