CC BY
78
DOI: 10.24412/2308- 3190-2022-12697
Обзор новых препаратов для лечения аллергических болезней с позиции персонализированной терапии
М.В. Малышева1, Н.М. Ненашева2
Кафедра аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва
1 Ассистент 2 Д . м . н . , профессор, зав . кафедрой
Введение
Аллергические заболевания во всем мире стали проблемой здра -воохранения из-за их всё возрастающей распространенности, тяжести, хронического течения и затрат на лечение, связанных с ними. Если текущая тенденция к повышению их распространенности сохранится, ожидается, что к 2050 г. число случаев аллергиче -ских заболеваний во всем мире до стигнет 4 млрд. В настоящее время примерно 30—40% населения зем -ного шара страдает той или иной формой аллергии [1], что опреде -ляет необходимость поиска новых мишеней для воздействия на пато генез аллергического воспаления и новых препаратов для лечения такого большого количества паци ентов.
В современной медицине для ле чения большинства заболеваний, в том числе аллергических, исполь зуется ступенчатый подход в зави симости от тяжести течения. И чем тяжелее течение болезни, тем боль ше возникает вопросов по ведению отдельных групп пациентов, а так же конкретных больных с индиви
дуальным фенотипом и эндотипом заболевания.
Препараты первого выбора
Остановимся на основных груп -пах препаратов, которые исполь зуются на сегодняшний день для лечения и контроля аллергиче ских заболеваний. Традиционно лекарственными средствами пер вой линии для лечения крапивни цы, аллергического ринита (АР) являются антигистаминные препараты (АГП). Применение АГП 1- го поколения существенно огра -ничивают их побочные седативные и антихолинергические эффекты. В том числе следует принять во внимание короткий период полу выведения, отсутствие противо воспалительного действия, а так же такие нежелательные явления, как сонливость, головокружение, нарушение координации. К АГП 1 го поколения быстро развивает ся привыкание (тахифилаксия), и уже через 1 нед от начала их при менения может возникнуть необ ходимость в смене или усилении проводимой терапии. Важно пом нить, что к М - холинолитическим
эффектам АГП 1 го поколения от носится и сухость слизистых обо лочек, что ухудшает отхождение и без того вязкой мокроты, в связи с чем прием этих препаратов не желателен для пациентов с сопут ствующей бронхиальной астмой (БА) [2].
Лечение персистирующего АР, хронической крапивницы, как пра вило, является длительным, по этому препаратами выбора в таких случаях стали АГП 2 го поколения. Они обладают высокой эффектив ностью и хорошим профилем без опасности, а клинически значимые побочные эффекты встречаются редко. Учитывая современное раз -нообразие лекарственных средств этой группы, имеется возможность персонифицировать терапию и применять препарат с учетом инди видуальной чувствительности па циента [3, 4].
Для лечения АР и аллергического конъюнктивита, легкой БА уже довольно длительное время используются препараты кромо-глициевой кислоты (кромогликаты): существуют лекарственные формы в виде глазных капель, назального
спрея, капсул, раствора и аэрозоля для ингаляций. Однако их исполь -зование ограничено ввиду низкой эффективности, поэтому они на -значаются при легком течении ал -лергических заболеваний.
Большой опыт накоплен в отношении антагонистов лейко-триеновых рецепторов (АЛТР). Так, во многих странах мира, в том чис ле в России, фармакологическое использование монтелукаста явля ется давно одобренной и хорошо зарекомендовавшей себя фарма котерапией БА и АР у взрослых и детей. Однако длительное приме нение того или иного АЛТР может вносить коррективы в его профиль безопасности, в том числе в список побочных эффектов.
По мнению экспертов, монте-лукаст не следует назначать паци ентам, имеющим психические за -болевания, психомоторную гипер -активность или склонность к са моразрушающему поведению. При появлении на фоне терапии монте лукастом таких симптомов, как на рушение сна, включая ночные кош мары, тревожность, возбуждение, агрессивное поведение, повышен ная психомоторная активность, депрессия и суицидальные мысли, препарат следует отменить и более не назначать. В этом случае необхо -димо рассмотреть другие фармако логические возможности терапии аллергического заболевания [5, 6]. После детального анализа инфор мации по риску развития нежела тельных явлений на фоне приема монтелукаста FDA (U.S. Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) в 2020 г. внесло письменное упо -
минание о них на каждой упаков -ке этого лекарственного препарата (оригинальный монтелукаст и его дженерики).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что врачу ни в коем случае нельзя терять бдительность в отношении любого лекарственного препарата, который используется длительно в рутинной практике.
