Обоснование применения миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении острого панкреатита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальт проблеми сучасно! медицини

УДК: 617-089-083. 98+617.65

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Конькова М.В., Смирнов Н.Л., Юдин A.A.

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Проанализированы результаты диагностики и лечения 358 больных с острым панкреатитом. Миниинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при наличии осложнений пан-креонекроза выполнены 290 больным, из них при: абсцессах поджелудочной железы и/или сальниковой сумки - 86 (29,66%), наличии жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве -69 (23,79%), оментобурсите - 56 (19,31%), билиарном блоке - 31 (10,69%), острых псевдокистах поджелудочной железы - 25 (8,62%), развитии забрюшинной флегмоны - 23 (7,93%). Дренирование осуществляли по методике одномоментного дренирования стилет-катетерами с применением катетеров типа «ргд tail». Контроль эффективности проведения миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных острым панкреатитом проводили по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов. Длительность стояния дренажей определялась клиническими и сонографическими данными. Эффективность миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем составила 96,89%. Осложнения, в виде подтекания желчи возникли у 1 (0,34%) больного. После применения миниинвазивных вмешательств при остром панкреатите отмечено 2 (0,7%) летальных исхода.

Ключевые слова: острый панкреатит, миниинвазивные хирургические вмешательства

Введение.

В настоящее время по частоте встречаемости острый панкреатит (ОП) занимает лидирующее место среди острых заболеваний органов брюш-ной полости [2-4]. Высокая заболеваемость, большая продолжительность лечения, значительный уровень послеоперационной летальности при некротических формах панкреатита обусловливают актуальность поставленной проблемы [1, 6]. Общая летальность при ОП на протяжении последних 10 лет удерживается на одном уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса некротических форм заболевания, от 7% до 25%. Послеоперационная летальность при тяжелых формах ОП сохраняется в пределах 24-70%. Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики ОП, диагностические ошибки в стационаре достигают до 35%, а до 20% больных с ОП оперируются в связи с нераспознанной патологией и подозрением на другие острые хирургические заболевания [3, 7, 8].

В последние годы претерпели существенные изменения взгляды хирургов на диагностику и лечение ОП и его осложнений. Так для их диагностики все чаще применяют ультразвуковое исследование или компьютерную томографию, а для лечения - миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвука (МИВ) либо компьютерной томографии, лапароскопические операции и непосредственные хирургические вмешательства на поджелудочной железе из минидоступов. Неудовлетворительные клинические результаты лечения больных, большое количество осложнений, высокая послеопераци-

онная летальность вынуждают хирургов искать новые способы лечения данного заболевания.

Одной из важнейших проблем остается выбор лечебной тактики при ОП. Остаются нерешенными и дискутабельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах ОП. Своевременное получение диагностической информации позволяет проводить

опережающие лечебные мероприятия, а в случае необходимости своевременно применить хирургическое вмешательство.

Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное применение щадящих миниинвазивных вмешательств при лечении осложнений панкреонекроза.

Материал и методы.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 290 больных с острым панкреатитом, находившихся в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета. Женщин было 135 (37,71%), мужчин -223 (62,29%). Всем больным проводились ультразвуковое исследование, биохимические и серологические лабораторные исследования. При наличии осложнений при панкреонекрозе пациентам выполнялись миниинвазивные вмешательства под ультразвуковым (УЗ) контролем, из них: при абсцессах поджелудочной железы и/или сальниковой сумки - 86 (29,66%), при не-инфицированных жидкостных скоплениях в забрюшинном пространстве - 69 (23,79%), при оментобурсите - 56 (19,31%), при билиарном блоке - 31 (10,69%), при острых псевдокистах поджелудочной железы - 25 (8,62%), при развитии забрюшинной флегмоны - 23 (7,93%) (таб. 1).

BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш

Таблица 1

Проведение МИВ у больных с острым панкреатитом

Патология Количество больных %

Абсцесс поджелудочной железы и/или сальниковой сумки 86 29,66

Жидкостные скоплении в забрюшинном пространстве 69 23,79

Оментобурсит 56 19,31

Билиарный блок 31 10,69

Псевдокиста поджелудочной железы 25 8,62

Забрюшинная флегмона 23 7,93

Всего 290 100

Пункционные вмешательства под контролем ультразвука выполняли, как правило, из эпига-стрального доступа - 231 (79,6%) больных, реже из подреберных - 59 (20,4%) больных.

