CC BY
119
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК [616-056.52+616.379-008.64]-089
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Е.В. Кручинин*, К.М. Аутлев, Е.Л. Янин
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 626023, Тюмень, Российская Федерация
Цель. Определить критерии выбора способа бариатрической операции у пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
Материал и методы. Для исследования выделены группы пациентов: 60 пациентам выполнена операция билиопан-креатического шунтирования, 50 пациентам — операция лапароскопического бандажирования желудка, 50 пациентам — операция продольной резекции желудка. Все пациенты имели морбидное ожирение и сахарный диабет 2 типа. Исключение составили пациенты по бандажированию желудка — 30 пациентов имели ожирение I—II степени, с наличием сахарного диабета 2 типа. Для выбора способа операции использовали балльную оценку показаний к операции.
Результаты и обсуждение. Предложенный подход балльной оценки является попыткой разработать механизм выбора способа оперирования бариатрических пациентов. Так, при баллах 1—2 при выполнении операции бандажирования желудка достигнуты хорошие результаты по компенсации сахарного диабета 2 типа, снижение массы тела в течение первого года послеоперационного периода. При бандажировании желудка у больных с 3 баллами (пациенты с морбидным ожирением) только у 40% больных отмечена компенсация сахарного диабета 2 типа. При 6 баллах и более компенсации сахарного диабета достигли только 7% больных. После операции продольной резекции желудка при баллах 3—4 также отмечалась компенсация сахарного диабета 2 типа у 80% больных и снижение массы тела до субнормальных цифр. Для выполнения операции билиопанкреатического шунтирования необходимо минимум 5 баллов — отмечалась нормализация гликемии через 1 мес после операции, компенсация сахарного диабета через 1 год после операции отмечена у 98% пациентов.
Заключение. Предложенная оценка позволяет выразить в баллах метаболический статус пациента, выставить показания для конкретного вида оперативного лечения и прогнозировать результат оперативного лечения.
Ключевые слова: морбидное ожирение; сахарный диабет 2 типа; выбор операции.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2014; 4: 30—33
RATIONALE FOR SELECTION SURGERY IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY AND DIABETES MELLITUS TYPE 2
E.V. Kruchinin, K.M. Autlev, E.L. Yanin
Tyumen' State Medical Academy, Ministry of Health of Russian Federation, 626023, Tyumen', Russian Federation
Purpose. To determine the criteria for selecting the method of bariatric surgery in patients with morbid obesity and diabetes mel-litus type 2.
Material and methods. To investigate highlight the groups of patients: 60 patients underwent surgery Biliopancreatic bypass, 50 patients — laparoscopic gastric banding, 50 patients — surgery longitudinal gastrectomy. All patients had morbid obesity and diabetes mellitus type 2. The exception was for gastric banding patients — 30 patients were obese grade 1—2, but with the presence of diabetes mellitus type 2. To select how the operations we used the score of the indications for surgery. Results and discussion. The proposed approach is a scoring attempt to develop a mechanism for selecting a method of operating bariatric patients. So, at points 1—2 when performing gastric banding achieved good results in compensation for diabetes mellitus type 2, weight loss during the first year post-operative period. With gastric banding, with 3 points (patients with morbid obesity), only 40% of patients had a compensation of diabetes mellitus type 2. With 6 points and a compensation of diabetes reached only 7%. After the surgery the longitudinal gastrectomy with points of 3-4 was also recorded compensation for diabetes mellitus type 2 in 80%, and there was a decrease in body weight to subnormal numbers. To perform the operation Biliopancreatic bypass needs at least 5 points — showed normalization of blood glucose after 1 month after the operation, the compensation of diabetes 1 year after surgery was observed in 98% of patients.
Summary. The proposed numerical score to evaluate the metabolic status of the patient, exhibit evidence for a specific type of surgical treatment and to predict the outcome of surgical treatment.
Key words: morbid obesity; diabetes mellitus type 2; the choice of operation.
Citation: Annaly khirurgii; 2014; 4: 30-33. (In Russ.)
*Кручинин Евгений Викторович, канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии. E-mail: [email protected] 625023, Тюмень, ул. Одесская, д. 54
Ожирение является одной из ведущих проблем здравоохранения в странах всего мира. Первые работы по хирургическому лечению морбидного ожирения появились в середине 1950-х годов [1—4]. К настоящему времени предложено более 40 различных видов бариатрических операций [5—8]. Большое количество предложенных хирургических методов свидетельствует о том, что пока нет такого метода, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к бариатрической хирургии. В мировой бариатрической практике сейчас активно используются операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, лапароскопической продольной резекции желудка, лапароскопического гастрошунтирования, билиопанкре-атического шунтирования [1, 9]. Но критерии выбора конкретной операции в настоящее время не разработаны, что делает изучение данной проблемы актуальным научным исследованием.