Интраназальные глюкокортико-стероиды (ИнГКС) применяются, начиная со 2 - й ступени лечения АР. Преимуществами противоаллерги -ческого действия ИнГКС являют -ся одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллер -гического ответа и угнетение всех симптомов аллергического вос паления при минимальном риске побочных эффектов. Одним из са -мых хорошо изученных препаратов этой группы является мометазона фуроат — единственный ИнГКС, который может использоваться в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР [7].
От простого к сложному -всё ли так просто?
Рассмотрим ступенчатый под ход к лечению аллергических за болеваний на примере БА. Суть его заключается в выборе объема терапии, в результате применения которого пациент достигнет дли тельного контроля заболевания и будет его поддерживать [8]. На се -годняшний день существует 5 ступеней в лечебной стратегии БА — персонализированное лечение в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов [9]. Ингаляционные глюкокортикостероиды
(ИГКС) занимают ведущее место от ступени к ступени: меняются дозы и возможные комбинации с други ми группами препаратов. Обратим внимание на относительно новую концепцию "противовоспалительного бронхолитика", которая за -ключается в применении препарата для купирования симптомов с про тивовоспалительным действием, т.е. фиксированной комбинации, содержащей ИГКС и формотерол, у пациентов (подростков с 12 лет и взрослых) с легкой БА. У пациен -тов со среднетяжелой и тяжелой БА можно применять ИГКС/формо -терол в качестве препарата для ба зисной терапии и для купирования симптомов по необходимости, что приводит к снижению риска тяже лых обострений. Монотерапия короткодействующими Ь2-агонистами (КДБА) больше не рекомендуется при БА, даже при легких интермит тирующих симптомах.
На 1 й ступени всем взрослым и подросткам рекомендуется при менять противовоспалительную те рапию (низкие дозы ИГКС) симп томатически или регулярно для снижения риска тяжелых обостре ний БА: будесонид/формотерол (160/4,5 мкг), зарегистрированный в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме "по потреб -ности" (у взрослых и подростков 12 лет и старше), и фиксированную комбинацию беклометазон/сальбу тамол, зарегистрированную в РФ для купирования симптомов и под держивающей терапии БА у паци ентов с 18 летнего возраста.
На 2 й ступени рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА для купирования симпто -
мов. Также на 2 й ступени реко мендуется фиксированная комби нация низких доз ИГКС/КДБА или низких доз ИГКС/формотерол по потребности.
На 3 - й ступени терапии взрос -лым пациентам с БА рекомендует ся комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих Р2-аго-нистов (ДДБА) как поддерживаю щая терапия и КДБА по потребно -сти или низких доз ИГКС/формо терол в качестве базисной терапии и по потребности.
На 4 й ступени рекомендуется комбинация средних доз будесо нид/формотерол или средних доз беклометазон/формотерол в режи -ме единого ингалятора, или ком бинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности, или фиксированные комбинации низ ких/средних доз ИГКС, ДДБА и длительнодействующих антагонистов холинорецепторов (ДДАХ) (в Российской Федерации зарегистрированы 2 таких препара та: фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ: флутиказона фуроат/вилантерол/умеклидиния бромид и мометазона фуроат/ин дакатерол/гликопиррония бро мид — для поддерживающей тера -пии БА у пациентов 18 лет и стар -ше) и КДБА по потребности.
На 5 й ступени рекоменду ются комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксирован ные комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ [10].
Рассмотрим подробнее особую группу пациентов с тяжелой БА (ТБА), которые зачастую имеют це -лый ряд сопутствующих заболева ний, требующих пристального вни мания и дополнительной терапии.
Трудный пациент -трудный выбор
Достижения в области молеку лярной биологии наряду с ускорен ным развитием генной и клеточной инженерии способствовали разра ботке нескольких биологических методов лечения, учитывающих особенности эндотипа БА. Тра диционные методы лечения БА, хронического полипозного рино синусита, хронической спонтан ной крапивницы и атопического дерматита (АтД) не лишены ограничений, в связи с чем появление биологических методов лечения предоставило многообещающий альтернативный вариант терапии.
Биологические препараты до казали свою эффективность при лечении рефрактерной хрониче ской спонтанной крапивницы, БА, АтД, и появляется всё больше доказательств их эффективности при лечении пищевой аллергии. Биологические препараты приме няются и исследуются для устра нения многих нерешенных проб лем, таких как ургентное лечение, контроль симптомов и снижение глюкокортикостероидной нагруз ки. В настоящее время существует 5 одобренных биологических пре паратов для лечения аллергических заболеваний, направленных против иммуноглобулинов класса Е (^Е) (омализумаб); против цитокинов 2 - го типа (Т2) или рецепторов ци -токинов (антитела к рецептору интерлейкина- 4 (ИЛ - 4R) — дупи -лумаб, к интерлейкину- 5 (ИЛ - 5) — меполизумаб или реслизумаб, к а-субъединице рецептора ИЛ- 5 (ИЛ - 5Ra) — бенрализумаб) [11].
