CC BY
399
Обязательное медицинское страхование - как основа финансирования
системы здравоохранения регионов
Нюдюралиева С.Ф.,
канд. экон. наук, зав. кафедрой «Финансов» Кизлярский филиал Санкт-Петербургского государственного инженерно-экономического университета
Аннотация: В статье сделан вывод о том, что стратегическим направлением в совершенствовании системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости её от бюджетных источников и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг на основе реформирования системы обязательного медицинского страхования с учетом территориальных факторов.
Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор социально -экономического развития страны в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах. В то время как демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются снижением смертности и повышением рождаемости, ростом ожидаемой продолжительности жизни, в Российской Федерации активность этих процессов недостаточна. Дагестан - одна из немногочисленных республик, где до недавнего времени сохранялся положительный естественный прирост населения (+11,6), при отрицательном по Российской Федерации (6,5) и Северо-Кавказскому региону (-3,3). Уже сейчас рождаемость теряет
положительную динамику: в 2009 году - 15,4 на 1 тыс. населения, в 2010 году - 14,8 на 1 тыс. населения (РФ в целом - 9,8, ЮФО - 11) [2]. Основные показатели, характеризующие здоровье населения в Республике Дагестан, приближаются к показателям Южно-Федерального округа и Российской Федерации в целом, а по некоторым позициям они принципиально хуже: общая смертность в РФ - 16,3 на 1 тыс. населения, по ЮФО - 14,3 на 1 тыс. населения, в РД - 17,2 на 1 тыс. населения. Стабильно повышается показатель младенческой смертности: в 2009 году - 14,8 на тысячу родившихся, в 2010 году - 18,6 в РД; в целом по РФ - 13,3 [1]. В этих условиях особую актуальность приобретает решение проблем повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.
Реформирование системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации связано с совершенствованием и дальнейшим развитием системы обязательного медицинского страхования, приобретающих первостепенное значение в дотационных регионах, к которым относится Республика Дагестан. Основные проблемы его развития сводятся к следующему: дефицит финансирования; отсутствие экономической мотивации стационарозамещающих видов медицинской помощи; слабая материально-техническая база большинства муниципальных медицинских учреждений, особенно на селе; значительный износ оборудования и медицинского автотранспорта; утрата профилактической направленности в работе муниципальных учреждений; недостатки и дефицит организационно-методического и нормативноправового обеспечения; невозможность оказывать специализированную помощь и внедрять современные технологии; существенные проблемы лекарственного обеспечения, особенно сельских жителей; отсутствие самостоятельности линейно-профилактических учреждений в решении финансовых и кадровых вопросов; слабое взаимодействие на межмуниципальном уровне; неразвитость социальной и транспортной инфраструктуры в сельской местности и в труднодоступных территориях оказывает существенное влияние на
работу учреждений здравоохранения и снижает уровень доступности медицинской помощи.
Вместе с тем существуют и значительные различия в доле региональных расходов на здравоохранение в валовом региональном продукте (ВРП). Как правило, регионы тратят на здравоохранение 2-4% от ВРП, но эта цифра может достигать и 15 %. В целом, субъекты Российской Федерации финансируют примерно 85 % расходов на здравоохранение в России [3]. Стратегическим направлением в совершенствовании системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости её от бюджетных источников и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг на основе реформирования системы обязательного медицинского страхования с учетом территориальных факторов. Это означает, что в перспективе формирование финансовых средств в здравоохранении должно осуществляться преимущественно на страховой основе за счёт целевых интегрированных взносов на ОМС.
Основная цель при создании системы финансирования здравоохранения состоит в эффективном формировании, распределении и использовании финансовых ресурсов для решения основной задачи - обеспечения здоровья населения. Ее реализация не может быть осуществлена в действующих условиях, поскольку применяется для решения единой задачи многоканальная система финансирования, предполагающая использование следующих источников финансирования организаций здравоохранения:
• средства бюджетов всех уровней;
• средства, направляемые на ОМС в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
• средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, физических лиц;
• иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.
Главной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является множественность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели. Кроме того, у бюджетов всех уровней разнообразные цели и задачи, среди которых проблемы финансирования здравоохранения не всегда являются первостепенными. Это приводит к негативным последствиям, связанным с недофинансированием здравоохранения, прежде всего в дотационных регионах.
Одним из возможных вариантов более эффективного использования средств, предназначенных на социальное и обязательное медицинское страхование, может быть их консолидация в рамках единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом открывается возможность проведения единой рациональной политики по отношению к видам затрат, связанных с единым страховым случаем. В случае объединения финансовых институтов, осуществляющих социальное и медицинское страхование, появляются субъекты, экономически заинтересованные в повышении эффективности расходов на медицинскую помощь и снижение заболеваемости. Создав систему медико-социального страхования здоровья, тем самым возможно сократить потери финансовых ресурсов.
