CC BY
42
▲1
SSM
БИОЭТИКА
УДК: 614.253
ОБРАЗЫ БОЛЬНЫХ В РЕФЛЕКСИЯХ ВРАЧА
Д.А. Изуткин,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Код специальности ВАК: 14.02.05, 09.00.05
Изуткин Дмитрий Анатольевич - e-maii: dan55@maii.ru
В статье рассматриваются вопросы специфики взаимоотношений врача и больных с точки зрения «образов» больных, которые врач «создает» в процессе данного обшения. Выделяются такие «образы», как «Чужой» и «Другой». Дается характеристика каждому из указанных «образов» и указываются особенности рефлексий врача в этих ситуациях. Подчеркивается необходимость комплексной оценки врачом каждого конкретного больного как индивида на основе своего субъективного опыта и объективных общественных условий
Ключевые слова: врач, больной, образ, Чужой, Другой, индивид, общество.
Questions of specifics of the relationship between the physician and the sicks from the point of «images» which the physician «creates» in the process of this communication are regarded in the article. Such «images» as «Strange» and «Another» are highlighted. Characteristic of each of the «images» mentioned and peculiarities of reflections of the physician in these situations are provided. The necessity of complex assessment by the physician of every concrete sick as an individual on the basis of his subjective experience and objective public conditions is undermined.
Key words: physician, sick, image, Strange, Another, individual, society.
Проблемное «поле» медицинской профессии включает специфические и разнообразные субъектно-объектные отношения. В этом плане взаимоотношение врача и больного является особой сферой межличностных коммуникаций, где роль и функции врача не ограничиваются исключительно рамками оказания медицинской помощи. Этические традиционные и категоричные представления о враче как субъекте и пациенте как объекте в настоящее время требуют своего переосмысления и, в определенной степени, переоценки. Динамичное развитие и роль медицины как «социального института», с одной стороны, и как особой сферы человеческой деятельности, с другой, изменяют многие устоявшиеся этические стереотипы. Традиционные роли врача и пациента в клиническом процессе в настоящее время в значительной степени переосмысливаются и переоцениваются. Например, принцип «Уважение к автономной личности пациента» ставит врача в некую двусмысленную ситуацию, т. к. это связано с определенным ограничением рамок его профессиональной деятельности. Следуя этому принципу, пациенту дано право не только принимать окончательное решение и
выражать свое согласие или несогласие с мнением врача. Это отражает возможность определенной степени вмешательства в ментальное пространство врача, его клиническое мышление. Отсюда в современной медицине предписания врача стали носить не императивный, а рекомендательный характер, а сам врач все более выступает в роли Исполнителя Воли больного.
Аналогичным образом обстоит дело с такими принципами, как «не навреди» и «делай благо». В частности, что такое «благо» с точки зрения врача и больного? Насколько сходно и различно врач и пациент воспринимают возникшую медицинскую ситуацию, исходя из поставленных целей и задач?
Здесь необходимо указать на один весьма существенный момент: социально-культурный и общественный контекст, а также функционирование системы здравоохранения, в рамках которой формируются взаимоотношения врача и больного, в частности, конструируются те или иные образы больных, на что будет указано далее.
В целом установление диалога, основанного на определенных этических принципах, адекватной психологической
Биоэтика
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
связи между врачом и больным акцентируют внимание не только на гуманных ценностях медицины. Они должны оцениваться в единой системе характеристик врача и больного, в которой такие дефиниции, как «врач понимающий» и «врач чувствующий», не менее важны, чем «врач знающий» и «врач мыслящий». Когда пациент говорит, что «мой врач хороший», он помимо прочего неизбежно вкладывает в это понятие и морально-нравственное содержание.
В данной системе взаимоотношений существенное значение имеют характеристики пациента, совокупность которых формирует в сознании врача определенный социально-психологический образ конкретного больного. Эти образы не берут свое начало в медицине, а основаны на философии и психологии межличностных отношений, которые конструируются как между индивидами, так и отражают специфику отношений между индивидом и группой, индивидом и обществом. В частности, речь идет об определенной степени толерантности, приемлемости, понимании в данном общении. Кем является для меня (группы, общества) данный индивид в коммуникативном пространстве? Каким я (группа, общество) идентифицируют его как личность? Некоторые из этих оценочных категорий находят отражение в проблемном поле современной медицины и фокусируются, в первую очередь, в сознании врача относительно конкретных больных.
В представленной статье эти образы (и ожидаемые рефлексии врача относительно каждого образа) будут раскрыты на примере двух типов больных: больной как Чужой и больной как Другой. Обращенность к этим образам обусловлена их частым использованием в достаточно широком научном проблемном поле - философии, психологии, социологии и других областях знаний. Кроме этого, именно эти характеристики больных являются превалирующими в современной медицине и позволяют наиболее полно выявить сущностные этические основы медицинской практики.
