CC BY
91УДК: 617.58-089.87-07+616-089+617.5
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЁДГОРОВА НОДИРА ТУРГУНБОЕВНА - старшая препадователь кафедры Микробиологии, вирусологии и иммунологии Ташкенской Медицинской Академии
МАХМУДОВ САРДОР САЙФИЛЛО УГЛИ - магистр по специальности "Бактериологии и вирусологии" Ташкенской Медицинской Академии
ТОШПУЛАТОВА ЛОБАРХОН УТКИР КИЗИ - студент 5-курса медико-профилактического факультета Ташкенской Медицинской Академии
АННОТАЦИЯ
В данной статье представлен литературный обзор последних 10 лет о встречаемости, этиологии, патогенезе, диагностике, лечении гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом. В результате гнойно-воспалительных поражений мягких тканей число ампутации конечностей возрастают. В течении года 1 млн. больных с данным заражением (ранением) осуждены на инвалидности. Причина этого: с одной стороны, патогенез заболевания сахарным диабетом, с другой стороны гнойные очаги и некрото-деструктивные изменения кожи и мягких тканей, вызванные с факультативными аэробами и анаэробными бактериями.
Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-воспалительные инфекция.
GENERAL DESCRIPTION DIABETIC PATIENTS WITH COMPLICATIONS OF INFLAMMATORY DISEASES
YODGOROVA NODIRA TURGUNBAEVNA - senior lecturer of the department of microbiology, virology and immunology Tashkent Medical Academy
MAHMUDOV SARDOR SAYFILLO UGLI - undergraduate in the specialty "Bacteriology and virology" Tashkent Medical Academy
TOSHPOLATOVA LOBARKHAN UTKIR KIZI - student of 5 course of medico-prophylactic faculty of Tashkent Medical Academy
ABSTRACT
This article presents literature reviews about occurrence, etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment of inflammatory soft tissue lesions in diabetic patients in the 10 resent years. Because of inflammatory soft tissue lesions number of amputation is increases. During the year, 1 million patients with this lesion (injury) condemned on disability. The reason for this: on the one hand the pathogenesis of diabetes, on the other hand purulent lesions and necrosis-destructive changes of the skin and soft tissue caused by a facultative aerobic and anaerobic bacterium.
Key words: diabetes mellitus, inflammatory purulent infection.
Частота развития синдрома диабетической стопы за последние годы возросла более чем 5 раз (у каждого шестого пациента с сахарным диабетом), а результаты лечения данной категории больных остается желать лучшего - [15].
Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, от которого страдают 4-5% населения
134
планеты (на октябрь 2013г. в мире насчитывается 374 млн. человек -[15] и, по прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом к 2025 г. может достигнуть 250 миллионов. Изучение показателей распространенности сахарного диабета по регионам Узбекистана по данным НПЦЭ показало, что на 100 000 населения республики у 986 отмечается развитие сахарного диабета - [8].
В результате воздействия диабетическое невропатии, микро- и макроангиопатии процесс заживления раневых и язвенных дефектов стоп замедляется, присоединяется и прогрессирует инфекция, что в конечном итоге может приводит к высокой ампутации конечности. Высокие ампутации у больных сахарным диабетом производят в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом - [1] составляет 30-50%, достигая иногда до 83,1% - [11]. Каждые 40 секунд в мире выполняется ампутация нижней конечности, связанная с сахарным диабетом, а за год конечность теряют 1 млн. человек - [15].
Операции по поводу острых гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом составляют от 6 до 25% от общего числа всех хирургических операций, выполняемых у этой группы больных, а инфекционные осложнения при этом достигают 38%. Согласно мировой статистики, 45-70% нетравматических ампутаций нижних конечностей производят больным сахарным диабетом, что составляет 200 000 высоких ампутаций нижней конечности в год - [7].
Реальные сроки госпитализации пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы соответствуют 22-26 дней, а в случае ампутации конечности достигают 30 дней - [3]. Послеоперационные нагноения культи ампутированных конечностей встречается у 11-23,1% оперированных. Заживления раны после ампутации бедра происходит в среднем за 1 мес. - [11].