Омализумаб стал первым лекарственным средством в классе
биологических препаратов для ле чения среднетяжелой и тяжелой плохо контролируемой БА, кли нически ассоциированной с ал лергией. Омализумаб выпускается в форме раствора для подкожного введения в предварительно запол ненных шприцах по 75 и 150 мг препарата, а также в виде лиофи лизата для приготовления раствора для подкожного введения во фла конах, содержащих 150 мг препара та. Препарат назначается подкожно каждые 2—4 нед взрослым и детям с 6 -летнего возраста [10]. В Рос -сийской Федерации зарегистри ровано 4 показания к его назна чению: лечение персистирующей атопической БА среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы кото рой недостаточно контролируются применением ИГКС у пациентов 6 лет и старше; лечение хрониче ской идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокатора ми Н1 -гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше; лечение сезонного и круглогодичного АР при недостаточной эффективности предшествующей терапии у паци ентов 12 лет и старше; лечение по липозного риносинусита при недо статочной эффективности терапии ИнГКС у пациентов 18 лет и стар -ше [12].
Современная медицина уже не мыслима без биоаналогов. Их на значение на сегодняшний день является чуть ли не единственной возможностью обеспечения па циента жизненно необходимыми препаратами по доступной цене. В РФ зарегистрирован первый био симиляр омализумаба. Практика показывает, что в течение несколь ких лет после вывода на рынок оте
чественного биоаналога затраты на закупку этого препарата за счет бюджета РФ существенно снижа ются. Их разработка и исследова -ния в РФ проводятся в соответствии с международными требованиями с целью доказательства сопостави мости с оригинальным препаратом по показателям качества, безопас ности и эффективности [13].
Наиболее выраженного эффек та от анти- ^Е-терапии следует ожидать у больных атопической ТБА, симптомы и обострения ко -торой клинически ассоциированы с аллергической сенсибилизацией (преимущественно к круглогодич ным, реже к сезонным аллергенам), подтвержденной положительными результатами кожного прик тес тирования и/или серологического определения аллергенспецифиче ских ^Е, повышенным уровнем Т2 биомаркеров (эозинофилы крови >260 клеток/мкл; фракция оксида азота (II) в выдыхаемом воздухе (FeNO) >19,5 ррЬ (доли на миллиард)). В исследованиях установлено, что при сочетании с АР и другой аллергопатологией или манифестации БА в детстве и молодом возрасте существует ассо циация с более выраженным отве том на лечение [14].
В различных публикациях, в том числе российских экспертов, от ражен опыт применения омали зумаба по достижению ремиссии у взрослых и детей с БА и хрони ческой спонтанной крапивницей, холинергической и холодовой кра пивницей [15—17].
Меполизумаб (препарат гуманизированных моноклональных антител, избирательно связываю щих ИЛ - 5) назначается взрослым
и детям в возрасте 12 лет и стар ше в дозе 100 мг, а детям в возрас те от 6 до 12 лет — в дозе 40 мг в форме подкожной инъекции каж дые 4 нед. В РФ зарегистрировано 2 показания: дополнительное под держивающее лечение ТБА эози нофильного профиля воспаления у пациентов старше 6 лет с числом эозинофилов в крови >150 кле ток/мкл на момент начала терапии или у пациентов с числом эозино филов в крови >300 клеток/мкл в предшествующие 12 мес, с обостре ниями в анамнезе и/или с зависи мостью от системных глюкокорти костероидов (СГКС); эозинофиль -ный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа—Стросс) у паци -ентов старше 18 лет [10, 18].
Меполизумаб является пер вым из зарегистрированных анти ИЛ 5 препаратов в мире. Проде монстрировано его многогранное влияние на наиболее значимые клинические характеристики забо левания у больных ТБА с >2 обост -рениями за предшествующий год независимо от наличия или отсут ствия потребности в регулярном применении СГКС при уровне эозинофилов крови на момент на чала терапии >150 клеток/мкл или при уровне >300 клеток/мкл за пре -дыдущие 12 мес. В исследованиях отмечено снижение частоты всех обострений БА и обострений, при которых потребовалась госпитали зация; улучшение функции легких; раннее (уже на 4 й неделе лечения) и значимое улучшение качества жизни и контроля БА. Продемон стрирована эффективность мепо лизумаба в отношении снижения частоты обострений у больных ТБА Т2 эндотипа как при умеренном
повышении уровня эозинофилов в крови, так и при выраженной эози -нофилии крови. Более высокий уровень эозинофилии на момент начала терапии соответствовал бо -лее выраженному влиянию лечения на контроль БА и качество жизни больных [14].