Цель исследования — определить критерии выбора способа бариатрической операции (лапароскопическое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка, операция билио-панкреатического шунтирования) у пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
Материал и методы
В Тюменской области на базе хирургической кафедры ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Тюмень, в областной клинической больнице № 1 с 2003 г. было проведено более 160 операций по хирургическому лечению больных с ожирением. В настоящее время применяются следующие виды операций: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка, лапароскопическое гастрошунтирование и операция билиопанкреатического шунтирования. Для данного исследования выделены группы пациентов, которым выполнены следующие хирургические пособия:
— 60 пациентам — операция билиопанкреатиче-ского шунтирования;
— 50 пациентам — операция лапароскопического бандажирования желудка;
— 50 пациентам — операция продольной резекции желудка.
Все пациенты имели морбидное ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2 и сахарный диабет 2 типа. Исключение составили пациенты с лапароскопическим бандажированием желудка: 30 пациентов имели ожирение 1—11 степени, но с наличием сахарного диабета 2 типа, которые составили контрольную группу.
Для выбора способа операции мы использовали балльную оценку показаний к операции у пациентов, однако в данном правиле есть исключения,
основанные на желании пациентов, прогнозировании этапного лечения.
Для балльной оценки использовали показатели степени ожирения по ВОЗ (I степень — 1 балл; II степень — 2 балла; III степень — 3 балла). При индексе массы тела более 40, что соответствует 3 баллам, каждые 5 единиц индекса массы тела соответствуют дополнительному баллу. Так, индекс массы тела 56 кг/м2 — соответствует 6 баллам, так как III степень ожирения соответствует 3 баллам, и 56 больше 40 на 16 единиц, что соответственно составляет также 3 балла, таким образом, индекс массы тела 56 кг/м2 соответствует 6 баллам. При наличии ассоциированных с ожирением заболеваний (артериальная гипер-тензия, сахарный диабет 2 типа, остеохондроз позвоночника, артроз коленных суставов, дислипиде-мия, жировой гепатоз, синдром ночного апноэ) — каждой патологии присваивается 1 балл.
При наличии сахарного диабета 2 типа и наборе 1—2 баллов рекомендовалась операция лапароскопического бандажирования желудка; при наборе 3—4 баллов рекомендовалась лапароскопическая продольная резекция желудка, и при наборе 5 и более баллов рекомендовалась операция билиопан-креатического шунтирования.
Также надо отметить, что операция бандажиро-вания желудка может быть использована у пациентов с морбидным ожирением как первый этап комплексного подхода для подготовки пациента к операции билиопанкреатического шунтирования.
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием статистического пакета Statistica AX v5.5 (Serial: AX908A290603AL). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовали непарный i-критерий Стьюдента или ^-критерий Ман-на—Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ выполнялся с учетом методов множественных сравнений с применением поправок Шеффе, Даннета и Тьюки. Сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирме-на. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двухстороннем уровне значимости р ± 0,05.
Результаты и обсуждение
Предложенный нами способ балльной оценки является попыткой разработать механизм выбора метода оперирования бариатрических пациентов,
что позволяет добиться хороших результатов для врача и пациента.
Так, при баллах 1—2 (контрольная группа) при выполнении операции лапароскопического банда-жирования желудка у больных достигнуты хорошие результаты по компенсации сахарного диабета 2 типа, снижение массы тела в течение первого года после оперативного вмешательства и компенсация других компонентов метаболического синдрома. При бандажировании желудка у пациентов с 3 и более баллами (пациенты с морбидным ожирением) результаты лечения были не настолько хорошими. Только у 40% больных отмечена компенсация сахарного диабета 2 типа в течение 1 года послеоперационного периода. При 6 баллах и более компенсации сахарного диабета достигли только 7% оперированных пациентов. При анализе скорости снижения массы тела у пациентов после операции лапароскопического бандажирования желудка отмечена большая погрешность и большие различия в результатах лечения, которые зависят от мотивации пациента к достижению результата. Масса тела за первые три месяца снизилась со 122 ±23,4 до 107 ± 19,3 кг, то есть на 15 ± 14,7 кг, что дало недостоверные средние результаты по снижению массы тела. Однако через год средний вес пациентов составил 90 ±23,9 кг (р <0,01).
