CC BY
30
Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, Е.В. Кривощеков
Обструкция дуги аорты после операции Норвуда у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, 634012, Томск, ул. Киевская, 111 А, [email protected]
УДК 616.132.14 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 17 марта 2014 г.
© Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, Е.В. Кривощеков, 2014
В статье анализируется влияние хирургической техники реконструкции дуги при операции Норвуда на развитие обструкции аорты. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, пластика неоаорты которым выполнялась с использованием заплаты из ксеноперикарда, п = 6. Во 2-ю группу вошли пациенты с реконструкцией дуги при операции Норвуда только аутологичными тканями, без использования ксеноперикарда, п = 12. Группы были сопоставимы по демографическим данным. Для измерения аорты использовали данные катетеризаций сердца, проводившихся перед вторым этапом гемодинамической коррекции. Ангиографические измерения проводились на уровне дистального анастомоза и нисходящей аорты. Коарктационный индекс (КИ) рассчитывали как отношение дистального анастомоза на неоаорте к нисходящей аорте. Частота обструкции аорты в 1-й группе составила 50% (п = 3), во 2-й группе -16,7% (п = 2); р = 0,137. Аорта на уровне дистального анастомоза была больше во 2-й группе. Различия между двумя группами статистически не значимы. Индекс коаркта-ции для 1-й и 2-й групп составил 0,73±0,16 и 0,9±0,18; р = 0,08. При сравнении пациентов с обструкцией на дуге с теми, у которых ее не было, установлено, что наличие ткани артериального протока ассоциировано со стенозом (р = 0,019). Мы полагаем, что полное иссечение ткани коарктации - один из ключей к предотвращению развития послеоперационной обструкции дуги аорты. Ключевые слова: кардиохирургия врожденных пороков сердца; операция Норвуда; дуга аорты.
Обструкция дуги аорты после операции Норвуда встречается у 13-36% детей и является одной из главных причин, ассоциированных с летальным исходом [1-5]. У пациентов, переживших процедуру Норвуда, обструкция вызывает увеличение постнагрузки, приводя к дисфункции желудочка, низкому сердечному выбросу и недостаточности трехстворчатого клапана, что ухудшает прогноз при последующих этапах коррекции [6]. Поиск оптимальной техники реконструкции дуги неоаорты - актуальная проблема с момента появления процедуры Норвуда [7]. К настоящему времени описано множество модификаций реконструкции дуги, но единых предпочтений не существует [8-10]. Цель работы - оценить влияние хирургической техники реконструкции дуги при операции Норвуда на развитие обструкции аорты у пациентов с синдромом гипоплазии левых отделов сердца.
Материал и методы
В исследование включены младенцы с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, которые перенесли процедуру Норвуда в период с 2008 по 2013 г. Конечной
точкой исследования стало выполнение второго этапа гемодинамической коррекции, критерием исключения - смерть в межэтапном периоде.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от использования материала для выполнения реконструкции дуги. В 1-ю группу вошли пациенты, которым пластика неоаорты выполнялась с использованием заплаты из ксеноперикарда, n = 6. Мы рассекали аорту по артериальному протоку и использовали заплату из ксеноперикарда для реконструкции места коарктации и гипоплазии дуги, не иссекая задней стенки (рис. 1). Во 2-й группе операция Норвуда выполнялась только аутологичными тканями, без использования ксеноперикарда, n = 12. Для реконструкции дуги нисходящая аорта, дуга аорты и ствол легочной артерии анастомозировались вместе. При этом использовались две различные методики. У 8 пациентов мы использовали технику, описанную W. Brawn [8], слегка модифицировав ее. Полностью иссекалась ткань протока и накладывался широкий косой анастомоз «конец в конец» между дистальной аортой и задней стенкой дуги и пересекалась восходящая аорта, что позволило создать широкое
Рис. 1.
Реконструкция дуги заплатой из ксеноперикарда в 1-й группе: а - анатомия порока; б - перевязка артериального протока, иссечение ткани протока с сохранением задней стенки; в -использование заплаты из ксеноперикарда для реконструкции места коаркта-ции и гипоплазии дуги.
Рис. 2.
Техника выполнения реконструкции дуги во 2-й группе. Использовались две методики: а 1 - иссечение ткани протока; б 1 -полное иссечение ткани коарктации и пересечение восходящей аорты; в 1-наложение анастомоза «конец в конец» между дистальной аортой и дугой, и создание соустья корня аорты со стволом легочной артерии; г 1 - наложение анастомоза между дугой аорты и стволом легочной артерией; а 2 - подшивание ткани протока к дуге по передней и задней стенкам аорты для формирования дуги; б 2 - выполнение соустья корня аорты с легочной и наложение анастомоза между стволом легочной артерии и дугой аорты.
а 1
б 1
a 2
в 1
г 1
соустье между корнем аорты и стволом легочной артерии и уменьшить избыточную длину восходящей аорты, после чего выполняли анастомоз со стволом легочной артерии. В четырех случаях мы реконструировали дугу, как описывают C. Fraser и R. Mee [9], с частичным использованием ткани протока (рис. 2).