Хирургическая инфекция и сахарный диабет, протекая одновременно, отличается рядом особенностей. С одной стороны, любой, даже незначительный, гнойный очаг вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации. С другой стороны, нарушения обмена, замедляя регенерацию и репарацию тканей, осложняют и усугубляют течение воспалительного процесса, способствуют его распространению и генерализации. Почти 25% больных с гнойными осложнениями на фоне сахарного диабета причиной смерти служат прогрессивного инфекционного процесса -[8,9].
Хирургические инфекции мягких тканей является ведущей патологией в структуре первичной обращаемости больных в амбулаторно-поликлиническое звено. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из наиболее часто встречающихся проблем в хирургии. Интерес к этой проблеме обусловлен тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию длительно текущих и рецидивирующих форм. Количество больных с острыми гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей у больных сахарным диабетом не уменьшается, а имеет тенденцию к росту, при этом составляя 35-40% хирургических больных - [9].
Ведущая причина прогрессирования гнойно-некротического процесса при сахарном диабете - быстрое распространение инфекции в проксимальном направлении. Однако до сих пор все еще не ясны механизмы и пути распространения инфекции по стопе и голени. Значение этих механизмов позволило бы повысить эффективность хирургического лечения гнойно-некротического процесса с использованием щадящих методов иссечения измененных
тканей. А это в условиях резкого снижения кровотока в нижних конечностях представляется весьма трудной задачей - [7].
Гнойное поражение при сахарном диабете имеет распространенный характер, процесс формирует множественные гнойные очаги с деструкцией стромальных волокнистых структур и мышц - [12].
В патогенезе развития этих изменений лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Эти изменения получили название синдрома диабетической стопы, выделенного в докладе исследовательской группы ВОЗ по тему «Сахарный диабет» в 1997 г. в самостоятельную нозологическую группу, характеризующийся поражением кожи, мягкий тканей, костей и суставов и проявляющуюся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов.
Выделяет следующие формы синдрома диабетической стопы:
1. Нейропатическую (без артропатии и с диабетической артропатией - «стопа Шарко»);
2. Нейроишемическую;
3.Ишемическую.
По сложившимся понятиям в развитии синдрома диабетической стопы принимают участие нейропатия, диабетическая остеоартропатия, нарушение микроциркуляции и магистрального кровотока, а также бактериальная инфекция.
Анализ выраженности язвенно-некротического процесса по F.W Wаgner при нейропатической форме синдрома диабетической стопы наиболее часто (32,2%) регистрируются глубокие гнойные язвы без вовлечения костей (по F.W Wаgner - II стадия) и глубокие гнойные язвы, дном которые является подлежащая кость (по F.W Wаgner - III
стадия) (27,8%). Ишемическая форма синдрома диабетической стопы наиболее часто (43,5%) проявляется наличием ограниченной гангрены одного и нескольких пальцев стопы (IV стадия) или проксимальных отделов стопы (V стадия) - 31,4%. Для смешанной формы также типично наличие ограниченной одного или нескольких пальцев стопы (IV стадия) - 37,3% [13; 18].
Клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний кожи при сахарном диабете имеет ряд специфических особенностей. При сахарном диабете отмечаются различные поражение кожного покрова с повышенной его травматичностью и выраженным зудов. Это способствует инфицированию поверхностного слоя дермы. Микроангиопатия приводит к поражениям капилляров глубокого и поверхностного сосудистых сплетений, что отражается на трофике самой кожи и взаимоотношении ее с подкожно-жировой клетчаткой. В результате нейропатии блокируется иннервация сальных желез, что снижает секрецию комплекса бактериоцидноактивных липидов и тем самым ослабляет защиту от патогенной микрофлоры волосяных фолликулов. Кроме того, у длительно страдающих сахарным диабетом пациентов волосяные фолликулы расположены ниже дермы, и при их инфицировании патологический процесс может быстро распространяться по подкожной клетчатке. [10].
