CC BY
157
ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРНОЙ РЕОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОГО И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Д.И. КИЧА
Кафедра гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет М.И. ЛИКСТАНОВ
Городская клиническая больница №3, г. Кемерово, 435031,, ул.Островского, д.22
А.Р. БЕЛЯВСКИЙ
Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск, 628012, ул.Калинина, д.40
В статье дается анализ состояния стационарной и поликлинической помощи в аспекте совершенствования структурно-функциональных основ ее построения. Предложения обоснованы последними изменениями Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития, другими законодательными актами по организации медицинской помощи. Принципиальным подходом является принцип интеграции амбулаторнополиклинической и стационарной службы с целью повышения эффективности использования человеческих и материально-технических ресурсоа
Стационарной медицинской помощи в достижении задач, поставленных в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, принадлежит важная роль. Больница, являясь комплексным медицинским учреждением, обеспечивает население всеми видами лечебно-диагностической помощи. По данным анализа больничные учреждения играют ведущую роль в современном российском здравоохранении, они поглощают большую часть ресурсов здравоохранения, в больницах сосредоточены основные материальные, кадровые и финансовые ресурсы. Около одной пятой от обратившихся за медицинской помощью нуждаются в госпитализации, стационарная медицинская помощь оказывается наиболее тяжелым больным.
Вместе с тем, очевидно, что иногда гораздо выгоднее заменить больничную помощь, на более эффективные, с экономических позиций, виды внебольничной медицинской помощи, что, в свою очередь, создаст возможности для более эффективного использования стационарных лечебно-диагностических технологий. Во всем мире, как и в России, со всей остротой стоит вопрос переноса части лечебно-профилактических услуг из больницы в амбулаторно-поликлинические условия. По данным исследований, неадекватно используются до 33% больничных коек, на стационарный сектор медицинской помощи по разным странам расходуется от 45% до 75% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение, ^апккгап е! а1. (Англия), МсСЛагап е! а1. (Канада), Аро1опе е! а1. (Италия) и др.
В настоящее время в силу исторически сложившихся условий в России амбулаторнополиклиническая и больничная медицинская помощь практически разделена, нарушена преемственность, что создает организационные, финансовые и медицинские препятствия к повышению качества и эффективности медицинской помощи и использования ресурсов больниц и поликлиник, оказывает отрицательное влияние на общий состав и уровень использования высокотехнологичного лечебно-диагностического оборудования.
Процесс децентрализации управления медицинской помощью России в период реструктуризации привел к потере нитей управления на низовом уровне конкретного ЛПУ, в условиях недостатка опытных руководителей (главных врачей), что привело к снижению качества, появлению дисбалансов в структуре медицинской помощи, неудовлетворенности пациентов, неэффективному использованию недостаточных ресурсов, нарушению преемственности деятельности поликлиник и больниц.
В послании Совету Федерации в апреле сего года Президент Российской Федерации В.В.Путин указал на недостаточно интенсивные и эффективные структурнофункциональные реформы народного хозяйства. Это в прямой мере относится и к сектору здравоохранения, в котором осуществлены определенные структурно-функциональные изменения, результаты которых пока не поддаются оценке. В этих условиях
становится все очевиднее, что эффективность реформ здравоохранения России определяется эффективностью деятельности основных лечебных институтов здравоохранения: больниц и поликлиник.
В мире предпринимаются попытки найти оптимальную структуру лечебнопрофилактической помощи и медицинских учреждений для организации эффективной лечебно-профилактической помощи. В частности, в настоящее время все чаще ставится под сомнение будущая роль больниц в их настоящем виде, что объясняется возможностями предоставления комплекса лечебно-диагностических услуг на одном уровне. В рамках системы здравоохранения Европы осуществляется постоянное развитие и адаптация клинической практики и организационной структуры.
Согласно технологии процесса замещения изменяется место предоставления медицинской помощи, происходит внедрение новых замещающих технологий лечебнодиагностической помощи, объединяются материальные, технические, финансовые и человеческие ресурсы здравоохранения. Выбор зависит от того, кому принадлежат медицинские учреждения, откуда осуществляется управление, вертикальных и горизонтальных связей. (Р.Б.Салтман, Дж.Фигейрас.-Реформы системы здравоохранения в Европе (анализ современных стратегий). 2000.).