Реслизумаб (анти- ИЛ- 5 -анти -тела) рекомендуется взрослым па -циентам >18 лет с ТБА и эозино -фильным типом воспаления (пер систирующая эозинофилия крови >400 клеток/мкл) и отсутствием адекватного контроля на фоне терапии ИГКС. В РФ в апреле 2017 г. зарегистрировано единственное показание, указанное выше [10, 19].
В рандомизированных клини ческих исследованиях у больных с плохо контролируемой эозино фильной БА продемонстрированы хорошая переносимость и высо кая эффективность данного анти ИЛ-5 - биопрепарата. Отмечены следующие положительные эффек ты таргетной терапии:
• достижение раннего и стабильно -го снижения уровня эозинофи лов крови и мокроты;
• снижение общей частоты обост рений БА и тяжелых обострений, требующих применения СГКС;
• обеспечение раннего (на 4 й не деле) и долгосрочного улучшения функции легких;
• значительное снижение выра женности симптомов заболева ния по ACQ - 7 (Asthma Control Questionnaire 7 — вопросник по оценке контроля БА, содержа щий 7 вопросов) и улучшение качества жизни по AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire — во -просник по оценке качества жиз ни при БА).
Регистрация нового препара та реслизумаба, относящегося к классу моноклональных антител и ориентированного на коррекцию избыточного эозинофильного вос -паления, расширяет возможности прецизионной медицины в отно шении лечения больных тяжелой неконтролируемой БА [20].
Бенрализумаб (моноклональ-ное антитело к рецептору ИЛ 5, анти -ИЛ-5Ra) рекомендуется взрослым пациентам >18 лет с ТБА с эозинофильным феноти -пом (уровень эозинофилов крови >300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 нед первые 3 инъекции, далее 1 раз в 8 нед. В РФ зарегистрирова но только одно показание [10, 21]. Кроме того, появление новых форм введения генно инженерных био логических препаратов (ГИБП), таких как автоинжектор в форме шприц ручки, может оказать по ложительное влияние на процесс организации терапии пациентов с эозинофильным фенотипом ТБА, нуждающихся в биологической те рапии. По итогам обсуждения экс пертами вопросов безопасности и эффективности данной формы доставки сделан вывод о том, что в рамках терапии ГИБП эозино фильной ТБА рекомендуется рас -смотреть возможность перевода больных на самостоятельное вве дение препаратов ГИБП в форме автоинжектора в домашних услови ях. Такая тактика терапии особенно актуальна в условиях существую щей эпидемиологической обста новки, так как не только позволит снизить риск инфицирования па циентов в сравнении с получением плановой медицинской помощи в
стационарных или амбулаторных условиях, но и будет способство вать снижению нагрузки на меди цинский персонал [22].
Дупилумаб — человеческое ре-комбинантное моноклональное антитело к ИЛ - 4Ra, ингибирую -щее передачу сигналов как от ИЛ 4, так и от ИЛ 13. Начальная доза 400 или 600 мг, затем 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 нед. В РФ зарегистрировано 3 показания: монотерапия АтД среднетяжелого и тяжелого течения или назначе ние одновременно с топически ми лекарственными препаратами у пациентов от 6 лет и старше при недостаточном ответе на терапию топическими средствами или в слу чае, когда они не рекомендованы к применению; дополнительная под держивающая терапия БА средне тяжелого и тяжелого течения у па циентов в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом БА (число эозинофилов в перифериче ской крови >150 клеток/мкл) или у пациентов с гормонально зависи мой БА, получающих СГКС (не зависимо от уровня эозинофилии периферической крови); в качестве дополнительной поддерживающей терапии у взрослых пациентов с плохо контролируемым тяжелым хроническим полипозным риноси нуситом [10, 23].
В настоящее время дупилумаб, изученный более чем у 3000 паци ентов с БА, АтД, полипозным ри -носинуситом, продемонстрировал приемлемый профиль безопас ности в плацебоконтролируемых исследованиях. В мире было про ведено 3 важных двойных слепых плацебоконтролируемых иссле дования с рандомизированными
периодами лечения, в которых оценивалась эффективность добавления подкожного дупилумаба к базисной терапии у взрослых и подростков со среднетяжелой или тяжелой БА [24].