С идеальной точки зрения изначальные элементы этико-психологического характера в общении врача и больного должны предшествовать проведению конкретных медицинских вмешательств. Отсюда следует, что именно первый контакт с больным часто имеет первостепенное значение. И здесь с этической точки зрения на первый план выступает способность врача осознать и понять инакость (особенности мировоззрения, мышления, психоэмоциональный статус) и самость (уникальность, самобытность, неповторимость как личности) больного.
Интерпретация врачом личности пациента как Чужого с точки зрения инакомыслия последнего более основана на социально-культурных критериях и ставит последнего в позицию «незнакомца», от которого можно ожидать «все, что угодно». «Чужой» в восприятии врача это не просто пациент с оригинальной системой норм, ценностей и принципов. Это человек, мировоззрение которого и установки по отношению к собственной болезни во многом непонятны для врача, т. к. не вписываются не только в его медицинские знания и представления, но и в социально-культурное пространство. Между врачом и пациентом наблюдается т. н. социально-культурная асимметрия. Это «непонятное» может порождать целую гамму рефлексий
врача, начиная с чисто ментального отторжения им подобного больного и кончая неспособностью предпринимать конкретные действия. «Одним словом, речь идет о необходимом бездействии, о предоставлении Чужого самому себе и о постоянном отречении» [1]. «Эта пассивность позволяет избежать нарушения границы ... и, таким образом, является продуктивным созданием порядка по отношению к Чужому» [1]. Отсюда следует, что оценка врачом данной ситуации часто переносится из сферы рациональных медицинских суждений в область его психоэмоциональных переживаний. В свою очередь, больной, исходя из иерархии ценностей и менталитета, присущих его субкультуре, также может не принимать позицию врача. В итоге это может формировать не только психологическое, но и социальное дистанцирование между врачом и больным. Психологическая «неприемлемость» врачом инакости и самости Чужого и проблемы, которые здесь могут возникать, часто выходят за рамки чисто медицинского «поля» и проецируется более в сферу их социальных и культурных отношений. Поведение Чужого как автономного пациента с медицинской точки зрения может быть также неприемлемо для врача, но оно имеет для него вполне определенное объяснение. Врачебная пассивность в данном случае обусловлена приемлемостью врачом практически любых решений со стороны Чужого. С другой стороны, для Чужого согласие или несогласие с врачом чаще всего не является серьезной проблемой. Он принимает или не принимает рекомендации врача, как правило, не вступая при этом в длительный диалог или обмен мнениями.
Больной как Другой (как и Чужой) также воспринимается врачом как индивид инакомыслящий. Однако в отличие от ситуации с Чужим, инакомыслие в данном случае обусловлено различием уровней мышления, присущих пациенту и врачу. Ментальность данного больного, как в целом, так и в рамках сложившейся медицинской ситуации, может отличаться от суждений и представлений врача даже при условии их принадлежности к единому социально-культурному пространству. Здесь, в отличие от ситуации с больным как Чужим, для врача в данном случае на первый план выступает различие интеллектуального характера, что заставляет обе стороны проявлять определенную интеллектуальную толерантность по отношению друг к другу в попытке выработать взаимопонимание. Данная ситуация заставляет обе стороны установить своего рода «интеллектуальный консенсус» и быть готовым к продолжительному диалогу. «Необъяснимое» в поведении больного как Другого заставляет врача быть психологически мобильным, а выбор им путей к достижению этого взаимопонимания должен отличаться значительной вариабельностью.
Здесь следует отметить, что в интеллектуальном диалоге с Другим врач должен быть готов пожертвовать своей самостью ради более полного и глубокого проявления самости пациента. Это, по словам К. Дёрнера, может восприниматься и ощущаться врачом как «болезненное признание» самости пациента. Он отмечает, что «моя задача (как врача - указано нами - Д.И.) никогда не будет состоять в том, чтобы «добраться» до пациента или его близкого. В значительно большей степени моя позиция должна
▲1
SSM
Биоэтика
быть такой, чтобы облегчить пациенту возможность «добраться» до меня и таким окольным путем до самого себя, лучше понять самого себя» [1]. И далее: «Я не могу добраться до Другого. Но Другой может сделать меня более пассивным, доступным для него [1]. ... Моя этическая позиция, в которой мое моральное Я заменено Другим, может быть определена как забота, а также ответственность за Другого» [1].