Одним из важных путей оптимизации лечебно-профилактической помощи является интеграция - объединение возможностей больничной и амбулаторной помощи с целью повышения качества лечебно-профилактической помощи в основных его аспектах, доступности для населения, соответствия потребностям пациентов. Повышение эффективного использования ресурсов представляется в структурных преобразованиях здравоохранения, достижении медицинской, социальной и экономической эффективности.
Как показывает опыт, решающим компонентом достижения эффекта может быть создание объединенных больнично-поликлинических комплексов, что позволит достичь повышения эффективности и своевременности специализированной и первичной медицинской помощи, эффективного использования материальных, финансовых и человеческих ресурсов, добиться результативности комплексного процесса лечения и профилактики. В конечном счете удастся повысить удовлетворенность пациентов.
Главным системообразующим фактором будет оптимальная структура ЛПУ, что приведет к сочетанию оптимального использования внутренних и внешних условий, приведет к использованию более высокого профессионализма персонала больниц, основанных на высоких технологиях и знаниях, сведению к минимуму риска для пациента и врача.
Повышение управленческой самостоятельности объединения в системе больница-поликлиника будет способствовать более новаторским методам управления, лечения, диагностики и профилактики, реабилитации, повышению мобильности в реагировании на потребности как потребителей (пациентов), так и производителей (врачей) медицинских услуг.
Одна из основных тенденций в области здравоохранения заключается в заимствовании методов организационной структуры и методов управления из других секторов хозяйства для повышения эффективности работы. Мировые тенденции показывают движение в направлении создания крупных и средних производственных комплексов, в т.ч. медицинских, способных к саморазвитию и в меньшей степени зависящих от внешних факторов. Таким образом, традиционная иерархия системы управления здравоохранением России по маятникообразному механизму пройдет путь от чрезвычайной централизации, через нерегулируемую децентрализацию, в конченом счете вернется к оптимальной управленческой саморазвивающейся структуре в виде лечебно-диагностического муниципального центра «больница-поликлиника», т.н. полуавтономного медицинского центра.
Такие Центры созданы в Западном сообществе стран, Великобритании, ряде скандинавских стран, США и показали свою эффективность особенно в условиях медицинско-
го страхования, передачи финансово-бюджетной ответственности администрации Центров и рыночного характера взаимоотношений ЛПУ. Адаптация системы здравоохранения с целью удовлетворения этих требований должна осуществляться путем перегруппировки ресурсов в рамках различных уровней и секторов системы здравоохранения (Проблемы реструктуризации стационарной медицинской помощи населению крупного города и управления ее качеством. Пакус И.А. 2002.).
Исходя из изложенного, применительно к схеме объединения ГКБ №3 и ТМО будут созданы условия для новых эффективных технологий лечения, диагностики, реабилитации на базе созданного Центра инновационных клинических технологий (рис. 1).
Деятельность Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, функционирующей в интеграции «больница-консультативно-диагностическая поликлиника», показывает очевидные преимущества работы такого комплекса в плане организации и координации лечебной, диагностической и профилактической работы. Но современные реформы структуры и функций Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которые накладываются на незаконченные реформенные процессы начавшиеся в 90-е годы, требуют инновационных подходов с учетом современных условий. При этом в разных регионах происходят разнонаправленные процессы как интеграции, так и дезинтеграции служб охраны здоровья населения и обеспечения благополучия. Так, если в ОКБ г.Ханты- Мансийска идет этап совершенствования работающей модели объединения «больница-поликлиника», то ГКБ №3 г. Кемерово только начинает инициировать интеграционные процессы стационарной и амбулаторной помощи.
I .... .........
Переходные структуры лечения, диагностики, реабилитации
Новые виды медицинской помощи
_^гъ.
ДОМ
Поликлиника
Рис 1. Схема инновационного Центра клинических технологий
Как видно на схеме, в основу интеграции больницы и поликлиники на базе ГКБ №3 ставятся инновационные методы медицинской помощи, а в качестве этапа совершедст-вования предусматривается переходный период. Характер организации и предоставления медицинской помощи на различных уровнях (на дому, поликлиника, больница) изменится под влиянием спроса на медицинские услуги, так и в сфере предложения медицинских услуг. Очевидно, что эти процессы продиктованы рыночным характером отношений, которые все более проникают в сферу медицинской помощи. Больница, планируя доходы от реализации услуг, стремится установить преемственность с сектором пер-
вичной медицинской помощи, который пользуется большим спросом населения, и через который больница может установить постоянный плановый поток пациентов.