В течении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарном диабетом наблюдается два основных варианта изменения микробного пейзажа очагов хирургической инфекции. В первом варианте наблюдалось элиминация возбудителей, во втором - смена инициирующих патогенов.
Результаты лечения больных с сахарным диабетом и гнойно-некротическими поражениями стоп нельзя признать удовлетворительными, так как количество ампутаций конечностей, а
также послеоперационная летальность остаются высокими (25-55 и 20-30%, соответственно). Сроки лечения больных с этим сочетанным заболеванием в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления пациентов с такими же процессами, но без диабета, что обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и удлинением фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, торможением пролиферации фибробластов, снижением синтеза
рибонуклеопротеидов, мукополисахаридов и коллагена - [4; 5].
В хирургической статистике Западной Европы и США в качестве критерия эффективности лечения облитерирующих заболеваний конечностей принято отслеживать показатель отношения числа ампутаций на уровне голени (АГ) к числу ампутаций на уровне бедра (АБ) - индекс АГ/АБ.
Анализируя факторы, негативно влияющие на исходы амбулаторного и стационарного лечения, приводящие к высокой ампутации конечностей и гибели больных, Ю.И. Павлов 2007 подразделил их на несколько групп:
1) Дефекты организации лечебно-диагностической и медико-социальной помощи;
2) Тактические ошибки в выборе лечебно-диагностических мероприятий:
a) Ошибки на диагностическом этапе;
b) Ошибки в проведении консервативных мероприятий;
c) Ошибки хирургического лечения
Выявлены следующие наиболее характерные, нарушения принципов антибиотикотерапия:
1. Эмпирическая антибактериальная терапия продолжалась и после антибиотикограммы, позволяющей перейти к другим препаратам с учетом чувствительности;
2. При острых распространенных гнойных процессах лечение начинается одним антибиотиком в средне терапевтической дозировке, а затем, в связи с неэффективностью лечение и прогрессированием процесса, антибактериальная терапия усиливается, но с опозданием -[13].
Орошение гнойных ран у больных сахарным диабетом озонированным раствором фурациллина на гипертонической солевой основе, дополняя вмешательство, сокращает сроки лечения ран и длительность пребывания больных в стационаре более чем в 1,5 раза - [6].
С развитием науки и техники при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, в патогенезе которых лежит местная гипоксия тканей широко начала использоваться общая гипербарическая оксигенация организма. Хотя имеется многочисленная информация о положительных результатах ее применения при различных гнойно-воспалительных заболеваниях, однако следует отметить, общая гипербарическая оксигенация организма имеет ряд недостатков, которые затрудняют широкие ее применение в клинической практике. Это дороговизна оборудования, требование особого помещения со специально обученным медицинским персоналом, а также высокий риск технической опасности, что делает актуальной и приоритетной применение в лечении данного контингента больных местной гипероксигенации тканей.
Применение местной гипероксигенации в комплексном лечении гнойно-некротических поражений мягких тканей нижних конечностей способствует стимулированию репаративных процессов и восстановлению местного парциальное давления кислорода тканей раны.
Местная гипероксигенация ускоряет восстановления кислотно-щелочного состояния гнойных ран. Способствует ускорению очищения раны от инфекции, уменьшению количества прогрессирования гнойно-некротических процессов нижних конечностей, что в свою очередь приводить к уменьшению числа высоких ампутаций.
Транскутанное определение РО2 тканей гнойных ран позволяет объективно судить о течение раневого процесса - [2].
Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы характеризуется значительными материальными затратами, о которых известно из зарубежных источников, и сравнение с которыми мы не считаем корректным по причине особенностей реального финансирования здравоохранения в нашей стране, но имеющейся тенденции следует учитывать - [19].