Особо следует отметить продленное открытое международное исследование TRAVERSE продол -жительностью 96 нед, включавшее 2282 взрослых и подростков, которые завершили предыдущие ис -следования II—III фазы по оценке эффективности препарата. В этом исследовании оценивалась долго срочная безопасность и эффектив ность дупилумаба у пациентов с не контролируемой стероидозависи мой среднетяжелой и тяжелой БА. Среди респондентов TRAVERSE, зависящих от СГКС, из предыдущего исследования VENTURE продолжили получать дупилумаб 187 пациентов, которые в раннем исследовании получали либо ду пилумаб, либо плацебо (таким об -разом, в продленном исследовании сформировались 2 группы паци ентов — дупилумаба/дупилумаба и плацебо/дупилумаба). К 48 -й неделе исследования TRAVERSE было зарегистрировано снижение дозы СГКС у 78% пациентов, по -лучавших дупилумаб/дупилумаб, и у 53% пациентов, получавших пла -цебо/дупилумаб. Снижение дозы СГКС к 96 й неделе отмечалось у 89% пациентов группы дупилума ба/дупилумаба и у 74% пациентов группы плацебо/дупилумаба. Ин -тересно, что к началу исследования TRAVERSE 53% (48/90) пациентов из группы дупилумаба/дупилумаба и 30% (29/97) пациентов из груп пы плацебо/дупилумаба прекра тили прием СГКС, а 74% (67/90)
и 38% (37/97) пациентов соответственно сократили дозу СГКС до <5 мг/сут. В группе дупилумаба/ду -пилумаба 82% (74/90) пациентов и в группе плацебо/дупилумаба 54% (52/97) пациентов достигли кли нически значимого снижения дозы СГКС (на >50% от исходной) к кон -цу исследования VENTURE. Боль -шинство из этих пациентов сохранили указанное снижение или вовсе прекратили прием СГКС на 48 - й и 96 -й неделях исследования TRAVERSE [25, 26]. Несмотря на сокращение приема СГКС, частота обострений за период проведения исследования TRAVERSE продол жала снижаться, как и сохранялось улучшение объема форсированного выдоха за 1 - ю секунду, достигнутое по итогам VENTURE. Таким об -разом, по полученным данным, эффективность дупилумаба со хранялась при продленной тера пии в течение 96 нед: наблюдалось прогрессивное снижение частоты обострений и поддержание достиг нутого улучшения по показателям функции легких. По итогам ана -лиза нежелательных явлений, воз никших во время лечения, было отмечено, что безопасность дупи лумаба в исследовании TRAVERSE соответствовала известному про филю, полученному в ранних крат косрочных исследованиях препа рата. Таким образом, эти результа ты подтверждают эффективность долгосрочного приема дупилумаба при сохранении его хорошей пере носимости и профиля безопасно сти [27, 28].
Правильное установление клю чевого фактора в патогенезе, опре деляющего клиническую тяжесть заболевания, может являться за
логом успешного подбора макси мально эффективного препарата для каждого конкретного пациента. Так, например, преобладание ато пического компонента, повышен ный уровень FeNO и ^Е, сочетание с аллергопатологией на фоне уме ренной эозинофилии крови пред полагают выбор в пользу анти - ^Е-или анти - ИЛ - 4Ra - препаратов. При этом сочетанию ТБА с АтД средней или тяжелой степени, тяжелым по липозным риносинуситом наибо лее соответствует назначение дупи лумаба. При позднем дебюте забо левания, частых повторяющихся обострениях БА, риносинусопатии и полипах носа и придаточных па -зух на фоне выраженной эозино филии крови повышается вероят ность значимого клинического эф фекта от применения анти ИЛ 5 и анти - ИЛ - 4Ra - препаратов [14].
Кроме того, создаются и тести руются математические модели для прогнозирования эффективности того или иного препарата: несколь -ко ГИБП для лечения АтД продемонстрировали хорошую эффек тивность в клинических исследо ваниях, но при этом значительная доля пациентов были идентифи цированы как плохо реагирующие. В исследовании были оценены па тофизиологические предпосылки, лежащие в основе вариабельности реакции пациентов на лекарствен ные препараты, особенно дупилу маб, и выявлены перспективные фармакологические мишени у па циентов с плохим ответом. Данная модель идентифицировала ИЛ 13 как потенциальный прогностиче ский биомаркер для стратифика ции пациентов с хорошим ответом на дупилумаб, а одновременное ин
гибирование ИЛ -13 и ИЛ - 22 — в ка -честве перспективной лекарствен ной терапии у пациентов с плохим ответом на дупилумаб. Такие мо -дели могут послужить основой для разработки будущих программ кли -нических исследований [29].
Все вышеупомянутые ГИБП об ладают хорошим профилем без опасности [30]. Однако, поскольку все они влияют на иммунную сис тему, а пациенты обычно получают их в течение длительного периода, врачи должны быть осведомлены о любых потенциальных реакциях гиперчувствительности к биологи ческим препаратам. У пациентов с многочисленными заболеваниями и патологиями может развиться ги перчувствительность после перво го или повторного их применения. Отмечено, что реакции гиперчув ствительности на бенрализумаб, реслизумаб, мепализумаб, дупилу маб могут протекать по 1 му типу, в то время как у омализумаба опи саны реакции гиперчувствитель ности, протекающие по 1- му и 3 - му типам [31].