Эти тенденции приведут к возможности сдерживать расходы на медицинскую помощь, снижению потребностей в дорогостоящих технологиях и ресурсах и более эффективному их использованию, удовлетворению повышенных требований потребителей к качеству медицинских услуг, удовлетворение растущих ожиданий персонала, скептического отношения в обществе к роли традиционных медицинских учреждений. Реализация этих технологий произойдет на базе системы «Больница+Поликлиника=Дом».
Исходя из местных условий ГКБ №3, с учетом опыта ОКБ г.Ханты-Мансийска была разработана и на рисунке представлена концептуальная схема перспективного развития объединения больницы (ГКБ №3 и поликлиники (ТМО). (Рис. 2.).
Стационар - поликлиника
(Лечебно-диагностический комплекс)
I
Детская / Новые виды медицин- Родильный
поликлиника, про- ( ской помощи на базе \ дом +женская
филактическое отде- ( Инновационного Цен- ) консультация =
ление =Центр \ тра клинических тех- У Центр
амбулаторной педи- N. нологий у акушерства и гине-
атрии \ кологии
I
Поликлиника
Рис.2. Перспективная схема развития объединения «Больница (ГКБ №3, ОКБ ХМАО) и Территориальное медицинское объединение (ТМО), КДП ОКБ»
Путем технологий замещения в структуре Центра станет возможным достичь большей эффективности медицинской помощи в рамках каждого места оказания медицинской помощи при одинаковых ресурсах. В данном Центре появляется возможность более широкого оказания медико-социальной помощи экономически уязвимым группам населения (студентам, пенсионерам, беременным).
Новые виды медицинской помощи в рамках Центра будут отличаться большим разнообразием, расширится доступ врачей поликлиники (врачей общей практики/семейных врачей) к высокотехнологичным лечебно-диагностическим услугам, повысится качество
амбулаторного лечения посредством привлечения стационарных технологий, повысится эффективность использования медицинского оборудования больницы, повысится эффективность использования коечного фонда больницы, будет значительно снижено дублирование диагностических процедур при поступлении пациента в больницу, повысится объем приемов посетителей поликлиники, установится четкая эффективная преемственность в работе больницы и полклиники, в наблюдении за пациентом после выписки в поликлинике и на дому, установится высокий уровень сотрудничества Центра и страховых компаний.
Эти показатели вытекают из опыта работы ОКБ г.Ханты-Мансийска и продиктованы рыночными отношениями, так как появится стимул для замещения дорогостоящей стационарной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническую, станет возможным производить мобильную перепрофилизацию коечного фонда в зависимости от спроса и ситуации на внешнем и внутреннем рынке медицинских услуг, повысится объем и содержание дневных видов медицинской помощи, ускорится внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи, произойдет снижение уровня неоправданной госпитализации, повысится своевременность поступления больных для стационарного лечения, При этом повысится экономичность и экономическая эффективность работы больницы и поликлиники, а также медицинская эффективность в связи с ускорением выписки из больницы под наблюдение в поликлинике и дальнейшей реабилитации больных.
Становится возможным развивать семейные принципы медицинской помощи в ответ на недавние постановления Минздрава РФ и решения Коллегии Минздрава.РФ. Данный процесс также включает проведение научных исследований, для того, чтобы подтвердить научными данными эффективность работы учреждения и сделать прогностические оценки в развитии на будущее.
В заключение следует подчеркнуть, что исходя из наших оценок, при наличии в г.Кемерово развитой многопрофильной сети ЛПУ, высокого уровня обеспеченности стационарными и амбулаторными учреждениями, тем не менее происходит неконтролируемое ухудшение показателей здоровья населения, неадекватность управления и планирования, несбалансированность коечного фонда, неразвитость системы семейной медицины, перечень оказываемых видов помощи не соответствует уровню ЛПУ.
Организация дневного стационара на базе ТМО при ГКБ №3 приведет к сокращению экономически и клинически нецелесообразных госпитализаций в стационар больницы на 10-12%, экономии ресурсов больницы и повышения госпитализаций в больницу по обоснованным показаниям, что позволит сократить количество недообследованных больных и ликвидировать дублирование диагностических процедур, которое наблюдается в 20-25%..
Как показывает опыт ОКБ г.Ханты-Мансийска объединение ГКБ №3 и ТМО являет новую форму ЛПУ - специализированного технологически связанного муниципального ЛПУ нового типа, открывающего возможности маневра ресурсами, финансами, кадрами, реструктуризации коечного фонда, представлять широкий спектр услуг для удовлетворения растущих потребностей населения. При этом снижается средняя длительность лечения больных в больнице и повышается качество наблюдения и реабилитации больных после выписки из стационара, т.е. снижается количество осложнений и повышается эффективность достижения результата.