В результате объединения двух систем страхования возможно сократить административно-управленческий персонал и обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья в снижении заболеваемости населения. Таким образом, путём интеграции средств социального страхования, связанных с охраной здоровья населения, можно увеличить объём страховых средств ОМС. Страховые взносы платить могут либо предприятия за счёт прибыли оставшейся в их распоряжении, либо сами работающие за счёт собственных доходов. Размеры этих отчислений и виды медицинской
помощи устанавливаются на договорной основе. Только эту систему, при которой цены, размеры взносов, виды предоставляемой помощи и другие взаимоотношения сторон решаются по взаимному согласию, можно назвать рыночной. Для всех предприятий и организаций в настоящее время установлен единый тариф отчислений по обязательному медицинскому страхованию вне зависимости от условий труда, определяющих почти на 20% уровень здоровья работающих, в одинаковом размере. В этом случае более справедливым было бы введение страховых взносов на ОМС с дифференциацией в зависимости от вредности производства. Это бы поставило всех плательщиков в равные условия.
Субъектом финансирования при обязательной системе страхования являются работающие граждане. Использование в качестве такого субъекта главы семьи, как это принято во многих странах с развитой системой медицинского страхования, дает возможность создать единый целевой источник финансирования как работающих, так и неработающих членов семьи. При этом отчисления в ОМС должны быть увеличены на сумму уменьшения региональных бюджетов. При таком подходе исключается из схемы финансирования фонд обязательного медицинского страхования, искажающий и исключающий реализацию страховых принципов в этой социально значимой сфере. Использование такой интегрированной системы финансирования предполагает объединение бюджетных и страховых источников финансирования в одной финансирующей организации, которой в перспективе должен стать страховщик. Интегрированная система даст возможность повысить заинтересованность всего комплекса лечебно-профилактических учреждений в улучшении качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи и экономической заинтересованности каждого его участника. В целях совершенствования системы финансирования расходов было бы целесообразно изменить и порядок финансирования санитарноэпидемиологических учреждений. В настоящее время все расходы на их содержание финансируются из федерального бюджета.
Здравоохранение, как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы, не может быть целиком и полностью ориентировано только на рыночные отношения. Должны оставаться социально значимые виды медицинской помощи, которые должны и в дальнейшем субсидироваться государством. В изменяющихся экономических условиях целесообразно соответственно совершенствовать хозяйственный механизм системы здравоохранения с использованием и развитием различных форм собственности медицинских учреждений.
Исключительно важной и серьезной проблемой является территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан, поживающих в разных регионах Российской Федерации на получение медицинской помощи. Основная проблема обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная разница государственного финансирования здравоохранения по регионам. Разница между регионами с наибольшими расходами на душу населения (Таймырский автономный округ - 8900 руб.) и наименьшими расходами на душу населения (по Республике Дагестан - 590 руб.) составила в 15 раз в 2010 году, а вариация размеров платежей на ОМС в расчете на одного работающего, в 2010 году, достигла 12 раз (5620 руб. в Ямало-Ненецком автономном округе и 481,8 руб. в республике Дагестан). Для ликвидации данного неравенства необходимо в первую очередь разработать и обосновать факторы, оказывающие существенное влияние на финансирование здравоохранения регионов. В таблице 1 представлена классификация региональных факторов, определяющих необходимость их дифференциации при финансировании здравоохранения. Основными признаками классификации здесь выступают субъекты страхования (работающее и неработающе население, пенсионеры), а также уровень оплаты на душу населения региона, коэффициент семейности, климатические условия, продолжительность жизни после выхода на пенсию.