Дренирование осуществляли по методике одномоментного дренирования стилет-катетерами типа «pig tail» диаметром 6-13 Fr. Содержимое, полученное во время пункции, отправляли на бактериологическое исследование. Операции выполняли под местным обезболиванием после предварительной седации.

Результаты и обсуждение.

Контроль эффективности проведения миниин-вазивных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных острым панкреатитом проводили по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов, а именно: клинических - исчезновение болей, снижение интоксикации, температуры тела и улучшение общего состояния пациентов; соно-графических - уменьшение или исчезновение признаков деструкции поджелудочной железы и имевших место осложнений; лабораторных -нормализация показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной системы крови (АОС), а также показателей цитохимической активности панкреатической амилазы и липазы сыворотки крови.

Положительным результатом пункционного вмешательства под УЗ-контролем при наличии абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки считали уменьшение полости абсцесса более чем на 50% первичного его диаметра или полное исчезновение его уже на 2-3 сутки после проведения пункции. Основной задачей дренирования жидкостных скоплений считали предотвращение развития гнойных осложнений и устранение субстрата для образования гнойника при присоединении инфекции.

После проведенного лечения у 54 (78,26%) больных на 2-3 сутки размеры жидкостных скоплений уменьшались (43 больных) или исчезали полностью (11 больных). Такие результаты считали положительными, дренажи оставляли на 68 суток с обязательным ежедневным ультразвуковым мониторингом и регистрацией дебита содержимого. У 12 (17,39%) пациентов размеры жидкостных скоплений уменьшались на 3-4 сутки, у 3 (4,35%) - с распространением жидкости в проекции левомого фланка, размеры скопле-

ния не уменьшились и на 12-14 сутки на его месте появилась полость с эхо-признаками абсцесса.

При наличии оментобурсита в течение 3 суток проводилась комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение этого времени и увеличении размеров зоны воспаления по данным сонографии проводили пункцию с дренированием сальниковой сумки.

Сразу после дренирования жидкость в сальниковой сумке не визуализировалась у 22 (39,28%) пациентов, у 34 (60,72%) - размеры жидкостного образования уменьшались на 2-е сутки, и на 3-й сутки она не визуализировалась. Дренажи оставляли сроком до 5-6 суток с ежедневным УЗ-мониторингом и определением дебита по дренажу. В 2 (3,57%) случаях размеры жидкостного образования при оментобурсите уменьшились только на 5 сутки на фоне проводимого лечения.

При билиарной гипертензии и наличии признаков обтурационной желтухи 31 больному была выполнена чрескожная чреспеченочная микро-холецистостомия под ультразвуковым контролем. При УЗИ определялся резко увеличенный желчный пузырь (более 100 мм диной и 30 мм шириной) без утолщения его стенок - 14 (45,16%) больных. У 4 (2,90%) пациентов был обнаружен второй сонографический признак би-лиарного блока - расширение холедоха более 10 мм.

При наличии острой псевдокисты поджелудочной железы диаметром до 30 мм проводили консервативную терапию в сочетании с пункцией под УЗ-контролем без последующего дренирования. При диаметре кисты 30 мм и более проводили пункцию и дренирование. Позитивным эффектом считали уменьшение полости кисты уже на 2-3 сутки - 87,16% больных или исчезновение полости на 7-9 сутки - 97,54% пациентов.

При пункции и дренировании забрюшинной флегмоны также применялась методика одномоментного дренирования стилет-катетером. Объем содержимого гнойной полости колебался от 80 до 2500 мл. Эвакуируемое содержимое оценивали визуально, в последующем выполнялась окраска субстрата по Грамму и микроскопия, а также бактериологическое исследование.

Актуальн проблеми сучасно! медицини

Характер содержимого зависел от сроков возникновения деструкции в поджелудочной железе и у 67,12% больных был геморрагическим, у 21,54% - желтого цвета, разной плотности с высоким содержанием белка, у 6,78% - бесцветная жидкость и у 4,56% - гнойное содержимое. Содержание а-амилазы в аспиратах было высоким (от 120 до 340 г/ч*л).

Длительность стояния дренажей определялась клиническими и сонографическими данными. После прекращения отделяемого по дренажу, регрессии воспалительного инфильтрата и исчезновения патологической полости дренаж удаляли.

Удаление выпота и применение патогенетического лечения способствовало уменьшению болей за счёт снятия напряжения в гнойной полости, предупреждало прорыв его в свободную брюшную полость с развитием перитонита, приводило к ограничению очагов деструкции, а так же оказывало влияние на основные патогенетические процессы, происходящие в очагах воспаления.

