Обоснование концепции золотого часа при острой кровопотере Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

сокой степени тяжести. Четкое понимание патогенети- первые часы от начала развития сосудистого поражения

ческих механизмов, лежащих в основе инсультов, обе- мозга и позволяет рассчитывать на благоприятный ис-

спечивает обоснованное и эффективное лечение уже в ход заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белкин A.A., Алашеев А.М., Инюшкин С.Н.. пособие для врачей. — Иркутск, 2008. — С. 11, 20.

Транскраниальная доплерография в интенсивной те- 4. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин A.A. Лекции

рапии. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. — С. 32, 40. по нейрореаниматологии. — М.: Медицина, 2009. —

2. Геморрагический инсульт / Под ред. В.И. Скворцовой, 167с.

В.В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 38, 77. 5. Ючино К., Пари Д., Гротта Д. Острый инсульт. — М.:

3. Горбачёв В.И., Ковалёв В.В.Дислокационный синдром: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 110с.

Информация об авторах: 664049, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГИУВ, e-mail: [email protected] Лихолетова Наталья Викторовна — клинический ординатор,

Ковалёв Вячеслав Васильевич — к.м.н., доцент,

Горбачёв Владимир Ильич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой Петрова Ирина Леонидовна — заведующий отделением.

© КОЗИЕВ М.П., ГОРБАЧЕВА С.М. — 2011 УДК:616-005.1:665.112.1+615.457.13

ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ «ЗОЛОТОГО ЧАСА» ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

Михаил Петрович Козиев, Светлана Михайловна Горбачева (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф, зав. — д.м.н., проф. С.М. Горбачева)

Резюме. В статье представлены результаты исследования биохимических механизмов адаптации в зависимости от временного фактора начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере.

Ключевые слова: «золотой час», адаптация, острая кровопотеря.

SUBSTANTIATION OF THE CONCEPT OF «GOLDEN HOUR» IN ACUTE HEMORRHAGE

M.P. Koziev, S.M. Gorbacheva (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)

Summury. In the article the results of research of biochemical mechanisms of adaptation depending on the temporal factor of beginning the providing medical care in acute hemorrhage are presented.

Key words: «golden hour», adaptation, acute hemorrhage.

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторнозащитных реакций, которые носят целесообразный, адаптивный характер. Максимум их действия ограничивается коротким временем, по истечении которого многие из них превращаются в реакции повреждения [1, 2, 3, 4, 9]. Однако в настоящее время не достаточно изучено влияние временного фактора начала оказания медицинской помощи на процессы адаптации организма. Согласно концепции «золотого часа» при оказании пострадавшему в течение первого часа отмечается наиболее высокий уровень выживаемости [7, 8, 10].

Цель работы: обоснование концепции «золотого» часа с позиций изменения показателей неспецифической резистентности организма.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов клиниколабораторного обследования и лечения 98 больных с острой кровопотерей от 18 до 60 лет. Причинами острой кровопотери явились (критерии включения): изолированная травма внутренних органов, костей скелета, множественная травма, сочетанная травма. Критерии исключения: сопутствующие хронические заболевания в стадии суб- или декомпенсации; прием в анамнезе или применение на госпитальном этапе препаратов, содержащих сульфгидрильные группы.

В исследуемой группе 66 (67,3%) медицинская помощь была оказана в течение «золотого часа», а 32 (32,7%) больным — позже «золотого часа». Временной

фактор определялся временем от получения травмы (со слов больного) до начала оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи (по сопроводительному листу). Время начала оказания медицинской помощи в группе с оказанием помощи в течение «золотого часа» составило 30 (25-45) мин, а в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» — 90 (80-120) мин (рм ц < 0,5) (рис. 1).

Основной причиной задержки начала оказания медицинской помощи служило несвоевременное обращение больных за помощью.

В группе больных, которым медицинская помощь оказывалась в пределах «золотого часа» от возникно-

Рис. 1. Распределение больных по времени начала оказания медицинской помощи.

1 сут. Зсут. 5 сут. 7 сут.

сутки наблюдения

----Котролыюе значение

- Оказание помощи в течение "золотого часа" Оказание помощи позже "золотого часа"

Рис. 2. Изменение МДА крови в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере.

вения кровопотери, умерших было 3, а в группе с началом оказания медицинской помощи позже «золотого часа» — 6 больных. Была выявлена сопряженность между временным фактором начала оказания медицинской помощи и летальностью (р_., ... < 0,5).

' 41 Fisher exact two-tailed 7

Оценку адаптивных процессов проводили по уровню биохимических и расчетных показателей. Биохимические показатели адаптации организма при острой кровопотере определяли с использованием методов: оценка активности перекисного окисления липидов проводилась по уровню вторичного продукта ПОЛ малонового диальдегида крови (МДА) по реакции с ти-обарбитуровой кислотой спектрофотометрически при длине волны 532 — 535 нм [6]; активность процессов перекисного окисления белков оценивалась по уровню в крови активных восстановленных групп (SH-групп) тиоловых соединений путем определения их в небелковой фракции крови методом прямого амперометрического титрования [5].