Все операции выполнены в условиях селективной церебральной перфузии и умеренной гипотермии. У большинства пациентов была атрезия аорты и митрального клапана. Демографические данные приведены в табл. 1.
Для измерения аорты использовали данные кате-теризаций сердца, выполнявшихся перед вторым этапом гемодинамической коррекции. Ангиографические измерения проводились на уровне дистального анастомоза и
нисходящей аорты. Индекс коарктация (КИ) рассчитывали как отношение дистального анастомоза на неоаорте к нисходящей аорте. Обструкция дуги аорты определена как КИ менее 0,7 [11]. Данные о пациентах, последующие ангиог-раммы и описания операций рассматривали для оценки необходимости вмешательства на дуге аорты.
Полученные данные описываются как частоты, медиана (М) с межквартильным интервалом или среднее (т) со стандартным отклонением №) в зависимости от обстоятельств. Межгрупповые сравнения производились с использованием х2 или точного теста Фишера для категориальных переменных и Места или непараметрического критерия Манна - Уитни для количественных переменных.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
15
Таблица 1
Демографические данные
Таблица 2
Измерения, полученные при аортографии
Таблица 3
Данные пациентов с обструкцией дуги аорты и без нее
Показатель 1 -я группа (п = 6) 2-я группа (п = 12) р
Мужской пол, п (%) 5 (83) 9 (75) 0,161
Возраст к моменту операции Норвуда, дни, М 7 (4-15) 10 (4-24) 0,33
Вес к моменту операции Норвуда, кг 3,38±0,5 3,3±0,5 0,76
Возраст к моменту зондирования, дни 180±50 161±59 0,48
Вес к зондированию, кг 6,98±1,16 6,45±1,04 0,34
Показатель 1-я группа (п = 6) 2-я группа (п = 12) р
Уровень анастомоза, мм 7,1 ±1,8 9,4±2,7 0,073
Уровень нисходящей аорты, мм 9,7±0,4 10,2± 1,3 0,32
Коарктационный индекс 0,73±0,16 0,9±0,18 0,08
Показатель Пациенты
с обструкцией (п = 5) без обструкции(п: = 13) р
Средний возраст к моменту операции Норвуда, дни 11 ±5 12±8 0,741
Сохранение ткани протока 0,019
да, п = 10, (%) 5 (50) 5 (50)
нет, п = 8, (%) 0 (0) 8 (100)
Возраст при зондировании, дни 133±51 180±53 0,105
Вес, кг 6,3±0,9 6,7± 1,1 0,47
Диаметр дистального анастомоза, мм 5,3±1,4 10±1,8 <0,001
Диаметр нисходящей аорты, мм 9±1,2 10,4±0,9 0,091
Коарктационный индекс 0,59±0,1 0,94±0,1 <0,001
Рис. 3.
Аортография с обструкцией дуги аорты.
Рис. 4.
Аортография нормальной дуги аорты после операции Норвуда.
Результаты
Измерения, полученные при аортографии, приведены в табл. 2. Аорта на уровне дистального анастомоза была больше во 2-й группе, однако различия между двумя группами оказались статистически не значимы. КИ для 1-й и 2-й групп составил 0,73±0,16 и 0,9±0,18 (р = 0,08).
У 5 (27%) пациентов обструкция на дуге аорты потребовала различных вмешательств (рис. 3, 4). Следует отметить, что решение о вмешательстве было основано не только на оценке КИ, но и на клинической картине и данных ЭхоКГ. Средний градиент, измеренный на дуге аорты при зондировании, составил 20±14 мм рт. ст. Частота обструкции аорты в 1-й и 2-й группах была 50% (п = 3)
и 16,7% (п = 2); р = 0,137. Трем пациентам со стенозом дуги выполнена баллонная дилатация, в одном случае она выполнялась повторно. В оставшихся двух случаях проведена пластика аорты в месте обструкции заплатой из ксено-перикарда во время второго этапа гемодинамической коррекции. Мы сравнили пациентов с обструкцией на дуге с теми, у которых ее не было (табл. 3). Наличие ткани артериального протока, а также диаметр дистального анастомоза и КИ были ассоциированы с наличием стеноза.
Обсуждение
Развитие обструкции аорты на уровне дистального анастомоза после процедуры Норвуда является частым
осложнением - в настоящее время 25%, по сообщению T. Sakurai и соавт. [4]. Так как большинство детей, которым выполняли процедуру Норвуда, уже имеют сниженную функцию единственного желудочка, стеноз на уровне дуги аорты переносится ими плохо. Увеличение постнагрузки ухудшает желудочковую функцию и повышает недостаточность на трехстворчатом клапане, в то время как системный кровоток уменьшается. Коронарный кровоток скомпрометирован из-за увеличения времени систолы. Увеличение напряжения на единственный правый желудочек с шунт-зависимой гемодинамикой переносится такими пациентами плохо. K. Hill и соавт. сообщили о более высоких давлении и сопротивлении в легочных артериях у пациентов, которые имели обструкцию, по сравнению с теми, кто не имел [6]. Кроме того лечение стеноза баллонной дилатацией имеет неотъемлемый риск. По данным E. Bendaly, ангиопластика успешна в 85,1%, особенно при более высоком градиенте на месте стеноза [13]. Одно из возможных осложнений этого вмешательства - развитие псевдоаневризмы [15].