Лечение, модифицирующее заболевание
Спустя 110 лет после первого клинического сообщения о под кожном применении экстрактов аллергенов аллергенспецифиче ская иммунотерапия (АСИТ) пре -вратилась в важнейшую основу ле чения пациентов с аллергией. Это единственный доступный способ лечения, модифицирующий за болевание, и доказательства его клинической эффективности и безопасности обширны и неоспо римы. Аллергенспецифическая
иммунотерапия признана компе тентными органами во всем мире, и в соответствии с руководящими принципами регулирования раз работки лекарственных препара тов препараты для АСИТ подлежат строгой оценке перед получением разрешения выхода на рынок ле -карственных препаратов. Иннова ционные подходы к АСИТ продол -жают развиваться с акцентом на клиническом улучшении, напри мер, за счет использования адъю вантов, пептидов, рекомбинантов, модификации аллергенов, новых путей введения и сопутствующе го использования биологических препаратов. Кроме того, данные из реальной жизни предоставляют дополнительную и ценную инфор мацию об эффективности и пере носимости этого варианта лечения в повседневной клинической прак тике. Новые мобильные медицин -ские технологии и подходы к рабо те с большими данными улучшат удобство ежедневного лечения, эффективность АСИТ и привер -женность к ней. Однако нынешняя пандемия COVID -19 также оказала некоторое влияние на осуществи мость и целесообразность АСИТ. Она, как единственная модифици рующая болезнь терапия при ал -лергических заболеваниях, широко исследовалась в течение последних 110 лет, что прокладывало путь для инноваций и дальнейшего совер шенствования [32]. Современные стандартизованные препараты для АСИТ имеют высокий профиль безопасности и минимальное ко личество побочных эффектов, что отвечает стремлению каждого врача получить максимальный по ложительный эффект в лечении
пациентов, руководствуясь прин ципом "не навреди" [33].
В РФ за последние годы к уже имеющемуся арсеналу аллерге нов для проведения подкожной и сублингвальной иммунотерапии прибавились новые таблетирован ные препараты для сублингвальной АСИТ: аллергены трав пыльцевые (экстракт аллергена пыльцы тимо феевки луговой, экстракт аллергена пыльцы амброзии), аллергены бы -товые (аллергены клещей домаш ней пыли) [34—36]. Поливалентная сенсибилизация затрудняет выбор аллергенов для АСИТ. При этом важно использовать препараты, имеющие обширную доказатель ную базу и продемонстрировавшие свою эффективность и безопас ность как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в медицинской практике [37].
Заключение
На сегодняшний день при на значении терапии перед врачом стоит трудная задача. С одной сто роны, существуют клинические рекомендации, в которых указа ны все возможные и разрешенные варианты лечения с доказанной клинической эффективностью, с другой — клиническая практи -ка, в которой мы сталкиваемся не с "шаблонным" пациентом, а, в большинстве своем, с пациентами, имеющими фено /эндотипические особенности, как правило, вкупе с множественной сопутствующей патологией, поливалентной сен сибилизацией [38]. В связи с этим необходим персонифицированный подход в выборе любого метода лечения, будь то клинически зна чимый аллерген для проведения
АСИТ, иммунобиологический тар -гетный препарат или иное фармакологическое лечение, основной целью которого является достиже -ние контроля заболевания и повы -шение качества жизни пациента.
Список литературы
1. Zhang L, Akdis CA. The past, present, and future of allergic diseases in China. Allergy 2022 Feb;77(2):354-6.
2. Терехова Е.П., Ненашева Н.М., Терехов Д.В. Роль современных анти-гистаминных препаратов в лечении сезонной аллергии. Эффективная фармакотерапия 2020;16(8):32-40.
3. Литовкина А.О., Смольников Е.В., Елисютина О.Г., Феденко Е.С. Новый взгляд на проблему крапивницы. Рос -сийский аллергологический журнал 2020;17(2):33-43.
4. Гущин И.С., Медуницына Е.Н. Би-ластин как современный антигиста минный препарат для лечения ал лергического ринита и крапивницы. Российский аллергологический жур нал 2020;17(1):93-100.
5. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Ненашева Н.М., Астафьева Н.Г., Бельтю ков Е.К., Демко И.В., Жестков А.В., Осипова Г.Л. Безопасность и эф -фективность антилейкотриеновых препаратов: актуальные данные. Заключение экспертов РААКИ. Рос -сийский аллергологический журнал 2020;17(3):121 9.
6. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Ненашева Н.М., Астафьева Н.Г., Бельтю -ков Е.К., Демко И.В., Жестков А.В., Осипова Г.Л. Заключение экспертов РААКИ "Антилейкотриеновые препараты: эффективность и безопас ность" в вопросах и ответах. 2020. До -ступно по: https://raaci.ru/dat/pdf/ Заключение экспертов РААКИ.pdf Ссылка активна на 24.03.2022.