За счет объединения и преемственности работы больничного и поликлинического звена удалось снизить среднюю длительность пребывания больных в стационаре больницы за счет сокращения предоперационного периода и периода диагностики на 2-3 дня, что приводит к повышению количества пролеченных пациентов за год на 100-150 чел. и равносильно увеличению количества коек.
Становится возможным повышать квалификацию врачей поликлиник, переносить высокотехнологичные виды лечебно-диагностической помощи со стационара в больни-
цу, эффективно использовать дорогостоящее оборудование больницы, которое будет вырабатывать расчетный ресурс.
В структуре нового интегрального учреждения создаются автономные Центры амбулаторной хирургии, травматологии и ортопедии и др., при этом станет возможным осуществлять оперативные вмешательства в амбулаторных условиях, что принесет экономию средств, освобождает больничные койки, удовлетворяет потребности пациентов в сокращении сроков лечения и необходимости пребывать в больнице и отвлекаться от работы. Повысится профилактика травматизма, качество помощи при травмах и катастрофах в Кемеровском регионе.
В Центре (который будет создан) акушерства и гинекологии повысится преемственность в наблюдении женщин, что повысит качество наблюдения беременных, эффективность помощи в родах, снизит уровень послеродовых осложнений, повысит удельный вес вынашивания беременности, позволит перенести часть гинекологических услуг из стационара в амбулаторию..
Создание центра семейной медицины (Врачей общей практики), функционирование которого в ОКБ г.Ханты-Мансийска начато с создания одного отделения ВОП/СВ, повысит организационные и лечебные технологии первичной медицинской помощи, поднимет уровень профилактики и диспансеризации, приведет к удовлетворению потребностей пациентов в современной высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи на семейном уровне и принципе, снизит хронизацию заболеваний пациентов, сократит длительность заболеваний с временной утратой трудоспособности. Данные из различных регионов подтверждают эти положения, так, например, на 15-25% снижается количество направлений пациентов на консультации, на 20-25% снижается количество направлений на госпитализацию и др.
При этом, в консультативно-диагностическом центре (который будет создан), согласно опыту' функционирования КДЦ, будут оказываться соответствующие услуги врачами поликлиники и стационара, повысится качество диагностики, интенсивность использования медицинской аппаратуры, полнота и качество обследования пациентов, использование ресурсов, взаимодействие с ЛПУ города и т.п.
Это меры приводят к значительной экономии ресурсов, поднимут интенсивность использования оборудования, повысят удовлетворенность пациентов, населения и персонала, улучшат конечный результат - достижение более высоких уровней здоровья пациентов и населения.
Параллельно с круглосуточным стационаром, по данным анализа видно, что предпочтение отдается дневным стационарам на базе больниц и поликлиник, поскольку они позволяют оказывать помощь практически в полном объеме больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, при значительной экономии финансовых ресурсов. Потребность в стационарной помощи на базе дневных стационаров в настоящее время высокая.
Таким образом, изучение и научное обобщение результатов по ходу работы и прогнозирование конечного эффекта (оценки через 3-5 лет) дало возможность использовать положительные достижения на уровне регионального здравоохранения, обосновать и отработать новый вид ЛПУ - инновационного центра клинических технологий (Лечебнодиагностический комплекс).
JUSTIFICATION OF THE STRUCTURAL REORGANIZATION OF IN-PATIENT AND OUT-PATIENT
SECTORS OF HEALTH CARE SYSTEM
D.I. KITCHA
Department of hygiene, public health and public health services, RPFU.
Moscow, 117198 M-Maklaya st. 8. Medical faculty M.I. LIXTANOV Municipal clinical hospital №3, Kemerovo, 435031, Ostrovsky st, 22 A.R. BELIAVSKY Regional clinical hospital, Hanti-Mansiysk, 628012, Kalinin st, 40
The article contains the analysis of state of the in-patient and out-patient medical care services in the aspect of perfection of its structurally functional foundation. The propositions are validated by the last revisions of the Regulations about the Ministry of public health services and social development, other legislative acts, concerning medical care organisation. The basic approach is presented by the principle of integration of out-patient and in-patient medical services with the purpose of increase of efficiency of the usage of human and material resources.