Существует нескол ько теори й о причинах обструкци и аорты после процедуры Норвуда. Способствующими факторами являются остаточная ткань протока и хирургическая техника. M. Machii и A. Becker обнаружили, что протоко-вая ткань может распространяться на аорту проксимально и дистально от устья протока [12]. По мнению авторов, развитие стеноза было связано именно с этим.
T. Sakurai и др. показывают, что неполная резекция ткани протока и диаметр восходящей аорты менее 2 мм являются факторами риска повторных вмешательств на аорте [4]. В наших наблюдениях мы обнаружили, что при сохранении ткани протока наблюдается достоверно более высокий процент развития обструкции дуги аорты (p = 0,019).
V. Morell и P. Wearden представили опыт использования для реконструкции дуги неоаорты заплат из бычьего ксеноперикарда, с развитием обструкции в 18,2% случаев [5]. T. Ashcraft и K. Jones наблюдали развитие стеноза в 30% случаев и определили, что использование бычьего перикарда сопряжено с более высоким риском развития обструкции (hazard ratio = 1,81 [0,90-3,64]; p = 0,09) по сравнению с применением заплаты из гомографта [3]. В своем исследовании мы не получили однозначных подтверждений, что использование ксеноперикарда повышает вероятность развития обструкции на аорте, однако в группе, где использовался ксеноперикард, отмечается большая частота стенозов, n = 3 (50%), по сравнению с аутологичными техниками, n = 2 (16,7%).
Компьютерное моделирование различных хирургических техник показывает, что снижению напряжения на стенки желудочка и улучшению долгосрочной работы сердца способствует широкий анастомоз неоаорты и более плавный угол дуги [14]. Предложенное нами пере-
сечение восходящей аорты помогает уменьшить угол на дуге аорты и, полагаем, это способствовало увеличению выживаемости в выполненных нами впоследствии сериях операций.
Проведенное исследование имеет ограничения. В связи с небольшим количеством пациентов в группах мы не получили достоверных доказательств влияния различных хирургических техник на развитие обструкции. Также мы не могли использовать заплаты из гомографта, чтобы оценить их в сравнении с ксеноперикардиальными заплатами. Однако, учитывая редкость СГЛОС и высокую операционную летальности при операции Норвуда в нашей стране, мы считаем, что данное исследование представляет определенный интерес.
Развитие обструкции дуги аорты после операции Норвуда является значимой проблемой, которая может осложнить выполнение последующих этапов гемодина-мической коррекции (операции тотального кавапульмо-нального соединения). Полное иссечение ткани коарк-тации - один из способов предотвращения развития послеоперационной обструкции дуги аорты. В случае необходимости выполнения пластики заплатой предпочтение следует отдавать заплате из гомографта.
Список литературы
1. Zellers T.M. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 84. P. 231-233.
2. Cleuziou J., Kasnar-Samprec J., Hörer J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2013. V. 95 (3). P. 935-940.
3. Ashcraft T.M., Jones K., Border W.L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 85 (4). P. 1397-401.
4. Sakurai T., Rogers V., Stickley J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012. V. 94 (5). P. 1534-1539.
5. Morell V.O., Wearden P.A. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 84 (4). P. 1312-1315.
6. Hill K.D., Rhodes J.F., Aiyagari R. et al. // Circulation. 2013. V. 128 (9). P. 954-961.
7. Norwood W.I., Lang P., Hansen D.D. // N. Engl. J. Med.1983. V. 308. P. 23-25.
8. Brawn W. // Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery: A Comparative Atlas. 2005. V. 10 (4). P. 286-298.
9. Fraser C.D., Mee R.B. // Ann. Thorac. Surg.1995. V. 60 (suppl.). P. 546-549.
10. Burkhart H.M., Ashburn D.A., Konstantinov I.E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130 (1). P. 61-65.
11. Lemler M.S., Zellers T.M., Harris K.A. et al. // Am. J. Cardiol. 2000. V. 86. P. 697-699.
12. Machii M., Becker A.E. // Ann. Thorac. Surg. 1995. V 59. P. 14911494.
13. Bendaly E.A., Lane K.A., Breinholt J.P. // Catheter Cardiovasc. Interv. 2013. V. 81 (1). P. 97-102.
14. Itatani K., Miyaji K., Qian Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. V. 144 (1). P. 130-138.
15. Yamanaka K., Yoshimura N., Higuma T. et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. P. 60 (5). P. 305-307.