Для перераспределения страховых платежей между страховыми компаниями регионов, находящихся в разных экономических условиях, целесо-
образно создать федеральный фонд регулирования территориальных ресурсов страховых компаний. Из регионов, имеющих преимущества, часть страховых взносов должна перечисляться в этот фонд и перераспределяться по проблемным регионам. Выполненные расчеты показали, что доначисления
Таблица 1
Территориальные факторы, отражающие уровень дифференциации средств для финансирования здравоохранения в регионе
№ п/п Наименование территориальных факторов Степень дифференциации факторов Коэффициент, учит ывающий влияние факторов
Факторы, влияющие на уровень финансирования здравоохранения работающего и неработающего населения
1. Уровень оплаты на душу населения региона Высокий уровень оплаты 0,7
Средний уровень оплаты 1,0
Низкий уровень оплаты 1,3
2. Коэффициент семейности До 3-х 0,7
От 3-х до 4,5 1,0
Выше 4,5 1,3
3. Климатические условия В Северных широтах, в Сибири с учетом низких температур 1,3
В остальных регионах 0,8
( Факторы, влияющие на уровень финансирования здравоохранения для пенсионеров
4. Изменение расходов в связи с различной продолжительностью жизни после выхода на пенсию Высокая продолжительность жизни 1,3
Средняя продолжительность жизни 1,0
Низкая продолжительность жизни 0,7
5. Климатические условия В Северных широтах, в Сибири с учетом низких температур 1,3
В остальных регионах 0,8
6. Уровень средней заработной платы до выхода В регионах с высокой заработной платой 0,9
на пенсию В регионах с низкой заработной
1,4
платой
страховых платежей в Республике Дагестан должны быть повышены по коэффициенту 1,6. Реформирование системы финансирования здравоохранения должно осуществляться путём повсеместного учета прогрессивных подушевых нормативов финансирования. При формировании объёма финансовых ресурсов здравоохранения на федеральном уровне, на уровнях субъектов Федерации и местного самоуправления он должен стать критериальным показателем, определяющим объем, структуру перспективных медицинских услуг. При этом учреждения здравоохранения должны иметь возможность маневрирования и поиска вариантов более эффективного использования имеющихся средств, применения более рациональных форм организации оказания медицинских услуг населению без риска уменьшения общей суммы финансирования. Расчёты подушевых нормативов финансирования здравоохранения должны базироваться на натуральных и финансовых нормах и нормативах, а также федеральных социальных стандартах объёмов и видов медицинской помощи. При этом преобразованию действующей системы финансирования здравоохранения может способствовать интеграция финансовых потоков в руках одной финансирующей стороны, которая бы выполняла роль покупателя медицинских услуг. В подушевой норматив включаются расходы на все взаимосвязанные виды помощи. Включение в подушевой норматив затрат на скорую помощь будет стимулировать повышение заинтересованности участковых врачей в снижении вызовов скорой помощи, что обеспечит снижение объёма этих затрат, так как каждый вызов бригады скорой помощи в 3-4 раза дороже, чем посещение врача. Включение в интегрированную систему финансирования аптеки создаёт условия для маневрирования ресурсами и выбора наиболее эффективных вариантов оказания медпомощи.
В условиях города также возможна интеграция разрозненной сети лечебно-профилактических учреждений на основе единого подушевого норма-
тива финансирования, где роль покупателя всей медицинской помощи для прикреплённого населения может выполнять городская поликлиника. Она заключает договоры с больницами и другими медицинскими учреждениями, которые оказывают помощь населению по её направлению. В качестве держателя средств может быть также больница, которая на договорной основе осуществляет взаиморасчёты с поликлиниками и другими учреждениями, оказывающими помощь населению. Однако в этом случае целесообразно определять соотношения между объёмами стационарной и амбулаторнополиклинической помощью, чтобы исключить усиление позиции стационара в объёмах расходования средств.
На основе реформированной системы медицинского страхования можно эффективно управлять финансовыми потоками, направляемыми в здравоохранение. Реализация разработанных методических положений и практических рекомендаций позволит осуществить эффективное формирование, организацию и развитие системы обязательного медицинского страхования в регионах Российской Федерации и обеспечит повышение качества ее функционирования.
Библиографический список:
1. www.mzrf.ru - Официальный сайт Минздрава Российской Федерации
2. www.mzrd.ru - Официальный сайт Минздрава Республики Дагестан
3. www.gks.ru - Официальный сайт Г оскомстата Российской Федерации
Ключевые слова: обязательно медицинское страхование, финансовый механизм, финансирование здравоохранения, страховая компания, территориальный фонд медицинского страхования.
Compulsory medical insurance - as the basis for funding health regions
Nyudyuralieva Selimat Fazludinovna, PhD, Head.
chair of "Finance" Kizlyar branch of the St. Petersburg State Engineering and Economic University
Abstract: In the article concludes that the strategic direction in the improvement of the system of financing health care should be a reduction of financial dependence of its from the budget sources and transition to insurance principles of financing of medical services on the basis of reforming the system of compulsory medical insurance with the territorial factors.
Bibliographic list:
1. www.mzrf.ru - Official website of the Ministry of Health of the Russian Federation
2. www.mzrd.ru - Official website of the Ministry of Health of the Republic of Dagestan
3. www.gks.ru - Official site of Goskomstat of the Russian Federation
Key words: compulsory health insurance, the financial mechanism, health care financing, insurance company, territorial medical insurance fund.