Местное лечение гнойных ран при сахарном диабете в целом проводят по тем же принципам, что и у соматических больных: хирургический метод нацелен на достижение быстрого заживления за счет удаления некротизированных тканей, ликвидацию гнойных затеков и создание условий для адекватного дренирования, а лекарственные препараты и процедуры назначают в зависимости от фаз раневого процесса. В первом воспалительном процессе при лечении гнойных ран можно получить при использовании протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, химотрипсин). Местное воздействие 3-5% раствора ферментов 2-3 раз в сутки способствует быстрому очищению ран от некротических масс, улучшает кровообращение, создает благоприятные условия для развития грануляций. Ключевой момент в местном лечении ран при сахарном диабете - использование мазей. К таким препаратам местного действия относят мази на водорастворимой основе
(«Левосин», «левомиколь», «Левонорсин»). Они обладают выраженной гидрофильностью, способны усиливать активность антибиотиков, обладают способностью проникать в глубину тканей, увлекая за собой другие лекарственные препараты. Кроме того, мазевая основа хорошо адсорбирует раневой экссудат. Осмотическое действие «Левосина» в 16 раз сильнее и в 10 раз продолжительнее, чем гипертонического раствора. Хороший терапевтический эффект дает чередование мазей на водорастворимой основе и повязок, пропитанных 1% раствором «Йодопирина». Хороший эффект дают использование биологических активных дренажей в виде угольно-вологнистого сорбента в матерчатой основе или полиорганосиликонового сорбента с иммобилизованным на нем 2% гентамицином (Иммосгент). Во второй фазе раневого процесса целесообразно применять препараты, активизирующие репаративные процессы в ране. В третьей фазе идет формирование рубца и эпителизация - [10; 21].
Ж.И. Отажонов и др. исследовали эффективность препарата Фаргалс. Препарат можно применять в первой и второй фазах раневого процесса при гнойно-некротических заболеваниях на фоне СД. Фаргалс, обладал выраженным противовоспалительным и некролитическим действием, ускорял очищение гнойных ран от некролитических тканей и появление грануляций - [12; 16].
В лечении и диагностики синдрома диабетической стопы и ее инфекционно-гнойных осложнений А.А. Кульчиев и его соав. порекомендовали следующие алгоритма обследования: установление типа и тяжести сахарного диабета, изучение тяжести эндотоксикоза, определение характера функциональных нарушения сердца, легких, печени, почки, мозга, исходного иммунного статуса, проведение бактериологических исследований для определения вида возбудителя
инфекции и чувствительности к антибиотикам, изучение состояния белкового, жирового, водно-электролитного обмена, определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы, оценки состояния макро- и микроциркуляции в пораженной конечности глубина пораженный тканей:(пальпация и аускультация сосудов, УЗДГ, дуплексного сканирование, ангиография, изучение кожного кровотока (рО2, кожи кожная флоуметрия), рентгенография стопы).
При синдроме диабетической стопы летальность от анаэробных флегмон может достигать 50-60%. Его возникновение и прогрессирование заболевания и у больных сахарным диабетом расценивается многими авторами как реальная угроза жизни - [10; 24].
При этом спектр микроорганизмов был представлен факультативной кокковой микрофлорой, энтеробактериями, неферментирующими бактериями, включая синегнойную палочку, а также ассоциациями этих микроорганизмов.
Из представителей факультативной кокковой микрофлоры чаще высевались стафилококки. Количество выделенных штаммов составило - 25 (30,1%), реже. Протей - 21 (25,07%), синегнойная полочка - 12 (14,4%) и энтеробактерия - 10 (12,7%). Остальные виды микрофлоры, такие как Citobakteri intermedius. E. coli высевались в небольшом количестве.
Среди анаэробов доминирующими были бактероиды - 70%; часто высевались Pr. melaninogenica - 21(31,3%), B. fragilis - 16 (24,4%) и Fusobakterium - 9 (13,6%). Меньше всего встречались пептококки - 3 (4,59%), пептострептококки - 2 (3,07%) и пропионобактерии - 1 (1,56%).
Выделенные микроорганизмы обычно представляли полимикробные ассоциации, включающие 2 и более различных микробов. Ассоциация аэробов с анаэробами составляли 89,9%.
143
Анализ зависимости частоты выделенных аэробных микробов от результатов лечения показал, что у 65 (87,7%) больных они выделены в виде монокультур, у 7 (9,45%)- по два и у 2 (2,7%)- по три возбудителя.