7. Бодня О.С. Место интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита. Практическая аллергология 2021;1:78 82.
8. Ненашева Н.М. Тройная комбина ция: новый подход к ингаляционной базисной терапии бронхиальной астмы. Практическая аллергология 2021;2:40 53.
9. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention (for adults and children older than
5 years). Updated 2021. Available from: https://ginasthma.org/wp- content/ uploads/2021/05/GINA- Pocket - Guide-2021-V2-WMS.pdf Accessed 2022 Mar 24.
10. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; Союз педиатров России. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J45, J46. Год утверждения (частота пересмотра): 2021. Возрастная кате -гория: взрослые, дети. Год окончания действия: 2023. М., 2021. 114 с. Доступно по: https://spulmo.ru/upload/ rekomendacyi_bronh_astma_21_23.pdf Ссылка активна на 24.03.2022.
11. Shamji MH, Palmer E, Layhadi JA, Moraes TJ, Eiwegger T. Biological treatment in allergic disease. Allergy 2021 Sep;76(9):2934-7.
12. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксолар® (омализумаб). Регистрационный номер ЛП-004376. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=e3ccb23f-3c69-4e71-9ee4-dd1162245399&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
13. Ненашева Н.М., Аверьянов А.В., Ильина Н.И., Авдеев С.Н., Осипо -ва Г.Л., Рубаник Т.В., Зорин В.Н., Молотков А.О., Кузубова Н.А., Кос тина Н.Э., Куделя Л.М., Петров Д.В. Сравнительное изучение клиниче ской эффективности биоаналогично -го препарата Генолар® по результатам рандомизированного клинического исследования III фазы. Пульмоноло гия 2020;30(6):782-96.
14. Ненашева Н.М., Курбачева О.М., Авдеев С.Н., Федосенко С.В., Емельянов А.В., Белевский А.С., Ильина Н.И., Княжеская Н.П., Зыря нов С.К., Игнатова Г.Л., Демко И.В., Шульженко Л.В., Лещенко И.В., Фассахов Р.С., Черняк Б.А., Недаш-ковская Н.Г., Бобрикова Е.Н., Деми на Д.В. Практические рекомендации по выбору иммунобиологического препарата для лечения тяжелой брон хиальной астмы Т2 эндотипа. Пуль монология 2020;30(2):227-44.
15. Передельская М.Ю., Ненашева Н.М. Эффективность омализумаба при тя желой атопической бронхиальной
астме у молодых пациентов: клини -ческие случаи из реальной практики. Фарматека 2019;26(11):101 - 6.
16. Скороходкина О.В., Ключарова А.Р., Лунцов А.В. Эффективность омали-зумаба у пациентов с тяжелой хрони -ческой спонтанной крапивницей (ре -зультаты собственного клинического опыта). Российский аллергологиче -ский журнал 2020;17(3):74 - 81.
17. Ларькова И.А., Ревякина В.А. Опыт применения анти-]^Е-терапии у детей с хронической индуцируемой крапивницей. Российский аллергологи-ческий журнал 2021;18(4):135 - 9.
18. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому при менению лекарственного препарата Нукала (меполизумаб). Регистраци -онный номер ЛП-004794. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=94244ed5 -d80e-407е-80еЬ-c2bbc3110c74&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
19. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому при менению лекарственного препарата Синкейро (реслизумаб). Регистрационный номер ЛП-004265. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=7ec7959e -4618-4874-8Ь35-87d2b6b39b18&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
20. Ненашева Н.М., Авдеев С.Н., Емелья -нов А.В., Ильина Н.И., Федосен-ко С.В. Реслизумаб в лечении боль ных тяжелой бронхиальной астмой эозинофильного фенотипа. Пульмонология 2017;27(4):515-28.
21. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому при менению лекарственного препарата Фазенра (бенрализумаб). Регистра ционный номер ЛП-005492. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=6957413f-48f4-40Ь^ 85Ь0-92f76e11c155&t = Ссылка активна на 24.03.2022.
22. Авдеев С.Н., Емельянов А.В., Курбачева О.М., Марусенко И.М., Новиков П.И., Ризаханова О.А., Шуль-женко Л.В. Новая форма доставки препарата бенрализумаб (автоинжек тор в виде шприц ручки) в клиниче ской практике врача при терапии эози-нофильной тяжелой бронхиальной астмы: заключение Совета экспертов. Пульмонология 2021;31(6):776-81.
23. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому при менению лекарственного препарата
Дупиксент (дупилумаб). Регистраци -онный номер ЛП-005440. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=5cb00570-024f-44ff- 9091- e43a64c01ec6&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
24. Дынева М.Е., Аминова Г.Э., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Дупилумаб: новые возможности в терапии брон -хиальной астмы и полипозного рино -синусита. Российский аллергологиче ский журнал 2021;8(1):18 - 31.
25. Castro M, Papi A, Corren J, Pavord I, Tohda Y, Mao X, Ortiz B, Djan-dji M, Ruddy M, Laws E, Mannent L, Amin N, Gall R, Jacob -Nara J, Den-iz Y, Rowe P, Lederer D, Hardin M. Effect of dupilumab on lung function parameters in oral corticosteroid de pendent patients with asthma enrolled in liberty asthma TRAVERSE. Chest 2021 0ct;160(4 Suppl):A1877-81.
26. Wechsler ME, Ford LB, Maspero JF, Pavord ID, Papi A, Bourdin A, Watz H, Castro M, Nenasheva NM, Tohda Y, Langton D, Cardona G, Domin go C, Park HS, Chapman KR, Mao X, Zhang Y, Khan AH, Deniz Y, Rowe PJ, Kapoor U, Khokhar FA, Mannent LP, Ruddy M, Laws E, Amin N, Hardin M. Long term efficacy of dupilumab in oral corticosteroid dependent patients with asthma: liberty asthma TRAVERSE. Chest 2021 0ct;160(4 Suppl):A1882-4.
27. Ненашева Н.М. Безопасность и эф -фективность дупилумаба при длительном применении у пациентов с астмой средней и тяжелой степени тяжести. Практическая аллергология 2021;2:66 78.
28. Wechsler ME, Ford LB, Maspero JF, Pavord ID, Papi A, Bourdin A, Watz H, Castro M, Nenasheva NM, Tohda Y, Langton D, Cardona G, Domingo C, Park HS, Chapman KR, Mao X, Zhang Y, Khan AH, Deniz Y, Rowe PJ, Kapoor U, Khokhar FA, Mannent LP, Ruddy M, Laws E, Amin N, Hardin M. Long term safety and efficacy of dupilumab in pa tients with moderate to severe asthma (TRAVERSE): an open label extension study. The Lancet. Respiratory Medicine 2022;10(1):11 -25.
29. Miyano T, Irvine AD, Tanaka RJ. A mathematical model to identify op -timal combinations of drug targets for dupilumab poor responders in atopic der matitis. Allergy 2022 Feb;77(2):582-94.
30. Eyerich S, Metz M, Bossios A, Eyer ich K. New biological treatments for
asthma and skin allergies. Allergy 2020 Mar;75(3):546-60.
31. Bavbek S, Pagani M, Alvarez -Cues -ta E, Castellas M, Dursun AB, Hama -di S, Madrigal - Burgaleta R, Sanchez -Sanchez S, Vultaggio A. Hypersensitivity reactions to biologicals: an EAACI position paper. Allergy 2022 Jan;77(1):39-54.
32. Pfaar O, Bousquet J, Durham SR, Kleine - Tebbe J, Larché M, Roberts G, Shamji MH, Gerth van Wijk R. One hundred and ten years of allergen immunotherapy: a journey from empiric observation to evidence. Allergy 2022 Feb;77(2):454-68.
33. Передельская М.Ю., Ненашева Н.М. Сублингвальная иммунотерапия новым аллергеном клещей домашней пыли: эффективность и безопасность. Практическая аллергология 2021;2:20 8.
34. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Гразакс®. Регистрационный номер ЛП-004127. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=cb1a28fa - 08а2-4943-ac78-b3e86a52678a&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
35. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного пре парата Рагвизакс. Регистрационный номер ЛП-004529. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=ef848809- 5е10-4e56-b08a-d1ec6b1c4363&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
36. Министерство здравоохранения РФ. Инструкция по медицинскому применению лекарственного пре
парата Акаризакс. Регистрационный номер ЛП-005719. Доступно по: https://grls.rosminzdravru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=d9bb1858-087a -48a6 -ac2e-dcfac564cdbc&t= Ссылка активна на 24.03.2022.
37. Костина Е.М., Белан Э.Б., Трушина Е.Ю., Орлова Е.А., Туровская А.А. Сублингвальная аллергенспецифиче-ская иммунотерапия как оптимальный и безопасный метод лечения больных с аллергопатологией. Практическая аллергология 2021;1:48-53.
38. Астафьева Н.Г., Удовиченко Е.Н. Больной с полиморбидной патоло гией. Возможности терапии моно-клональными антителами. Россий ский аллергологический журнал 2021;18(2):123-30.
Журналы издательства "Атмосфера
■ \ ПРАКТИЧЕСКАЯ 0 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Прйктическйя пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38959
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38945
Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства
можно оформить на сайте http://atm-press.ru
Г