Расчетные показатели неспецифической резистентности организма включали: показатель неспецифической резистентности организма — тиолдисульфидное отношение (ТДО), который равен отношению SH-/SS-групп [5]; шоковый индекс (ШИ) и лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ).

Контроль исследуемых показателей оценивали на первые, третьи, пятые и седьмые сутки наблюдения. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на участие в данном исследовании.

C целью определения «нормы» исследуемых биохимических и расчетных показателей, а также для сравнения их с полученными результатами было введено контрольное значение. Группа контроля состояла из 27 здоровых добровольцев и была сопоставима по полу и возрасту с группой исследования.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ «Statistica 6.0». Анализ проводился непараметрическими статистическими методами. Полученные данные представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух несвязанных групп осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни (pM-U), а двух связанных групп — критерия Вилкоксона (pW). При сравнении трех связанных групп и более использовался ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (pF). Значимыми различия считали при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В первые сутки при острой кровопотере в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» уровень МДА составил 3,01 (2,14-4,29) и 3,2 (2,753,85) ммоль/л соответственно, что ниже его контроль-

ного значения — 4 (3,52-4,68) ммоль/л (рм и < 0,01) (рис. 2.).

В последующие сутки наблюдения происходило повышение уровня МДА в обеих группах исследования (pF < 0,01). Характерно, что в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» отмечалось незначительное повышение уровня МДА, и к седьмым суткам уровень МДА не отличался от контрольного значения и был равен 4,14 (3,58-4,67) ммоль/л. На пятые и седьмые сутки в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» отмечалось повышение уровня МДА, и к седьмым суткам в данной группе уровень МДА был выше контрольного значения на 9,7% и составлял 4,43 (4,12-5,04) ммоль/л (рми<0,05). Таким образом, временной фактор начала оказания медицинской помощи больным с острой кровопотерей влияет на уровень МДА. При времени начала оказания медицинской помощи более чем через час уровень МДА на пятые и седьмые сутки остается статистически значимо выше контрольного значения.

В исследовании не было получено значимых отличий изменения уровня SH-групп.

Таблииа 1

ТДО крови при острой кровопотере в группах больных с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и позже «золотого часа» на этапах исследования

Сутки наблюдения Оказание помощи в течение «золотого часа»* Оказание помощи позже «золотого часа»

1-е сутки 4,08 (2,19-5,65)* 3,67 (2-6,75)*

3-е сутки 8,13 (4,29-10,8) 6,18 (3,35-8,69)

5-е сутки 7 (5,33-9,4) 5,65 (2,7-6,7)*

7-е сутки 8,18 (5,16-13,7) 6 (4,42-8,2)*

Примечание: # — pF < 0,05; * — рми < 0,05 при сравнении с контрольным значением — 9,29 (6,46-10).

В первые сутки в исследуемых группах ТДО было ниже контрольного значения (рм ц < 0,001). В последующие сутки наблюдения происходило повышение ТДО в обеих группах исследования. На седьмые сутки в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» ТДО составило 8,18 (5,16-13,67) и не отличалось от контрольного значения. В группе с оказанием помощи позже «золотого часа» ТДО было ниже его контрольного значения на 35,4% (рм ц<0,05) (табл. 1).

В группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» ШИ был выше на 3,5%, чем в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» (рм ц < 0,05). В последующие сутки на фоне проводимого лечения происходило снижение ШИ, наиболее выраженное на третьи и пятые сутки в обе-их группах (рр<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Шоковый индекс при острой кровопотере в группах больных с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и позже «золотого часа» на этапах исследования (усл. ед.)

Сутки наблюдения Оказание помощи в течение «золотого часа»* Оказание помощи позже «золотого часа»*

1-е сутки 1,38* (1,22-1,5)** 1,43* (1,38-1,5)**

3-е сутки 0,83 (0,74-0,95)* 0,9 (0,84-0,94)*

5-е сутки 0,77 (0,73-0,9)* 0,77 (0,73-0,82)*

7-е сутки 0,75 (0,72-0,82)* 0,77 (0,73-0,82)*

Примечание: # — рр < 0,05; * — р < 0,05 при сравнении с контрольным значением — 0,65 (0,62-0,69) усл. ед.; ** — рм и<0,05 при межгрупповом сравнении в соответствующие сутки.

В первые сутки наблюдения отмечено повышение ЛИИ в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и в группе с оказанием помощи позже «золотого часа», по сравнению с контрольным

значением, в 6,7 и 8,9 раз соответственно (рми<0,001). Причем в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» ЛИИ был выше в 1,3 раза, чем в группе с оказанием помощи в течение «золотого часа» (рм ц<0,05). Высокий уровень ЛИИ в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» сохранялся и на третьи сутки (рм ц<0,05). К седьмым суткам значения ЛИИ в исследуемых группах приближались к контрольному значению и не отличались от него (табл. 3).