Из аэробов часто ассоциировались золотистые стафилококки, энтеробактерии, синегнойная палочка; из анаэробов - Pr. melaninogenica, B. fragilis.
Таким образом, изучение микробной обсемененности гнойно-некротического очага на стопе при сахарном диабете выявило рост микробов во всех случаях, причем в 89,9% случаев отмечались ассоциация аэробов с анаэробами. Ведущая роль в прогрессировании процесса играют неклостридиальные анаэробы, особенно - Pr. melaninogenica, распространяющиеся в проксимальном направлении по сухожильно-синовиальным образованиям стопы. Поэтому необходимо в схему антибактериальной терапии обязательно включать препараты, воздействующие на аэробные и анаэробные микробы. В качестве такой схеме рекомендуется комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и метронидазол. Необходимым компонентов хирургического лечения этих больных должно быть иссечение патологического очага вместе с сухожильно-синовиальными образованиями пораженных пальцев до 7 см, а пределах здоровых тканей - [7; 25].
Принципы лечения заключались в краткосрочной предоперационной подготовке, антибактериальной, противогрибковой терапии и оперативном вмешательстве. Обязательным являлся перевод на инсулинотерапию; инфузионную программу в объеме 2,5-3 литров на фоне форсированного диуреза; применение низкомолекулярных гепаринов; коррекция сердечнососудистой деятельности.
Оперативное вмешательство сводилось к широкому вскрытию патологического очага; максимальному иссечению всех некротических массивов в пределах здоровых тканей; применению физических методов санации (ультразвуковая кавитация, озоновые санации, плазон); в зависимости от глубины поражения раны оставлялись открытыми или дренировались - [22].
Изучения чувствительности микробов к антибактериальным препаратам показало, что наиболее высокая чувствительность патогенных стафилококков определялась на цефалоспорины 3-4 поколения - [20].
Таким образом, при лечении хирургической инфекции, развившейся на фоне сахарного диабета, необходимо учитывать глубину и объем поражения тканей и оценивать по классификации Ahrenholz. В зависимости от глубины поражения оперативного вмешательство должно быть дифференцированным; обязательным компонентом оперативного вмешательства должен быть радикализм первого вмешательства. В послеоперационном периоде необходим дифференцированный подход в зависимости от фазы раневого процесса, при 1 фазе необходимо учитывать уровень поражения тканей. Антибактериальная терапия является обязательным компонентов лечения данных больных, должна носить превентивный характер (цефалоспорины 3-4 поколения, метронидазол,
аминогликозиды) с включением противогрибковых препаратов - [8].
Показания и техника хирургической обработки гнойных очагов при синдроме диабетической стопы разработаны достаточно хорошо. Результаты местного лечения гнойных ран остаются неудовлетворительными.
За последние годы микрофлоры гнойных ран и её биологические свойства претерпели существенные изменения, проявляющиеся
быстрой потерей чувствительности к современным антибактериальным препаратам - [15].
ВЫВОДЫ
Мы не нашли достаточные материалов в литературе о эпидемиологической статистике ГВЗ и микробного пейзажа до и после ампутации конечностей у больных с СД.
Таким образом, профилактика, диагностика и лечения ГВЗ у больных с СД остается актуальной и для нашей страны. Ампутация конечностей приводить к инвалидности больного, это отрицательно отражается и на экономического бюджет страны, и на родных в семейном очаге. Мы бактериологи вместе с другими специалистами (эндокринолог, хирург) должны найти пути предотвращения ГВЗ в ампутации конечностей.
Литература
1. Анекин А.И., Греднев О.В., Ахмедов М.М., Чупруна В.П., Горянов С.В., Михалький В.В., Чудик В.И. Результаты комплексного хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы// Медицинский журнал. - 2012. - №2. - С.11-13.
2. Ахмедов Р.М., Сафоев Б.Б., Хамдамов Б.З. Усовершенствование методов местного лечения гнойно-некротических поражения нижних конечностей при сахарном диабете//Вестник врача. - 2008. -№4. С.- 16-19.
3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамидов Ф.Ф., Прошин А.В., Якобишвили Я.И. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины//Хирургия. - 2007. - №1. - С. - 49-54.