В целом взаимоотношения врача и больного как Другого носят достаточно сложный и иногда противоречивый характер. Возможно, главной проблемой для врача здесь является вопрос о том, как в общении с подобными больными достичь некоего баланса в соотношении чувственного и рационального, интеллектуального и повседневного. Автономное поведение пациента как Другого, скорее всего, также будет отличаться пестрой гаммой рефлексий по поводу своей болезни и медицинских рекомендаций и, возможно, требовать длительного и обстоятельного диалога с врачом.
Вышеуказанные образы, конструируемые в сознании врача, на первый взгляд, имеют исключительно субъективный характер, являясь отражением его эмпирического и этического опыта. Однако они в не меньшей степени являются следствием статуса и позиционирования больного человека в социуме с точки зрения общественного сознания. Один из главных вопросов: кем является больной человек для общества - Другим или Чужим? И если статус больного как Другого подчеркивает его самобытность, а также право на самоопределение и самоутверждение, то статус Чужого носит характер отчуждения его обществом и всей системой здравоохранения. Данное отчуждение может проявляться в разных формах - страх перед больным, его стигматизация, дискриминация, лишение конституционных прав на получение общедоступной, квалифицированной и бесплатной медицинской помощи др. Отсюда следует, что мотивации врача в выстраивании своих отношений с больными и его готовность следовать принципам медицины, построенным на основе этики и гуманизма, будут во многом определяться всей системой социально-экономических отношений и уровнем нравственности, доминирующими в обществе .
Таким образом, врач в общении с пациентом, как представитель одной из «помогающих» профессий, формирует определенный образ последнего, который может не всегда совпадать с Я-образом самого больного. И здесь на первый план выступает не только прагматизм знаний и рационализм суждений врача. Существенное значение приобретают умение и способность врача к абстрактному и конкретному мышлению, видению больного как индивида, как неповторимой личности в рамках его самости. Ситуация выходит за пределы чисто медицинского суждения и приобретает трансцендентальный этико-психологи-ческий характер. Один из главных вопросов: следует ли врачу жертвовать собственной самостью ради понимания и принятия самости больного? Выше был дан положитель-
ный ответ на этот вопрос. Тем не менее, в современной научной литературе, в которой взаимоотношения врача и больного рассматриваются с философской, социологической, психологической и др. точек зрения, наблюдаются различные, подчас полярные суждения, ибо однозначного ответа здесь быть не может a priori. Реально предположить, что поглощенность самости врача самостью больного может привести к трансформации Я-образа врача, который соответствует медицинской профессии и редуцированию его независимого клинического мышления.
Тем не менее, с позиций современной медицинской этики врач должен быть не только к этому готов, но и быть на это способен, т. к. «забота о другом при условии поглощенности другим - это единственный способ заботы и о собственной самости» [2]. Как отмечает N. Noddings: «... забота о другом поглощает меня другим и перенаправляет мою мотивационную энергию, так забота о моей этической самости заставляет меня пробиваться к другому через тучи сомнения, отвращения и апатии» [3].
В заключение необходимо отметить следующее.
1. Одна из главных задач и позиций врача в общении с больным - это признание инакости и самости последнего. Только при этом условии больной будет восприниматься врачом как личность.
2. Именно врач в своем восприятии больного «делает» его Чужим или Другим. Больной как Чужой или Другой -всего лишь названия, своеобразные «вывески», которые ни в коем случае не отменяют этические принципы, которыми должен руководствоваться врач в общении с больными.
3. В процессе общения первоначальный образ больного, сконструированный в сознании врача, в дальнейшем может трансформироваться в другие образы, особенно если контакт имеет достаточно длительное продолжение.
4. Постигая, понимая и принимая инакость и самость больного, врач тем самым помогает не только больному. Он также помогает и себе, ибо сложен путь познания личного формирования врачебного профессионализма.
5. В общении с больным врач может быть поставлен перед проблемой морального выбора - рассматривать больного как некий «слепок» с доминирующего в обществе и государстве отношения к больному или относиться к нему как к неповторимой личности, имеющей право на самоопределение и самоутверждение. В любом случае главным исходным суждением здесь следует считать моральный и этический долг врача перед больным. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Дёрнер К. Хороший врач. М.: Алтейа, 2006. 542 с.
Derner K. Horoshi vrach. M.: Alteya, 2006. 542 s.
2. Кугай А.И. Медицина в калейдоскопе философии. СПб.: Алтейа, 2013. С. 192.
KugaiA.I. Meditsina v kaleidoscope filosofii. SPb.: Alteya, 2013. S. 192.
3. Noddings N. Caring: a feminine approach to ethics and moral education. Berkeley C.A.: University of California Press, 2003.