После операции продольной резекции желудка у пациентов при 3—4 баллах также отмечались хорошие результаты лечения. Сахарный диабет компенсировался в течение первого года у 80% оперированных больных, и отмечалось снижение массы тела до субнормальных цифр. При 5 и более баллах (прооперированы 20 пациентов с 5—6 баллами) результаты лечения были хуже, чем у группы больных с набором 3—4 баллов. При наборе 1—2 баллов операция лапароскопической продольной резекции желудка не выполнялась. При оценке скорости снижения массы тела у пациентов после лапароскопической продольной резекции желудка максимальное снижение отмечалось также в первые три послеоперационных месяца (со 134 ±13,8 до 110 ± 10,4 кг; р<0,01), в среднем на 24±2,8 кг. К концу первого года масса тела пациентов составила в среднем 83 ± 8,6 кг (р< 0,01).
Для выполнения операции билиопанкреатичес-кого шунтирования необходим набор минимум 5 баллов, что соответствует критериям для выполнения данного вида оперативного лечения (индекс массы более 40 и наличие двух ассоциированных с ожирением заболеваний). В послеоперационном периоде отмечалась нормализация гликемии уже через 1 мес после операции. Компенсация сахарного диабета через 1 год после операции отмечена у 98% пациентов. В динамике наблюдения за пациентами, перенесшими билиопанкреатическое шунтирование, наибольшее снижение массы тела отмечено за первые 3 мес (р <0,01) после операции.
Так, исходная масса тела составляла 154,75 ± ± 23,49 кг, за 3 мес она снизилась на 27,78 ± 7,36 кг, что составило 17,95%, через 6 мес масса тела снизилась в среднем на 48,89 ± 11,73 кг (31,6% от исходного уровня). Через 1 год после проведения операции билиопанкреатического шунтирования снижение массы тела составило 64,37 ±12,87 кг (р < 0,01), таким образом, индекс массы тела соответствовал значению 37,73 ±4,45 кг/м2.
Анализ клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у пациентов, перенесших бариатричес-кие операции, показал, что после операции билио-панкреатического шунтирования уже через 3 мес послеоперационного периода отмечается нормализация гипергликемии, и через 1 год только у 2 (2%) пациентов исследуемой группы отмечена не полная компенсация сахарного диабета 2 типа без использования сахароснижающих препаратов; через 3 года только у 1 (1%) пациента отмечено отсутствие компенсации сахарного диабета 2 типа. После лапароскопического бандажирования желудка у 30 пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа отсутствие нормализации гипергликемии отмечено у 13 (43%) и через 3 года у 6 (20%) пациентов. Соответственно лапароскопическое бандажирова-ние желудка привело к компенсации сахарного диабета 2 типа без использования сахароснижающих препаратов у 24 (80%) больных. После операции лапароскопической продольной резекции желудка гипергликемия в группе из 30 пациентов отмечена у 11 (36%) и через 3 года у 8 (27%) пациентов.
Через 12 мес наблюдения у прооперированных пациентов средний уровень систолического артериального давления составил 136,45 ±9,45 мм рт. ст., диастолического артериального давления — 84,34 ± 5,84, что достоверно ниже исходных значений (р<0,001). Так, компенсация артериальной гипертензии после операции билиопанкреатичес-кого шунтирования через 1 и 3 года отмечена у 99 (99%) пациентов. После лапароскопического бан-дажирования желудка компенсация артериальной гипертензии через 1 год зафиксирована у 69%, а через 3 года — у 91% пациентов. После лапароскопической продольной резекции желудка компенсация артериальной гипертензии через 1 год отмечена у 87%, а через 3 года — у 90% пациентов.
Таким образом, бариатрические операции — би-лиопанкреатическое шунтирование, лапароскопическая продольная резекция желудка — являются эффективными методами лечения морбидного ожирения и приводят к компенсации сахарного диабета 2 типа, а также артериальной гипертензии как компонентов метаболического синдрома.