При анализе лабораторных показателей у всех больных отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, иногда гипергликемия и глюкозурия. При некротических формах заболевания присоединялась гипохромная анемия, в 64 % случаев - лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-

тарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эози-нофилия. Также наблюдалась амилаземия, диа-стазурия, гипопротеинемия и повышение уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ); уровень билирубина был повышен за счет прямой фракции, азотистые шлаки и электролиты оставались в пределах нормы.

Наряду с изучением стандартных лабораторных показателей, исследовали интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ оценивали при поступлении пациента в стационар, т.е. до проведения миниинвазивного вмешательства под УЗ-контролем, затем на 2-е, 5-е и 7-е сутки после МИВ. Изучали содержание в сыворотке крови диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА), которые определялись по общепризнанным методикам [7]. Параллельно проводили исследование антиоксидантной системы (АОС), изучая изменение динамики показателей каталазы и а-токоферола ацетата в аналогичные сроки лечения (таб. 2).

Для изучения метаболических характеристик клеточного состава в сопоставлении с их функциональными свойствами и структурными нарушениями спектрофотометрическим методом определяли цитохимическую активность панкреатической амилазы (а-амилазы) и липазы (таб. 3).

Таблица 2

I показателей ПОЛ и АОС крови у больных панкреонекрозом

Показатель Единицы измерения Норма содержания До МИВ После МИВ

2-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

ДК Е-л 2,1±0,37 3,1±0,3 3,1±0,1 2,8±0,2 2,6±0,3

МДА мкмоль-г(белка) 7,91±0,9 11,2±1,1 8,5±1,2 9,7±1,1 5,6±1,4

а-токоферола ацетат мкмоль/л 6,48±0,15 3,9±1,3 4,7±1,6 6,2±1,3 6,4±1,1

Каталаза мк-л 17,05±0,38 15,2±0,9 16,4±1,4 15,9±1,5 17,0±1,3

Таблица 3

Изменение показателей цитохимической активности панкреатической амилазы (а-амилазы) и липазы сыворотки крови у

больных панкреонекрозом

Показатель Единицы измерения Норма содержания До МИВ После МИВ

2-е сутки 5- е сутки 7-е сутки

а-амилаза г/ч*л 12-32 257,6±16,2 164,4±14,3 101,3±7,1 76,4±11,2

Липаза ммоль/ч*л 0,4-30 115,2±12,7 87,4±11,2 54,1±3,2 44,1±1,4

При поступлении в стационар у всех больных наблюдалась существенное повышение уровня а-амилазы и липазы (при линейной корреляции г = 0,99, р < 0,05). Так, на вторые сутки после проведения МИВ показатели а-амилазы и липазы сыворотки крови снизились до 164,4±14,3 г/ч*л и 87,4±11,2 ммоль/ч*л соответственно, что на 7-е сутки проявилось снижением этих показателей более существенно: а-амилаза 76,4±11,2 г/ч*л и липаза 44,1±1,4 ммоль/ч*л. Что же касается оценки показателей перекисного окисления липидов, то на 2-е сутки после проведения МИВ они существенно не изменились, тогда как на 5-е и 7-е сутки содержание диеновых конъюгат,

малонового диальдегида, а также каталазы и а-токоферола ацетата значительно уменьшилось, приближаясь к нормальному (таб. 3).

Эффективность миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем составила 96,89%. Осложнения в виде подтекания желчи возникли у 1 (0,34%) больного. После применения МИВ при остром панкреатите отмечено 2 (0,7%) летальных исхода. Причиной смерти в обоих случаях явился сепсис.

Выводы.

1. Пункционная санация жидкостных скоплений при остром панкреатите, дополненная при

BtCHHK Украгнсъког медичног стоматолог 1чног академш

необходимости чрескожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяющим улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию, способствующим абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением случаев быстро прогрессирующего некроза ткани органа. Наибольший эффект дренирующие вмешательства дают в начальных стадиях заболевания.

2. Применение миниинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических операций, выполняемых лапаротомным доступом, снизить частоту системных и поздних гнойных осложнений панкреонекроза, и, таким образом, улучшить основные показатели качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

3. Показатели интенсивности перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови в динамике отражают эффективность миниинвазивных оперативных вмешательств при остром панкреатите.

10.

11.

Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Новые подходы в хирургическом лечении панкреонекроза // KniHi4Ha xipyprm. - 2007. - № 2-3. - С. 95-96. Кондратенко П.Г., Конькова М.В, Юдин А.А Диагностика и лечение панкреатических абсцессов // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, Ч. 1. - С. 296299.

Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии. -Донецк: Новый мир, 2005. - 300 с.

Павловский М.П., Чикайло A.T., Лерчук М.О.и др. Соц1альн1 аспекти проблеми гострого панкреатиту // KniHi4Ha xipyprm. - 2003. - № 1. - С.31-32. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Стандартные протоколы диагностики и хирургического лечения острого панкреатита // Експериментальна i шннна медицина. -2004. - № 3. - С. 100-103.

Buchler M., Uhl W.,Beger H.G. Acute pancreatitis: when and how to operate // Dig.Dis. - 1992. - V. 10, № 6. - P. 354362.

Ciesek S, Manns MP, Kruger M. Retroperitoneal abscess in a man with severe necrotizing pancreatitis // Dtsch Med Wochenschr. - 2006. - № 131 (36). - P. 1937-1940. Kang JH, Park do H, Park SH et al. Three Cases of Pancreatic Pseudocyst Treated with Transpapillary Endoscopic Management of Pancreatic Duct Disruption after Percutaneous Drainage as a First-line Treatment // Korean J Gastroenterol. - 2007. - № 49 (2). - P. 100-105. Song JH, Seo DW, Byun SW et al. Outcome of intensive medical treatments in patients with infected severe necrotiz-ing pancreatitis // Korean J Gastroenterol. - 2006. - № 48 (5). - P. 337-343.

Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis // N Engl J Med -1994. - № 1. - P. 198-207.

Литература

1. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Дасаев Н.А. и др. Современное комплексное лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы железнодорожной клинической 12. медицины. - М., 2003. - Т. 10 - С. 214-226.

2. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В Острый панкреатит. - Донецк: Новый мир, 2008. - 352 с.

Реферат

ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ М1Н11НВА31ЙНИХ ВТРУЧАНЬ В Х1РУРГ1ЧНОМУЛ1КУВАНН1 ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ. Конькова М.ВСмирнов., М.Л., Юдш О.О.

Кпючов1 слова: гострий панкреатит, мшИнвазмы xipypriMHi втручання.

Проанал1зовано результати д1агностики та лкування 358 хворих на гострий панкреатит. МшИнвазмы втручання nifl ультразвуковим контролем при наявносл уекпаднень панкреонекрозу виконаж 290 хворим, з них при: абсцесах пщшлунковоТ залози та/або чепцевоТ сумки - 86 (29,66%), наявносл рщинних скупчень в заочеревинному npocTopi - 69 (23,79%), оментобурсит1 - 56 (19,31%), бт1арному блоц1 - 31 (10,69%), гострих псевдокютах пщшлунковоТ залози - 25 (8,62%), розвитку заочеревинноТ флегмони - 23 (7,93%). Дренування здшенювали за методикою одномоментного дренування стилет-катетером з використанням катетерш типу «pig tail». Контроль ефективносл проведения мЫИнвазшних вручань nifl ультразвуковим контролем у хворих на гострий панкреатит проводили за сукупнютю кл1н1ко-лабораторних та ¡нструментальних теслв. Тривалють стояния дренажш визначалась кпЫнними та ¡нструментальними даними. Ефективнють мшИнвазмних втручань nifl ультразвуковим контролем становила 96,894%. Ускпаднення у вигляд1 пщтикання жовч1 виникли у 1 (1,08%) хворого. Пюля використання мшшвазмних втручань при гострому панкреатит! вщмнено 2 (0,7%) летальних випадки.

Summary

GROUNDING OF MINIINVASIVE INTERVENTIONS IN SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS.

Konkova M.V., Smirnov N.L., Yudin A.A.

Key words: acute pancreatitis, miinvasive surgical interventions.

Results of diagnostics and treatment of 358 patients with acute pancreatitis were analyzed. Miniinvasive interventions under ultrasonic control under the complications of pancreonecrosis were performed on 290 patients, among them under pancreatic and/or bursa omentalis abscesses - in 86 (29,66%) patients, fluid collectors in retroperitoneal space - in 69 (23,79%) patients, omentobursitis - 56 (19,31%), biliary block - in 31 (10,69%), acute pancreatic pseudocysts - in 25 (8,62%), retroperitoneal phlegmon - in 23 (7,93%). Draining performed by one-stage draining with "pig-tail" type stylet-catheter. Control for effectiveness of miinvasive interventions conducted by evaluation of clinical, laboratorial and ultrasonic signs totality. Effectiveness of miniinvasive interventions under ultrasonic control was 96,89%. Complication such as bile leakage was in 1 (0,34%) patient. There were 2 (0,7%) cases of death under acute pancreatitis.