4. Гавриленко В.Г., Стадников А.А., Есипов В.К., Митькин А.Ф. Применение окситоцина в комплексном лечении при гнойно-некротических поражениях стоп у больных с сахарным диабетом// Вестник хирургии. - 2000. - №3. 59-62.
5. Гавриленко В.Г., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Карташова О.Л., Киргизова С.Б. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом// Вестник хирургии. - 2001. - №6. - С. 39-41.
6. Жафаров Х.М., Дадаев Ш.А., Нажмиддинов Л.Т., Абдумажидов А.Ш., Файзиллаева З.Р. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. № 2-3. - С. - 113.
7. Исломов М.С. Роль микробной флоры в патогенезе гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом// Патология. - 2000. - №. С- 59-62.
8. Касимов У.К. Дифференцирований подход к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей на фоне сахарного диабета // Узбекистон хирургияси. - 2011. - №4. С.-22-30.
9. Касимов У.К., Бабаджанов Б.Д., Пулатов У.И., Парманов С.А. Причини не удовлетворительных результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета// Узбекистон тиббиёт журнали. - 2012. - №2. -С. 19-21.
10. Кульчиев А.А., Морозов А.А., Сланов А.Б. Гнойно-инфекционные заболевания при сахарном диабете//Амбулаторная хирургия. - 2010. - №1. - С. - 71 -74.
11. Нарчаев Ж.А., Рахманов Р.К., Каюмов Т.Х. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных
сахарным диабетом//Ошибки и опасности в хирургии. - 2002. №2. С.-90-91.
12. Отажонов Ж., Касимов У.К., Ешниязов Ж.Н. Влияние препарата «ФАРГАЛС» на течение воспалительного процесса гнойных ран при сахарном диабете// Патология. - 2009. - №1. - С. 18-22.
13. Павлов Ю.И. Анализ основных причин низкой эффективности оказания помощи при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы// Вопросов общей и частной хирургии. - 2007. - №5. - С. - 28-31.
14. Павлов Ю.И. Влияние медико-сациальной характеристики пациентов на организации помощи пожилым с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы// Клиническая геронтология. - 2005. - №7. - С. 67-71.
15. Суковатых Б.С., Панкрушева Т.А., Абрамова С.А. Оптимизация лечения гнойных ран у больных с синдромом диабетической стопы // Вопросы общей и частной хирургии. - 2014. -№3. - С. 28-32.
16. Abidia A., kuhan G., Laden J. et. al. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers- a double-blind randomized-controled trial. Undersea Hyper Med 2001: 28 (Suppl): 64.
17. Anderson J. A. // J. foot ankle surg. - 2010/ - №1 - P. 106-107.
18. Apelqvist J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?/ J. Apeiqvist, J. Lorsson //Diabetes Metab. Res. Rev. - 2000. - Vol. 16 №1. - P. 75-83.
19. Boulton A.J.M. The foot in diabetes / Ed by A.J.M. Boulton, H. Connor, p. Cavanagh. - 3d ed. - New York: J. Wiley & Sons. Inc. 2000. -364p.
20. Clayton W., Elasy T. // A review of the pothophysiology, classification and treatment of foot ulcers in diabetic patients // Clinical diabetes. -2009. №2. - Vol. 27. P 52-58.
21. Dinh T.L., Veves A. // Treatment of diabetic ulcers // dermatol. Ther. 2006. №6. P. 348-355.
22. Kruse I., Edelman S. // Evaluation and treatment of diabetic foot ulcers // clinical diabetes. 2006. Vol. 24, №2. P. 91-93.
23. Londahl M., Katsman P., Nilsson A., Hamarlund C. // Diabetic care. - 2010. - №5. - P. 998-1003.
24. Loredo R.A., Garcia G., Chhaya S. // Clin. Pediart. Med. Surg. -2007. - №3. - P. 397-424.
25. Nicols R.L., Florman S. // Clinical presentations of solf-tissue and surgical site infections// Clinical Infectious Disease. - 2001. 33(2): 84-93.