Заключение
Таким образом, предложенный метод позволяет оценить в баллах метаболический статус пациента,
выставить показания для конкретного вида хирургического лечения и прогнозировать результат оперативного лечения в послеоперационном периоде. У пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа операцией выбора является операция билиопанкреатического шунтирования, так как она приводит к компенсации сахарного диабета 2 типа в 98% случаев через 1 мес после операции. Продольная резекция желудка у пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа показала меньшую эффективность в сравнении с операцией билиопанкреатического шунтирования, но может быть использована у пациентов, которые ранее не подвергались хирургическому лечению методом ла-паротомии и у которых отмечается незлокачественное течение сахарного диабета в предоперационном периоде. Бандажирование желудка при морбидном ожирении и сахарном диабете 2 типа показало наименьшую эффективность в компенсации сахарного диабета 2 типа через 1 год после операции, и оно не может быть рекомендовано пациентам с данными метаболическими изменениями как самостоятельная методика, а только как подготовка пациента к операции билиопанкреатического шунтирования.
Литература
1. Аутлев К.М., Медведева И.В., Кручинин Е.В. Операция билиопанкреатического шунтирования в лечении морбидного ожирения. Тюмень: Печатник; 2013.
2. Бутрова С.А., Дзогоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм. 2004; 1: 10-6.
3. Фонсека В. Метаболический синдром (пер. с англ.). М: Практика; 2011.
4. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight. http://www. who. int/dietphysicalactivity/en/(accessed 3 January. 2005).
5. Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение метаболического синдрома. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2014.
6. Седов В.М., Фишман М. Б., Lantsberg L. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением. Вестник хирургии. 2008; 167 (1): 29-32.
7. Фишман М.Б., Седов В.М., Avinoach Е., Lantsberg L. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением в молодом возрасте. Эндоскопическая хирургия. 2007; 6: 18-21.
8. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром: подходы к лечению. Consilium Provisorum. 2003; 8: 2-3.
9. Янин Е.Л. и др. Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения. Уральский мед. журнал. 2008; 9 (49): 123-6.
References
1. Autlev K.M., Medvedeva I.V., Kruchinin E.V. Biliopancreatic bypass surgery in the treatment of morbid obesity. Tyumen': Pechatnik; 2013 (in Russian).
2. Butrova S.A., Dzogoeva F.Kh. Visceral obesity - a key element of the metabolic syndrome. Ozhirenie i metabolism. 2004; 1: 10-6 (in Russian).
3. Fonseka V. Metabolic syndrome (trans. fr. Engl.). M: Praktika; 2011 (in Russian).
4. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight. http://www. who. int/dietphysicalactivity/en/(accessed 3 January. 2005).
5. Sedletskiy Y.I. Surgical treatment of metabolic syndrome. St. Petersburg: ELBY-SPb; 2014 (in Russian).
6. Sedov V.M., Fishman M.B., Lantsberg L. Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obese patients. Vestnik Khirurgii. 2008; 167 (1): 29-32 (in Russian).
7. Fishman M.B., Sedov V.M., Avinoach Е., Lantsberg L. Laparo-scopic adjustable gastric banding in the treatment of patients with obesity at a young age. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2007; 6: 18-21 (in Russian).
8. Chazova I.E., Mychka V.B. Metabolic syndrome: treatment approaches. Consilium Provisorum. 2003; 8: 2-3 (in Russian).
9. Yanin E.L. and other. Metabolic effects of surgical treatment of morbid obesity. Ural'skiy Meditsinskiy zhurnal. 2008; 9 (49): 123-6 (in Russian).
Поступила 18.08.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.14-007.64-07-08-084
ВУЛЬВАРНЫЙ ВАРИКОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА С.Г. Гаврилов1*, Е.П. Москаленко2, А.В. Каралкин2, А.М. Янина1, Е.С. Беляева2
:ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета (заведующий — академик РАН А.И. Кириенко), 117997, Москва, Российская Федерация; 2ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы; 119049, Москва, Российская Федерация
Цель. Разработка диагностической и лечебной тактики при вульварном варикозе (ВВ) в различных клинических вариантах.
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в течение 2000—2014 гг. на обследовании и лечении находилась 101 пациентка с ВВ, средний возраст составил 29,6 ±4,3 года. Все больные разделены на две группы: 1-я — 61 больная с варикозной болезнью таза (ВБТ) и расширением вульварных вен, 2-я — 40 беременных женщин с ВВ и беременностью от 11 до 38 недель. Пациенткам 1-й группы выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) тазовых и промежностных вен, ЭКТ тазовых вен, тазовую флебографию и МСКТ В обследовании беременных пациенток использовали лишь УЗАС.
*Гаврилов Сергей Геннадьевич, доктор мед. наук, профессор, е-тай: [email protected] 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