Таким образом, начало оказания неотложной помощи в рамках «золотого часа» при острой кровопотере на догоспитальном этапе приводит к снижению в первые сутки ЛИИ и значения шокового индекса на 24,5 и 3,5% соответственно, а также к нормализации уровня МДА и ТДО к седьмым суткам в отличие от группы с началом оказания помощи позже «золотого часа».

Таблииа 3

ЛИИ при острой кровопотере в группах больных с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и позже «золотого часа» на этапах исследования (усл. ед.)

Сутки наблюдения Оказание помощи в течение «золотого часа»* Оказание помощи позже «золотого часа»*

1-е сутки 3,82* (2,14-5,29)** 5,06* (3,69-6,43)**

3-е сутки 2,63*(2,03-4,45)** 3,54* (2,11-3,91)**

5-е сутки 1,46 (1,01-2,52)* 1,89 (1,31-3,29)*

7-е сутки 0,85 (0,36-1,98) 0,88 (0,28-1,48)

Примечание: # — рр < 0,05; * — р < 0,05 при сравнении с контрольным значением — 0,57 (0,4-0,86) усл. ед.; ** — рми < 0,05 при межгрупповом сравнении в соответствующие сутки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов К.П. Физиологические резервы крови и их роль в физиологической адаптации организма к острой кровопотере (по результатам экспериментов и расчетов) // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2000. — Т. 86, № 4. — С. 459-469.

2. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В. Интенсивная терапия кро-вопотери. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 112 с.

3. Кожура В.Л., Новодержкина И.С., Кирсанова А.К. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации и повреждения // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 6. — С. 9-13.

4. Назаров И.П., Винник Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний (Лекционный курс). — Красноярск, 2002. — Т. 1. — 249 с.

5. Соколовский В.В. Тиолдисульфидная система в биохимическом механизме реакции организма на экстремальные воздействия // Вестник Санкт-Петербургской медицинской

академии им. Мечникова. — 2004. — Т. 5, № 4. — С. 97-100.

6. Картавенко В.И., Голиков П.П., Давыдов Б.В. и др. Состояние процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2004. — №1. — С. 8-10.

7. Сотниченко Б.А., Шуматова В.Б., Кузнецов В.В. и др. Стратегия неотложных мероприятий при оказании пострадавшим с открытыми сочетанными повреждениями груди на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2005. — № 2. — С. 5-8.

8. Bledsoe B.E. The Golden Hour: fact or fiction? // Emerg. Med. Serv. — 2002. — Vol. 31, N 6. — P. 105.

9. Chapman M. Hemorrhagic shock: a review // Critical Care. — 2004. — Vol. 8. — P. 396.

10. Lerner E.B., Moscati R.M. The golden hour: scientific fact or medical «urban legend»? // Academic Emergency Medicine. — 2001. — Vol. 8, N 7. — P. 758-760.

Информация об авторах: 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГИУВ Козиев Михаил Петрович — ассистент, к.м.н.,

Горбачева Светлана Михайловна — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.

© ЛАХМАН О.Л.ШЕВЧЕНКО О.И. — 2011 УДК: 612.821.6+616.073.97: 616.8-057: 615.9

ПРИМЕНЕНИЕ БИОУПРАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Олег Леонидович Лахман1-2, Оксана Ивановна Шевченко1 ('НИИ медицины труда и экологии человека СО РАМН, г. Ангарск, директор — д.м.н., член.-корр. РАМН, проф. В.С. Рукавишников, клиника института, гл. врач — д.м.н., проф. О.Л. Лахман; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра профпатологии и гигиены, зав. — д.м.н., проф. О.Л. Лахман)

Резюме. В данной работе предложены методы нефармакологической коррекции функционального состояния человека, задачей которых являлось обучение процессам саморегуляции на основе запуска волевых механизмов, способных повысить уровень самосознания, интерналитета и качества жизни неврологических больных. Наряду с общепринятой терапией вазоактивными, нейропротективными и метаболическими средствами был проведён курс температурно-миографического, ЭЭГ-альфа-тэта-тренинга, музыкотерапии и игровой вариант метода биоуправления для профилактики и лечения стресс-зависимых состояний. Для оценки эффективности терапии до и после лечебных курсов проводилось экспериментально-психологическое тестирование. Проведенные исследования объективно подтвердили улучшение психического и нейрофизиологического состояния неврологических больных после применения биоуправления в сочетании с минимальным числом лекарственных препаратов.

Ключевые слова: биологическая обратная связь, дезадаптационные и психовегетативные нарушения, эффективность лечения.

THE USE OF BIOMONITORING IN THE TREATMENT OF NEUROPSYCHIC DISEASES

Oleg Leonidovich Lakhmanh2,Oksana Ivanovna Shevchenko1

(Institute of Occupational Health and Human Ecology ESSC HE SB RAMN; 2Irkutsk State Institute for Postgraduate

Medical Education)

Summary. The methods of non-pharmacological correction of human functional state, the task of which was the education of self-regulation processes based on the induction of the strong-willed mechanisms, which are capable to rise the levels of self-consciousness, internality and life quality in the neurological patients have been presented in this paper. A series of temperature-myographic, EEG-alfa-teta trainings, music therapy and a play-form variant of biomonitoring